Chẩn đoán và điều trị GAVE tại bệnh viện đại học y dược huế

Chẩn đoán điều trị GAVE bệnh viện Đại Học Y Dược Huế Nội dung báo cáo Đặt vấn đề Kết bàn luận Kết luận Đặt vấn đề Giãn mạch máu hang vị - GAVE hay “dạ dày dưa hấu” hay “dạ dày tổ ong” mô tả Rider năm 1953, sau Jabbari 1984 GAVE đặc trưng hình ảnh nội soi dị sản mạch máu hợp thành sọc đỏ kéo dài từ môn vị lên hang vị, xen kẽ sọc đỏ niêm mạc bình thường (*) Rider JA et al GAVE as a source of massive gastric hemorrhage Gastroenterology 1953 Jabbari M GAVE: The watermelon stomach, Gastroenterology 1984 (*) Ito et al Clinical comparisons between two subsets of gastric antral VEs Gastrointest Endosc 2004 Đặt vấn đề # 30% GAVE có kèm xơ gan, ngồi GAVE liên quan đến bệnh toàn thân khác: bệnh tự miễn, suy thận mạn, bệnh lý tim mạch… (*) # 4% XHTH không giãn TMTQ từ GAVE Biểu lâm sàng đa dạng: (**) - Xuất huyết mạn tính mức độ nhẹ → thiếu máu thiếu sắt - xuất huyết cấp tính với nôn máu đại tiện phân đen (*) Ito et al Clinical comparisons between two subsets of gastric antral VEs Gastrointest Endosc 2004 (**) Gostout et al The clinical and endoscopic spectrum of the watermelon stomach J Clin Gastroenterol 1992 Đặt vấn đề Chẩn đốn chủ yếu dựa vào hình ảnh nội soi (*) Đặc điểm qua nội soi GAVE: dày dạng dưa hấu; dày dạng tổ ong Tuy nhiên, GAVE thường bị bỏ sót chẩn đoán nhầm với viêm sung huyết hang vị → chậm trễ điều trị (**) (*) Jabbari M GAVE: The watermelon stomach, Gastroenterology 1984 (**) Ito et al Clinical comparisons between two subsets of gastric antral VEs Gastrointest Endosc 2004 VỀ ĐIỀU TRỊ: GAVE không triệu chứng: thường theo dõi GAVE có triệu chứng (xuất huyết): cần điều trị Vài thập niên gần đây, nội soi trở thành phương tiện điều trị GAVE với hiệu cao biến chứng Lựa chọn phương tiện: lase, nhiệt lạnh, APC, đốt sóng cao tần… tuỳ thuộc vào khả có kinh nghiệm đơn vị nội soi Ito et al Clinical comparisons between two subsets of gastric antral VEs Gastrointest Endosc 2004 Wen-Hung Hsu et al Insights into the management of gastric antral vascular ectasia Ther Adv Gastroenterol, 2018 APC Là phương pháp điện đông không tiếp xúc với nguyên lý: lượng tác động lên mơ thơng qua khí argon ion hố Ưu điểm APC: - Ít gây tổn thương sâu → giảm nguy thủng - Ít gây tổn thương lan rộng → thích hợp cho tổn thương lan rộng bề mặt (viêm trực tràng sau xạ trị, dị sản mạch máu) Herrera et al APC in gastric vascular ectasia lesions, GI endoscopy 2008 Chẩn đoán APC điều trị GAVE BV ĐHYD Huế Phương tiện Hệ thống nội soi truyền hình: Fuji + olympus Máy cắt đốt Erbe VIO300D, Olympus ESG300 Khí argon nối với máy cắt đầu dò APC Kỹ thuật Tất bệnh nhân gây mê tĩnh mạch Cài đặt thông số kỹ thuật máy ERBE - chế độ pulse - Lưu lượng dòng khí 1.5 l/phút - Power 40W - Effect Các thương tổn đốt APC Tiêm niêm mạc trước APC dị sản mạch máu môn vị/tiền mơn vị nhằm dự phòng hẹp mơn vị sau APC Kết bàn luận 11 bệnh nhân GAVE phát # 1,5 năm Bn không triệu chứng - 5/7 tr/hợp có xơ gan - 2/5 khơng tìm nguyên nhân - Theo dõi tr/bình ± 3.5 tháng (dài 12 tháng, ngắn tháng) bệnh ổn định Bn có triệu chứng - nữ, nam - Tuổi trung bình 59.4 ± 7.301 - 3/4 bệnh nhân có xơ gan: HBV, HCV HBV + rượu Zepeda cs: phần lớn GAVE liên quan đến xơ gan, # 15% GAVE không rõ nguyên nhân Zepeda G S et al Endoscopic Treatment for Gastric Antral Vascular Ectasia: current option, GE Port J Gastroenterol 2017 Lâm sàng bệnh nhân GAVE có triệu chứng Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân Thiếu máu mạn Chảy máu tiêu hoá cấp đại thể Hình ảnh dày “dưa hấu” điển hình khơng tổn thương khác qua nội soi Hình ảnh dày “dưa hấu” phối hợp với giãn tĩnh mạch thực quản Hình ảnh dày “dưa hấu” phối hợp với giãn tĩnh mạch phình vị Kết bàn luận Hiệu điều trị GAVE Số bệnh nhân cần truyền máu trước thủ thuật Lần đốt APC thứ (có bệnh nhân) Lần đốt APC thứ hai (có bệnh nhân) Lần đốt APC thứ ba (có bệnh nhân) Lần đốt APC thứ tư (có bệnh nhân) bn định tổng cộng 14 lần đốt APC, trung bình 3.4 ± 0.548 Nhu cầu truyền máu giảm dần sau lần đốt APC Khơng có biến chứng đáng kể ghi nhận qua lần điều trị Hb trước điều trị: 43.6 ± 9.14 g/l Hb sau điều trị: 10.8 ± 9.429 g/l Sự cải thiện hemoglobin sau điều trị rõ rệt có ý nghĩa với p=0.001 Theo dõi trung bình 10.0 ± 8.124 tháng (lâu 18 tháng, ngắn tháng) bn tái phát (xơ gan tiếp tục sử dụng rượu) bn lại chưa thấy dấu hiệu xh, Hb ổn định Roman cs theo dõi trung bình 6.1 tháng: tr/hợp tái phát, cần đốt APC lại Sebastian cs theo dõi 96 tuần, khơng có trường hợp tái phát Roman S et al APC for Hemostasis in Watermelon Stomach, Endoscopy 2003 Sebastian S et al Endoscopic argon plasma coagulation for the treatment of GAVE: long-term results, Digestive and Liver Disease, 2004 Bn nữ 48t xơ gan, vào viện đai tiện phân đen Nội soi ghi nhận GAVE chảy máu, phối hợp giãn tĩnh mạch phình vị APC đốt dị sản mạch máu xuất huyết Loét APC kiểm tra lại sau ngày Tiếp tục APC đốt dị sản mạch máu lại Có nhiều phương tiện khác điều trị xuất huyết từ GAVE: Nội khoa: - Steroid - Hormonal therapy (estrogen-progesterone) - Octreotide - Tranexamic acid - Thalidomide Nội soi can thiệp: - Thắt vòng cao su - Đốt nhiệt - Tiêm xơ - Áp lạnh (cryotherapy) - Nd: YAG laser - Argon plasma coagulation (APC) - Radiofrequency Ngoại khoa: cắt hang vị Điều trị nội khoa Hầu hết thuốc chưa chứng minh hiệu lâu dài.(*) Thalidomide, tác nhân ức chế tăng sinh mạch, thuốc mang lại nhiều hứa hẹn: - vài báo cáo ghi nhận hiệu tr/hợp GAVE tái phát nhiều lần sau điều trị nội soi (**) - Giảm tỉ lệ tái phát phối hợp điều trị với APC Bn xơ gan (**) (*) Sebastian et al Current therapeutic options for gastric antral vascular ectasia, Alimen Phar and Ther 2013 (**) Wen-Hung Hsu et al Insights into the management of gastric antral vascular ectasia Ther Adv Gastroenterol, 2018 Moser S et al Evidence that thalidomide is effective in recurrent bleeding from GAVE associated with liver cirrhosis Endoscopy 2014 Điều trị ngoại khoa Đánh giá điều trị ngoại khoa 53 tr/hợp GAVE: - Về hiệu quả: khơng có trường hợp bị tái phát - Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong chất lượng sống giảm đáng kể so với phương pháp lại (ghi nhận tỉ lệ tử vong 7.4%) Sebastian et al Current therapeutic options for gastric antral vascular ectasia, Alimen Phar and Ther 2013 Wen-Hung Hsu et al Insights into the management of gastric antral vascular ectasia Ther Adv Gastroenterol, 2018 Nội soi can thiệp Wen-Hung Hsu et al Insights into the management of gastric antral vascular ectasia Ther Adv Gastroenterol, 2018 Hiệu APC cho điều trị GAVE Herrera et al APC in gastric vascular ectasia lesions, GI endoscopy 2008 APC coi điều trị đầu tay cho dị sản mạch máu: - Hiệu cao - Dễ áp dụng - Tỉ lệ biến chứng thấp - Giá thành rẻ Kết luận Đa số bệnh nhân GAVE có xơ gan phối hợp gặp bệnh lý khác Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi APC tỏ hiệu an toàn điều trị GAVE: - LS cải thiện sau 2-4 lần APC - Không xuất biến chứng đáng kể - Tình trạng xuất huyết ổn định Cần theo dõi định kỳ dài hạn Xin cảm ơn quý đồng nghiệp ý lắng nghe ... Endosc 2004 VỀ ĐIỀU TRỊ: GAVE khơng triệu chứng: thường theo dõi GAVE có triệu chứng (xuất huyết): cần điều trị Vài thập niên gần đ y, nội soi trở thành phương tiện điều trị GAVE với hiệu cao biến... xạ trị, dị sản mạch máu) Herrera et al APC in gastric vascular ectasia lesions, GI endoscopy 2008 Chẩn đoán APC điều trị GAVE BV ĐHYD Huế Phương tiện Hệ thống nội soi truyền hình: Fuji + olympus... Đặt vấn đề Chẩn đốn chủ y u dựa vào hình ảnh nội soi (*) Đặc điểm qua nội soi GAVE: d y dạng dưa hấu; d y dạng tổ ong Tuy nhiên, GAVE thường bị bỏ sót chẩn đốn nhầm với viêm sung huyết hang vị