Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp.DOC

Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp.

MỤC LỤC

I Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 2

1 Khái niệm 2

2 Phân loại bảo hiểm y tế 2

3 Bản chất của bảo hiểm y tế 3

4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế 4

5 Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội 4

II Những nội dung cơ bản của BHYT 6

1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế 6

2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) 8

3 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế 9

4 Thẻ bảo hiểm y tế 12

5 Phạm vi hưởng và mức hưởng 14

6 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 16

7 Quỹ Bảo hiểm Y tế 18

8 Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế 20

III Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp 23

1 Thành tựu 23

2 Hạn chế 24

3 Giải pháp 25

Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn

có thể xảy ra Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại Cácchi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vìvậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặcbiệt đối với những người có thu nhập thấp Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sựmất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đedoạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau

đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đóảnh hưởng đến sự ổn định xã hội

Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bấtngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tíchluỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biệnpháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăplại Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm

Y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro vềsức khoẻ BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh

tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượtqua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sốnggia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội

I Khái quát chung về Bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối sovới khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện

rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do

Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh

vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa ViệtNam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:

"Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sựđóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh

và chữa bệnh cho nhân dân"

2 Phân loại bảo hiểm y tế

Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảohiểm y tế tự nguyện

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng

nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trungtâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYTthường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thunhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp

lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta So

với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng vềthành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏekhác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho

hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đốitượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)

BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảohiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộngđồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác

Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhómđối tượng Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơnnông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượnghọc sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm)

3 Bản chất của bảo hiểm y tế

Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử pháttriển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)

Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thứcbảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ.Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy,bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảohiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận

* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau

Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một

tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham giaBHYT Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻrủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiếtmạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già

cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kếttương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sựđoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết

chặt chẽ với nhau Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừamang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sựthống nhất về quan điểm chung Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nềntảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại mộtgương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó Tính nhân đạo của hoạt động đoànkết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội Đây cũng chính là bảnchất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến Tuy nhiênđoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đónggóp Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kếtđược thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiệnnhiều hơn sự công bằng Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnhtrong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm,còn lại đều là sự không công bằng Đây là một trong những yếu tố tác động đến sựphát triển xã hội Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cáchthường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợitrong hoạt động của BHYT

BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên giađình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnhtật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về khámchữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trongnhững ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động vàcác nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từngnước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế

độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đếnphạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng

4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chấtchung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:

- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hộikhông phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…

- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (nhưchế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi

bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia

- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thờigian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng cácdịch vụ y tế

5 Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội

5.1 Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia

Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữabệnh (KCB) Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tínhhoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn Có những

người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán vàchữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnhviện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Bệnh tật

đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại Đối với những người bệnh dohoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và cónhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị Những người cóđiều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể

bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát

về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạ đến cơ

sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến cácthành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởngđến sự ổn định xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT sẽ đảm bảo chitrả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) nhữngchi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn vềbệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình

5.2 Tăng cường công tác phòng bệnh

BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, gópphần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sứckhỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật

5.3 Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động cá nhân và năng suất lao động xã hội.

Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng cónhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ Trong khi đó, môi trường xã hội đangdần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều

và trở nên nghiêm trong Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháphữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người

5.4 BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.

Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm Trên cơ sở mứcđóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhậpgiữa họ Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóngmột tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹBHYT) Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham giabảo hiểm Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹchi trả Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữanhững người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trongcuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữanhững người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước Như vậy, thunhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liêntục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người thamgia bảo hiểm

II Những nội dung cơ bản của BHYT

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, cótính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng Sau hơn 17 nămhoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng,ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêucông bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội

Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong LuậtBHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về côngbằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành phápluật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chínhsách BHYT

1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế

Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sựđiều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mởrộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻrủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thìnguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữanhững người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già Vì vậy, đốitượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình pháttriển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụkhông phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình

có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việcđiều tiết trong cộng đồng xã hội

Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đãloại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham giaBHYT Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiêncũng không vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theođòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT Tức là tỷ lệ đóng gópBHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chấtlượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của

cả cộng đồng

Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.

Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởngdịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân(thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…) Tuynhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCBcủa nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sựđảm bảo Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với

yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quanBHXH.

Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "côngdân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơbản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng

và hiệu quả Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là mộtviệc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời

kỳ Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiệnđược vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắcBHYT toàn dân Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai tròquản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng thamgia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cungcấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mụcđích ASXH, không loại trừ đối tượng nào

Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.

Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi ngườihưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóngbảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiềnlương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đâygọi chung là mức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mứcđóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chiphí, tuỳ theo mức độ bệnh lý Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người córủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tươngtrợ, lấy số đông bù số ít Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụthuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiệnBHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ )

Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB

Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ

y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ khôngphải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc.Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, songgiữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau Người tham gia BHYT là đối tượngđược thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng nhữngđiều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT Tuy nhiên,đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn Và dù BHYTkhông mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi íchcủa các bên trong quan hệ BHYT

2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)

Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia

đã ngày càng mở rộng Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người cóquan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao độngtrong nông nghiệp , BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọithành phần kinh tế Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham giaBHYT bao gồm:

1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật vềlao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiềncông theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viênchức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động)

2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuậtđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn laođộng, bệnh nghề nghiệp

5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằngtháng từ ngân sách nhà nước

6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xãhội hằng tháng

7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sáchnhà nước hằng tháng

8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

9) Người có công với cách mạng

10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy địnhcủa Chính phủ

12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy địnhcủa pháp luật

14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tạivùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

về ưu đãi người có công với cách mạng

16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩquan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ;

hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuậtđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhândân phục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếuChính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấpbậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệpthuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

21) Học sinh, sinh viên

22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp vàdiêm nghiệp

23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà ngườilao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định62/2009/NĐ-CP)

a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số206/CP ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT vàtrợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chốngPháp

c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật vềBHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế banhành

d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọichung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

3 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quanđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương,tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 vàngười lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độthai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của phápluật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phảiđóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liêntục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều

hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lênthì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công caonhất.

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mấtsức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động

và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợcấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ

xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng,tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉviệc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cáchmạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trựctiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đạibiểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diệnhưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc

hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh

tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạngtheo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6%mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam đượccấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tốithiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cậnnghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,ngư nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượngđóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y

tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xácđịnh theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT

Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng Chính Phủ ban hành quy định:

a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượngnhư sau:

- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nóichung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND

- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đốivới người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổchức bảo hiểm xã hội đóng.

- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thấtnghiệp

- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên

- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy địnhtại các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luậtbảo hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc

hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5%mức lương tối thiểu

c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng nhưsau:

- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người laođộng mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộkinh doanh cá thể

d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:

- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cậnnghèo từ ngày 01 tháng 7 năm 2009

- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cậnnghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộcận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;

- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làmnông- lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn

nông-bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng làthân nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sốngcùng một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thànhviên như sau:

- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốmđau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đốitượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mứcđóng.

4 Thẻ bảo hiểm y tế

4.1 Thẻ bảo hiểm y tế

a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn

cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này

b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế

c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 củaLuật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham giabảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế cógiá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

- Đối với ngườitham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 củaLuật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻbảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêngđối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau

180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngàytrẻ đủ 72 tháng tuổi

e) Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế

g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảohiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham giabảo hiểm y tế

4.2 Cấp thẻ bảo hiểm y tế

a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệmđóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệmđóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diệncủa người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;

- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:

- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh Trường hợp trẻ emchưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác

nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc ngườigiám hộ;

- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú

c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tạikhoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế chongười tham gia bảo hiểm y tế

4.3 Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất

- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ

- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lạithẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trongthời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người thamgia bảo hiểm y tế

- Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí Bộ trưởng Bộ Tài chínhquy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

4.4 Đổi thẻ bảo hiểm y tế

a) Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

- Rách, nát hoặc hỏng;

- Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

- Thông tin ghi trong thẻ không đúng

b) Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;

4.5 Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:

- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữabệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạmgiữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật

Về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộcphạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tếphối hợp với cơ quan liên quan ban hành cụ thể.

5.2 Mức hưởng BHYT

5.2.1 Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theoquy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm viđược hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ

và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công annhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi

b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lầnkhám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lầnkhám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữabệnh tại tuyến xã

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấpmất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằngtháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộcthiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khókhăn

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấpmất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằngtháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộcthiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khókhăn; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại

do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được

5.2.2 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quyđịnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanhtoán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trướcngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm

1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng;thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnhbinh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách nhưthương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lựclượng Công an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sửdụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đốitượng chi trả

c) 100% chi phí đối với những người có công với cách mạng (trừ các đốitượng được hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lươngtối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàngtháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộgia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xãhội khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chomột lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 thánglương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

5.2.3 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyếnchuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thìđược quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm viđược hưởng như sau:

a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chomỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chomỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lươngtối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

5.3 Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả

- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả