Chan đoán và xử trí biến chứng
Trang 2Disclosures
Trang 3¢ Huyét khdi van tim nhân tạo là một biên chứng
khá hiểm gặp nhưng nặng nề và có thê ảnh
hưởng tới tính mạng người bệnh
° Tỷ lệ gặp:
— 0,3 - 1,3% / năm
— Van tim cơ học > Van tim sinh học
— Van tim bên phải > Van tim bên trái — Van hai lá > Van động mạch chủ
— Huyết khối không gây kẹt van > Huyết khối kẹt van
Trang 4Cơ chê bệnh sinh
Tam giác Virchow: Nội mạc, Huyết động, Yếu tổ đông máu
Trang 5
- _ Nội mạc: bình thường cần có sự tương thích giữa van tim
nhân tạo và vùng nội mạc của bệnh nhân, sau mỗ vùng nội
mac can vài tuần để lành ® nguy cơ hình thành huyết khối sớm sau mỗ
- _ Huyết động: huyết động qua van tim cơ học và huyết động
toàn thân, dòng chảy xoáy đóng vai trò quan trọng trong ứ
huyết và hình thành huyết khối > HK van BL > HK van HL >
HK van ĐMC
‹ Yếu tô đông máu: liên quan tới hiệu quả điều trị chỗng đông => INR chưa đạt liều dễ gây HK van tim nhân tạo
Trang 6
- BN sau mồ thay van tim cơ học có nguy cơ cao hình thành huyết khối ngay sau mồ thay van do:
— Tổn thương mô quanh van tim và sự lắng động của
fibrinogen trên bề mặt van ==> hoạt hóa tiểu cầu
— Bản thân vật liệu van tim
— Dòng chảy xoáy qua van tim làm tăng tổn thương nội mạc
Trang 7° Nguy cơ hình thành huyết khối mạnh nhất trong vòng 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật thay van tim,
nguyên nhân do:
- Tôn tại thương tốn trước mô thay van như rung nhĩ, nhĩ trái giãn, thất trái giãn
- Sự hình thành nội mạc hóa khơng hồn tồn trên bề
mặt buông tim, vòng van, nút chỉ khâu — Thiếu các tế bào sinh nội mạc
— Do thuốc chống đông đường uống không ôn định
Trang 8* Chong dong không đạt
Rồi loạn chức năng thất trái
Rung nhi
Tinh trang tang dong (thai nghen) Nhiễm trùng
‹ Giai đoạn sớm sau khi mồ
Trang 9°- Hình thái huyết khối van tim nhân tạo:
— Huyết khối cấp tính (ít gặp)
— Hâu hết các trường hợp là HK bán cấp hoặc mạn tính
° Huyết khôi được câu tạo nhiều tầng với nhiều mức độ tô chức hóa khác nhau
° Lưu ý: phân biệt HK với mảng sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây kẹp van tim nhân tạo
Trang 11
° Đa dạng, phong phú Phụ thuộc vào việc tắc hay không gây tắc van tim nhân tạo
- Tắc cấp tính: nặng, suy tim cấp, phù phổi cấp
° _ Tắc khơng hồn tồn thường phát hiện tình cờ hoặc
phát hiện khi có biến chứng tac mach
* Tac ban phan (ket 1 cánh van): khó thở bất thường, tắc mạch hệ thông, hiễm khi gặp sốt (nêu có sốt can
phải cây máu)
° Nghe tim: tiếng van tỉm cơ học không rõ, tiếng thôi
của hở van cơ học
Trang 12Soi huynh quang
Được áp dung chan doan HK
van tim cơ học từ những năm 1980
Soi quan sát di động của cánh van tim nhân tạo
&
Nhược điểm: không phân SS
lê $ ^ : anterior địa4@›` ”
biệt được täc khơng hồn Oi
5 as 7 be £ ig | Fluoroscopic image of mitral valve shows immobile and
toan hoac hinh thái huyet estricted leaflets
khối trên van tim
Cân phối hợp với các
phương tiện chân đoán hình
anh khác
Trang 14Ket van Ket van Bình thường
47 — 6 08 —
Trang 15Siêu âm tim qua thành ngực
Quan sát trực tiếp sự hoạt
động của van tim nhân tạo
(không hoạt động, hoạt động
khơng hồn tồn, hạn chế cánh
van)
Đo chênh áp qua van, quan sát dòng chảy qua van, quan sát hở van tim (hở trung tâm)
Chức năng tim
Áp lực động mạch phổi
Figure 2 Tronsthoroac echocord AQrOpry noomen with o
thrombosed bilecliet mitral valve; meon grodent wos 30 mm Hg
Trang 16
Table 1 Echocardiographic signs of obstructive prosthetic valve thrombosis
Reduced valve mobility
Presence of thrombus
Abnormal transprosthetic flow
Central prosthetic regurgitation Elevated transprosthetic gradients Reduced effective prosthetic area
Trang 18
Van hai la nhan tao Consider aRernate diagnosis (regurgitation, PPM) “— < 139m | < 130 ms ——» Suspect PVO
Van DMC nhan tao | ewdence of severe AV 5 J
sa eemeemm — / ` (regurgtation, PPM, pressure « recovery, et.) mK AT/ET ratio Consider akernate imaging —_——<04 > 0.4 modaiities (CF, CT) | ‘Mean gredient > 35 mrniig Suspect PVO Velocity > 4 mys DVI < 0.25 EOA < 0.8 om’ or index < 0.65 cm' AT > 100 ms Symmetric, rounded Doppler jet
Các yếu tố phải đánh giá:
Trang 19Table 5 Criteria for identification of obstructing PHV thrombosis vs pannus SEER EEE EERE REE EERE EERE EEE | CTA Mitral/right-sided PHV"s Low INR’s Acute presentation Leaflet restriction Sudden increase in gradient compared with baseline
Mass detected by TEE
In case of mass detection: large mass
(> 2.0 cm) with low echo density
Irregular shaped mass
Mass attached to the leaflet/hinge point
Sub- and supravalvular mass location Leaflet restriction
Gradual increase of gradient
compared with baseline
Small or absent mass
In case of mass detection: small mass
with high echo density
(Semi) circular mass curved along ring Subvalvular mass Attachment of mass to PHV ring/hinge points Leaflet restriction common, but may be absent
High baseline gradient for the type of PHV
Low baseline EOA for the type of PHV Absent increase of gradient compared with
baseline post-operative TTE Absent mass
Absent mass
No leaflet restriction
EQOA, effective orifice area; baseline, first post-operative TTE
Trang 20¢ Giup chan doan + phuong hướng điều trị
- Dau hién trén SATQTQ:
— Không hoạt động hoặc hoạt động hạn chế của lá van
tim nhân tạo
— Huyết khối + Kẹt van
— HK trên mảng xơ: hình thành trên vòng van (thường ở van ĐMC)
° Dầu hiệu không trực tiếp: dòng hở sinh lý qua
van nhân tạo, dòng hở trung tâm qua van nhân
tạo
Trang 21- Han che:
— Kho danh gia van DMC hon so voi van HL
— Danh gia mat that của van HL nhân tạo khó hơn đánh giá mặt nhĩ của van
Huyết khối trên van nhân tạo Hở trung tâm trong van nhân tạo
Trang 22Hội bệnh Cân nhắc ở các BN
Chi mỗ khi tiêu sợi huyết Cho tất cả bệnh nhân (I)
lý van tim | thất bại hoặc chồng chỉ có huyết khối <5
2005 định mm trên SATQTQ
ESC 2012 | Tất cả các BN nặng không | BN nặng kèm bệnh lý Truyền UFH +
kèm bệnh lý nguy hiểm (IC), ' nguy hiểm hoặc rồi loạn | aspirin nếu chống HK lớn >10mm không tắc chức năng tim trước khi | đông chưa tối ưu nghẽn (IlaC), HK vẫn tôn tại ' huyết khối van tim hoặc
dù chống đông tối ưu không thê phẫu thuật
ACC 2008 | Tat ca BN NYHAIII, IV hoac | NYHAI, Il c6é huyết khối Truyén UFH & BN
(update) | huyết khối lớn (lia, C) nhỏ (Iib,C), những BN có NYHA I, II huyết
nguy cơ cao khi mồ hoặc | khối nhỏ (lib,C)
mô không sẵn sàng
ACCP Tất cả bệnh nhân có diện Tắt cả BN có diện tích Với các huyết khối 2012 tích huyết khối >0,8cm2 trên ' huyết khối <0,8cm2, hoặc | rất nhỏ, truyền siêu âm tim qua thực quản có nguy cơ cao khi mỏ
(2C) UFH và theo dõi băng SAT
Trang 23
Meta-analysis danh gia hiệu quả mổ và tiêu sợi huyết cho HK van tim bên trái
Trang 24Meta-analysis danh gia hiệu quả mổ và tiêu sợi huyết cho HK van tim bên trái N=690 (446 mổ, 244 tiêu sợi huyết) os "¬ c”" CA tt amas ma == Ce fe fee ee ee '————#1wtnA 8B vs ở on ”_ “———=———~— An t2, v9 9 wet ae a a WS 29 “e ewe ew eee HH ———=——x—— ———-—
eww ee ——e=ễeos‹- oem ise — | “ue meee — _ =——~^-*——— “eee 496 ˆ “=
meee sa ——— eK ee SH - —«.e _ C—=e——— “erm eo oe ce
—ee —— T1 T1 ơâẠ 6 ~—« wwe 6 oe “ana NA
me am — weaem - “ue Ges mm 7 man ekuann “am 6 “oe
— = Ƒ— ee ae, v » HH =: đ>———— “eee 994 -
Quw Scgans- GPa 9-008 <> menus ms rx xe ————._- ễ- <> “ee oe )=—6e
TT st .— rỷ._ HyYÏŸƑ Bo mu than Gas ee
Trang 26- Tién lwong thanh cong NYHA I - II Không tắc nghẽn hoàn toàn Giảm di động cánh van
Protocol: chậm hoặc lặp lại
Nhìn thấy huyết khối
¢ F Khơng giúp tiên lượng
Loại van
Thời gian mang van nhân tạo
Kích thước huyết khối
Huyết khối van tim tái phát
Thời gian kéo dài triệu chứng
Trang 27
- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên trai (co/sinh hoc) tac nghẽn có NYHA III, IV ® mơ cấp cứu
- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên trai (co/sinh hoc) tac nghẽn hoặc không tắc nghẽn khi huyết khối di động, lớn (20,8cm2) > m6 som/cap ctru
- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên trái tắc nghẽn có NYHA I, Il, huyết khối nhỏ <0,8 cm2: ®truyền UFH 5 - 7 ngày, aPTT đích 2 - 2,5 Nếu huyết khối vẫn còn > tiêu sợi huyết
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-prosthetic-hear osthetic
Trang 28
- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên trái không tac
nghẽn, huyết khối nhỏ <0,8 cm2 ® UFH cho tới khi đạt
liêu INR, kết hợp aspirin (75 - 100 mg/ngày)
- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên phải tắc nghẽn/
không tắc nghẽn >> tiêu sợi huyết
- BN huyét khdi van tim (trái và phải) có triệu chứng dù đã tiêu sợi huyết ® mơ
° BN huyết khối van tim sinh học (tắc nghẽn/không tắc nghẽn) có NYHA I, II và huyết khối nhỏ <0,8 cm2 > chong đông UFH cho tới khi đạt liêu INR của thuốc kháng vitamin K, kết hợp aspirin (75 — 100 mg/ngay)
Trang 29
- Phac do tiéu soi huyét:
Alteplase 10mg tiêm bolus tĩnh mạch, sau đó 90 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 120 phút Alteplase 20 mg bolus tinh mach, sau d6 30 mg truyén tinh mạch trong 180 phut Alteplase 25 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 6 giờ, KHÔNG bolus
Streptokinase 500.000 bolus tính mạch 20 phút, sau đó 1,5 triệu
UI truyền tĩnh mạch trong 10 giờ
-_ Sau tiêu sợi huyết
Truyền UFH ngay trong vòng 24 - 48h, đích aPTT 2 - 2,5, cho tới khi đạt đích INR của Thuốc kháng vitamin K
— Aspirin 75 — 10 mg/ngay
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-prosthetic-hear osthetic
Trang 30Hagnelasic valve AVR Ca Com =) == TAVE Prosthetic Valve Xiecheaes al valve AVE AVR :
MVR Wh red fertors Nó "nà lacuo MVR
lí VKA $«rzpy ướcrreytcđ IVA Gerapy interrepted for noncardiac proecodares, for romcarthas procedures,
menirare time with maniwmze tame wath sulthorapertec INK withecrapeite INK Figure 6 Anticoagulation for Prosthetic Vaives
Risk factors nciude AF previous Tromoocemcols, LV dysfunction, hyperconguable condition, and older generution mocharical AVR
AF =đcates oval titlatios, ASA, aapirirc AVR, aortic valve replacement; INR, International normalized rato, UV WH, low <nclecuiar-woig’t hepartit, MVR, mitral valve
replacement: PO by mouth: GO every Gay: SC subcutar@ous: TAVA, transcatheter aortic vates cepace ert: UF, utitactionsted Meperi: anc VIKA, wGerren M @9A@2491
Journal of the American College of Cardiology, Vol 63, No 22, 2014
Trang 31°- Huyết khôi van tim nhân tạo là một biên cô lớn
nguy cơ tử vong cao
°„ Siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản giúp
chan đoán và điều trị
° Tiêu sợi huyết hoặc mỗ nên được cân nhắc cần