Thông tin tài liệu
Chuyển đổi thuốc Kháng ngưng tập tiểu cầu loại Ức chế receptor P2Y12: “Khi nào?” ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm biến cố tim mạch Nứt vỡ mảng xơ vữa không ổn định è Kết tập Tiểu cầu è Cục máu đơng bít lòng ĐMV è HC vành cấp Curr Atheroscler Rep (2016) 18:35 Kháng tiểu cầu kép điều trị tảng HC ĐMV cấp Hiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng trong nhiều nghiên cứu: • PCI: CLASSICS, CREDO, PCI-‐CLARITY, PCI-‐CURE • NSTE-‐ACS: CURE • STEMI: CLARITY, COMMIT-‐CCS2 Tỷ lệ có biến cố ,m mạch chính (%) 25 20 Tử vong ,m mạch, NMCT hay đột quỵ não Xuất huyết nặng 20% ↓25% 15 15% ↓20% ↓16%/18% 12% 10 10% ↑60% 0.8% Không kháng ,ểu cầu 1.3% ASA1,2 ↑38% 1.8% ASA + clopidogrel3 Có thể giảm tỷ lệ biến cố thêm nữa? ↑18%/33% 2.4% ASA + prasugrel 3 hay &cagrelor 4 An&platelet Trialists' Collabora&on BMJ 1994;308:81–106; 2 An&thrombo&c Trialists' Collabora&on BMJ 2002;324:71–86; 3 WivioG et al N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4 Wallen&n et al New Engl J Med 2009;361:1045-‐57 Các khuyến cáo về thời gian dùng thuốc ức chế P2Y12 sau hội chứng mạch vành cấp Tổ chức Điều trị Nội khoa Lý tưởng đến 12 tháng PCI (DES) Ít 12 tháng Tất bệnh nhân Nội khoa PCI ACCP Thời gian khuyến cáo sử dụng 12 tháng “Data suggest … SES or PES … may benefit from prolonged DAPT beyond year.” “… data suggest that DAPT for mos might be sufficient because late and very late ST correlate poorly with d/c of DAPT.” 12 tháng 12 tháng (After 12 mos, recommend single antiplatelet therapy over continuation of DAPT) 2014 ACCF/AHA UA/NSTEMI; 2013 ACCF/AHA STEMI; 2011 ESC NSTEACS; 2012 ESC STEMI; 2014 CHEST Antithrombotic Guidelines Chuyển đổi thuốc kháng P2Y12 thường gặp • N = 1794 BN HC ĐMV cấp can thiệp ĐMV • Tỷ lệ chuyển đổi thuốc kháng P2Y12 thời gian nằm viện: 35,5% Am Heart J 2014;167:68-‐76.e2 Các yếu tố dẫn đến đổi thuốc bệnh viện • Ưu tiên clopidogrel: tuổi ≥ 75 • Ưu tiên chọn thuốc kháng P2Y12 mới: dùng bivalirudin, BV khơng có khả PCI Am Heart J 2014;167:68-‐76.e2 Khi chuyển ? • Clopidogrel sang ticagrelor: – Dị ứng mẫn với clopidogrel – Huyết khối stent – Nguy huyết khối cao (HC ĐMV cấp, đái tháo đường…) • Ticagrelor sang clopidogrel – Có tiền sử nghi ngờ tiền sử xuất huyết não – Có tác dụng phụ khơng kiểm sốt (khó thở, nhịp chậm) – Chảy máu lớn – Tăng nguy chảy máu (kết hợp thuốc chống đông) – Cân nhắc chi phí Crit Pathways in Cardiol 2014;13: 156–158 Năm 2016: Khi chuyển ? • Clopidogrel sang ticagrelor: – Nguy thiếu máu tim vừa-cao sau PCI kèm nguy chảy máu thấp (ĐTĐ, bệnh thận mạn, nhiều stent, đặc biệt stent phủ thuốc, stent chỗ tổn thương chia đôi, stent LM đoạn gần LAD) – Biến cố thiếu máu tim dùng clopidogrel (BN có hoạt tính tiểu cầu cao) • Ticagrelor sang clopidogrel – Biến cố chảy máu lớn – Khó thở, nhịp chậm có triệu chứng BN có tiền sử TIA, đột quỵ – Cần thêm thuốc chống đông đường uống American Heart Journal (2016), doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006 Rủi ro xảy chuyển thuốc • Ca lâm sàng: BN nam 78 tuổi NMCT có ST chênh lên thành 20 can thiệp ĐMV dùng ticagrelor Khó thở ticagrelor • BN chuyển sang clopidogrel sau 10 ngày, clopidogrel 75 mg, không loading, 12h sau liều ticagrelor cuối è 46h sau BN xuất tắc lại stent Wu et al Interna,onal Journal of Cardiology 176 (2014) e127–e128 Rủi ro xảy chuyển thuốc • Các rủi ro chuyển đổi: – Biến cố huyết khối – Overlap tác dụng kháng ngưng tập tiểu cầu è xuất huyết Cần nắm rõ dược học chuyển đổi giữa các thuốc kháng P2Y12 Crit Pathways in Cardiol 2014;13: 156–158 MACE nhóm chuyển sang P2Y12 so với nhóm tiếp tục dùng clopidogrel Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 So sánh tử vong nhóm chuyển sang P2Y12 nhóm tiếp tục dùng clopidogrel Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 Biến cố chảy máu so sánh nhóm: nhóm chuyển sang ƯC P2Y12 nhóm dùng clopidogrel Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 Nhận xét • So với nhóm dùng clopidogrel, nhóm chuyển sang thuốc thuốc ức chế receptor P2Y12 có: – Tổng biến cố tim mạch – Tử vong – Nhưng biến cố chảy máu nhiều MACE nhóm chuyển từ clopidogrel sang ƯC P2Y12 nhóm dùng P2Y12 từ đầu Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 Tử vong nhóm chuyển từ clopidogrel sang ƯC P2Y12 nhóm dùng P2Y12 từ đầu Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 Biến cố chảy máu nhóm chuyển từ clopidogrel sang ƯC P2Y12 nhóm dùng P2Y12 từ đầu Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 Nhận xét • So với nhóm dùng thuốc ức chế receptor P2Y12 từ đầu, nhóm chuyển từ clopidogrel sang thuốc thuốc ức chế receptor P2Y12 có: – Khơng có khác biệt tổng biến cố tim mạch – Khơng có khác biệt tử vong – Biến cố chảy máu nhiều có ý nghĩa thống kê Chuyển nào? Rollini, F et al Nat Rev Cardiol 2015; doi:10.1038/nrcardio.2015.113 Năm 2016: Chuyển nào? American Heart Journal (2016), doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006 Chiến lược lựa chọn thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu Tại thời điểm giờ thứ 2, 6, 24, 72:bbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbb Kết luận 1: Về việc chuyển đổi thuốc • Chuyển đổi thuốc nhóm ức chế receptor P2Y12 thường gặp lâm sàng • So với nhóm dùng clopidogrel từ đầu, nhóm chuyển từ C sang P/T có biến cố tim mạch tử vong chảy máu nhiều • So với nhóm dùng thuốc ƯC P2Y12 từ đầu, nhóm chuyển từ C sang P/T khơng có khác biệt biến cố tim mạch tử vong, chảy máu nhiều Eur J Clin Pharmacol 2015, DOI 10.1007/s00228-‐015-‐1949-‐1 Kết luận 2: Chuyển nào? • Clopidogrel sang ticagrelor: – Nguy thiếu máu tim vừa-cao sau PCI kèm nguy chảy máu thấp (ĐTĐ, bệnh thận mạn, nhiều stent, đặc biệt stent phủ thuốc, stent chỗ tổn thương chia đôi, stent LM đoạn gần LAD) – Biến cố thiếu máu tim dùng clopidogrel (BN có hoạt tính tiểu cầu cao) – Pha cấp: loading 180 mg ticagrelor Pha mạn: 90 mg ticagrelor (24h sau liều clopidogrel cuối cùng) – Quan điểm mới: loading 180 mg 90mg x 2lần /ngày vòng 24h sau liều clopidogrel cuối Crit Pathways in Cardiol 2014;13: 156–158 Rollini, F et al Nat Rev Cardiol 2015; doi:10.1038/nrcardio.2015.113 American Heart Journal (2016), doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006 Kết luận 2: Chuyển nào? • Ticagrelor sang clopidogrel – Biến cố chảy máu lớn – Khó thở, nhịp chậm có triệu chứng BN có tiền sử TIA, đột quỵ, xuất huyết não – Cần thêm thuốc chống đông đường uống – 600 mg loading (24h sau liều ticagrelor cuối cùng) Crit Pathways in Cardiol 2014;13: 156–158 Rollini, F et al Nat Rev Cardiol 2015; doi:10.1038/nrcardio.2015.113 American Heart Journal (2016), doi:10.1016/j.ahj.2016.03.006 ... ro xảy chuyển thuốc • Các rủi ro chuyển đổi: – Biến cố huyết khối – Overlap tác dụng kháng ngưng tập tiểu cầu è xuất huyết Cần nắm rõ dược học chuyển đổi giữa các thuốc kháng. . .Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm biến cố tim mạch Nứt vỡ mảng xơ vữa không ổn định è Kết tập Tiểu cầu è Cục máu đơng bít lòng ĐMV è HC vành cấp Curr Atheroscler Rep (2016) 18:35 Kháng tiểu. .. So sánh hiệu chống kết tập tiểu cầu liều khác chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor • Xét nghiệm chống ngưng tập tiểu cầu làm thứ 2, 6, 24 72 • N=50 BN Hội chứng ĐMV cấp – Nhóm 1: 25 BN dùng
Ngày đăng: 05/12/2017, 00:12
Xem thêm:
