Bài viết trình bày mô tả các phương pháp chẩn đoán, xử trí và một số yếu tố liên quan đến kết quả xử trí chửa vết mổ lấy thai (CVMLT).
SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN VĂN HỌC, LÊ THỊ HỒN, NGUYỄN HỒNG TRANG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHỬA TẠI VẾT MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHỊNG Nguyễn Văn Học(2), Lê Thị Hồn(2), Nguyễn Hồng Trang(1) (1) Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, (2) Bệnh viện Phụ Sản Hải Phịng Từ khóa: chửa vết mổ lấy thai Keywords: cesarean scar pregnancy Tóm tắt Mục tiêu: Mơ tả phương pháp chẩn đốn, xử trí số yếu tố liên quan đến kết xử trí chửa vết mổ lấy thai (CVMLT) Đối tượng phương pháp: phương pháp mơ tả hồi cứu có theo dõi dọc 45 bệnh nhân Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 01/01/2013-30/09/2016 Kết quả: Tỷ lệ chửa vết mổ lấy thai /mổ lấy thai 0,15%, chửa vết mổ lấy thai /chửa tử cung 1,08% Tuổi thai trung bình phát chửa vết mổ 5,9 ± 1,5 tuần (tuổi thai nhỏ tuần, lớn tuần) Các phương pháp xử trí ban đầu gồm: hút thai đơn chiếm 60%, hút thai + chèn bóng 31%, hút thai + MTX 8,9% Tỷ lệ thành công 100% tuổi thai 8 tuần Siêu âm Doppler có hình ảnh nhiều mạch máu tăng sinh vùng vết mổ làm tăng nguy điều trị thất bại lên 7,2 lần so với mạch máu tăng sinh (p 8 tuần nên kết hợp nhiều phương pháp xử trí khác Khuyến cáo thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ nên khám sớm, có dấu hiệu bất thường; tuyến sở phát chửa vết mổ lấy thai, cần chuyển tuyến kịp thời tránh tai biến cho bệnh nhân Từ khóa: chửa vết mổ lấy thai Abstract Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 STUDY OF DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CESAREAN SCAR PREGNANCY AT HAI PHONG OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HOSPITAL 100 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Hoàng Trang, email: nthtrang@hpmu.edu.vn Ngày nhận (received): 01/03/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/03/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 28/04/2017 Background: To determine the rate and describe the methods of diagnosis, management and some factors related to the outcomes of cesarean scar pregnancy (CSP) Subjects and methods: retrospective describtive and longitudinal follow-up study of 45 patients at Hai Phong Obstetric and Gynecology hospital from 1st January 2013 to 30th September 2016 1 Đặt vấn đề mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hải Phòng từ 01/01/2013 đến 30/09/2016 Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có hồ sơ bệnh án chẩn đốn viện CVMLT, điều trị BVPS Hải Phòng từ 01/01/2013 - 30/9/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ - Bệnh án có mơ tả triệu chứng khám lâm sàng, siêu âm chẩn đốn CVMLT - Xét nghiệm mơ bệnh học sau hút, nạo, mổ lấy khối chửa: có tổ chức rau thai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh án khơng có đủ thơng tin nghiên cứu - Kết xét nghiệm mơ bệnh học: khơng có rau thai 2.2 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng 2.3 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: mơ tả hồi cứu có theo dõi dọc Lập hồ sơ nghiên cứu cho BN từ lúc vào Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Ngày xu hướng mổ lấy thai ngày tăng dẫn đến tỉ lệ chửa vết mổ lấy thai (CVMLT) ngày tăng Việc nạo hút thai nằm vị trí buồng tử cung sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ khó, hút thai chửa vị trí vết mổ cịn khó khăn gấp bội, có khả gây tai biến nặng băng huyết, nứt, vỡ sẹo mổ cũ, chí phải truyền máu, cắt tử cung bán phần Trên giới nước có số nghiên cứu phương pháp điều trị CVMLT song chưa có thống Nghiên cứu thực với mong muốn tìm hiểu bệnh lý, đưa phương pháp xử trí ban đầu trường hợp CVMLT, rút kinh nghiệm chẩn đoán nâng cao hiệu điều trị, nhằm mục đích giảm tai biến nguy hiểm cho bệnh nhân, đặc biệt đảm bảo chức sinh sản cho người phụ nữ sinh sống Hải Phịng nói riêng khu vực lân cận thuộc vùng duyên hải Bắc Bộ nói chung Mục tiêu nghiên cứu: mơ tả phương pháp chẩn đốn, xử trí số yếu tố liên quan đến kết xử trí chửa vết TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 100 - 106, 2017 Results: CSP/ Caesarean section was 0.15 %, CSP/ Pregnancy ectopic was 1,08% The mean of gestation age at time of CSP diagnosis was 5.9 ± 1.5 weeks (minimum was weeks, maximum was weeks) The primary management methods include: suction (60%), suction + balloon (31%), suction + MTX (8.9%) The successful rate was 100% at gestational age of less than weeks, 92% at 6-8 weeks of gestational age, 77% over weeks of gestational age Doppler ultrasonography with multiple angiographic angiograms in incision area increased the risk of failure (p 0,05) 3.2 Chẩn đoán chửa vết mổ lấy thai Nhận xét: 30 BN (66,7%) có Doppler vùng vết mổ tăng sinh mạch máu ít, 15 BN vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều 100% trường hợp buồng tử cung trống, niêm mạc TC dày 3.3 Phương pháp xử trí kết Bảng Các phương pháp xử trí ban đầu kết Thành cơng Kết Xử trí N % Hút thai đơn 27 100 Hút tai + chèn bóng 10 71,4 Hút thai + MTX 100 Tổng 41 91,1 N 4 Thất bại % 28,6 8,9 P 0,07 Nhận xét: Tỷ lệ thành công chung 91,1%; 04/45 trường hợp hút + chèn bóng thất bại chuyển mổ, 02 ca chuyển mổ cắt khối chửa & bảo tồn TC, 02 ca lại chuyển mổ cắt TC bán phần Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Biểu đồ Lý khiến bệnh nhân khám 102 Nhận xét: Lý khiến BN CVMLT khám chậm kinh, thử Quick (+) (42,2%), tiếp đến máu âm đạo (33,3%), đau bụng hạ vị (22,2%); 01 BN (2,2%) tình cờ phát bệnh khám phụ khoa Biểu đồ Nhận xét: 100% trường hợp khám thấy CTC tím, dài đóng kín, di động TC bình thường, đồ sau không đầy, không đau; 39 trường hợp (86,7%) khối lượng TC tương xứng với tuổi thai; Bảng Liên quan phương pháp xử trí ban đầu tuổi thai 8 Tuổi thai (tuần) P Xử trí N % N % N % Hút thai đơn 16 66,7 10 83,3 11,1 Hút tai + chèn bóng 25 0 88,9 tuần Bảng Liên quan kết xử trí ban đầu Doppler vùng vết mổ Thất bại Kết Thành công OR 95%CI P Doppler Vùng vết mổ N % N % Nhiều mạch máu tăng sinh 12 80 20 7,2 1,8–76,8 0,04 Ít mạch máu tăng sinh 29 96,7 3,3 Nhận xét: SÂ Doppler có hình ảnh nhiều mạch máu tăng sinh vùng vết mổ làm tăng nguy thất bại lên 7,2 lần so với mạch máu tăng sinh (p= 0,04) Bàn luận 4.1 Tỉ lệ chửa vết mổ lấy thai Bảng Tỉ lệ chửa vết mổ lấy thai theo tác giả Tác giả Năm CVMLT/CNTC (%) Rotas [1] 2007 Diêm T.Thanh Thủy [2] 2009 0,11% Timor [3] 2013 0,12% Nghiên cứu 2013 - 2016 0,15% CVMLT/MLT (%) 0,05 0,33 0,04 1,08% Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Theo bảng 6, tỷ lệ CVMLT/MLT CVMLT/ CNTC nghiên cứu cao so với số tác giả ngồi nước Điều giải thích phụ nữ Việt Nam chịu ảnh hưởng tư tưởng trọng nam khinh nữ, dẫn đến sinh đẻ nhiều, tỉ lệ mổ đẻ nước ta lại cao, mặt khác tỉ lệ có thai ngồi ý muốn lớn nhiều so với nước phát triển, dẫn đến tần suất CVMLT cao Mặt khác, việc trang bị thiết bị đại góp phần lớn cho bác sỹ sản khoa chẩn đoán sớm trường hợp CVMLT nên bỏ sót ca bệnh Timor [3] khẳng định nhiều trường hợp CVMLT bị bỏ sót chưa báo cáo, việc xử trí muộn gây nên nhiều biến chứng nặng nề 4.2 Chẩn đoán chửa vết mổ lấy thai 4.2.1 Triệu chứng 19 trường hợp đến khám chậm kinh, Quick (+), 15 BN máu âm đạo dai dẳng, 10 BN đau bụng hạ vị, BN ko có triệu chứng đến khám tình cờ phát CVMLT (22%) Theo Diêm Thanh Thủy, Đinh Quốc Hưng, triệu chứng máu âm đạo gặp nhiều với tỷ lệ 64% & 68%, tiếp đến đau bụng hạ vị với tỷ lệ 20% & 25% [2] [4] Rotas tổng hợp 59 báo với 1452 ca CVMLT thấy >50% trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng phát tình cờ khám bệnh [1] Như thấy triệu chứng lâm sàng CVMLT nghèo nàn, không đặc hiệu, thường nhầm lẫn với trường hợp có thai thơng thường khác Bởi cần khuyến cáo thai phụ trường hợp có sẹo MLT cũ nên siêu âm phát thai sớm chậm kinh tuần để sớm phát CVMLT có 4.2.2 Triệu chứng thực thể 45 trường hợp có dấu hiệu khám thực thể trường hợp có thai thông thường buồng tử cung, đặc biệt BN khám qua đồ trước thấy có tượng phình đoạn eo tử cung Điều hồn tồn hợp lí CVMLT coi dạng CNTC lại nằm đoạn tử cung vị trí vết mổ, nên triệu chứng thực thể gần giống chửa vị trí trừ số trường hợp thai to, nguy vỡ sẹo mổ cũ bệnh nhân có dấu hiệu đau chống Trong nghiên cứu chúng tơi không quan sát thấy trường hợp đau bụng nhiều 4.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 30 trường hợp (66,7%) Doppler vùng sẹo mổ tăng sinh mạch máu ít, 15 trường hợp Doppler vùng sẹo mổ tăng sinh mạch máu nhiều Vị trí túi thai SÂ Doppler mạch máu vùng vết mổ có giá trị định điều trị tiên lượng TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 100 - 106, 2017 Bảng Liên quan phương pháp xử trí ban đầu Doppler vùng vết mổ Doppler vùng vết mổ Ít mạch máu tãng sinh Nhiều mạch máu tăng sinh P Xử trí N % N % Hút thai đơn 25 83,3 13,3 < 0,001 Hút tai + chèn bóng 13,3 10 66,7 Hút thai + MTX 3,3 20 103 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN VĂN HỌC, LÊ THỊ HOÀN, NGUYỄN HOÀNG TRANG 104 bệnh Chúng không nghiên cứu xu hướng phát triển thai so với buồng tử cung hay bàng quang bác sĩ SÂ khơng đọc, theo nghiên cứu Diêm Thanh Thủy: 67% trường hợp túi thai có xu hướng phát triển phía buồng tử cung, có mạch máu tăng sinh nên tỉ lệ điều trị thành cơng cao khơng có tai biến; 19% túi thai phía trung gian (ở tử cung ăn sâu vào sẹo mổ), mạch máu tăng sinh khơng nhiều, xử trí phương pháp hút thai có 44% nhóm phải chuyển phẫu thuật chảy máu nhiều tồn khối ÂVKĐN; 15% có xu hướng phát triển phía bàng quang, mạch máu tăng sinh nhiều, điều trị thất bại lên tới 54% [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thai trung bình phát CVMLT 5,9±1,5 tuần, nhóm 4-5 tuần chiếm nhiều nhất, tiếp đến 6-8 tuần, nhóm BN phát muộn có tuổi thai >8 tuần (lớn tuần) chiếm 20%’ tương đồng với số nghiên cứu Đinh Quốc Hưng tỉ lệ nhóm 8 tuần: trường hợp sau hút thai lần + chèn bóng lần, βhCG 48h sau hút giảm >50% so với ban đầu, tháng sau hút, SÂ vùng vết mổ đoạn có khối ÂVKĐN 45x55mm, vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều → định mổ cắt bỏ khối chửa khâu lại vết mổ tử cung (BN có con); trường hợp khác đủ CVMLT tuần chết lưu, vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều, định hút thai + chèn bóng, SÂ sau hút 48h có khối 61x68mm đoạn eo → định cắt tử cung bán phần, sau mổ truyền đơn vị hồng cầu khối nhóm; trường hợp cuối CVMLT tuần chết lưu, vùng vết mổ tăng sinh nhiều mạch máu → định hút thai + chèn bóng, máu nhiều→ định mở bụng cắt bỏ khối khối chửa, thắt động mạch tử cung, khơng có kết → định cắt tử cung bán phần bệnh nhân có con, tuổi trẻ (32 tuổi), sau mổ truyền đơn vị hồng cầu khối Phương pháp hút thai sau chúng tơi đa phần có tuổi thai ≤9 tuần Các nghiên cứu tác giả nước CVMLT tuổi thai lớn & chưa đủ con, định mổ cắt bỏ khối chửa, khâu lại sẹo mổ tử cung; trường hợp đủ con, lớn tuổi, vùng vết mổ có mạch máu tăng sinh nhiều nên định cắt tử cung bán phần từ đầu để tránh máu không cần thiết Theo nghiên cứu Diêm Thanh Thủy, mổ cắt bỏ khối chửa thực 6/192 BN tuổi thai lớn từ 9-11 tuần, trường hợp hợp mổ không cần can thiệp gì, trường hợp hủy thai sau tuần phẫu thuật, 50% trường hợp phải truyền máu [2] Liên quan kết xử trí tuổi thai: Theo bảng 4, tỷ lệ thành công 100% trường hợp tuổi thai 8 tuần, cao so với nghiên cứu Diêm Thanh Thủy với tỷ lệ thành cơng theo nhóm tuổi thai 98%, 85% 63% [2] Điều hồn tồn hợp lý ĐTNC tác giả lớn mẫu nghiên cứu nhiều Như vậy, với trường hợp CVMLT có tuổi thai nhỏ, sử dụng phương pháp hút thai tỉ lệ thành cơng cao, xử trí đơn giản, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn Vì SÂ chẩn đoán sớm CVMLT quan trọng, chậm trễ chẩn đốn điều trị CVMLTcó thể dẫn đến vỡ tử cung, cắt bỏ tử cung chí làm tăng nguy tử vong mẹ Liên quan kết xử trí ban đầu Doppler vùng vết mổ: Theo bảng 5, nhóm BN vùng vết mổ có mạch máu tăng sinh sau xử trí cho tỉ lệ thành cơng 97% so với 80% nhóm nhiều mạch máu tăng sinh Như vậy, SÂ Doppler vùng vết mổ có giá trị việc định hướng thái độ xử trí ban đầu CVMLT SÂ Doppler vùng vết mổ có nhiều mạch máu tăng sinh làm tăng nguy thất bại lên 7,2 lần so với mạch máu tăng sinh Những trường hợp theo nên kết hợp điều trị MTX trước, sau định hút thai thành công cao giảm nguy chảy máu TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 100 - 106, 2017 Kết luận 5.1 Chẩn đoán chửa vết mổ lấy thai - Triệu chứng lâm sàng: chậm kinh chiếm tỉ Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 thấy chảy máu chèn bóng, nhiên theo phương pháp xử trí lý tưởng cho trường hợp chửa VMLT với tuổi thai >8 tuần nguy tai biến nhiều, gai rau ăn sâu vào tổ chức vết mổ, việc nạo hút tổ chức rau tươi nguy băng huyết lớn Nghiên cứu Diêm Thị Thanh Thủy tỉ lệ thành cơng phương pháp hút thai + chèn bóng trường hợp vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều 50% [2] Nên với trường hợp chửa VMLT có tuổi thai >8 tuần vùng vết mổ có nhiều mạch máu tăng sinh khơng nên hút thai mà dùng MTX (tồn thân chỗ), sau SÂ kiểm tra thấy túi thai nhỏ lại vùng vết mổ mạch máu tăng sinh giảm, định hút thai thời điểm cho tỉ lệ thành công cao hơn, giảm biến chứng, tăng khả bảo tồn tử cung cho người phụ nữ Hút thai + điều trị MTX: BN hút thai + tiêm MTX toàn thân sau 48h, thành công 100%, cao so với nghiên cứu khác Diêm Thanh Thủy 72% [2], Đỗ Ngọc Lan 92%[6], 96% theo Đinh Quốc Hưng [4] Việc sử dụng MTX sau hút thai giải pháp tốt trường hợp βhCG sau hút thai giảm chậm ( tuần Tài liệu tham khảo Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Rotas M.A, Haberman S, Levgur M Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management Obstetrics & Gynecology 2007; 107(6): 1373-81 Nguyễn Huy Bạo, Diêm Thị Thanh Thủy Nhận xét 24 trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hà nội 2009 Hội nghị SPK Việt Pháp 2010 2010; 59-63 Timor T.I.E The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy American journal of obstetrics and gynecology 2012; 207(1); 44-47 106 - Siêu âm Doppler có hình ảnh nhiều mạch máu tăng sinh vùng vết mổ làm tăng nguy thất bại lên 7,2 lần so với mạch máu tăng sinh (p< 0,05) Kiến nghị - Các trường hợp CVMLT có tuổi thai ≤ tuần hút thai, chèn bóng có chảy máu Với trường hợp có tuổi thai > tuần nên kết hợp nhiều phương pháp xử trí khác - Các thai phụ có sẹo mổ lấy thai nên khám sớm, có dấu hiệu bất thường; tuyến sở phát CVMLT cần chuyển tuyến kịp thời tránh tai biến Đinh Quốc Hưng Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản trung ương Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội; 2011 Jukovic D., Hillaby K Sali First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar Ultrasound Obstet Gynecol 2013(21): 220–7 Đỗ Thị Ngọc Lan Tình hình chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh viện phụ sản Trung Ương từ tháng 3/2011-2/2012 Tạp chí Phụ Sản 2012(10): 173-83 ... đề mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hải Phòng từ 01/01/2013 đến 30/09/2016 Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có hồ sơ bệnh án chẩn đoán viện CVMLT, điều trị BVPS Hải Phòng. .. doppler vùng vết mổ tăng sinh mạch máu ít; 33,3% vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều 5.2 Các phương pháp xử trí chửa vết mổ lấy thai số yếu tổ liên quan đến kết xử trí - Các phương pháp xử trí ban... theo dõi đến định xử trí tuổi thai lớn 4.4 Xử trí chửa vết mổ lấy thai 27 trường hợp hút thai đơn thuần, 14 trường hợp hút thai + chèn bóng, trường hợp hút thai + MTX Hầu hết bệnh nhân nghiên