Thuốc kháng đông và xử trí biến chứng chảy máu khi dùng thuốc kháng đông

XỬ TRÍ Q LIỀU THUỐC CHỐNG ĐƠNG TS Trần thị Kiều My Bộ môn Huyết học Đại học Y Hà nội Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch mai TS Trần thị Kiều My Coagulation cascade TIÊU SỢI HUYẾT THUỐC CHỐNG ĐƠNG VÀ CHỐNG HUYẾT KHỐI • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • Thuốc chống yếu tố đơng máu huyết tương • Thuốc tiêu sợi huyết huyết khối Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Nhóm thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: Abciximab, Tirofiban Đường sử dụng TM Eptifibatide, Nhóm ức chế receptor ADP /P2Y12  +thienopyridines  Clopidogrel  Prasugrel  Ticlopidine  +nucleotide/nucleoside analogs Cangrelor Elinogrel, Ticagrelor Uống TM TM+uống Uống Nhóm Prostaglandin analogue (PGI2): Beraprost, Uống Iloprost (Illomedin), Xịt truyền TM Prostacyclin,Treprostinil Xét nghiệm theo dõi VerifyNow ROTEM SLTC, Hb, Hct, APTT, Clotting time ACT, aPTT, TT, and PT NTTC, phân tích chức TC PFA, ROTEM VerifyNow ƯC ADP NTTC, phân tích chức TC PFA, ROTEM VerifyNow Nhóm ức chế COX: Acetylsalicylicacid/Aspirin#Aloxiprin,Carbasalate, calcium, Indobufen, Triflusal Uống NTTC, phân tích chức TC PFA, ROTEM VerifyNow Nhóm ức chế Thromboxane: +thromboxane synthase inhibitors Dipyridamole (+Aspirin), Picotamide +receptor antagonist : Terutroban† Uống NTTC, phân tích chức TC PFA, ROTEM VerifyNow Nhóm ức chế Phosphodiesterase: Cilostazol, Dipyridamole, Triflusal Uống NTTC, phân tích chức TC PFA, ROTEM VerifyNow Nhóm khác: Cloricromen, Ditazole, Vorapaxar Uống NTTC, phân tích chức TC PFA, ROTEM VerifyNow Khi bệnh nhân chảy máu Tìm nguyên nhân chảy máu Kiểm tra đếm tế bào máu, đông máu, chức thận, chức gan Thời điểm dùng thuốc cuối - có liên quan với tác dụng chống đông DOACs? Ngừng loại thuốc DOACs dùng Xác định vị trí mức độ chảy máu Cứu chữa tích cực Ngăn chặn tác dụng chống đơng thuốc Loại bỏ DOACs • • Dùng than hoạt tính • Uống than hoạt tính uống thuốc vòng • >99% Dabigatran bị hấp phụ in vitro Lọc máu • Dabigatran lọc gắn lỏng lẻo với protein huyết tương(∼35%) • Mức độ loại bỏ thuốc trung bình - 62% sau h 68% sau 4h • Rivaroxaban/Apixaban – gắn mạnh với albumin, KHƠNG lọc Loại trừ tác dụng DOACs • Antidote tuỳ loại chống đơng • Huyết tương, HT tươi đông lạnh, tủa lạnh không ngăn chặn DOAC ức chế thrombin / yếu tố Xa chế phẩm truyền vào • Chất có tiềm để ngăn chặn yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp prothrombin cô đặc (4Factor PCC) , Feiba   Antidote Dabigatran: Idarucizumab (Praxbind) • Bản chất: Là mảnh Fab từ kháng thể đơn dòng tìm thấy người điều trị Dabigatran • Cơ chế: Ức chế hoàn toàn tác dụng dabigatran in vitro in vivo • Liều: 2,5g/50ml x lọ IV (5g bolus IV) Các thuốc ức chế trực tiếp Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Endoxaban): Andexanet Alfa (PRT064445-Andex Xa), Ciraparantag (PER977) Andexanet Alfa • Bản chất: Là protein tái tổ hợp dạng bất hoạt yếu tố Xa • Cơ chế: Có tác dụng gắn vào tất loại chất ức chế yếu tố Xa Tùy theo liều mà ngăn chặn tác dụng ức chế yếu tố Xa loại thuốc Dùng cho chất ức chế FXa LMWHs fondaparinux) • Liều: bolus 400 mg IV Ciraparantag: q trình nghiên cứu Chiến lược điều trị có chảy máu sử dụng DOACs Nhẹ Trung bình đến nặng Đe dọa tính mạng Điều trị triệu chứng Băng ép chỗ chảy máu Xét nghiệm Tam dừng liều Hoặc ngừng hẳn DOACs Can thiệp phẫu thuật tia xạ •Antidote Bù dịch hỗ trợ huyết động giảm thể tích tuần hồn  r VIIa Truyền chế phẩm máu (nếu máu giảm tiểu cầu rối loạn đông máu) PCCs Cân nhắc Tranexamic acid Feiba Uống than hoạt tính Lọc máu với Dabigatran Các thuốc tiêu sợi huyết  Khả ly giải cục đông Streptokinase lần ghi nhận vào năm 1930  Các thuốc tiêu sợi huyết điều trị NMCT cấp từ 1980  Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích việc điều trị tiêu sợi huyết cho BN NMCT cấp có ST chênh 12 đầu Cơ chế tác dụng Chỉ định Nhồi máu tim cấp (AMI) Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) Thuyên tắc phổi (PE) Cơn thiếu máu cục cấp tính (AIS) Viêm tắc động mạch ngoại biên Tắc ống thông tiểu Các thuốc tiêu sợi huyết Đặc điểm Half-Life (min) Fibrin-Selective Duration of Infusion Antigenicity Incidence of Reperfusion (%) Frequency of Reocclusion (%) Fibrinogenolysis Platelet Activation SK 23 + 60 Yes APSAC 90 + 2-5 m Yes UK 16 ++ SCUPA ++++ rtPA +++ 5-15 m No Hours No? Hours No? 60-70 60-70 60-70 60-70 60-70 15 ++++ +++ 10 ++++ +++ 10 +++ NA ++ ? 20 ++ ++++ Xét nghiệm theo dõi Đông máu bản: PT , Fibrinogen Định lượng Plasminogen Extem, Aptem Các thuốc ức chế tiêu sợi huyết Aminocaproic Acid & tranexamic acid Có cấu trúc tương tự Lysine Cơ chế: Ức chế hoạt hóa Plasminogen Liều: 10mg/kg x 3-4 lần/ngày, giảm liều với BN suy thận Aprotinin Là chất ức chế Enzym Serine protease Cơ chế: ức chế tiêu fibrin tạo phức với plasmin Liều: 2000000 KUI tiêm TMC >20p sau truyền TM liên tục 500000 KUI/h 1000000 KUI tiêm TMC >20p sau truyền TM liên tục 250000 KUI/h Xử trí liều Dừng việc sử dụng thuốc Sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết tình trạng chảy máu lâu cầm, cân nhắc lợi ích cầm máu nguy huyết khối Cân nhắc dùng Cryo, fibrinogen pure có fibrinogen giảm