Thực trạng bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Văn Lâm - Hưng Yên giai đoạn 2006 - 2010

Đối với mỗi quốc gia trên thế giới, con người là vốn quý nhất của xã hội, là nguồn lực không thể thay thế trong quá trình phát triển nền kinh tế, sức khoẻ lại là vốn quý nhất của con người. Một xã hội phát triển trước hết phải có những con người khoẻ mạnh. Có sức khoẻ con người mới thực hiện được các hoạt động sống phục vụ bản thân mình và cộng đồng, nhưng không phải lúc nào con người cũng khoẻ mạnh và không phải lúc nào cũng có khả năng chi trả phí khám chữa bệnh khi không may gặp rủi ro bất ngờ như ốm đau bệnh tật… Chính vì vậy ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai BHYT nhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với người bệnh. Tại Việt Nam chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân là một trong những chính sách xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước nhằm tiến tới công bằng trong khám chữa bệnh. Trong đó BHYT giữ vai trò quan trọng, giúp giảm bớt khó khăn cho người dân sử dụng các dịch vụ y tế. BHYT của Việt Nam đã có bước phát triển đáng kể, số lượng người tham gia BHYT tăng, chất lượng phục vụ khám chữa bệnh đã từng bước được cải thiện. Tuy nhiên, BHYT vẫn còn nhiều khó khăn, tồn tại trong hoạt động và triển khai. Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề trên và với mong muốn tìm hiểu, đóng góp một số ý kiến nhằm góp phần giải quyết những tồn tại đó, do có số liệu thực tế nên em chọn đề tại: “Thực trạng bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Văn Lâm - Hưng Yên giai đoạn 2006 - 2010” cho đề án môn học của mình. Mục đích của đề tài là nghiên cứu, xem xét đánh giá thực trạng BHYT tại BHXH huyện Văn Lâm - Hưng Yên trong thời gian qua. Từ đó đề xuất một số kiến nghị và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh cho người dân có tham gia BHYT.

Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU .1 CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT .3 I. Sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm y tế: 3 2. Vai trò của BHYT: 3 II. Nội dung của BHYT: 5 1. Đối tượng và đối tượng tham gia BHYT: .5 1.1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc: 5 1.2. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: .6 2. Phạm vi BHYT: .7 2.1. Phạm vi bảo hiểm: .7 2.2. Điều kiện hưởng BHYT: .8 2.3. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT: .9 3.Phương thức BHYT 10 3.1. Thanh toán theo định suất: .10 3.2. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT: .11 3.3. Phương thức thanh toán khác: .11 3.4. Một số trường hợp đặc biệt: 11 4. Quỹ BHYT: .12 4.1. Nguồn hình thành quỹ: 12 4.2. Quản lý quỹ BHYT BB: 12 4.3. Cơ chế quản lý quỹ BHYT tự nguyện: 13 4.4. Mục đích sử dụng quỹ: 13 5. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT: 14 5.1. Người có thẻ BHYT: .14 5.2. Quyền và trách nhiệm của người sử dụng lao động: 15 5.3. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT: .15 5.4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT: .16 III.Mô hình tổ chức của BHYT: 17 1.Mô hình tổ chức của BHYT: 17 CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĂN LÂM - HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2006 – 2010 .19 I. Cơ sở thực hiện BHYT tại Văn Lâm - Hưng Yên: 19 1. Sơ lược về BHXH Việt Nam: 19 2. Sự hình thành và phát triển của BHXH huyện Văn Lâm: .19 II. Thực trạng triển khai BHYT tại BHXH huyện Văn Lâm giai đoạn 2006 – 2010: 20 1. Đối tượng tham gia BHYT: .20 1.1. Số người tham gia BHYT BB: 20 1.2. Số người tham gia BHYT TN: 23 2. Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT: .25 3. Tình hình thu BHYT: .27 3.1. Công tác thu BHYT BB: 27 SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính 3.2. Công tác thu BHYT TN: 28 1. Thành công: .34 2.1. Hạn chế: .35 2.2. Nguyên nhân: .36 CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BHYT HUYỆN VĂN LÂM .37 I. Định hướng phát triển BHYT tại BHXH huyện Văn Lâm: .37 1. Định hướng chung: 37 2. Định hướng cụ thể: 38 II. Những giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng hoạt động của BHYT tại Văn Lâm: 39 1.1. Thực hiện cải cách thủ tục hành chính: .39 1.2. Nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật phục vụ cho người KCB BHYT: 39 1.3. Tăng cường quản lý việc cung ứng, sử dụng thanh quyết toán thuốc trong KCB BHYT: .40 2.1. Xây dựng kiện toàn đội ngũ cán bộ công nhân viên: 40 2.3. Thanh kiểm tra giám sát: .41 2.4. Ứng dụng khoa học kỹ thuật để quản lý: 41 2.5. Đẩy mạnh thông tin tuyên truyền cho nhân dân về chính sách, chế độ KCB BHYT thông qua nhiều kênh, bằng nhiều hình thức: .42 2.6. Một số biện pháp hạn chế lạm dụng BHYT: 42 2.6.1. Đối với đơn vị tham gia đóng BHYT: .42 2.6.2. Đối với cơ quan BHXH: 42 2.6.3. Hạn chế lạm dụng tại cơ sở KCB: .42 II. Giải pháp khác: .43 KẾT LUẬN .44 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 45 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASXH : An sinh xã hội BHXH : Bảo hiểm xã hội SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính BHYT : Bảo hiểm y tế BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện BHYTBB : Bảo hiểm y tế bắt buộc KCB : Khám chữa bệnh CSVC : Cơ sở vật chất HĐND : Hội đồng nhân dân UBND : Uỷ ban nhân dân SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính LỜI MỞ ĐẦU Đối với mỗi quốc gia trên thế giới, con người là vốn quý nhất của xã hội, là nguồn lực không thể thay thế trong quá trình phát triển nền kinh tế, sức khoẻ lại là vốn quý nhất của con người. Một xã hội phát triển trước hết phải có những con người khoẻ mạnh. Có sức khoẻ con người mới thực hiện được các hoạt động sống phục vụ bản thân mình và cộng đồng, nhưng không phải lúc nào con người cũng khoẻ mạnh và không phải lúc nào cũng có khả năng chi trả phí khám chữa bệnh khi không may gặp rủi ro bất ngờ như ốm đau bệnh tật… Chính vì vậy ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai BHYT nhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với người bệnh. Tại Việt Nam chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân là một trong những chính sách xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước nhằm tiến tới công bằng trong khám chữa bệnh. Trong đó BHYT giữ vai trò quan trọng, giúp giảm bớt khó khăn cho người dân sử dụng các dịch vụ y tế. BHYT của Việt Nam đã có bước phát triển đáng kể, số lượng người tham gia BHYT tăng, chất lượng phục vụ khám chữa bệnh đã từng bước được cải thiện. Tuy nhiên, BHYT vẫn còn nhiều khó khăn, tồn tại trong hoạt động và triển khai. Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề trên và với mong muốn tìm hiểu, đóng góp một số ý kiến nhằm góp phần giải quyết những tồn tại đó, do có số liệu thực tế nên em chọn đề tại: “Thực trạng bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Văn Lâm - Hưng Yên giai đoạn 2006 - 2010” cho đề án môn học của mình. Mục đích của đề tài là nghiên cứu, xem xét đánh giá thực trạng BHYT tại BHXH huyện Văn Lâm - Hưng Yên trong thời gian qua. Từ đó đề xuất một số kiến nghị và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh cho người dân có tham gia BHYT. Đề tài này gồm 3 chương chính: CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT. SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 1 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĂN LÂM TỈNH HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2006 – 2010. CHƯƠNG III:GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BHYT HUYỆN VĂN LÂM. Em xin chân thành cảm ơn cô TS.Nguyễn Thị Chính đã nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện cho em hoàn thành đề tài này. Trong quá trình hoàn thành đề tài, mặc dù có cố gắng nhưng vẫn còn nhiều thiếu sót, em mong nhận được sự chỉ dẫn, các thầy cô giáo trong Khoa Bảo hiểm cùng tất cả các bạn đọc để đề tài của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 2 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT I. Sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm y tế: 1. Sự cần thiết của BHYT: Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trường sống và làm việc cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn, đe doạ đời sống con người. Tuy nhiên, khi các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) nâng cao, chi phí đắt đỏ, các bệnh viện ngày càng đổi mới với trang thiết bị hiện đại hơn, chất lượng phục vụ nâng cao, giá các loại thuốc và đặc biệt là những người nghèo. Xuất phát từ đòi hỏi của thực tế khách quan BHYT đã ra đời để phục vụ cho mọi người dân trong xã hội và thực tế đã chứng minh BHYT có vai trò rất lớn trong quá trình KCB và chăm sóc sức khoẻ của cả cộng đồng. 2. Vai trò của BHYT: Ở mỗi nước khác nhau sẽ có những hình thức tổ chức BHYT khác nhau. Ở Việt Nam BHYT ra đời từ năm 1992 và kể từ ngày 24/01/2002 BHYT đã sáp nhập vào BHXH. Tuy nhiên, dù được tổ chức như thế nào thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi: - BHYT là nguồn hỗ trợ về tài chính cho những người tham gia, đáp ứng nhu cầu KCB khi người tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí KCB dựa trên nguyên tắc san sẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Nền kinh tế càng phát triển, cuộc sống của người dân cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ cũng ngày một tăng. Tuy nhiên khả năng tài chính của mỗi gia đình đều có hạn trong khi chi phí KCB có thể rất lớn và không thể lường trước do vậy BHYT giúp người dân giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít. Nhờ có BHYT người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 3 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ khi không may bị ốm đau cần chăm sóc. - BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước. Bởi quỹ BHYT cũng như BHXH được hình thành từ sự đóng góp của những người tham gia BHYT, từ sự hảo tâm của các tổ chức, cá nhân. Kinh phí cho BHYT được hình thành chủ yếu từ bốn nguồn sau: + Từ Ngân sách Nhà nước + Từ quỹ BHYT + Thu từ mội phần viện phí và dịch vụ y tế + Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và từ viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên thì nguồn do Ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu. Nhà nước chỉ cấp khi thực sự cần thiết. Quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho khoản chi của Ngân sách Nhà nước cho y tế. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, tạo điều kiện để Nhà nước tập trung cho các mục đích kinh tế, xã hội góp phần phát triển đất nước. - BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc. Đây là một trong những biện pháp xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Những người tham gia BHYT dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau đều nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi hưởng thụ chế độ KCB, BHYT còn mang tính nhân đạo cao cả, được xã hội hoá theo nguyên tắc: “số đông bù số ít”. Số đông người tham gia đóng góp để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả phí KCB cho một số ít người không may mắn gặp rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình vừa có lợi cho toàn xã hội. SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 4 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính II. Nội dung của BHYT: 1. Đối tượng và đối tượng tham gia BHYT: 1.1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc: Căn cứ vào điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định như sau: a) Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng có thời hạn từ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, các tổ chức theo quy định của pháp luật. b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân. c) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. d) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ, người đang hưởng BHXH theo quyết định 91/2000/QĐ-TTg ngày 4/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác, công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng. e) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp. f) Thân nhân người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. g) Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng. h) Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1957 của Hội đồng Chính SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 5 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính phủ (nay là Chính phủ) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). i) Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT BB khác gồm: + Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan. + Bố nuôi, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ quan. + Vợ hoặc chồng của sĩ quan. + Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật. k) Các đối tượng bảo trợ xã hội. l) Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung (không thuộc đối tượng BHYT khác). m) Các đối tượng được hưởng chế độ KCB dành cho người nghèo. n) Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tượng tham gia BHYT BB theo quy định trên bao gồm: quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ 30/4/1975 trở về trước. o) Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng. 1.2. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: BHYT TN được áp dụng với công dân Việt Nam (trừ những người đã có thẻ BHYT BB theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi), cụ thể như sau: SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 6 Đề án môn học GVHD: TS. Nguyễn Thị Chính - Thành viên hộ gia đình, gồm những người có tên trong số hộ khẩu và cùng sống trong một gia đình. Trường hợp không có tên trong số hộ khẩu nhưng có đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu. - Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. 2. Phạm vi BHYT: 2.1. Phạm vi bảo hiểm: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của các tổ chức, cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ về tài chính khi cần thiết. Vì quỹ BHYT hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu – chi như vậy nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền hạn tham gia BHYT nhưng trên thực tế không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm. Những người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế. Tuy nhiên, nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say rượu, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến KCB đó được ngân sách nhà nước đài thọ chi phí. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám, chữa những bệnh thuộc chương trình này. BHYT Việt Nam bước đầu giới hạn trong phạm vi KCB đối với BHYT BB. Chi phí KCB gồm: tiền thuốc thiết yếu, dịch truyền, máu truyền, tiền xét nghiệm, chiếu chụp Xquang… SV: Bùi Đức Điệp Lớp: Bảo Hiểm Xã Hội 50 7