Xử trí thuốc kháng đông đường uống quanh phẫu thuật ngoài tim

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang	18
Dung lượng	1,17 MB

Nội dung

Xử trí thuốc chống đông uống quanh phẫu thuật ngoài tim TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Lợi & hại của việc ngưng thuốc chống đông uống trước phẫu thuật chương trình Ngưng thuốc: Không ngưng thuốc: •  nguy chảy máu chu phẫu •  nguy biến cớ hút khới •  nguy biến cớ hút khới •  nguy chảy máu chu phẫu  Bắc cầu: dùng thuốc chống đông tiêm thời gian phải ngưng thuốc chống đông uống Thuốc kháng vitamin K • Gờm acenocoumarol và warfarin • Hấp thu tớt qua đường ́ng • Bắt đầu tác dụng chậm (4-5 ngày sau bắt đầu dùng, nồng độ của tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K mới giảm xuống mức cần thiết cho hiệu quả chớng đơng) • Chậm hết tác dụng sau ngưng thuốc (thường 48-72 giờ sau ngưng thuốc, INR mới giảm xuống < 1,5) Xử trí chu phẫu chống đơng bằng th́c KVK (ACCP 2012) • Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước phẫu thuật chương trình: ngưng ngày trước c̣c mở • Bệnh nhân mang van tim học, rung nhĩ, TTHKTM: - Nguy thuyên tắc huyết khối cao: bắc cầu - Nguy thuyên tắc hút khới thấp: khơng bắc cầu • Tiểu phẫu răng: ngưng th́c KVK 2-3 ngày trước • Tiểu phẫu ngoài da, mổ đục TTT: không cần ngưng thuốc KVK Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012) Nguy thuyên tắc huyết khối thấp (khơng cần bắc cầu): • Van tim học: van ĐMC cánh, không có rung nhĩ hoặc YTNC khác của đột quị (tiền sử đột quị/TIA, tăng HA, đái tháo đường, suy tim/EF < 40%, t̉i ≥ 75) • Rung nhĩ khơng bệnh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1 • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch > 12 tháng trước và không có YTNC khác (tình trạng tăng đông, ung thư tiến triển) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012) Nguy thuyên tắc huyết khối cao (cần bắc cầu): • Bắc cầu bằng heparin KPĐ truyền TM: ngưng heparin 4-6 giờ trước c̣c mở • Bắc cầu bằng heparin TLPTT tiêm dưới da: tiêm liều cuối 24 giờ trước cuộc mổ (48-72 giờ trước cuộc mổ nếu nguy chảy máu cao) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Bắc cầu đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn/ICD Nghiên cứu BRUISE CONTROL • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đới tượng: 681 bệnh nhân có nguy thuyên tắc huyết khối ≥ 5%/năm (van tim học, rung nhĩ, TTHKTM mới) được đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn hoặc ICD • Can thiệp: Bắc cầu (ngưng warfarin ngày trước, bắt đầu heparin ngày trước, ngưng heparin KPĐ > giờ trước và heparin TLPTT > 24 giờ trước) hoặc không bắc cầu (tiếp tục warfarin, giữ INR ≤ 3) • TCĐG chính: Hematoma vị trí cấy hợp máy dưới da có ý nghĩa lâm sàng (kéo dài thời gian nằm viện > 24 giờ hoặc phải mổ dẫn lưu) • Kết quả: Tỉ lệ hematoma 16,0% ở nhóm bắc cầu vs 3,5% ở nhóm không bắc cầu (p < 0,001) N Engl J Med 2013;368:2084-2093 Bắc cầu cho bệnh nhân rung nhĩ Nghiên cứu BRIDGE • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi • Đới tượng: 1884 bệnh nhân rung nhĩ dùng warfarin được phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn • Can thiệp: Ngưng warfarin ngày trước và bắt đầu lại vòng 24 giờ sau phẫu thuật/thủ thuật Dalteparin TDD (100 IU/kg x 2/ngày từ ngày đến 24 giờ trước & 5-10 ngày sau) vs placebo • Kết quả: - Đợt quị, thun tắc mạch hệ thống hoặc TIA: 0,3% ở nhóm bắc cầu vs 0,4% ở nhóm không bắc cầu (p = ns) - Chảy máu nặng: 3,2% ở nhóm bắc cầu vs 1,3% ở nhóm không bắc cầu (p = 0,005) N Engl J Med 2015;373:823-833 Thuốc chống đông uống không phải KVK NOAC = Novel Oral Anticoagulant NOAC = Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant - Gồm thuốc ức chế trực tiếp Xa và thuốc ức chế trực tiếp IIa - Bắt đầu tác dụng nhanh (trong vòng giờ sau uống) và hết tác dụng nhanh sau ngưng (24 giờ) Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật tùy theo nguy chảy máu - European Heart Rhythm Association 2013 Thủ thuật/phẫu thuật không cần phải ngưng thuốc chống đông Thủ thuật/phẫu thuật nguy chảy máu thấp Thủ thuật/phẫu thuật nguy chảy máu cao Can thiệp Nhổ đến Mổ cạnh chân Rạch áp-xe Đặt implant Mổ mắt Mổ đục TTT, glaucoma Nội soi không kèm mổ Mổ nông (áp-xe, ngoài da) Nội soi kèm sinh thiết Sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết bàng quang Khảo sát ĐSL hoặc cắt đốt bằng sóng tần số radio nhịp nhanh thất Chụp mạch máu Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (trừ trường hợp giải phẫu phức tạp, ví dụ bệnh tim bẩm sinh) Cắt đớt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, hủy nhịp nhanh thất) Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng; chọc dịch não tủy chẩn đoán Phẫu thuật ngực Phẫu thuật bụng Phẫu thuật chỉnh hình lớn Sinh thiết gan Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo Sinh thiết thận Thời hạn ngưng thuốc chống đông uống không phải KVK trước phẫu thuật chương trình Dabigatran Rivaroxaban Nguy thấp Nguy cao Nguy thấp Nguy cao CrCl ≥ 80 ml/min ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ CrCl 50-80 ml/min ≥ 36 giờ ≥ 72 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ CrCl 30-50 ml/min ≥ 48 giờ ≥ 96 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ Heidbuchel H et al Europace 2015;17:1467-1507 Khi nào bắt đầu lại thuốc chống đông uống sau mở? • Th́c KVK: Đới với bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước mổ, cho uống lại 12-24 giờ sau c̣c mở, cầm máu đã ởn • NOAC: Cầm máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng không chạm thương  Bắt đầu lại 6-8 giờ sau cuộc mổ (khi bệnh nhân uống được) (1) Heidbuchel H et al Europace 2013;15:625-651 (2) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân uống thuốc kháng vitamin K • Trùn hút tương tươi rã đơng để điều chỉnh đông máu, INR < 1,5 có thể mổ an toàn Xử trí cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân uống thuốc chống đông không phải KVK Ngưng thuốc và xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông Hiệu lực chống đông vẫn còn Hiệu lực chống đông rất thấp hoặc không còn Bàn lại xem có thể hoãn cuộc mổ không Tiến hành phẫu thuật Có thể hoãn mổ > 12 giờ Có thể hoãn mổ 4-12 giờ Phải mổ Mổ giống chương trình Xem xét thận nhân tạo với dabigatran Bàn với chuyên gia huyết học v/v dùng chế phẩm cầm máu Tran H et al Intern Med J 2014;44:525-536 Ảnh hưởng của thuốc chống đông uống không phải KVK các xét nghiệm đơng máu TÓM TẮT Phẫu tḥt chương trình: • Bệnh nhân uống thuốc KVK: tạm ngưng trước mổ và bắc cầu bằng heparin nếu nguy thuyên tắc hút khới cao • Bệnh nhân ́ng th́c chớng đông không phải KVK: thời gian ngưng thuốc trước mổ tùy tḥc CrCl và nguy chảy máu • Bắt đầu lại thuốc chống đông uống sớm sau cuộc mổ, cầm máu ngoại khoa đã ổn và bệnh nhân ́ng được Phẫu tḥt cấp cứu: • Bệnh nhân ́ng th́c KVK: trùn hút tương tươi • Bệnh nhân uống thuốc chống đông không phải KVK: cân nhắc hoãn mổ, dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab) ... phải KVK Ngưng thuốc và xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông Hiệu lực chống đông vẫn còn Hiệu lực chống đông rất thấp hoặc không còn Bàn lại xem có thể hoãn cuộc... 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012) Nguy thuyên tắc huyết khối thấp (khơng cần bắc cầu): • Van tim học: van ĐMC cánh, không có rung nhĩ hoặc... của đột quị (tiền sử đột quị/TIA, tăng HA, đái tháo đường, suy tim/ EF < 40%, t̉i ≥ 75) • Rung nhĩ khơng bệnh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1 • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: thuyên tắc

Ngày đăng: 05/12/2017, 00:51