Chẩn đoán xử trí chấn thương - vết thương bụng BÁC SĨ NHÀ QUÊ·12 THÁNG 2016 Chấn thương vết thương bụng cấp cứu thường gặp Trong thời bình gặp chấn thương bụng chủ yếu, vết thương bụng Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tính chất, mức độ tổn thương khả cứu chữa sở y tế Chấn thương vết thương bụng có đặc điểm khác nhau, song có nét chung là: - Có thể tổn thương tạng đặc gây máu cấp - Có thể tổn thương tạng rỗng gây viêm phúc mạc - Có lúc tổn thương kết hợp: bệnh nhân có tổn thương tạng đặc lẫn tạng rỗng, tổn thương bụng có kèm theo quan khác: não, phổi, xương, cơ, Để nâng cao hiệu cứu chữa cần tập trung giải vấn đề sau đây: Làm chẩn đoán đúng, sớm để nhanh chóng đưa định điều trị phù hợp cho nạn nhân Xác định phương pháp phẫu thuật tối ưu cho loại tổn thương nạn nhân CHẨN ĐOÁN Chúng ta biết bảng lâm sàng chấn thương, vết thương bụng, phức tạp tính chất, mức độ tổn thương bệnh nhân không giống nhau, người vừa tổn thương tạng bụng vừa có tổn thương não, ngực việc chẩn đoán khó khăn Do vậy, sau khám toàn diện, tỉ mỉ để có hướng xử trí kịp thời, thầy thuốc thường phải trả lời câu hỏi sau đây: - Có choáng không? - Có chảy máu không? - Có viêm phúc mạc không? - Có tổn thương khác ổ bụng không? Các vấn đề y văn mô tả nhiều, nêu lại số biện pháp cận lâm sàng giúp khẳng định trả lời câu hỏi 1.1 Xét nghiệm máu: chủ yếu HC, HST hematocrite 1.2 Chụp X quang thường để phát hiện: - Liềm - Mờ ổ bụng có máu, dịch - Các trường hợp gãy xương, cột sống xương chậu, 1.3 Chọc dò ổ bụng: Solomon người thực năm 1016 Đến nay, có nhiều phương tiện đại song thủ thuật giá trị đơn giản, dễ thực hoàn cảnh nhiều giúp chẩn đoán xác kết dương tính Để hạn chế thiếu sót có âm tính giả (vì lượng máu ổ bụng 200 ml, máu đông kim không hướng nên không rút máu) phải chọc dò vị trí (thường hai hố chậu) 1.4 Chọc rửa ổ bụng: Phương pháp Root đề xuất năm 1965 nhiều trung tâm hồi sức cấp cứu áp dụng Đặc biệt nạn nhân có tổn thương kết hợp: shock nặng, hôn mê, chọc rửa ổ bụng có máu định mổ kiểm tra, cầm máu để tạo điều kiện cho chống shock có hiệu 1.5 Siêu âm bụng: Hiện phương pháp ưa chuộng Trên siêu âm thấy đường rạn nứt vỡ gan, lách, thận thấy ổ bụng có dịch (máu) Tuy siêu âm nhìn thấy tổn thương, vỡ tạng rỗng 1.6 CT scanner: Là phương pháp đại có giá trị cao song có hạn chế đâu có điều kiện thực 1.7 Nội soi ổ bụng để chẩn đoán phương pháp có giá trị chưa sử dụng nhiều nước ta PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 2.1 Xử lý chung: 2.1.1 Chống shock tích cực truyền máu để bồi phụ lượng máu 2.1.2 Nhanh chóng phẫu thuật để cầm máu có chảy máu 2.1.3 Xử trí viêm phúc mạc thủng tạng rỗng 2.1.4 Xử lý tổn thương ổ bụng Đây vấn đề lớn liên quan trực tiếp đến tính mạng nạn nhân, cần tiến hành khẩn trương lựa chọn thứ tự ưu tiên phải nạn nhân để định Ở cần lưu ý: - Nếu nạn nhân shock máu: phải vừa truyền máu vừa phẫu thuật để cầm máu, có chống shock hiệu - Khi có shock bệnh nhân có viêm phúc mạc vỡ tạng rỗng: cần phải tích cực chống shock Phẫu thuật tiến hành sau shock tạm ổn định Dĩ nhiên mổ muộn, hậu viêm phúc mạc tăng, chống shock có hiệu chọn thời điểm phẫu thuật hợp lý việc làm có ý nghĩa 2.2 Xử trí cụ thể số tổn thương nặng 2.2.1 Tổn thương gan mật 2.2.1.1 Những tổn thương gặp: - Vỡ gan, đường vỡ nông đơn giản nhiều đường vỡ sâu phức tạp - Vỡ + dập nát gan mức độ khác - Tụ máu vỏ Glisson tụ máu trung tâm Loại dễ dẫn tới vỡ gan hại trẻ em - Vỡ túi mật - Đứt đường mật gan - Chảy máu đường mật chấn thương - Rách tĩnh mạch gan 2.2.1.2 Thái độ xử trí: Đối với gan phải bảo tồn tối đa, cắt lọc cắt phần gan bị dập nát nhiều có khả hồi phục Xử trí tổn thương gan trước hết cầm máu Có số biện pháp sau: - Tìm buộc mạch máu mật quản bị đứt - Khâu cầm máu Catgut kim tròn vòng lớn, thường khâu kiểu chữ U móc xích (Hình 1) - Khâu + nhét mạc nối lớn tăng cường - Khâu + dùng chất liệu đặt chỗ để cầm máu: Spongen, Surgical - Mạng lưới chất dẻo bọc toàn diện tổn thương Quá trình thực cầm máu gan có lúc phải tạm thời thắt cuống gan (không 12 phút); có lúc phải cắt dây chằng tròn, dây chằng liền để hạ thấp gan ý không kéo gan thô bạo - Nhét gạc vào vùng chảy máu khâu ép gan vào hoành biện pháp song giải pháp tình 2.2.1.3 Tổn thương đường mật: - Vỡ túi mật: cắt bỏ khâu phục hồi có dẫn lưu túi mật - Với đường mật gan: khâu phục hồi lưu thông dẫn lưu Kèhr 2.2.1.4 Sau phẫu thuật gặp biến chứng: - Chảy máu thứ phát - Viêm phúc mạc mật - Rò mật - Abcess gan Rò mật abcess gan sau mổ vỡ gan biến chứng thường gặp Do việc đặt ống dẫn lưu có hiệu cần cân nhắc việc chủ động dẫn lưu túi mật 2.2.2 Tổn thương lách Vỡ lách tổn thương hay gặp 2.2.2.1 Phân loại vỡ lách: - Vỡ hoàn toàn: hay nhiều đường - Vỡ bao: khối máu tụ bao thời gian sau vỡ - Đứt rời lách (rất nặng) 2.2.2.2 Hướng xử trí: - Cắt lách: phương pháp thông dụng - Khâu bao bảo tồn lách: Chỉ thực tổn thương nhỏ vị trí khâu thuận lợi như: vỡ cực dưới, bờ lách Trong vết thương lách tỷ lệ khâu bảo tồn có cao vỡ chấn thương Đại chiến giới lần thứ II, Liên Xô vết thương lách: 49,74 cắt lách, 26,8 khâu bảo tồn, lại tự cầm máu khâu - Cắt phần lách: Những thập kỷ gần đây, cắt phần lách tác giả nước ý nhận biết lách có nhiều chức quan trọng thể vai trò miễn dịch Cũng trường hợp phải cắt lách, nhiều phẫu thuật viên thực cấy lách với hy vọng giữ phần chức Tuy vậy, vấn đề an toàn tính mạng nạn nhân hết Do vậy: - Chỉ thực tổn thương không lớn cực - Khâu cầm máu tốt - Bọc mặt cắt mạc nối lớn có cuống (như khăn trùm lên mặt cắt) Gần số tác giả dùng lưới chất dẻo màng lưới albumin bọc gói lách để cầm máu 2.2.3 Tổn thương tụy * Chiếm từ 1-3% chấn thương vết thương bụng Đây tổn thương nặng vì: - Tụy sâu, lực chấn thương mạnh gây thương tổn cho tụy - Hoại tử lan rộng dịch tụy chảy vùng tổn thương ngày nhiều - Tắc mạch máu tụy Dịch tụy phá hủy với tắc mạch làm cho vùng hoại tử ngày rộng thêm chí gây xuất huyết toàn tuyến tụy Trên hoại tử đó, nhiễm khuẩn phát triển gây: + Viêm phúc mạc + Abcess tụy + Một số trường hợp nhẹ hơn: trình phá hủy khu trú lại tạo thành nang giả tụy * Trong phẫu thuật chấn thương tụy tùy theo mức độ vị trí tổn thương, ta áp dụng phương pháp sau: - Cầm máu khâu phục hồi chỗ tổn thương (tổn thương nhẹ) - Cắt đuôi thân tụy Phải ý: + Cầm máu tốt + Khâu buộc ống tụy + Cố gắng bọc mặt cắt tụy mạc nối lớn - Cắt tụy: phẫu thuật lớn, phức tạp buộc phẫu thuật viên thực dập nát đầu tụy, vỡ tràng chí đứt rời ống mật chủ (xem thêm phẫu thuật cắt tụy) - Để hạn chế biến chứng phức tạp sau mổ như: viêm phúc mạc lan tràn, viêm tụy cấp, rò tụy , cần phải: + Đặt dẫn lưu tốt, quấn mạc nối lớn quanh ống dẫn lưu, có lúc phải chèn Mèche rút hết ngày thứ 10 sau mổ + Phong bế Novocaine + kháng sinh quanh tụy + Cho thuốc giảm tiết dịch tụy: Tracilol, Sandostasine, Stinlamine + Các biện pháp hồi sức, chống shock chống nhiễm độc sau mổ 2.2.4 Vỡ tá tràng Là tổn thương nặng, khó chẩn đoán trước mổ, dễ bỏ sót mổ tỷ lệ tử vong cao * Bỏ sót tổn thương tá tràng mổ y văn nhắc đến Erlund (1959) thông báo trường hợp vỡ tá tràng bỏ sót, 27 ngày sau mổ lại; Lanz (1958) lại cho biết nạn nhân vỡ tá tràng mổ lần thứ phát Tổn thương tá tràng mặt sau dễ bỏ sót nhất, mổ thấy có khối máu tụ sau phúc mạc phải mổ kiểm tra kỹ Thấy máu có lẫn màu xanh mật tá tràng bị tổn thương * Xử lý tá tràng vỡ: Có nhiều khó khăn khâu đơn không bảo đảm, cần khâu phục hồi tá tràng kèm theo thủ thuật để giảm áp lực hạn chế xí bục đường khâu Một số phương pháp lựa chọn: - Khâu + nối vị tràng - Khâu + dẫn lưu dày - Khâu + cắt dày Các phẫu thuật có tác giả kết hợp dẫn lưu túi mật 2.2.5 Các tổn thương khác - Vỡ dày - Tổn thương ruột non - Tổn thương ruột già (Học viên tự đọc) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2 Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984 Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985 Tai biến biến chứng phẫu thuật HVQY 1988 Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, phần bụng 1986 phần tụy lách 1991 Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997 Maingot sAbdominal operations T1, T2 – Appleton & Lange, A Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997 David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997 10 Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris PGS.TS.Nguyễn Văn Xuyên ... 2.2.3 Tổn thương tụy * Chiếm từ 1-3 % chấn thương vết thương bụng Đây tổn thương nặng vì: - Tụy sâu, lực chấn thương mạnh gây thương tổn cho tụy - Hoại tử lan rộng dịch tụy chảy vùng tổn thương ngày... lựa chọn: - Khâu + nối vị tràng - Khâu + dẫn lưu dày - Khâu + cắt dày Các phẫu thuật có tác giả kết hợp dẫn lưu túi mật 2.2.5 Các tổn thương khác - Vỡ dày - Tổn thương ruột non - Tổn thương ruột... trung tâm Loại dễ dẫn tới vỡ gan hại trẻ em - Vỡ túi mật - Đứt đường mật gan - Chảy máu đường mật chấn thương - Rách tĩnh mạch gan 2.2.1.2 Thái độ xử trí: Đối với gan phải bảo tồn tối đa, cắt lọc