Thực trạng bảo hiểm y tế việt nam và giải pháp

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượngtrong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưngtrong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy

ra Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại Các chi phí khám vàchữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn haynhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt đối với nhữngngười có thu nhập thấp Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập

do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sựtồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, nhữngngười ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội

Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ vềsức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, bán tàisản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay Tuy nhiên, những biện pháp đó khôngthể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp lại Khi đó, người

ta phải cần đến bảo hiểm y tế Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm Y tế (BHYT) ra đờinhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ BHYT sẽ đảmbảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước)những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnhtật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình, từ đó ổn định đờisống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với kháiniệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ Theokhoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội

ban hành: Bảo hiếm y tế là hình thức bảo hiếm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tố chức thực hiện và các đổi tượng

có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam Ixuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y

tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cánhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh chonhân dân"

2 Phân loại bảo hiểm y tế

Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y

tế tự nguyện

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tuợng nhất

định, thuờng là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm ), cóthu nhập ổn định (tiền luơng, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYT thuờng đuợctính theo tỷ lệ % thu nhập của nguời tham gia bảo hiểm, nguời có thu nhập cao thì đóng

nhiều, nhung việc huởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn )theo quy định của pháp luật.

BHYT tự nguyên là loại hình BHYT thứ hai đang đuợc thực hiện ở nuớc ta So với

BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số luợng tham gia đông đảo, đa dạng về thànhphần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khácnhau BHYT tự nguyện đuợc triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ giađình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phuờng, thị trấn ) và theo nhóm đối tuợng (họcsinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể )

BHYT tụ nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểmKCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng,BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác

Khung mức đóng BHYT tụ nguyện đuợc xác định theo khu vực và theo nhóm đốituợng Cùng một đối tuợng tham gia nhung mức đóng ở thành thị thì cao hơn nông thôn(thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tuợng học sinh, sinhviên có mức đóng thấp hơn so với các đối tuợng khác (thành thị 120.000đồng/năm,nông thôn lOO.OOOđồng/năm)

3 Bản chất của bảo hiểm y tế

Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triểnBHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nuớc hơn 10 năm nay, chúng ta cóthể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

• Bảo hiếm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiếm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tố chức Lao động quốc tế ILO)

Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thứcbảo hiểm sức khỏe của con nguời đuợc các nuớc quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuynhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy, bảo hiểm

y tế Việt Nam đuợc tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội,mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận

• BHYT là một tố chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lân nhau

Ỏ các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổchức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôiphục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT Nhưvậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó

là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa ngườikhoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thunhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trongBHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện,của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Theo địnhnghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừamang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung.Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗichế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội

đó Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể

chế xã hội Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng tathường đề cập đến Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà cònphải là nghĩa vụ đóng góp Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn

bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thìcần thực hiện nhiều hơn sự công bằng Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điềuchỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm,còn lại đều là sự không công bằng Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự pháttriển xã hội Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyênnhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động củaBHYT

BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của

họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị vàkhôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độthai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đaukhông làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bảnchung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể baogồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ratheo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH,đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng

4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chungcủa một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:

- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hộikhông phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động

- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độBHXH ốm đau, tai nạn lao động ) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật,

ốm đau trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia

- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gianđóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ ytế

5 Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội

3.1 Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia

Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh(KCB) Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnhhiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn Có những người bệnh phảiđược sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sửdụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện Những khoản chi phínày không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Bệnh tật đã dồn con người vào nhữngthảm cảnh đáng lo ngại Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phảivay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vaymượn để tiếp tục được chữa trị Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cậnnghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồngthời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức

khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thânnhững người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đìnhngười bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội Do vậy, người ta phải cần đếnBHYT BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xãhội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượtqua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống giađình.

3.2 Tăng cường công tác phòng bệnh

BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp phầnbảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức khỏe củamình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật

3.3 Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sổng, kích thích nâng cao năng suất lao động cả nhân và năng suất lao động xã hội.

Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có nhu cầuđược đảm bảo an toàn cho sức khoẻ Trong khi đó, môi trường xã hội đang dần xuấthiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều và trở nênnghiêm trong Truớc tình hình nhu vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu hiệu, gópphần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con nguời

3.4 BHYT góp phần phân phổi lại thu nhập xã hội.

Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm Trên cơ sở mức đóngbảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập giữa họ

Đe thực hiện hình thức bảo hiểm này, nguời tham gia bảo hiểm phải đóng một tỷ lệ nhỏtrong tuơng quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT) về nguyên tắc,nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi nguời tham gia bảo hiểm Song, thực tế chỉmột số ít nguời gặp rủi ro về bệnh tật thực sự đuợc quỹ chi trả Thông qua đó, BHYT đãthực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những nguời may mắn, ít gặp rủi rocho những nguời không may bị rủi ro trong cuộc sống, giữa những nguời khỏe mạnhvới những nguời bị ốm đau, bệnh tật, giữa những nguời trẻ, thế hệ trẻ với những nguờigià thuộc thế hệ truớc Nhu vậy, thu nhập của nguời tham gia BHYT đuợc phân phốilại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thunhập giữa những nguời tham gia bảo hiểm

II

Những nộ i dung cơ b ản của BIIYT

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tínhchia sẻ cộng đồng đuợc Đảng, Nhà nuớc ta hết sức coi trọng Sau hơn 17 năm hoạtđộng, BHYT đã từng buớc phát triển, đạt đuợc nhiều thành tựu quan trọng, ngoài mụcđích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trongchăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội

Những nội dung cơ bản của BHYT đuợc quy định khá đầy đủ trong Luật BHYTđuợc Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 Luật này đãthể chế hóa đuờng lối, chủ truơng của Đảng và an sinh xã hội về công bằng và pháttriển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp luật của Nhànuớc, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách BHYT

1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế

Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiếm y tế.

Phuơng thức đoàn kết, tuơng trợ, chia sẻ rủi ro phải đuợc thực hiện bằng sự điều tiếtnhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ BHYT và từng buớc mở rộng phạm viđối tuợng tham gia mà từng buớc mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộngđồng những nguời tham gia BHYT về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kếttuơng trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những nguời khoẻ mạnhvới nguời ốm đau, nguời trẻ với nguời già Vì vậy, đối tuợng tham gia bảo hiểm phảikhông ngừng đuợc mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng chonhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người lao động

có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thấtnghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao, không con cái với giađình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội

Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừmục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT Do vậy,hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mụcđích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chungcủa quá trình thực hiện BHYT Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhucầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựukhoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng

Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.

Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch

vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiệnnơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB ) Tuy nhiên hiện nay sốlượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của nhà nước) nênvấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự đảm bảo Mặt khác, việcthực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với yếu tố công bằng xã hội, yêucầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH

Thứ ba, thực hiện bảo hiếm y tế toàn dân.

Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công dân

có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe " Với tư cách là một quyền cơ bản củacông dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệuquả Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc làm lâudài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ Kinhnghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn đề trêncần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân Đó là:phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ môcủa Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ

và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặcbiệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượngnào

Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.

Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi ngườihưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng bảo

hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung làmức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượngtrong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức đóngkhác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tuỳtheo mức độ bệnh lý Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao vàthu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông

bù số ít Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vàođiều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối tượng tham gia,cân đối quỹ, nội dung dịch vụ )

Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB

Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế,trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải dongười mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc Trong quan

hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng cómối liên hệ mật thiết với nhau Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng cáclợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những điều kiện cần thiếtnhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT Tuy nhiên, đây là những cơ quanđộc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn Và dù BHYT không mang tính thươngmại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của các bên trong quan hệBHYT

2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)

Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đãngày càng mở rộng Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có quan

hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nôngnghiệp , BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành phần kinh tế.Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao gồm:

1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợpđồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật vềlao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiềncông theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức,viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lượng Công an nhân dân

3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,bệnh nghề nghiệp

5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từngân sách nhà nước

6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hộihằng tháng

7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhànước hằng tháng.

8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

9) Người có công với cách mạng

10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định củaChính phủ

12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định củapháp luật

14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưuđãi người có công với cách mạng

16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quanQuân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩquan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhândân phục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếuChính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấpbậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyênnghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhândân

20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

21) Học sinh, sinh viên

22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêmnghiệp

23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động

có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định62/2009/NĐ-CP)

a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP

ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).

b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT

và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiếnchống Pháp

c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật vềBHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế banhành

d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung

là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

3 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quanđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiềnlương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao độngđóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việchưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theoquy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụnglao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời giantham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế Neu người laođộng có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc

có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động

có mức tiền lương, tiền công cao nhất

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sứclao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động

và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xãhội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởngtrợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hộihằng tháng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hộiđóng;

- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6%mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉviệc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công vớicách mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, ngườitrực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chínhphủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định củapháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sốngtại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân củangười có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người cócông với cách mạng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do ngân sách nhànước đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấphọc bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tốithiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; họcsinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngưnghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượngđóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tếkhác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác địnhtheo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT

Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng Chính Phủ ban hành quy định:

a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng nhưsau:

- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nóichung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND

- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối vớingười được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổchức bảo hiểm xã hội đóng

- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên

- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định tại cáckhoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 va 20 Điều 12 Luật bảohiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc hộgia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5% mứclương tối thiểu

c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng như sau:

- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người lao động

mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ kinhdoanh cá thể

d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:

- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo từngày 01 tháng 7 năm 2009

- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo

và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo

từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;

- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm nông-lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người

nông-có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là thân nhânngười lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống cùng một hộgia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên như sau:

- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;

- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng củangười thứ nhất

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất

g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định (trongđiều 1 Nghị định 62)

- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm đau

về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do ủy ban nhân dân xã và đối tượngđóng, trong đó ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng

4 Thẻ bảo hiểm y tế

4.1 Thẻ bảo hiểmy tế

a) Thẻ bảo hiếm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiếm y tế và làm căn cứ

để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này

b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiếm y tế

c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

- Đối với người tham gia bảo hiếm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 củaLuật này đóng bảo hiếm y tế liên tục kế từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham giabảo hiếm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiếm y tế cógiá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

- Đối với người tham gia bảo hiếm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 củaLuật này đóng bảo hiếm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiếm y tế không liên tục thìthẻ bảo hiếm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kế từ ngày đóng bảo hiếm y tế;riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiếm y tế có giá trị sửdụng sau 180 ngày, kế từ ngày đóng bảo hiếm y tế;

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiếm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ

72 tháng tuổi

e) Thẻ bảo hiếm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường họp sau đây:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tấy xoá;

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiếm y tế

g) To chức bảo hiếm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiếm y tế, quản lý thẻ bảo hiếm y tếthống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải to chứcthực hiện việc phát hành thẻ bảo hiếm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiếm y tế

4.2 Cấp thẻ bảo hiếm y tế

a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiếm y tế bao gồm:

- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiếm y tế của cơ quan, to chức có trách nhiệm

đóng bảo hiếm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;

- Danh sách người tham gia bảo hiếm y tế do cơ quan, to chức có trách nhiệm đóngbảo hiếm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diệncủa người tự nguyện tham gia bảo hiếm y tế lập;

- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiếm y tế

b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiếm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:

- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh Trường họp trẻ em chưa cóbản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhậncủa Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc ngườigiám hộ;

- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiếm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú

c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kế từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1

và khoản 2 Điều này, to chức bảo hiếm y tế phải cấp thẻ bảo hiếm y tế cho nguời thamgia bảo hiếm y tế

4.3 Cấp lại thẻ bảo hỉếmy tế

- Thẻ bảo hiếm y tế đuợc cấp lại trong truờng hợp bị mất

- Nguời bị mất thẻ bảo hiếm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ

- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kế từ ngày nhận đuợc đơn đề nghị cấp lại thẻ, tochức bảo hiếm y tế phải cấp lại thẻ cho nguời tham gia bảo hiếm y tế Trong thời gianchờ cấp lại thẻ, nguời có thẻ vẫn đuợc huởng quyền lợi của nguời tham gia bảo hiếm ytế

- Nguời đuợc cấp lại thẻ bảo hiếm y tế phải nộp phí Bộ truởng Bộ Tài chính quyđịnh mức phí cấp lại thẻ bảo hiếm y tế

4.4 Đổi thẻ bảo hiểmy tế

a) Thẻ bảo hiểm y tế đuợc đổi trong truờng họp sau đây:

- Rách, nát hoặc hỏng;

- Thay đoi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

- Thông tin ghi trong thẻ không đúng

b) Hồ sơ đoi thẻ bảo hiếm y tế bao gồm:

- Đơn đề nghị đoi thẻ của nguời tham gia bảo hiếm y tế;

- Thẻ bảo hiểm y tế

c) Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kế từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2Điều này, to chức bảo hiếm y tế phải đoi thẻ cho nguời tham gia bảo hiếm y tế Trongthời gian chờ đoi thẻ, nguời có thẻ vẫn đuợc huởng quyền lợi của nguời tham gia bảohiểm y tế

d) Nguời đuợc đoi thẻ bảo hiếm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí Bộtruởng Bộ Tài chính quy định mức phí đoi thẻ bảo hiếm y tế

4.5 Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế

a) Thẻ bảo hiếm y tế bị thu hồi trong truờng họp sau đây:

- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiếm y tế;

- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh

sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ cótrách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật

về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm

vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế phối hợpvới cơ quan liên quan ban hành cụ thể

5.2 Mức hưởng BHYT

5.2.1 Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnhtheo quy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhtrong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩquan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công annhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi

b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lần khám,chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lầnkhám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh,chữa bệnh tại tuyến xã

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mấtsức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằngtháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dântộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặcbiệt khó khăn

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mấtsức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằngtháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân

tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặcbiệt khó khăn; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh,chữa bệnh.

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại dongười bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì đượchưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

5.2.2 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định có

sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phítrong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày

01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đếntrước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh,người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức laođộng từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thươngbinh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát

b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lực lượngCông an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch

vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.c) 100% chi phí đối với những người có công với cách mạng (trừ các đối tượngđược hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểucho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàngtháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ giađình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khókhăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sửdụng dịch vụ kỹ thuật đó

e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lươngtối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

5.2.3 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyênmôn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảohiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗilần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗilần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tốithiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

5.3 Các trường hợp không được hưởng bảo hiếm y tế

Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả

- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

- Khám sức khỏe

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, pháthai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi haycủa sản phụ

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồichức năng

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn laođộng, thảm họa

- Điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm phápluật của người đó gây ra

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

- Điều trị bệnh phong;

- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và cácbệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốcgia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác

Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:

- Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy chuyểnviện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH

- Khám chữa bệnh đúng tuyên chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh không xuấttrình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB BHYThoặc tự chọn các dịch vụ y tế

- Khám chữa bệnh ở nước ngoài

Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêngnhư trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan BHXHthanh toán một phần chi phí theo quy định tại thông tư liên tịch số 21 /2005/TTLT-BYT-BTC

6 Thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

6.1 Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếmy tế

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo

các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa

bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,

vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa

bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữabệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vàphương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để thanh toán chocác dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và áp dụngđối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh toán theo địnhsuất

6.2 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếvới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếtrực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợpsau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28của Luật BHYT

+ Tại nước ngoài

+ Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở việnphí theo quy định của Chính phủ

6.3 Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếmy tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán Đối với cơ sở khámbệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thìmức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký

- Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảohiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

+ Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có tráchnhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quýtrước cho tổ chức bảo hiểm y tế;