Điều trị nhồi máu não ác tính bằng phương pháp phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO ÁC TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỞ NỬA SỌ GIẢM ÁP ThS.BS Vũ Việt Hà Cas lâm sàng • Bệnh nhân nam 26 tuổi vào viện vỡ yu ẵ ngi phi ngy th Ts: BN có HHoHL khơng dùng thuốc chống đơng • Trước vào viện 3g BN đột ngột xuất liệt hoàn toàn nửa người Phải người nhà đưa vào viện tình trạng Glasgow 13 điểm • Cơ lực bên PHẢI 1/5 • Thất ngơn Broca • Tim có tiếng RTC 3/6 mỏm, nhịp tim đều, HA 130/80 mmHg • NIHSS 19 điểm Cas lâm sàng • BN Chụp MSCT có hình ảnh NMN tắc động mạch não BN làm tiêu sợi huyết rtPA lấy huyết khối đường động mạch Solitaire sau thủ thuật tình trạng bệnh nhân khơng cải thiện • Sau can thiệp 12g bn chụp lại MRI sọ não có hình ảnh NMN lớn kèm xuất huyết chuyển dạng bên Cas lâm sàng Vấn đề đặt BN này? • Tiếp tục hồi sức • Phẫu thuật ? • Thời điểm nên phẫu thuật ( Ngay hay bn giảm điểm Glasgow?) Đặt vấn đề • Thuật ngữ NMN ác tính tắc động mạch não ( MMI) đưa năm 1996 mô tả hội chứng tắc ĐM não với triệu chứng lâm sàng điển hình, tiến triển lâm sàng đồng kết thúc tình trạng vị não • Nguyên nhân chủ yếu tắc động mạch cảnh đoạn gốc động mạch não ( MCA) Hacke W, Schwab S, Horn M, et al (1996) 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs Arch Neurol; 53:309 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán MMI  Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng Châu Âu phẫu thuật mở nửa sọ - DEcompressive Creaniectomy In MALignant middle cerabral artery infarcts ( DECIMAL) - Hemicraniectomy After Middle cerabral artery infarction with Life-threatening Edema Trial ( HAMLET) - DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerabral artery trial ( DESTINY) https://clinicaltrials.gov/ HAMLET, DECIMAL, DESTINY Các tiêu chí mà nghiên cứu đưa  Dấu hiệu lâm sàng NMN nặng tắc MCA bên bao gồm tượng quay mắt quay đầu, liệt nửa người đối bên, giảm cảm giác, thường có bán manh, thường rối loạn nhận thức nhiều kiểu, thất ngơn tồn nhồi máu bán cầu ưu  Giảm ý thức: Ngay từ đầu ý thức xấu dần vòng 24-48 đầu tiên( điểm 1a NIHSS≥ Glasgow 15 với bán cầu ưu ( DECIMAL) >20 ( DESTINY, HAMLET) NIHSS > 15 với bán cầu không ưu ( DECIMAL, HAMLET) >18 (DESTINY)  Nhồi máu ≥50% ( DECIMAL) > 2/3 diện tích cấp máu MCA ( DESTINY, HAMLET), thể tích ổ nhồi máu DWI > 145ml ( DECIMAL)  Gây tổn thương khu vực hạch ( DESTINY) https://clinicaltrials.gov/ HAMLET, DECIMAL, DESTINY Sinh lý bệnh • Giai đoạn sớm: hình thành liên tục trình gây độ tế bào phù tổ chức kẽ chế vận mạch gây hiệu ứng khối giai đoạn muộn • Thường phù não đạt đỉnh ngày thứ thứ sau khởi phát đột quỵ • BN MMI tử vong chủ yếu thoát vị qua lều tiểu não qua lỗ chẩm tuần đầu khởi phát Hacke W, Schwab S (1996) Malignant middle cerebral artery terriory infarction: Clinical course and prognostic signs Arch Neurol Apr, 53(4) 309-15 Các nghiên cứu lâm sàng Figure Survival rate at 12 months for the individual randomized controlled trials (DECIMAL, DESTINY, HAMLET) and the pooled data on decompressive surgery for malignant MCA infarction Juergen Bardutzky, and Stefan Schwab Stroke 2007;38:3084-3094 Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved Figure Distribution of the scores of modified Ranking scale (MRS) after 12 months for patients treated with or without decompressive surgery Juergen Bardutzky, and Stefan Schwab Stroke 2007;38:3084-3094 Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved S Schwab, Steiner, Aschoff ( 1998) Early Hemicraniectomy in Patients With Complete Middle Cerebral Artery Infarction Stroke; 29:1888-1893 Nghiên cứu tuổi Carolina, Maciel, Kevin (2015) Malignant MCA Stroke: an Update on Surgical Decompression and Future Directions Curr Atheroscler Rep 17: 40 Tóm lại • Các nghiên cứu thời điểm mở nửa sọ sớm trước 48 từ khởi phát nhóm bệnh nhân 60 tuổi có kết tốt • Các nghiên cứu thời điểm sớm 24 từ khởi phát nhóm bệnh nhân 60 tuổi tiếp tục nghiên cứu ( Nghiên Cứu DESTINY II) Carolina, Maciel, Kevin (2015) Malignant MCA Stroke: an Update on Surgical Decompression and Future Directions Curr Atheroscler Rep 17: 40 Khuyến cáo phẫu thuật mở nửa sọ ASA/AHA Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Bệnh nhân bị Nhồi máu não nặng có nguy cao bị biến Bậc I, mức độ chứng phù não tăng áp lực nội sọ Các biện pháp để giảm chứng A nguy phù nề theo dõi sát bệnh nhân để phát dấu hiệu nặng lên triệu chứng thần kinh vòng vài ngày đầu sau đột quỵ Cần cân nhắc chuyển sớm bệnh nhân có nguy phù não ác tính đến bệnh viện có chuyên gia phẫu thuật thần kinh Phẫu thuật giảm áp phù não ác tính bán cầu có hiệu có khả cứu sống bệnh nhân Tuổi bệnh nhân cao đánh giá bệnh nhân/gia đình tình trạng tiến triển đạt ảnh hưởng đến định phẫu thuật ( Mới bổ sung so với khuyến cáo cũ 2007) Bậc I, mức độ chứng B ASA/AHA (2014) Guideline for the Early Management of Patients with acute Ischemic Stroke Cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật - Đường kính mở sọ nên 12cm (Các phẫu thuật mở sọ hẹp thường khơng đủ dẫn đến tắc tĩnh mạch khu vực rìa đường mở xương, chảy máu thoát vị não qua lỗ mở) - Một số tác giả phẫu thuật giảm áp bên cách lấy phần nhu mô bị hoại tử cắt thùy thái dương hiệu chưa chứng minh - Mở nửa sọ an toàn sau thực tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, động mạch can thiệp lấy huyết khối Các biến chứng mở nửa sọ • • • • • • - Hội chứng lún vạt da - Tụ dịch não - Tụ máu màng cứng - Tụ máu màng cứng - Nhiễm khuẩn não- màng não - Hoại tử vạt da Dimitre Staykov, Rishi Gupta Hemicraniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction Stroke 2011: 42, 413-516 Cas lâm sàng BN định phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sau khoa phẫu thuật thần kinh song song với điều trị hồi sức chống phù não dùng dung dịch ưu trương, thở máy, an thần… Cas lâm sàng Sau mổ bệnh nhân có cải thiện ý thức, mổ thuận lợi, bn G 14 điểm Còn thất ngơn Khơng sốt BN xuất viện PHCN sau tuần, dùng lại chống đông sau 10 tuần ghép lại mảnh sọ sau tháng Hiện bn giao tiếp với người câu đơn giản, ngồi xe lăn, liệt ½ người P mRS điểm Xin chân thành cảm ơn! ... thức phẫu thuật - Đường kính mở sọ nên 12cm (Các phẫu thuật mở sọ hẹp thường không đủ dẫn đến tắc tĩnh mạch khu vực rìa đường mở xương, chảy máu thoát vị não qua lỗ mở) - Một số tác giả phẫu thuật. .. Khuyến cáo phẫu thuật mở nửa sọ ASA/AHA Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Bệnh nhân bị Nhồi máu não nặng có nguy cao bị biến Bậc I, mức độ chứng phù não tăng áp lực nội sọ Các biện pháp để giảm chứng... cáo điều trị phù não ASA/AHA Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Mặc dù biện pháp điều trị nội khoa tích Bậc IIb, mức độ cực khuyến cáo bệnh nhân tiến chứng C triển xấu phù não ác tính sau nhồi máu não