Xử trí thuốc kháng tiểu cầu quanh phẫu thuật ngoài tim ở người bệnh đã stent động mạch vành

Xử trí chu phẫu thuốc kháng kết tập tiểu cầu BN bệnh mạch vành đã đặt stent TS.BS.Nguyễn Thượng Nghĩa TK Tim mạch Can thiệp PGĐ TT Tim Mạch - BV Chợ Rẫy Bệnh tim mạch, chủ yếu hội chứng vành cấp nguyên nhân tử vong hàng đầu Hoa Kỳ 2016 (NHANES): 2.596.993 ca tử vong Tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch 30.8% (1/3 ca) Tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành 16.2% (1/6 ca) Mỗi 25 giây có ca bị NMCT cấp Mỗi 60 giây có ca tử vong bệnh mạch vành Viêt Nam: Tỉ lệ bệnh mạch vành: 1991: 3% 1996: 6,05%  1999: 9,5% Tỉ lệ tử vong NMCT cấp: 16,6  26,6 Tỉ lệ tử vong NMCT cấp sau can thiệp: 2.2 % - 4.4% Lịch sử phát triển nghành tim mạch học đương đại Mảng xơ vữa vỡ, rách  Phương pháp học Huyết khới tiểu cầu sợi hút  Phương pháp hóa học CAG 1948 1958 Kháng đông Tế bào lành CCU CABG 1961 1962 Ức chế Beta Vệt mỡ Trans Am Clin Climatol Assoc 2006;116:41-53 Anesth Analg 2008;107:552-69 Lancet 1994;344:1383-1389 N Engl J Med 1998;339:1665-1671 Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374 1971 1974 Aspirin 1977 1986 Tiêu sợi huyết Mảng xơ vữa HC Vành Cấp DES BMS PTCA 1988 1994 Statins 1998 Clopidogrel BVS 2009 Ticagrelor Mảng xơ vữa rách, vỡ Bệnh mạch vành với Can thiệp đặt Stent “hiện tượng phổ biến”/thực hành lâm sàng 1964 1977 1988 2001 2007 NC RAVEL ABSORB Hoa Kỳ hằng năm 600.000 BN đặt stent Việt Nam hằng năm: 2014 = 10455 Stent Kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) tối thiểu 12 tháng với Aspirin & Thienopyridines điều trị để ngăn ngừa biến cố tim mạch nặng, huyết khối tắc stent sau can thiệp ĐMV, đặc biệt sau HCVC Antithrombotic Trialists’ Collaboration BMJ 2002;324:71-86 Leon MB et al N Engl J Med 1998;339:1665-71 Yusuf S et al Circulation 2003;107:966-972 Bệnh mạch vành với stent chịu phẫu thuật ngoài tim ngày càng thường gặp thực hành lâm sàng • Bệnh mạch vành đã đặt stent  phẫu thuật ngoài tim là vấn đề hiếm gặp thực hành lâm sàng • NC thống kê sở bợ Cựu chiến binh Hoa kỳ (2000 -2010) : 124844 BN  28029 BN BMV đặt stent chịu PT ngoài tim năm ( 22.5%) • NC Thống kê sở bợ CREDO Kyoto Registry 1+ 2: 12207 BN đặt stent chịu PT ngoài tim chiếm tỉ lệ 17- 22% • NC ONTARIO Stent Registry (2003 -2009): 2725 BN BMV đặt stent chịu PT ngoài tim năm, chiếm tỉ lệ 34% • NC EVENT (42 BV Hoa Kỳ, 7/2004 – 9/2005): 206/4635 DES • Việt Nam: Thường gặp thực hành lâm sàng Biến cố tim mạch nặng (MACE) BN đặt Stent chịu Phẫu thuật ngoài tim • 2000, Kaluza: BN tử vong /25 BN đặt stent trải qua phẫu thuật ngoài tim tuần • NC Mayo Clinic: BN biến cố tim mạch nặng /209 BN đặt stent tháng trải qua PT ngoài tim, 3.9% • NC VA(2000 -2010) : Tỉ lệ MACE 30 ngày 4.7% • NC NC Thống kê sở bợ CREDO Kyoto Registry 1+ 2: Tỉ lệ MACE 30 ngày: 3.2% • NC NC ONTARIO Stent Registry (2003 -2009): Tỉ lệ MACE 30 ngày 2.1%; Tỉ lệ xuất huyết nặng 2.6% • NC Lo N &cs.( 1/2009 -7/2012): 221/1748 BN DES PT ngoài tim Tỉ lệ MACE 30 ngày 2.2%; Tỉ lệ xuất huyết nặng 5.8% • NC Gandhi NK & cs (1/2005 – 7/2008): 135/827 BN DES PT ngoài tim: Tỉ lệ biến chứng nặng chu phẫu 10%, tỉ lệ xuất huyết nặng 6% Nguy biến cố tim mạch nặng 30 ngày chu phẫu (2.1%) /BN BMV đặt stent năm ONTORIO Stent Registry (2003 -2009) N= 2725 PT ngoài tim / BN bệnh mạch vành Stent BMS sau tuần DES Stent sau -12 tháng Circulation 2012;126:1355-1362 Tỉ lệ Biến cố tim mạch nặng (MACE) giảm theo theo thời gian BN BMV đặt Stent phải phẫu thuật VA Registry 13.30% Ontorio Registry N= 28029 CREDO Kyoto N= 2725 11.60% N= 1878 9.30% 6.40% 4.10% 4.20% 3.50% 3.40% 2.10% < ws ws -6 ms ms-12ms 2.20% 2.20% >12ms 2.20% Nguy biến cố tim mạch nặng/Stent thrombosis càng cao thời gian đặt stent  phẫu thuật càng ngắn • Scotish Coronary Revascularization Registry (2003 -2007) : 1953 BN BMV đặt stent phải phẫu thuật (11%) • Tỉ lệ biến cố tim mạch nặng 14% Nếu Phẫu thuật < tuần: 42.4% Nếu phẫu thuật > tuần -1 năm: 12.8% • EVENT Registry: Nguy biến cớ tim mạch nặng/stent thrombosis tuần đầu sau đặt stent tăng gấp 27 lần so với > tuần sau đặt stent • Tỉ lệ biến cớ tim mạch nặng/ Stent thrombosis tăng rất cao nếu phẫu thuật 30 ngày sau stent với HR: 89.9 • Tỉ lệ tử vong tăng gấp lần nếu phẫu thuật từ tuần -1 năm so với phẫu thuật sau năm • Nguy tử vong sau ngưng Clopidogrel 30 ngày tăng gấp 10 lần so với tiếp tục sử dụng (7.5% vs 0.7% với p< 0.001) Circ Cardiovasc Interv 2010;3:236-242 Circulation 2006;113:2803-9 JACC Cardiovascular Intervention 2010;3:131-142,236-242,920 -927 Nghệ thuật cân bằng lợi /hại Rx kháng kết tập tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim Nguy MACE, ST Nguy xuất huyết Nguy chảy máu chu phẫu Phẫu thuật nguy thấp (nguy biến cố tim mạch xuất huyết 5%) • Phẫu thuật cấp cứu • Phẫu thuật ĐM chủ • Phẫu thuật mạch máu ngoại biên • Phẫu thuật kéo dài, cần truyền dịch nhiều • Phẫu thuật thần kinh (Não, Tủy sống) Nguy chảy máu chu phẫu High risk (HAS-BLED score) ≥ European Heart Journal 2010, 31: 2369 -2429 Nghệ thuật cân bằng lợi /hại Rx kháng kết tập tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim Nguy MACE, ST Nguy xuất huyết What should we when facing the patient with stents undergoing non-cardiac surgery? • Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac surgery be done in patients with a coronary stent? 11 Khuyến cáo • Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be stopped or continued perioperative duration? • Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be stopped or resumed before/after surgery? • Câu hỏi 4: Is Bridging with an anticoagulant/antiplatelet agent needed perioperative ? Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac surgery be done in patients with a coronary stent? • BMS: • DES: khuyến cáo: tuần khuyến cáo: tuần khuyến cáo : tuần Khuyến cáo: 12 tháng khuyến cáo: tối thiểu tháng Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be stopped or continued perioperative duration? • Aspirin 81 mg tiếp tục sử dụng: 11 Khuyến cáo • Clopidogrel ngưng sử dụng: 10 khuyến cáo • Clopidogrel tiếp tục sử dụng BN phải phẫu thuật khẩn trương (urgent surgery): khuyến cáo • Aspirin 81 mg + Clopidogrel ngưng hai BN nguy xuất huyết nặng rất cao: khuyến cáo Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be stopped or resumed before/after surgery? - ngày trước phẫu thuật: khuyến cáo - -10 ngày trước phẫu thuật: khuyến cáo - Sử dụng sớm sau phẫu thuật (24h): khuyến cáo Câu hỏi 4: Is Bridging with an anticoagulant/antiplatelet agent needed perioperative ? • BN nguy cao bị biến cố tim mạch nặng/ Stent thrombosis  Cần Rx bắc cầu (bridging) với Heparin, Enoxaparine, Bivalirudin, Glycoprotein Iib IIIa ( Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Copyright: American College of Chest Physicians 2012â Patients With Coronary Stents Having Surgery Recommendation: In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery, we recommend deferring surgery for at least weeks after placement of a bare-metal stent and for at least months after placement of a drug-eluting stent instead of undertaking surgery within these time periods (Grade 1C) • Recommendation: In patients who require surgery within weeks of placement of a bare-metal stent or within months of placement of a drug-eluting stent, we suggest continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery instead of stopping dual antiplatelet therapy 7-10 days before surgery (Grade 2C) BMS < tuần PT sau tháng (+) BMS ≥ t̀n PT trì hỗn? Nguy chảy máu nặng/ Tử vong chu phẩu (−) Nguy cao Đánh giá nguy stent thrombosis Nguy chảy máu nặng Tử vong chu phẩu Nguy TB/thấp Duy trì Aspirin 81 /Clopidogrel  Duy trì Aspirin 81  Ngưng DAPT -7 ngày  Đánh giá Rx “bắc cầu” Nguy TB/ thấp Nguy cao Ngưng thuốc kháng KTTC khác Duy trì Aspirin 81 Ngưng DAPT 5-7 ngày trước PT Phẫu thuật PT sau 12 tháng (+) DES < 12 tháng DES ≥ 12 tháng PT trì hỗn? Đánh giá nguy chảy máu nặng/ Tử vong chu phẩu (−) Đánh giá nguy chảy máu/ Tử vong chu phẩu Nguy cao Đánh giá nguy stent thrombosis Cao Nguy TB (+) DES