Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp

, hạnh phúc. Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại.

Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 MỤC LỤC I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 2 1. Khái niệm .2 2. Phân loại bảo hiểm y tế 2 3. Bản chất của bảo hiểm y tế .3 4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế .4 5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội .4 II. Những nội dung cơ bản của BHYT .5 1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế .6 2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) 7 3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế 9 4. Thẻ bảo hiểm y tế .11 5. Phạm vi hưởng và mức hưởng .13 6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 16 7. Quỹ Bảo hiểm Y tế .18 8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế 20 III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp .22 1. Thành tựu 22 2. Hạn chế .23 3. Giải pháp 24 1 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biện pháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp lại. Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm Y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội. I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". 2. Phân loại bảo hiểm y tế Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. 2 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm .), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật. BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…) BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác. Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng học sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị 120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm). 3. Bản chất của bảo hiểm y tế Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. * Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận. * BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với 3 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT. BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng. 4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau: - BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động… - BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia. - BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế. 5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội 5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị 4 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. 5.2. Tăng cường công tác phòng bệnh BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật. 5.3. Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động cá nhân và năng suất lao động xã hội. Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có nhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang dần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người. 5.4. BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội. Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT). Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia bảo hiểm. Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ chi trả. Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong cuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước . Như vậy, thu nhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm. II. Những nội dung cơ bản của BHYT Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm hoạt 5 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng, ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội. Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009. Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách BHYT. 1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già . Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội. Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng. Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh. Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự đảm bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH. Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng 6 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ. Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân. Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào. Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý. Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ .) Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc. Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên, đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn .Và dù BHYT không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT. 2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đã ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp ., BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành phần kinh tế. Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao gồm: 7 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động). 2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. 3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. 4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. 5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. 6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. 7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng. 8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. 9) Người có công với cách mạng. 10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh. 11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ. 12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. 13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. 14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. 15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. 16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. 17) Trẻ em dưới 6 tuổi. 8 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. 19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. 21) Học sinh, sinh viên. 22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. 23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình. 24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. 25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định 62/2009/NĐ-CP) a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ). b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp. c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. 3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế - Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất. - Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; - Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ 9 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; - Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; - Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng; - Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng; - Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT. Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng Chính Phủ ban hành quy định: a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng như sau: - Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND. - Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối với người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. - Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. - Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên. - Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP) 10 [...]... tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ng y 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế 4.2 Cấp thẻ bảo hiểm y tế a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm: - Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ... 50 của Luật n y đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật n y thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ng y đóng bảo hiểm y tế; - Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật n y đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị... quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế 4.5 Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đ y: - Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; - Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác Người có thẻ bảo hiểm y tế. .. chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả 8.3 Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế - Y u cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế 8.4 Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế - Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đ y đủ, đúng thời... sách, pháp luật về bảo hiểm y tế - Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế - Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế - Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. .. chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo. .. và KCB - Được khám bệnh, chữa bệnh - Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế - Y u cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế 8.2 Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm. .. chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế và được quy định như sau: * Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được Thủ tướng... dụng lao động - Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với người lao động, người sử dụng lao động - Tham gia x y dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế - Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế III Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp 1 Thành tựu Sau hơn 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được những thành... đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm: - Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế; - Thẻ bảo hiểm y tế c) Trong thời hạn 7 ng y làm việc, kể từ ng y nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều n y, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế d) Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do