Chuyển đổi kháng tiểu cầu kép trong hội chứng vành cấp

Chuyển đổi thuốc Kháng ngưng tập tiểu cầu loại Ức chế receptor P2Y12: “Khi nào?” ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm biến cố tim mạch Nứt vỡ mảng xơ vữa không ổn định è Kết tập Tiểu cầu è Cục máu đơng bít lòng ĐMV è HC vành cấp Curr Atheroscler Rep (2016) 18:35 Kháng tiểu cầu kép điều trị tảng HC ĐMV cấp Hiệu  quả  đã  được  chứng  minh  trên  các  đối  tượng  trong  nhiều  nghiên  cứu:   •  PCI:        CLASSICS,  CREDO,  PCI-­‐CLARITY,  PCI-­‐CURE   •  NSTE-­‐ACS:    CURE   •  STEMI:        CLARITY,  COMMIT-­‐CCS2    Tỷ  lệ    có  biến  cố  ,m  mạch  chính  (%)   25   20   Tử  vong  ,m  mạch,  NMCT  hay  đột  quỵ  não   Xuất  huyết  nặng   20%   ↓25%   15   15%   ↓20%   ↓16%/18%   12%   10   10%     ↑60%     0.8%   Không  kháng   ,ểu  cầu     1.3%   ASA1,2   ↑38%   1.8%   ASA  +   clopidogrel3   Có  thể  giảm  tỷ  lệ   biến  cố  thêm  nữa?     ↑18%/33%   2.4%   ASA  +  prasugrel  3     hay  &cagrelor  4  An&platelet  Trialists'  Collabora&on  BMJ  1994;308:81–106;  2  An&thrombo&c  Trialists'  Collabora&on     BMJ  2002;324:71–86;  3  WivioG  et  al  N  Engl  J  Med  2007;357:2001–2015;  4  Wallen&n  et  al  New  Engl  J  Med  2009;361:1045-­‐57   Các khuyến cáo về thời gian dùng thuốc ức chế P2Y12 sau hội chứng mạch vành cấp Tổ chức Điều trị Nội khoa Lý tưởng đến 12 tháng PCI (DES) Ít 12 tháng Tất bệnh nhân Nội khoa PCI ACCP Thời gian khuyến cáo sử dụng 12 tháng “Data suggest … SES or PES … may benefit from prolonged DAPT beyond year.” “… data suggest that DAPT for mos might be sufficient because late and very late ST correlate poorly with d/c of DAPT.” 12 tháng 12 tháng (After 12 mos, recommend single antiplatelet therapy over continuation of DAPT) 2014 ACCF/AHA UA/NSTEMI; 2013 ACCF/AHA STEMI; 2011 ESC NSTEACS; 2012 ESC STEMI; 2014 CHEST Antithrombotic Guidelines Chuyển đổi thuốc kháng P2Y12 thường gặp •  N = 1794 BN HC ĐMV cấp can thiệp ĐMV •  Tỷ lệ chuyển đổi thuốc kháng P2Y12 thời gian nằm viện: 35,5% Am  Heart  J  2014;167:68-­‐76.e2   Các yếu tố dẫn đến đổi thuốc bệnh viện •  Ưu tiên clopidogrel: tuổi ≥ 75 •  Ưu tiên chọn thuốc kháng P2Y12 mới: dùng bivalirudin, BV khơng có khả PCI Am  Heart  J  2014;167:68-­‐76.e2   Khi chuyển ? •  Clopidogrel sang ticagrelor: –  Dị ứng mẫn với clopidogrel –  Huyết khối stent –  Nguy huyết khối cao (HC ĐMV cấp, đái tháo đường…) •  Ticagrelor sang clopidogrel –  Có tiền sử nghi ngờ tiền sử xuất huyết não –  Có tác dụng phụ khơng kiểm sốt (khó thở, nhịp chậm) –  Chảy máu lớn –  Tăng nguy chảy máu (kết hợp thuốc chống đông) –  Cân nhắc chi phí Crit  Pathways  in  Cardiol  2014;13:  156–158   Năm 2016: Khi chuyển ? •  Clopidogrel sang ticagrelor: –  Nguy thiếu máu tim vừa-cao sau PCI kèm nguy chảy máu thấp (ĐTĐ, bệnh thận mạn, nhiều stent, đặc biệt stent phủ thuốc, stent chỗ tổn thương chia đôi, stent LM đoạn gần LAD) –  Biến cố thiếu máu tim dùng clopidogrel (BN có hoạt tính tiểu cầu cao) •  Ticagrelor sang clopidogrel –  Biến cố chảy máu lớn –  Khó thở, nhịp chậm có triệu chứng BN có tiền sử TIA, đột quỵ –  Cần thêm thuốc chống đông đường uống American  Heart  Journal  (2016),  doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006   Rủi ro xảy chuyển thuốc •  Ca lâm sàng: BN nam 78 tuổi NMCT có ST chênh lên thành 20 can thiệp ĐMV dùng ticagrelor Khó thở ticagrelor •  BN chuyển sang clopidogrel sau 10 ngày, clopidogrel 75 mg, không loading, 12h sau liều ticagrelor cuối è 46h sau BN xuất tắc lại stent Wu  et  al  Interna,onal  Journal  of  Cardiology  176  (2014)  e127–e128   Rủi ro xảy chuyển thuốc •  Các rủi ro chuyển đổi: –  Biến cố huyết khối –  Overlap tác dụng kháng ngưng tập tiểu cầu è xuất huyết Cần  nắm  rõ  dược  học      chuyển  đổi  giữa  các  thuốc  kháng  P2Y12   Crit  Pathways  in  Cardiol  2014;13:  156–158   MACE nhóm chuyển sang P2Y12 so với nhóm tiếp tục dùng clopidogrel Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   So sánh tử vong nhóm chuyển sang P2Y12 nhóm tiếp tục dùng clopidogrel Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   Biến cố chảy máu so sánh nhóm: nhóm chuyển sang ƯC P2Y12 nhóm dùng clopidogrel Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   Nhận xét •  So với nhóm dùng clopidogrel, nhóm chuyển sang thuốc thuốc ức chế receptor P2Y12 có: –  Tổng biến cố tim mạch –  Tử vong –  Nhưng biến cố chảy máu nhiều MACE nhóm chuyển từ clopidogrel sang ƯC P2Y12 nhóm dùng P2Y12 từ đầu Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   Tử vong nhóm chuyển từ clopidogrel sang ƯC P2Y12 nhóm dùng P2Y12 từ đầu Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   Biến cố chảy máu nhóm chuyển từ clopidogrel sang ƯC P2Y12 nhóm dùng P2Y12 từ đầu Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   Nhận xét •  So với nhóm dùng thuốc ức chế receptor P2Y12 từ đầu, nhóm chuyển từ clopidogrel sang thuốc thuốc ức chế receptor P2Y12 có: –  Khơng có khác biệt tổng biến cố tim mạch –  Khơng có khác biệt tử vong –  Biến cố chảy máu nhiều có ý nghĩa thống kê Chuyển nào? Rollini,  F  et  al  Nat  Rev  Cardiol  2015;  doi:10.1038/nrcardio.2015.113   Năm 2016: Chuyển nào? American  Heart  Journal  (2016),  doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006   Chiến lược lựa chọn thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu Tại  thời  điểm  giờ  thứ   2,  6,  24,   72:bbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbb     Kết luận 1: Về việc chuyển đổi thuốc •  Chuyển đổi thuốc nhóm ức chế receptor P2Y12 thường gặp lâm sàng •  So với nhóm dùng clopidogrel từ đầu, nhóm chuyển từ C sang P/T có biến cố tim mạch tử vong chảy máu nhiều •  So với nhóm dùng thuốc ƯC P2Y12 từ đầu, nhóm chuyển từ C sang P/T khơng có khác biệt biến cố tim mạch tử vong, chảy máu nhiều Eur  J  Clin  Pharmacol  2015,  DOI  10.1007/s00228-­‐015-­‐1949-­‐1   Kết luận 2: Chuyển nào? •  Clopidogrel sang ticagrelor: –  Nguy thiếu máu tim vừa-cao sau PCI kèm nguy chảy máu thấp (ĐTĐ, bệnh thận mạn, nhiều stent, đặc biệt stent phủ thuốc, stent chỗ tổn thương chia đôi, stent LM đoạn gần LAD) –  Biến cố thiếu máu tim dùng clopidogrel (BN có hoạt tính tiểu cầu cao) –  Pha cấp: loading 180 mg ticagrelor Pha mạn: 90 mg ticagrelor (24h sau liều clopidogrel cuối cùng) –  Quan điểm mới: loading 180 mg 90mg x 2lần /ngày vòng 24h sau liều clopidogrel cuối Crit  Pathways  in  Cardiol  2014;13:  156–158      Rollini,  F  et  al  Nat  Rev  Cardiol  2015;  doi:10.1038/nrcardio.2015.113     American  Heart  Journal  (2016),  doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006   Kết luận 2: Chuyển nào? •  Ticagrelor sang clopidogrel –  Biến cố chảy máu lớn –  Khó thở, nhịp chậm có triệu chứng BN có tiền sử TIA, đột quỵ, xuất huyết não –  Cần thêm thuốc chống đông đường uống –  600 mg loading (24h sau liều ticagrelor cuối cùng) Crit  Pathways  in  Cardiol  2014;13:  156–158      Rollini,  F  et  al  Nat  Rev  Cardiol  2015;  doi:10.1038/nrcardio.2015.113     American  Heart  Journal  (2016),  doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006   ... ro xảy chuyển thuốc •  Các rủi ro chuyển đổi: –  Biến cố huyết khối –  Overlap tác dụng kháng ngưng tập tiểu cầu è xuất huyết Cần  nắm  rõ  dược  học     chuyển đổi  giữa  các  thuốc kháng. . .Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm biến cố tim mạch Nứt vỡ mảng xơ vữa không ổn định è Kết tập Tiểu cầu è Cục máu đơng bít lòng ĐMV è HC vành cấp Curr Atheroscler Rep (2016) 18:35 Kháng tiểu. .. So sánh hiệu chống kết tập tiểu cầu liều khác chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor •  Xét nghiệm chống ngưng tập tiểu cầu làm thứ 2, 6, 24 72 •  N=50 BN Hội chứng ĐMV cấp –  Nhóm 1: 25 BN dùng