thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện sóc sơn, thành phố hà nội

BHYT ở Nhật Bản ra đời từ năm 1922, đến nay đã rất phát triển vớihiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ chonhân dân Nhật Bản, đặc biệt là từ những năm của thậ

LỜI NÓI ĐẦU

Chính sách của Đảng và Nhà nước ta trong những năm qua cùng vớiquá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường đã và đang tạo điều kiện thúcđẩy sự phát triển của đất nước nói chung và sự nghiệp ngành bảo hiểm ViệtNam nói riêng Hoạt động bảo hiểm ngày càng được mở rộng, cuộc sống củanhân dân được đảm bảo và không ngừng cải thiện ngày một tốt hơn Đồngthời những rủi ro trong công việc, các tệ nạn xã hội cũng ngày càng hạn chế,các bệnh viện ngày càng được mở rộng, trang bị những phương tiện chữabệnh ngày càng phong phú, đa dạng góp phần hạn chế tử vong, ngăn ngừa sự

đe doạ của các loại bệnh dịch hiểm nghèo, qua đó chứng tỏ đời sống nhân dânlao động được chăm lo và ngày càng được cải thiện Song không vì thế màkhông còn các rủi ro về bệnh tật đe doạ tới thân thể và tính mạng của họ…

Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là bổn phận của mỗi người dân,mỗi gia đình và cộng đồng ; Là trách nhiệm của các cấp Uỷ Đảng, chínhquyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành Y tế giữvai trò nòng cốt về chuyên môn kỹ thuật Nhà nước luôn khuyến khích cácthành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sứckhoẻ

Chăm sóc, đầu tư cho thế hệ trẻ là đầu tư phát triển Để thực hiện mụctiêu giáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước,cần phải chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ cho học sinh, những chủ nhân tương laicủa đất nước ngay từ khi các em còn trên ghế nhà trường Bảo hiểm y tế họcsinh sinh viên là một giải pháp huy động nguồn lực, thực hiện chủ trương xãhội hoá công tác chăm sóc sức khoẻ học sinh, góp phần giáo dục tốt toàn diệncho học sinh, nêu cao ý thức về nếp sống cộng đồng, tinh thần “ tương thântương ái ” Bảo hiểm y tế học sinh là sự kết hợp toàn diện các yêu cầu của

công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ học sinh, từ việc chăm sóc sức khoẻ banđầu tại y tế học đường, bao gồm cả sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất, điều trịtại các cơ sở y tế khi ốm đau, tai nạn rủi ro phải nằm viện…

Em thực hiện đề tài chuyên đề tốt nghiệp: “ Thực trạng bảo hiểm y tếhọc sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội ”sau một thời gian học tập, và thực tập tại cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn Kếtcấu chuyên đề gồm ba chương:

Chương một: Khái quát chung về bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm

y tế học sinh, sinh viên.

Chương hai: Thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm

xã hội huyện Sóc Sơn.

Chương ba: Một số giải pháp hoàn thiện bảo hiểm y tế học sinh sinh viên.

Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp em xin chân thành cảm ơn tập thểgiảng viên Trường Đại học Kinh tế quốc dân, đặc biệt là tập thể thầy cô Khoakinh tế Bảo hiểm, và lời cảm ơn đặc biệt nhất tới Th.s Tô Thị Thiên Hương đãluôn tận tình hướng dẫn em trong suốt thời gian thực hiện chuyên đề Em xingửi lời cảm ơn trân trọng tới cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn, đã tạo điều kiệnthuận lợi giúp em có hiểu biết thực tế, và lời cảm ơn đặc biệt tới chú: NguyễnVăn Tần, giám đốc BHXH huyện Sóc Sơn và cô: Nguyễn Thị thuỷ, phó giámđốc BHXH huyện Sóc Sơn, phụ trách công tác BHYT và đã trực tiếp hướngdẫn, giúp đỡ em có thể tiếp cận thực tế tốt nhất

CHƯƠNG MỘT KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ BẢO

HIỂM Y TẾ HỌC SINH, SINH VIÊN

1.Bảo hiểm y tế tự nguyện.

Theo phương thức BHYT thông thường có hai hình thức tham gia bảohiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Bảo hiểm y tế bắt buộcthường được triển khai trước vì là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiệntrên cơ sở bắt buộc của người tham gia, nên quản lí tương đối đơn giản hơn

so với nhóm đối tượng thực hiện trên cơ sở tự nguyện Tuy nhiên cùng với sựphát triển của lịch sử, kinh tế, xã hội, BHYT tự nguyện ra đời là một kháchquan tất yếu

1.1 Sự cần thiết khách quan của BHYT tự nguyện.

Trong quá trình cải tạo và chinh phục tự nhiên, con người vẫn luôn phảichịu tác động của thiên nhiên và phải gánh chịu những hậu quả do thiên nhiêngây ra Không chỉ có thiên tai là hiểm hoạ tiềm tàng đối với con người màchính các phương tiện kỹ thuật do con người làm ra cũng là mối đe doạ trựctiếp đối với họ Cùng với sự phát triển của xã hội, trong cuộc sống cũng nhưtrong hoạt động sản xuất, kinh doanh, dù con người có chú ý đề phòng đếnđâu thì những rủi ro, tai nạn vẫn cứ có thể bất ngờ xảy ra

Khi một người gặp rủi ro bệnh tật, tai nạn, hậu quả không chỉ mình bảnthân người bị nạn gánh chịu mà cả gia đình, thân nhân của người đó cũng bịảnh hưởng Trước mối đe doạ thường nhật của thiên nhiên, mỗi cá nhân, mỗigia đình, mỗi doanh nghiệp thường phải dành ra những khoản dự trữ tài chính

để bù đắp những thiệt hại không may có thể xảy ra Có thể bằng nhiều hìnhthức như tiết kiệm vật chất của gia đình, của doanh nghiệp, hay đi vay…Nhưng tất cả đều kém hiệu quả không đáp ứng được tính chất bất ngờ và sự

cố rủi ro của bệnh tật

Trong điều kiện nền kinh tế thị trường, bảo hiểm có ý nghĩa thật thiếtthực Để đối phó với những rủi ro của bệnh tật BHYT là một giải pháp có ýnghĩa Chỉ với một số tiền mua bảo hiểm, mọi người có một nguồn ngân quỹlớn phòng khi có sự cố về sức khoẻ xảy ra Điều này khẳng định tính ưu việtcủa bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng, vì vậy BHYT ra đời là một yếu tốkhách quan của xã hội Bảo hiểm y tế đã đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho ngườidân nhằm ổn định và nâng cao đời sống cho họ Đồng thời huy động đượcnguồn tài chính từ nguồn tiền nhàn rỗi trong dân cư, tập trung vào trong tayNhà nước để phục vụ cho chính sách phát triển kinh tế xã hội, công việc này

đề cập tới rủi ro, tai nạn bất ngờ phải nằm viện hoặc điều trị nội trú Đây lànhững sự cố ảnh hưởng đến cuộc sống vốn đang ổn định của người dân vàphát sinh những chi phí lớn tài chính, nếu như thành viên trong xã hội thamgia bảo hiểm thì cơ quan bảo hiểm sẽ bù đắp những chi phí khi không maygặp rủi ro về vấn đề sức khoẻ, góp phần ổn định đời sống cho đối tượng thamgia bảo hiểm BHYT có ý nghĩa lớn về mặt xã hội mang tính nhân đạo cao.BHYT tạo điều kiện duy trì mức sống đã đạt được trong trường hợp có thayđổi nghiêm trọng khi phải nằm viện điều trị hoặc phải phẫu thuật Với nhữngtác dụng đó BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng đóng vai trò quantrọng góp phần đảm bảo đời sống cho nhân dân lao động khi mà xã hội chưathể lo hoàn toàn cho họ

BHYT là một hình thức chia sẻ rủi ro, bệnh tật giữa các cá nhân vớinhau trong khoảng thời gian khác nhau của cuộc đời con người Người khoẻgiúp đỡ người bệnh, người giàu giúp đỡ người nghèo, người trẻ giúp đỡ người

già Đối với một con người khi lành phải đề phòng khi gặp rủi ro, bệnh tật,khi khoẻ đề phòng khi ốm đau, khi có thu nhập tốt đề phòng khi thất cơ lỡvận Hơn nữa mỗi một cá nhân trước hết phải có trách nhiệm trước chính bảnthân mình, sức khoẻ của mình, nên ý thức tự bảo vệ sức khoẻ, tính mạng làthật cần thiết Chính vì vậy phải thực hiện chính sách BHYT thông qua cáchhuy động vốn của nó để mọi người có thể giúp đỡ lẫn nhau và giúp chínhmình khi không may gặp rủi ro, khó khăn.

Theo tiến trình của lịch sử, kinh tế và xã hội phát triển ngày càng đemlại cho con người cuộc sống ấm no, đầy đủ hơn về vật chất cũng như tinhthần, nhu cầu và mong muốn ngày càng yêu cầu cao hơn, chất lượng phục vụtốt hơn Trước nhu cầu ngày càng cao, và rất nhiều nhu cầu chăm sóc y tế vớimức khả năng thanh toán khác nhau, BHYT tự nguyện là thật cần thiết Vì tựnguyện là thể hiện rõ nhất nhận thức con người về điều mà họ mong muốn, và

họ tự ý thức việc mình làm, lợi ích mà họ mong muốn có được Hơn nữa vớiđông đảo dân cư, đảm bảo công bằng về chăm sóc y tế cho người dân,BHYT tự nguyện là cần thiết và bao phủ tốt nhất cho phạm vi đối tượng toàndân Khắc phục phần hạn chế BHYT bắt buộc chỉ áp dụng với một số lượngngười lao động trong xã hội

BHYT, BHYT tự nguyện đã được thực hiện khá thành công ở nhiềunước trên thế giới kể cả các phát triển và nước đang phát triển, ở Trung Quốc

đã bao quát trên 70% dân số dưới các hình thức bảo hiểm khác nhau Pháp,Thái Lan, Nhật Bản… là những nước có nhiều kinh nghiệm về BHYT,BHYT tự nguyện Điều đó chứng tỏ BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nóiriêng là hết sức cần thiết và mang tính khách quan

1.2 Vai trò của BHYT tự nguyện.

Trong quá trình phát triển xã hội BHYT có vai trò rất quan trọng thể

BHYT tự nguyện là chính sách do Nhà nước tổ chức thực hiện huyđộng sự đóng góp của các thành viên tham gia, nhằm khắc phục khó khăn vềkinh tế khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật Họ được cơ quan BHYTtrợ cấp chi phí khám chữa bệnh theo mức chi phí họ phải trả hoặc chỉ mộtphần chi phí như vậy họ không phải chi tiêu(đột xuất) khi ốm đau, không làmảnh hưởng nhiều đến đời sống gia đình họ.

BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong khámchữa bệnh và điều trị Nhà nước luôn quan tâm đến sức khoẻ của nhân dân, do

đó ngân sách Nhà nước đầu tư cho ngành y tế ngày càng tăng Tuy nhiên vớiNSNN có hạn, không đảm bảo nhu cầu KCB, cùng với việc thiếu trang thiết

bị, thuốc men, đời sống người thầy thuốc khó khăn nên đã ảnh hưởng trựctiếp đến chất lượng KCB Những hiện tượng tuỳ tiện trong khám và điều trị,thiếu tôn trọng và gây phiền hà cho bệnh nhân đã xảy ra không ít trong ngành

y tế Vì vậy để giải quyết vấn đề này, một trong những biện pháp hữu hiệu làhuy động sự đóng góp của mọi thành viên và của cả cộng đồng bằng hìnhthức BHYT nói chung, BHYT sẽ xoá dần đi sự phân biệt đối xử trong KCB.Với BHYT tự nguyện mọi người sẽ được bình đẳng hơn về quyền lợi, cũngnhư sự hài hoà mức đóng và mức hưởng, được điều trị bệnh không phân biệtđẳng cấp, thành phần xã hội BHYT, BHYT tự nguyện đều mang tính chấtnhân đạo xã hội sâu sắc, nó hoạt động theo nguyên tắc “số đông bù số ít ”,

số đông người tham gia để chi trả cho số ít người tham gia gặp rủi ro trênnguyên tắc phân tán rủi ro Sự đóng góp của mỗi người chỉ là đóng góp phầnnhỏ so với chi phí KCB khi có rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đờingười không đủ cho một lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo, trong trường hợp

đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT, đóng BHYT khôngphải đóng cho người khác mà nó thực sự là “ mình vì mọi người, mọi người

vì mình ” khi khoẻ thì để người ốm đau dùng, khi ốm đau thì được sử dụng

sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc và công bằng trong khấm chữa bệnh

BHYT nói chung, và BHYT tự nguyện nói riêng đều có vai trò gópphần đổi mới cơ chế quản lí y tế Để có một lực lượng lao động trong xã hội

có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể đểngười lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường

bị ô nhiễm,.v.v… Vì thế chăm lo sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổchức cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo khi ốmđau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng cần phải có mạnglưới y tế đa dạng, có đội ngũ thầy thuốc giỏi, tận tâm với bệnh nhân, có cơ sởvật chất đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT nói chung, mạng lưới y tế sẽđược sắp xếp lại, không còn sự phân tuyến theo địa giới hành chính một cáchmáy móc, mà theo chuyên môn kĩ thuật, thuận lợi cho người bệnh tạo điềukiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị chất lượng, phù hợp Ở nước ta hiện nayhầu như chỉ có một hệ thống KCB của Nhà nước, nên sự cạnh tranh giữa các

cơ sở y tế hầu như không có, bệnh nhân gần như không có sự lựa chọn thịtrường phù hợp với nhu cầu Tuy nhiên sự tự do cạnh tranh nếu như khôngđược sự điều tiết bởi hệ thống quản lí thống nhất thì sẽ dần dần dẫn tới độcquyền của hệ thống y tế nào đó Do đó cơ quan BHYT phải là một hệ thốngquản lí thống nhất quan tâm đến chất lượng KCB ở cơ sở điều trị, và điều tiếtquá trình cạnh tranh thông qua hợp đồng KCB với cơ chế thanh toán thíchhợp

Chính sách BHYT tự nguyện còn là một công cụ vĩ mô của Nhà nước

để thực hiện vai trò phúc lợi xã hội, đồng thời tạo ra nguồn tài chính hỗ trợcung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ y tế cộng đồng Bởi thông quaBHYT tự nguyện Nhà nước có thể hỗ trợ và đầu tư nhiều hơn cho chăm sóc

và bảo vệ, nhằm nâng cao sức khoẻ cộng đồng, đảm bảo công bằng trongchăm sóc y tế cho toàn dân.

Như vậy, BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế chongười tham gia bảo hiểm, mà còn giảm bớt gánh nặng cho NSNN, tạo điềukiện cải thiện đời sống của người thầy thuốc, giúp họ an tâm với nghề nghiệplàm đúng lương tâm và trách nhiệm đồng thời BHYT góp phần đổi mới cơchế quản lí, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB

BHYT tự nguyện chỉ có thể triển khai khi BHYT bắt buộc đã đượcthực hiện, đó là kinh nghiệm của nhiều quốc gia trên thế giới BHYT tựnguyện thể hiện sự phát triển của xã hội, ý thức của người dân về sức khoẻ,

và sự chăm sóc

Y tế đặc biệt tốt của Nhà nước về vấn đề sức khoẻ cộng đồng BHYT tựnguyện cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác phát triển là điềukiện tốt để khắc phục nhanh chóng hậu quả xảy ra với con người khi khôngmay ốm đau

1.3 Sự ra đời và phát triển bảo hiểm Y tế tự nguyện.

BHYT tự nguyện ra đời là cần thiết và khách quan bởi chăm sóc sứckhoẻ với nhu cầu ngày càng cao của mỗi cá nhân và toàn xã hội trong xu thếphát triển BHYT tự nguyện với vai trò của mình, là một bộ phận chính sáchBHYT đã được chính phủ các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởngứng Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT tựnguyện, mặc dù dưới hình thức, mức độ, phạm vi khác nhau Một số nước cóthể kể đến như: Pháp, Nhật, … Do thời gian hoạt động lâu dài nên các nướcnày tích luỹ được nhiều kinh nghiệm trong hoạt động thu chi, quản lí tài chính

và các loại hình BHYT Ngoài ra BHYT còn thể hiện được vai trò quan trọngtrong đời sống kinh tế chính trị của mỗi nước, cụ thể:

1.3.1 BHYT tự nguyện thực hiện tại một số quốc gia trên thế giới.

a BHYT tự nguyện ở Pháp.

Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạtđộng rất hiệu quả với sự tham gia khoảng 99% đối tượng bắt buộc và khoảng69,3% đối tượng tự nguyện Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phầnhay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phầnlương bị mất khi người được bảo hiểm phải nghỉ làm việc để khám chữabệnh

Tổ chức BHYT nói chung bao gồm: nhân viên ngành BHYT, 150 cơquan BHYT, 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội, gần 24.000 thầythuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngườiđược bảo hiểm

Quỹ BHYT gồm có: quỹ BHYT Trung ương đặt tại Paris (là cơ quanquản lí Nhà nước), quỹ BHYT địa phương bao gồm: 16 quỹ khu vực (liêntỉnh), 129 quỹ cơ sở (tỉnh thành), và 4 quỹ hải ngoại Mỗi quỹ BHYT khu vựchay tỉnh, thành phố có một tổ chức để thu nguồn ngân sách BHYT độc lập.Tất cả các nguồn ngân sách phải đăng kí gửi lên tổng quỹ BHYT Trung ương,sau đó mới cấp lại cho địa phương Các cơ quan bảo hiểm y tế không được tựthu chi

Trung tâm thanh toán BHYT làm đầy đủ thủ tục giấy tờ, sau đó tiền củangười được bảo hiểm chuyển từ tài khoản BHYT vào tài khoản cá nhân được

mở tại các ngân hàng

Nguồn quỹ BHYT tự nguyện, BHYT nói chung gồm thu từ: giới chủ và

cơ quan đóng góp 66% tổng quỹ BHYT, người được bảo hiểm đóng 29,5%,1,9% do Nhà nước cấp (lấy từ thuế) và phần còn lại là 21,6% từ các nguồn lợikhác

b BHYT tự nguyện ở Nhật Bản.

BHYT ở Nhật Bản ra đời từ năm 1922, đến nay đã rất phát triển vớihiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ chonhân dân Nhật Bản, đặc biệt là từ những năm của thập kỉ 80 và 90 trở lại đây.

Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là những người không thuộcdiện tham gia BHYT bắt buộc(đối tượng BHYT bắt buộc là những người làmcông ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất từ 5 lao độngtrở lên và những người làm việc cho các cơ quan, tổ chức Nhà nước, đoàn thể

xã hội, những người về hưu được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ tại các nghiẹpđoàn BHYT quản lí) và được Bộ y tế cho phép Ngoài ra còn có những người

ăn theo là thân nhân của người được bảo hiểm y tế bao gồm: Bố mẹ đẻ, bố

mẹ vợ hoặc chồng… mà được người BHYT chính thức nuôi dưỡng, nhữngngười sống cùng hộ gia đình

Nguồn tài chính bao gồm tiền đóng BHYT của những người tham gia

và tiền trợ cấp của Nhà nước (Nhà nước hỗ trợ tài chính cho chi phí hànhchính của BHYT trong phạm vi 16,4% - 20% nhu cầu chăm sóc y tế)

Quyền lợi của người tham gia BHYT: cơ quan BHYT chi trả chi phícho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật

Nhìn chung hệ thống bảo hiểm của Nhật Bản là một trong những hệthống bảo hiểm tốt nhất tại Châu Á Các loại hình bảo hiểm con người đadạng và phong phú, người dân Nhật Bản ý thức rất cao về bảo hiểm conngười, vì thế BHYT tự nguyện có nhiều điều kiện phát triển

1.3.2 BHYT tự nguyện tại Việt Nam.

Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng vàNhà nước ta chính thức giao cho Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét và thực hiệnchính sách BHYT ở Việt Nam và lấy Hải Phòng là nơi thử nghiệm đầu tiênnăm 1989, sau đó Chính phủ xem xét ban hành nghị định về BHYT Bộ y tế

tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ các cán bộ tương laicủa BHYT, trang bị

cho họ những kiến thức cơ bản về khái niệm tổ chức hoạt động, kinh tế bảohiểm và BHYT Đây là việc làm hết sức cần thiết và kịp thời để đón nhận sự

ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam

Ngày 25/8/1992 căn cứ vào luật tổ chức của HĐBT(hội đồng Bộtrưởng) ngày 4/7/1981, căn cứ vào điều 61 hiến pháp nước Cộng hoà xã hộichủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng bộ y tế HĐBT đã ban hànhNĐ299/HĐBT chính thức tuyên bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xãhội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:

- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/8/1992

- Quyết định 958/BYT/QĐ ngày 11/9/1992

- Thông tư 11/BYT/ T T ngày 17/9/1992

- Thông tư 12/LB: Bộ y tế – Bộ tài chính – Bộ LĐTBXH ngày18/9/1992

- Thông tư 16/BYT- TT ngày 15/12/1992 và một số Thông tư, chỉ thịkhác

Các văn bản pháp quy trên đây là những nội dung chính về sự ra đời vàhình thức thực thi hệ thống BHYT Việt Nam ban đầu Sau NĐ299/HĐBT,tính tới cuối năm 1992 có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh,thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố HồChí Minh được thành lập Và đến năm 1996 cả nước có 59 cơ quan BHYTbao gồm 53 Tỉnh thành phố, 04 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐngày 5/3/1993) Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông(7083/TCLĐ ngày 01/10/1993) và ngành than (1870/TCLĐ ngày25/04/1994)

Đi đôi với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh khôngngừng của đội ngũ cán bộ ngành y tế Đến nay hàng ngàn cán bộ làm việc

trong hệ thống BHYT được đào tạo từ đại học trở lên, trong đó có trên 80% làcán bộ đào tạo của ngành y tế Thời gian đầu thực hiện BHYT theo NĐ299chủ yếu là BHYT bắt buộc Tuy đạt nhiều kết quả đáng mừng, số lượng ngườitham gia tăng, nhưng sau một năm thực hiện BHYT Việt Nam chỉ phát hànhđược trên 3,79 triệu thẻ BHYT, trong đó có 0,32 triệu người tham gia BHYT

tự nguyện nhân đạo Năm 1994 con số này là 0,54 triệu, năm 1996 là 3,321triệu thẻ BHYT tự nguyện trong tổng số 9 triệu thẻ BHYT Tại thời điểm này,BHYT bắt đầu nhận rõ những khó khăn mà bước đầu mới thực hiện còn chưa

có kinh nghiệm, trong đó phải kể đến là bội chi quỹ BHYT ở một số địaphương Khó khăn này cũng là đương nhiên vì ngay cả ở các nước dù là đãphát triển hay đang phát triển, không một nước nào chi trả tất cả các chi phí y

tế cho người tham gia BHYT như nước ta tại thời điểm này hoạt động y tếphụ thuộc vào khả năng dóng góp và giá chi phí y tế, là vấn đề cung cầu tronglĩnh vực chăm sóc sức khoẻ Vì BHYT thực hiện theo nguyên tắc “ số đông

bù số ít ”, số đông dân cư là những người có thu nhập không cao nên khôngthể đòi hỏi mức đóng cao, mặt khác do tiến bộ khoa học kỹ thuật ngày càngphát triển đã thâm nhập đầu tư vào y tế nhiều hơn, nên chi phí y tế ngày càngcao Đây cũng là một mâu thuẫn cung cầu gay gắt không thể thoả mãn toàn bộnhu cầu chăm sóc y tế cho mọi người tham gia BHYT được Vì vậy ở tất cảcác nước BHYT đều thực hiện biện pháp cùng chi trả Hơn nữa tại thời điểmmới triển khai này, việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện gặp nhiều khókhăn do chưa có qui định phù hợp và hướng dẫn cụ thể, kinh nghiệm quản líBHYT nói chung còn non yếu

Ngày 13/8/1998 chính phủ ban hành nghị định 58/1998/NĐ - CP vàThông tư 40/1998/TTLT-BGĐT-BYT hướng dẫn về thực hiện BHYT tựnguyện Tuy nhiên về hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh theo mục tiêugiáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước đã có

hướng dẫn thực hiện theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB Bộ giáo dục và đàotạo, Bộ y tế ban hành ngày 19/9/1994

Sau quyết định số 20/2002/QĐ-TTg của thủ tướng chính phủ về việcchuyển BHYT về BHXH Việt Nam Từ đây BHYT Việt Nam là một bộ phậncủa chính sách BHXH Quản lí BHYT gồm BHYT bắt buộc và BHYT tựnguyện Theo đó BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng trong xãhội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập tại Việt Nam (Điều 22,chương VI, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 58)

Sau một thời gian thực hiện, qua các báo cáo đánh giá tình hình thựchiện BHYT tự nguyện, trước những khó khăn của hoạt động bảo hiểm tựnguyện ngày 07/8/2003 Liên Bộ tài chính- y tế có Thông tư 77/2003/TTLT-BTC-BYT hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện Các văn bản pháp lí vềBHYT, BHYT tự nguyện có nhiều sửa đổi bổ sung phù hợp hơn với tình hìnhthực tế Trong đó gần đây nhất là nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành ngày16/5/2005 ban hành kèm theo điều lệ về BHYT, và Thông tư liên tịch số22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện và Thông

tư 21 hướng dẫn về BHYT bắt buộc Theo đó BHYT tự nguyện có đối tượng

áp dụng gồm: Thành viên trong hộ gia đình, nhóm đối tượng học sinh sinhviên, hội viên các hội đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo…(hội, đoànthể), thân nhân người lao động và của hội viên BHYT tự nguyện thực hiệntại các cơ quan quản lí theo 2 nhóm chính là BHYT tự nguyện nhân dân vàBHYT học sinh sinh viên Tuy nước ta đã có luật BHXH có hiệu lực từ01/01/2007 nhưng đến nay vẫn chưa có luật BHYT

1.4 Nội dung cơ bản của BHYT tự nguyện.

1.4.1 Đặc điểm của BHYT tự nguyện.

BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm

huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổchức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYTkhi ốm đau Bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro hoặc giảm nhẹ những khókhăn cho người bệnh và gia đình họ khi ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảođược yêu cầu chữa bệnh tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế gia đình

họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư BHYT nói chung không phải làtoàn bộ hoạt động y tế, mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trịbệnh cho người tham gia khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quiđịnh của BHYT Mỗi hình thức BHYT có đặc trưng riêng, BHYT tự nguyện

có một số đặc điểm sau:

Thứ nhất là: đối tượng của BHYT tự nguyện là rộng nhất vì tất cả

những ai có sức khoẻ, có nhu cầu bảo hiểm thoả mãn các điều kiện qui địnhđược BHYT tự nguyện đều có thể tham gia Hơn nữa sức khoẻ là vốn quý

nhất của mỗi con người, có câu “ người có sức khoẻ có trăm điều ước’’, mỗi

người luôn mong muốn có sức khoẻ tốt, và được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ.Thực hiện tốt BHYT sẽ đảm bảo qui luật số đông bù số ít, qui luật này rấtquan trọng nó quyết định sự tồn tại hay không của bảo hiểm Nếu qui luật nàyđảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định sự tồn tại và phát triển củabảo hiểm nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng, ngược lại BHYT tựnguyện sẽ khó hoạt động được

Thứ hai là: BHYT tự nguyện, BHYT nói chung là loại hình bảo hiểm

mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm BHYT tựnguyện đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao củađại bộ phận dân cư Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn trong điềutrị, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT nóichung Tham gia BHYT tự nguyện vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xãhội Bởi thông qua sự đóng góp vào quỹ, quỹ sẽ giúp thanh toán những khoản

chi phí đã thoả thuận khi không may người có thẻ BHYT gặp phải rủi ro ốmđau, bệnh tật Có một số trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, sự đóng góp của

cả cuộc đời họ không đủ chi phí cho một lần, khi đó thông qua quỹ, cộngđồng xã hội sẽ giúp đỡ họ Đóng BHYT tự nguyện là sự chi trả cho chínhmình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi ốm đau thì được cả cộng đồngchăm sóc BHYT nhằm mục đích san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngườibệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi khó khăn xảy đến, thể hiện sự vănminh của nền kinh tế xã hội

Thứ ba là: Triển khai BHYT tự nguyện, cũng như BHYT có liên qua

chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sĩ, cơ sở vật chất kỹ thuật,

cơ chế hoạt động của ngành y tế Vì người tham gia BHYT nói chung đóngtiền BHYT cho cơ quan BHYT, nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng

ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi rủi ro, ốm đau Cơquan bảo hiểm chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngườitham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế

Thứ tư là: BHYT tự nguyện góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm

con người khác nhằm khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối vớicon người Đó cũng là lí do mà Chính phủ các nước luôn quan tâm đếnBHYT hay các chính sách chăm sóc sức khoẻ nói chung

Thứ năm là: BHYT tự nguyện góp phần nâng cao chất lượng khám

chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượngngành y tế không ngừng được nâng cao Trong khi nguồn ngân sách của Nhànước đầu tư cho ngành y tế còn eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốnkháccho chi tiêu của ngành còn chậm và thiếu đồng bộ Thu viện phí được khốilượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cưc phát triển, dẫntới một thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư cho ngânsách không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn bị xuống cấp Bên cạnh đó các

nguồn khai thác của dân, các tổ chức kinh tế, các nguồn viện trợ trực tiếpchậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế, làm hạnchế phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó khi thực hiện BHYT tựnguyện, cũng như BHYT sẽ tạo ra nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằmgóp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở

y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân

1.4.2 Đối tượng và phạm vi bảo hiểm BHYT tự nguyện.

Theo Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 28/4/2005 vàhướng dẫn số 3869/BHXH –TN hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tựnguyện của giám đốc BHXH Việt Nam ngày 19/10/2005, đối tượng và phạm

vi triển khai BHYT tự nguyện tại Việt Nam như sau:

a Đối tượng áp dụng: BHYT tự nguyện được tổ chức triển khai theo

các nhóm đối tượng sau:

- Thành viên trong hộ gia đình;

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạothuộc hệ thống giáo dục- đào tạo quốc dân(gọi chung là trường học) và có têntrong danh sách học sinh của trường học;

- Thành viên, hội viên của các đoàn thể, tổ chức chính trị, xã hội, hộiquần chúng, hội nghề nghiệp, tôn giáo…(gọi chung là hội, đoàn thể)

- Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động…(gọichung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc; thânnhân của hội viênhội đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện

Thân nhân của người lao động tham gia BHYT tự nguyện bao gồm: + Bố, mẹ đẻ; Bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng người lao động;

+ Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợhoặc của chồng người lao động;

+ Vợ hoặc chồng của người lao động;

+ Con đẻ, con nuôi của người lao động;

+ Anh, chị, em ruột của bản thân, của vợ hoặc của chồng của người laođộng

b Phạm vi điều chỉnh BHYT tự nguyện.

Thông tư 22/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện theo loạihình khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú

BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi công dân Việt Nam(trừ nhữngngười đã có thẻ BHYT bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi) theo mục tiêu, nguyêntắc qui định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP ngày16/5/2005

1.4.3 Mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện.

a Mức đóng.

Hiện nay, cũng như trước NĐ63 các Thông tư hướng dẫn BHYT tựnguyện đưa ra khung mức đóng BHYT tự nguyện Theo Thông tư 22/2005khung mức đóng BHYT tự nguyện được qui định theo khu vực và theo nhómđối tượng, như sau:

Bảng 1: Khung mức đóng BHYT tự nguyện theo Thông tư số22/2005.

Đơn vị tính: đồng/người/ nămn v tính: ị tính: đồng/người/ năm đồng/người/ nămng/người/ nămi/ n măm

Thành viên hộ gia đình 100.000 – 160.000 70.000 – 120.000thân nhân của người lao

động, hội viên, đoàn thể

Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực nào được tínhtheơni đăng kí khám chữa bệnh ban đầu.

Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường nếu khôngtham gia BHYT theo trường mà tham gia theo hộ gia đình hoặc theo diện thânnhân thì áp dụng mức đóng BHYT học sinh

b.Phương thức đóng BHYT tự nguyện.

Thứ nhất là việc thu, đóng phí BHYT tự nguyện qui định như sau:

- Đối tượng học sinh, sinh viên: đăng kí tham gia theo lớp, trường vàđóng phí một lần hoặc 2 lần trong một năm học hoặc cho cả khoá học

- Các nhóm đối tượng khác: đăng kí tham gia và đóng phí BHYT ítnhất 6 tháng một lần

Thứ hai là cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu phí và phát thẻ BHYT

tự nguyện cho phù hợp với các nhóm đối tượng, đảm bảo thuận tiện, an toàn,đúng pháp luật

1.4.4 Quỹ BHYT tự nguyện.

a Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện.

Quỹ BHYT tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng;

- Ngân sách Nhà nước, các quỹ cơ quan, các nguồn tài trợ, viện trợ củacác tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹBHYT tự nguyện;

- Nguồn tài trợ, viện trợ của tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

- Các khoản thu hợp pháp khác(nếu có)

b Quản lí quỹ BHYT tự nguyện.

Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ vàcông khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam

Tiền tạm thời chưa được sử dụng(nếu có) của quỹ BHYT tự nguyệnđược huy động để thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹtheo qui định.

Số thu BHYT tự nguyện trong năm kế hoạch được phân bổ như sau: + 87% lập quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện;

+ 2% lập quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;

+ 8% dành chi cho các đại lí thực hiện công tác thu phí, phát hành thẻBHYT tự nguyện;

+ 3% dành chi đào tạo người tham gia đại lí và bổ sung cho công táctuyên truyền, vận động, khen thưởng

+ Các khoản thu BHYT tự nguyện từ: tiền sinh lời do thực hiện cácbiện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ, tài trợ, viện trợ, khoản thu hợp lí khácđược hạch toán vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

Quỹ BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được chuyển vào quỹ

dự phòng KCB BHYT tự nguyện, nếu số chi KCB vượt quá quỹ KCB BHYT

tự nguyện được sử dụng trong năm, bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụngkinh phí của quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòng KCBBHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo qui định để đảmbảo kịp thời chitrả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo qui định

Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kếtoán theo chế độ qui định hiện hành về quản lý tài chính Việt Nam

1.4.5 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCBngoại trú, nội trú, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sứckhoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng làhọc sinh, sinh viên

* Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh:

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợpđồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kĩthuật hoặc trong trường hợp cấp cứu Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanhtoán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất

: + Thanh toán theo phí dịch vụ (thanh toán dựa trên chi phí của dịch vụ y tế

mà người bệnh BHYT sử dụng) Theo đó có 2 cách thanh toán là cơ sở KCBđược sử dụng 90% quỹ KCB khi thực hiện KCB ngoại trú và nội trú, cơ sởKCB sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng kí theo mức phí bìnhquân và chỉ thực hiện KCB ngoại trú

+ Thanh toán theo định suất (cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sởKCB dựa trên mức khoán được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng kí tại

cơ sở KCB trong khoảng thời gian nhất định thường là một năm)

* Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT trong các trường hợp sau:

+ Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo qui địnhcủa Bộ y tế;

+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quanBHXH;

+ Khám chữa bệnh ở nước ngoài

Các trường hợp trên đây, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCBcho cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ các chứng từ hợp lệ để làm cơ sở

đề nghị thanh toán với cơ quan BHYT

1.4.6 Trách nhiệm và quyền lợi của các bên tham gia BHYT tự nguyện.

a Người tham gia BHYT tự nguyện.

- Không cho người khác mượn thẻ.

- Thực hiện đúng qui định của nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan ytế

a.2 Quyền lợi

Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT tự nguyện đểKCB và được hưởng quyền lợi theo Thông tư 22 như sau:

- người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi KCB ngoại trúnội trú tại các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơquan BHXH về KCB cho người có thẻ BHYT được hưởng các quyền lợi nhưsau:

+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danhmục của Bộ y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh

+ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;

+ Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo qui định của bộ Y tế;

+ Máu và các chế phẩm của máu;

+ Các phẫu thuật, thủ thuật;

+ Khám thai và sinh đẻ;

+ Sử dụng vật tư, thiết bị Y tế và giường bệnh

Người có thẻ BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký ban đầu và ởcác cơ sở khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩthuật theo Qui định của Bộ Y tế hoặc trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ

sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phíhiện hành của Nhà nước Trường hợp dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớnđược thanh toán:

+ dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (7 triệu) đượcthanh toán 100% cho một lần sử dụng

+ dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ trên 7.000.000 đồng (7 triệu) trởlên được thanh toán 60% chi phí nhưng không quá 20.000.000 (hai mươitriệu) đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, trường hợp 60% chi phíthấp hơn 7.000.000 (bảy triệu) thì cơ quan BHXH thanh toán bằng 7.000.000(bảy triệu) đồng

Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện trường hợp tửvong do mọ nguyên nhân bệnh tật và rủi ro được trợ cấp 1.000.000 (mộttriệu) đồng

b Cơ sở khám chữa bệnh.

b.1 Trách nhiệm

- Chỉ sử dụng thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm của máu, vật phẩmsinh học, … và các dịch vụ y tế an toàn theo qui định về chuyên môn kĩ thuậtcủa Bộ Y tế, thực hiện nghiêm túc quy chế chuyển viện

- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHXH thường trực tại cơ

sở để thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT

- Tổ chức, theo dõi các hoạt động về KCB cho người có thẻ BHYT,thống

Kê và thu phần tự trả viện phí của người có thẻ BHYT, cấp biên lai thu việnphí theo qui định của Bộ Tài chính cho người bệnh

- Tổng hợp đầy đủ, chính xác, trung thưc chi phí khám chữa bệnh chongười có thẻ BHYT để thanh toán kịp thời với cơ quan BHXH

b.2 Quyền lợi

- Có thêm chi phí để thực hiện công tác KCB và điều trị cho ngườibệnh có thẻ BHYT Trên cơ sở kí hợp đồng với cơ quan BHXH, cơ sở KCBđược trích trước để mua sắm thuốc và các trang thiết bị y tế khác.

- Trên cơ sở kí hợp đồng với cơ quan BHXH, các cơ sở KCB có thểthực hiện nhiệm vụ quan trọng của mình về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻnhân dân thông qua BHYT

- Thực hiện chính sách Đảng và Nhà nước giao cho tốt nhất với vai trò

là ngành nòng cốt về chuyên môn kĩ thuật trong chăm sóc sức khoẻ Hơn nữâ

có thêm nhiều điều kiện nâng cao tay nghề cho cán bộ y bác sĩ, tạo điều kiênnâng cao đời sống cán bộ y tế

c Cơ quan BHXH.

c.1 Trách nhiệm

- Cấp phát thẻ BHYT đúng đối tượng, đúng thời hạn

- Hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu

- Kí hợp đồng và phối hợp thực hiện tốt hợp đồng với các cơ sở KCBhợp pháp để KCB cho người có thẻ BHYT Đồng thời hướng dẫn cơ sở KCBthực hiện ghi chép thống kê, kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻBHYT cần xuất trình khi đến KCB

- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệBHYT và Thông tư hướng dẫn tai thời điểm thực hiện

- Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB của người có thẻBHYT với cơ sở KCB kịp thời, đúng qui định, đúng thời hạn Hướng dẫn vàthanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻb1 tại cơ quan BHXH

- Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng tháng, quý củ trì phối hợp với

sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại dịa phương và việcđảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT nói chung khi đi KCB tai các cơ

sở KCB trên địa bàn để báo cáo về BHXH Việt Nam và Bộ y tế xem xét, giảiquyết.

- Phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công táctuyên truyền, thông tin phổ biến dưới nhiều hình thức khác nhau về BHYTnói chung và BHYT tự nguyện nói riêng

c.2 Quyền lợi

- Thực hiện tốt BHYT tự nguyện nói riêng và BHYT nói chung là thựchiện tốt một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của chính sách chămsóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

- Thực hiện BHYT tự nguyện là đảm bảo cho người bệnh được chămsóc y tế, cơ sở KCB được thực hiện vai trò của mình trong nhiệm vụ chămsóc sức khoẻ Cơ quan BHXH là cầu nối quan trọng đảm bảo quyền lợi chocác bên liên quan trong thực hiện BHYT tự nguyện

1.4.7 BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người thương mại khác do doanh nghiệp thực hiện.

a Đặc điểm chung.

BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người khác về nguyêntắc đều hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông Thực vậy, sự ra đời kháchquan và cần thiết của bảo hiểm là trong khi con người có thể gặp phải nhữngrủi ro bất ngờ với bất kì ai, tại thời điểm nào mà họ không biết trước Bảohiểm chính là một trong những biện pháp đối phó được lựa chọn từ rất lâu, vàbảo hiểm ngày càng phát triển là minh chứng rõ nhất cho sự lựa chọn pháttriển này Với số đông người tham gia bảo hiểm, đóng góp một khoản phí,thành lập một quỹ chung, và quỹ đó sẽ được sử dụng cho trường hợp ngườiđóng góp không may gặp rủi ro mà họ đã qui ước, thoả thuận trước

Hai loại hình bảo hiểm này đều dựa trên cơ sở tự nguyện của ngườitham gia Vì vậy thoả thuận, hoặc đưâ ra các qui định thống nhất về giá trị,

phạm vi bảo hiểm, thanh toán phí bảo hiểm, chi trả bảo hiểm, … là rất quantrọng Đồng thời vì là tự nguyện từ phía người tham gia bảo hiểm nên cầnphải giúp mọi người hiểu và tiếp cận dễ nhất với với các loại hình bảo hiểmnày

Sức khoẻ và tính mạng của mỗi con người là tài sản vô giá và là đốitượng bảo hiểm của hai loại hình bảo hiểm này Vì thế khi tham gia mộttrong hai loại hình bảo hiểm này cần phải có những qui định, thoả thuận cụthể liên quan chủ yếu đến đối tượng bảo hiểm và giá trị chi trả trong cáctrường hợp được bảo hiểm Một trong những mục đích chung của hai loạihình bảo hiểm này là nhằm bù đắp một phần chi phí cho chăm sóc sức khoẻcủa người tham gia trong trường hợp gặp rủi ro được bảo hiểm

b Điểm khác nhau

Về mục tiêu: BHYT tự nguyện là một chính sách của Nhà nước nênmục tiêu của BHYT tự nguyện là chăm sóc, nâng cao sức khoẻ cho cộngđồng Còn các nghiệp vụ bảo hiểm con người do các tổ chức thương mại thựchiện họ chủ yếu là kinh doanh nhằm có lợi nhuận, giúp tổ chức, doanhnghiệp của họ tồn tại và phát triển Tuy có sự khác nhau về mục tiêu của từngloại hình, nhưng để giảm bớt những gánh nặng về kinh tế khi gặp rủi ro vớisức khoẻ, thì cả hai đều là biện pháp chia sẻ tốt cho mỗi người về chăm sócsức khoẻ nói chung Hai loại hình bảo hiểm không mâu thuẫn nhau, chúng bổsung, hố trợ nhau, và đáp ứng tốt nhất nhu cầu chăm sóc con người ngày càngcao trong điều kiện kinh tế, xã hội phát triển

Về đối tượng tham gia: tuy đối tượng bảo hiểm hai loại hình có điểmchung, nhưng bảo hiểm con người do doanh nghiệp thương mại tổ chức cóđối tượng là tất cả những ai có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ, tính mạng thoảmãn các điều kiện có thể bảo hiểm, trên cơ sở thoả thuận mức phí, phạm viđược bảo hiểm,… BHYT tự nguyện vì là chính sách xã hội nên có những đối

tượng đặc biệt trong xã hội sẽ được Nhà nước cung cấp dịch vụ y tế và chămsóc Y tế, như theo công ước quyền trẻ em, trẻ em dưới 6 tuổi được cơ sở y tếkhông mất tiền Tuy nhiên với bảo hiểm con người thương mại, bố mẹ có thểmua cho con mình các loại bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhân thọ,… cho trẻnhỏ ngay từ khi trẻ còn rất nhỏ vài tháng tuổi, chỉ cần thoả mãn các điều kiệndoanh nghiệp và bản thân họ đồng ý

Về phí bảo hiểm và mức hưởng bảo hiểm Trong bảo hiểm nói chung

có đóng có hưởng là nguyên tắc cơ bản Nhưng BHYT tự nguyện và bảohiểm con người do doanh nghiệp thương mại thực hiện khác nhau Bởi mụctiêu bảo hiểm con người do doanh nghiệp thực hiện do họ tự tổ chức với mụcđích phát triển của họ và đối tượng tham gia được mở rộng tuỳ khả năng củangười tham gia, đặc biệt là khả năng tài chính, và tình trạng của đối tượng bảohiểm được họ đánh giá, mức phí đóng khác nhau với từng đối tượng tham gia,

vì thế mà mức hưởng cũng khác nhau Tuy nhiên dù mức đóng hưởng khácnhau, nhưng tình trạng tổn thất thực tế là cơ sở chung để chi trả trong cáctrường hợp rủi ro được bảo hiểm xảy đến với người tham gia BHYT tựnguyện thường đưa ra mức phí, hoặc khung phí cụ thể cho nhóm đối tượngtrong xã hội, vì thế mức hưởng có qui định cụ thể, hơn nữa với tính cộngđồng, và đảm bảo công bằng trong KCB, BHYT tự nguyện đưa ra các mứckhung đóng, điều kiện hưởng khá chung là phù hợp

Cơ quan tổ chức BHYT tự nguyện thường là do Nhà nước tổ chức như

có thể do Bộ y tế quản lý, do cơ quan BHXH quản lý… Còn các doanhnghiệp tổ chức kinh doanh bảo hiểm con người, họ tự tổ chức, và vì thế màhai loại hình bảo hiểm này hoạt động theo sự điều chỉnh luật khác nhau Cácdoanh nghiệp thường hoạt động theo luật kinh doanh, luật bảo hiểm, và cácluật khác điều chỉnh các vấn đề liên quan đến doanh nghiệp, họ tự chịu tráchnhiệm trước kết quả hoạt động kinh doanh của mình Đối với BHYT nói

chung chính sách xã hội nên thực hiện theo các qui định, Thông tư, văn bảnhướng dẫn và do các tổ chức Nhà nước thực hiện là tất yếu.

2 Nội dung BHYT học sinh, sinh viên.

BHYT học sinh, sinh viên ở Việt Nam là BHYT tự nguyện, là mộttrong những chính sách Nhà nước thực hiện mục tiêu giáo dục toàn diện chohọc sinh của Đảng và Nhà nước ta BHYT học sinh được triển khai và thựchiện thí điểm từ năm 1994, và đến nay đã thực hiện được trên cả nước, tínhđến cuối năm học 2005-2006 cả nước có khoảng 7,7 triệu học sinh, sinh viêntham gia BHYT học sinh, tăng gấp 12 lần so với con số này năm 1994 Đó làkết quả từ sự phối hợp của nhiều cơ quan chức năng và ý thức ngày càng caocủa nhân dân về tác dụng quan trọng của BHYT học sinh Bởi BHYT họcsinh không chỉ giúp các em học sinh tham gia có nhiều điều kiện hơn về chămsóc sức khoẻ(từ nhà trường là Y tế trường học và tại các cơ sở KCB); Khôngnhững vậy BHYT học sinh còn giúp các bậc cha mẹ học sinh yên tâm hơn vềchăm sóc y tế ngay cả khi con ở trường, chia sẻ bớt chi phí y tế, giảm bớtgánh nặng gia đình chi cho chăm sóc y tế Không phải tự bảo hiểm phát triển

ở rất nhiều nước, đặc biệt là các nước phát triển, tham gia BHYT học sinh làmột cách giúp các em học sinh nhận thức tính ưu việt của bảo hiểm, cũng nhưBHYT tự nguyện, giáo dục ý thức tự chăm sóc bản thân và tinh thần cộngđồng, tương thân tương ái Đối với hệ thống trường học ở nước ta, BHYT họcsinh tạo điều kiện tốt nhất để y tế trường học phát triển, tạo thêm nhiều côngviệc hơn trong xã hội Với những tác dụng đó, BHYT học sinh ở Việt Nam cónhững điểm cơ bản sau

a Đối tượng tham gia.

Theo Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 đối tượngtham gia BHYT học sinh là học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở

giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (trừ các trường hợp thuộcđối tượng chính sách ưu đãi xã hội và ưu đãi của Nhà nước).

Đối tượng bảo hiểm của BHYT học sinh là sức khoẻ, tính mạng của đốitượng tham gia BHYT học sinh

b Phạm vi quyền lợi của học sinh khi tham gia BHYT học sinh.

- Được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc

- Được dăng kí KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướngdẫn của cơ quan BHYT

- Được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời gian sử dụng thẻ(trường hợp cấp cứu tại bấy kì cơ sở y tế nào của nhà nước cũng đượchưởng chế độ BHYT.)

- Được CSSK ban đầu và sơ cứu y tế tại YTTH

- Được KCB ngoại trú (được chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiềncông khám,xét nghiệm,X_quang,riêng tiền thuốc HS SV tự túc.)

- Được chi trả trong trường hợp tai nạn,ốm đau:nội trú tại các cơ sởchăm sóc của nhà nước theo qui định chuyên môn & các qui định BHYT

- Các chi phí KCB được cơ quan BHYT thanh toán với các bệnh việnnếu HS SV đi KCB có trình thẻ tại:

+Bất kì cơ sở y tế nào của nhà nước trong trường hợp cấp cứu

+Bệnh viện đã đăng kí trên phiếu KCB BHYT của HS SV

+Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩthuật của BYT

- Thực hiện KCB không đúng qui định KCB theo yêu cầu riêng,HS SV

sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện Sau đó trên cơ sở hoá đơn,chứng từhợp lệ được cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí KCB theo giáviện phí tại tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp theo qui định BYT

-Trường hợp không may tử vong,cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai tángphí một triệu đồng/vụ.

Theo TT 77/2003 HS SV tham gia BHYT liên tục 24 tháng trở lên được

cơ quan BHYT thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp đặc biệt:+Phẫu thuật tim: không lớn hơn 10 triệu đồng /người /năm

+Chạy thận nhân tạo:không lớn hơn 10 triệu đồng /người /năm

+Tiêm phòng uốn ván,súc vật cắn:tối đa 300 ngàn đồng/ người /năm.+ Trợ cấp mai táng phí một triệu dồng/vụ

Tuy nhiên từ Thông tư số 22/2005 điều kiện trợ cấp mai táng phí BHYThọc sinh là tử vong vì lý do gì, tham gia BHYT học sinh đều được trợ cấpmột đồng Đó cũng là một trong những thay đổi phù hợp với thực tế, và bảnchất nhân đạo của chính sách BHYT học sinh

*Cơ quan BHYT không thanh toán các trường hợp sau:

- Chữa bệnh được nhà nước đài thọ,sử dụng thuốc đặc trị như: phong, laophổi, sốt rét,tâm thần phân liệt,động kinh

- Phòng và chữa bệnh dại,người nhiễm HIV,lậu,giang mai

- Tiêm chủng mở rộng,điều trị bệnh miẽn phí

- Các bệnh bẩm sinh,dị tật bẩm sinh

- Chỉnh hình,thẩm mĩ như: mắt giả,răng giả,chân tay giả…

- Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình

- Tai nạn do chiến tranh,thiên tai

- KCB,cấp cứu do tự tử,cố ý gây thương tích,nghiện chất ma tuý,vi phạmpháp luật

c Phí bảo hiểm.

Phí bảo hiểm BHYT học sinh được điều chỉnh theo từng thời kì, hướngdẫn cụ thể qua sự thay thế của các Thông tư hướng dẫn về tổ chức thực hiệnBHYT học sinh Học sinh, sinh viên là một nhóm đối tượng của BHYT tự

nguyện, so với các nhóm đối tượng khác của BHYT tự nguyện, đối tượng họcsinh, sinh viên là nhóm phụ thuộc rất nhiều vào gia đình, chưa có tự chủ vềtài chính, hơn nữa lại là nhóm đối tượng đặc biệt Bởi học sinh, sinh viên vớiđặc điểm là chưa phát triển đầy đủ về thể chất và tri thức, lại rất nghịchngợm, chưa có ý thức tự giác về chăm sóc bản thân, nhưng sự phát triển củacác em hôm nay là tương lai của đất nước, nên các chính sách cũng tập trungkhá nhiều vào đối tượng này Trong đó phải kể đến hai chính sách rõ nét nhất

là giáo dục và chăm sóc Y tế Mức phí BHYT mà Nhà nước qui định với đốitượng này được chia là hai nhóm theo khu vực là thành thị và nông thôn Bởithực tế thu nhập ở hai khu vực này có sự chênh lệch rõ rệt Khung phí theoThông tư 40/1998, Thông tư số 77/2003 và Thông tư số 22/2005 được quiđịnh như sau:

Bảng 2: Khung mức phí đóng BHYT học sinh, sinh viên.

Đơn vị tính: đồng/người/ năm ị tính: đồng/người/ năm đồng/người/ năm

người/ năm ămi/n m

Thông tư số

Mức phí khu vực thành thị nông thôn 40/1998 25.000-40.000 20.000-40.000 77/2003 35.000-70.000 25.000-50.000 22/2005 40.000-70.000 30.000-50.000

Nguồn theo Thông tư 40/1998, Thông tư số 77/2003 và Thông tư 22/2005

Sự điều chỉnh mức đóng là nhằm phù hợp hơn với điều kiện chăm sóc

Y tế: giá dịch vụ y tế tăng, các trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại hơnnhằm xác định và chẩn đoán bệnh nhanh, chính xác, giá thuốc và các vậtphẩm Y tế ngày càng tăng … Hơn nữa trong quá trình thực hiện các Thông tư

có những khó khăn, bất cập nên các Thông tư thay thế và bổ sung Thông tưtrước nhằm đáp ứng tốt hơn mục tiêu chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung,BHYT học sinh nói riêng trong từng giai đoạn.

d Quỹ BHYT học sinh, sinh viên.

* Nguồn hình thành quỹ BHYT học sinh là từ sự đóng góp của họcsinh, sinh viên tham gia BHYT học sinh, từ các biện pháp tăng trưởng quỹ, sự

hỗ trợ từ các cá nhân và tổ chức trong xã hội cùng các nguồn thu hợp phápkhác (nếu có)

* Nguồn thu của quỹ BHYT học sinh được phân bổ như sau (trướcThông tư 77/2003) là:

+ 35% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho HS SV tại trường,trong đó:

* 30% chi trả phụ cấp cán bộ YTHĐ,mua thuốc và dụng cụ y tế thôngthường đẻ sơ cứu và CSSK ban đầu cho HS SV tại YTTH

* 5% chi cho cá nhân,đơn vị tham gia tuyên truyền và tổ chức thực hiện chocông tác thu, nộp BHYT

+ 60% chi trả chi phí nội trú và cấp cứu tai nạn, trợ cấp tử vong2.000.000 (hai triệu đồng) trường hợp tử vong được chi trả bất kì nguyênnhân nào

+ 4% chi quản lí của cơ quan BHYT tỉnh, thành phố

+ 1% nộp cho BHYT Việt Nam (nay là BHXH Việt Nam) Trong đó:0.8% trích lập quỹ dự phòng, 0.2% chi quản lí

Thông tư số77/2003, quỹ BHYT học sinh trích 20% cho YTTH từ quỹKCB học sinh, sinh viên

Hiện nay, theo Thông tư 22/2005 quỹ KCB BHYT học sinh được trích20% trích lập quỹ KCB (tức 87% số phí thức thu từ quỹ BHYT học sinh),hay tương ứng 20%.87% = 17,4% quỹ BHYT học sinh trong năm học, dành

để CSSK ban đầu cho học sinh sinh viên tại YTTH Và 80% quỹ KCB tạmthời khi đăng kí hợp đồng với cơ sở KCB và thanh toán trực tiếp.

Cuối năm, phần kết dư quỹ BHYT HS SV được trích một phần để nângcấp trang thiết bị YTTH.tạo cơ sở CSSK ban đầu cho HS SV ngay tại nhàtrường Thông tư 40/98/TTLT-BGD ĐT-BYT thì phần kết dư được trích80% vào quỹ dự phòng, 20% mua BHYT cho những học sinh, sinh viên cóhoàn cảnh quá khó khăn Thông tư 77 thì phần kết dư cuối năm học đượcphân bổ như sau: 80% chuyển vào quỹ dự phòng tự nguyện tại BHXH ViệtNam, 20% chi cho công tác đánh giá, khen thưởng các tập thể và cá nhân cónhiều đóng góp trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện(BHXH Việt Namhướng dẫn thực hiện phân bổ này trong hệ thống)

Trường hợp thu không đủ chi và đã sử dụng hết quỹ dự phòng,cơ quanbảo hiểm báo cáo lên liên sở GD&ĐT-Y tế &tài chính để thẩm tra kết luận,sau đó trình UBND tỉnh, thành phố trực thuộc TW xem xét, giải quyết, không

để xảy ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT học sinh đồng thời

có kế hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT HS SV để đảm bảo an toànquỹ

e Quyền lợi và trách nhiệm các bên tham gia BHYT học sinh, sinh viên e.1 Học sinh, sinh viên.

e.1.1 Quyền lợi

- Được cấp thẻ BHYT theo mẫu qui định của thống nhất trong toàn quốc

- Được đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở KCB gần nơi cưtrú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH

- Được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời gian sử dụng thẻ.Trường hợp cấp cứu tại bất kì cơ sở y tế nào của Nhà nước cũng được hưởngchế độ BHYT

- Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tại Y tế trường học

- Được khám chữa bệnh ngoại trú (được chi trả các chi phí về dịch vụ

Y tế như: tiền công khám, các xét nghiệm, X-quang, thủ thuật, cấp thuốctrong danh mục qui định của Bộ Y tế; Truyền máu, truyền dịch; Sử dụng vật

tư tiêu hao…

- Được chi trả trong các trường hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau điều trị nộitrú tại các cơ sở của Nhà nước theo qui định chuyên môn và các qui định vềBHYT Các chi phí KCB được cơ quan BHXH thanh toán với bệnh viện nếuhọc sinh đi KCB có thẻ trình tại:

+ Bất kỳ cơ sở KCB nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu

+ Bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh

+ Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn của

Bộ Y tế

+ Trường hợp KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, tự chọn nơikhám, phòng dịch vụ, thầy thuốc, thuốc… thì học sinh sẽ phải tự trả các chiphí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ được cơ quanBHXH xem xét và thanh toán theo thực tế nhưng không vượt quá mức quiđịnh của Bộ Y tế

e.1.2 Trách nhiệm

- Đóng phí BHYT đầy đủ theo qui định

- Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi KCB

- Không cho người khác mượn thẻ

- Thực hiện nghiêm túc những qui định của Nhà nước về BHYT vàhướng dẫn của cơ quan BHXH

- Theo Thông tư 77/2003 học sinh, sinh viên có trách nhiệm cùng chitrả 20% tiền KCB ở các tuyến, nhưng Thông tư 22/2005 các chi phí này đượcquỹ BHYT học sinh thanh toán

* Trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT học sinh bao gồm:

+ Điều trị bệnh phong, tâm thànn phân liệt;

+ Thuốc đặc trj các bệnh: lao, sốt rét;

+ Các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình;

+ Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS;

+ Tiêm chủng, phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ;+ Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả,máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghépthận;

+ Điều trị hồi phục chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế qui định;

e.2.1 Quyền lợi

- Được trích 20% kinh phí KCB để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗtrợ một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh

- Được trích 40% kinh phí KCB nếu phòng y tế nhà trường có thựchiện KCB ngoại trú

e.2.2.Trách nhiệm

- Nhà trường có trách nhiệm thông báo mức đóng BHYT vào đầu nămhọc tới cha mẹ học sinh, tổ chức thu phí BHYT, lập danh sách nộp cho cơquan BHXH theo đúng thời gian theo qui định, tổ chức chụp ảnh, dán ảnh vào

sổ KCB, đúng người, đúng thẻ tránh nhầm lẫn(tiền ảnh, sổ KCB do học sinh

tự túc) Những học sinh, sinh viên đã có ảnh của năm học trưốchặc có giấy tờtuỳ thân có ảnh vẫn có giá trị sử dụng khi đi KCB.

- Nhà trường có trách nhiệm kí hợp đồng với cán bộ Y tế để chăm sócsức khoẻ ban đầu cho học sinh tại nhà trường; Mua thuốc thông thường theodanh mục của Bộ Y tế để phục vụ sơ cứu tại nhà trường

- Phối hợp cùng hội cha mẹ học sinh thực hiện tốt chính sách BHYThọc sinh, đảm số học sinh tham gia ngày càng đông hơn

e.3.Các cơ sở khám chữa bệnh.

e.3.1 Quyền lợi

- Được cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức KCB cho học sinh,sinh viên có thẻ

- Được thanh toán định kỳ mỗi quí một lần các chi phí đã KCB cho họcsinh tham gia BHYT

e.3.2 Trách nhiệm

- Phổ biến các chế độ, quyền lợi của học sinh tham gia BHYT tới từngthầy thuốc để tuyên truyền giải thích cho học sinh, sinh viên khi đến KCBđược thuận tiện

- Thực hiện KCB đúng hợp đồng với cơ quan BHXH cho HS SV có thẻ,đảm bảo chữa bệnh hợp lí, an toàn theo đúng qui định của BYT

- Thực hiện ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS

SV làm cơ sở thanh toán, quyết toán tài chính

- Kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phát hiện sai phạm và thông báocho cơ quan BHYT giải quyết

- Các bệnh viện cùng cơ quan BHXH kí kết hợp đồng trách nhiệm tạmứng kinh phí và định kì quyết toán chi phí KCB theo qui định và hợp đồngKCB đã ký

- Tổ chức tiếp nhận học sinh, sinh viên khi đến KCB, có thái độ phục vụtốt, tránh phiền hà.

- Giới thiệu học sinh sinh viên lên đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật đểđiều trị bệnh nếu vượt quá khả năng tuyến dưới

e.4 Cơ quan BHXH

e.4.1 Quyền lợi

- Qui định trích lập và sử dụng quỹ BHYT

- Kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trường hợp phát hiện sai phạm (lạm dụngthẻ, mượn thẻ)

- Điều tiết,cân đối quỹ KCB BHYT học sinh sinh viên, sử dụng quỹ kết

dư theo đúng qui định

- Kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT tại cácbệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng của HS SV tham gia BHYT, từ chốichi trả trợ cấp BHYT đối với trường hợp KCB không đúng qui định

- Trích quỹ theo qui định về YTTH và tạm ứng kinh phí KCB cho các

cơ sở Y tế theo qui định

- Phối hợp với các ban ngành của thành phố, quận, huyện tổ chức triểnkhai BHYT học sinh theo đúng qui định Phối hợp với Ban chỉ đạo y tế học

đường của thành phố nhằm nâg cao chất lượng hoạt động y tế học đường củacác trường.

g Tổ chức thực hiện BHYT học sinh, sinh viên.

Cơ quan BHXH Việt Nam là cơ quan sự nghiệp thuộc chính phủ, khôngphải đơn vị kinh doanh như các tổ chức bảo hiểm thương mại khác

Theo NĐ số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của chính phủ: BHYTtheo điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tớimục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB và toàn dân được tham gia BHYTđược tổ chức thực hiện như sau:

- BHXH các cấp phối hợp cơ quan giáo dục đào tạo đẩy mạnh công táctuyên truyền, giải thích về BHYT, BHXH Việt Nam nói chung và BHYT họcsinh, sinh viên nói riêng, nhất là đối với cha mẹ học sinh

- Cơ quan giáo dục đào tạo, cơ quan y tế cùng cấp và BHXH phối hợpxây dựng, duy trì và đẩy mạnh YTTH, triển khai tốt nội dung hoạt động củacông tác YTTH

- Cơ quan BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW xây dựng đề án BHYThọc sinh, sinh viên báo cáo với giám đốc sở y tế, giám đốc sở giáo dục và đàotạo xem xét và trình chủ tịch UBND tỉnh, thành phố phê duyệt và tổ chứcthực hiện ở địa phương khi đề án duyệt

- Các cơ sở y tế chỉ đạo các bệnh viện thuộc sở, phục vụ tốt người bệnh

có thẻ BHYT học sinh khi đến KCB nội, ngoại trú

- Nhà trường chịu trách nhiệm theo dõi, thanh toán, quyết toán phần kinhphí BHYT học sinh, sinh viên để lại nhà trường, báo cáo cơ quan tài chínhđồng cấp phê duyệt

- Cơ quan giáo dục đào tạo, cơ quan y tế cùng cấp, phối hợp, tổ chức cáchội nghị liên ngành để tổ chức triển khai thực hiện BHYT học sinh, đánh giá,

tổng kết và đề ra biện pháp đẩy mạnh công tác BHYT học sinh trong giaiđoạn cụ thể.

Thực hiện BHYT học sinh là thực hiện chính sách xã hội của Đảng vàNhà nước, thể hiện sự quan tâm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho thế hệ trẻ, gópphần nâng cao chất lượng đào tạo toàn diện cả trí và lực cho học sinh Trongquá trình thực hiện nếu có khó khăn vướng mắc cần phản ánh kịp thời về liênngành để giải quyết

CHƯƠNG HAI THỰC TRẠNG BHYT HỌC SINH, SINH VIÊN

TẠI BHXH HUYỆN SÓC SƠN

1 Vài nét về cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn

1.1 Quá trình hình thành và phát triển của BHXH huyện Sóc Sơn.

a Sự thành lập và phát triển của BHXH huyện Sóc Sơn.

Theo quyết định số 01 năm 1995 của giám đốc bảo hiểm xã hội về việc thành lập BHXH thành phố Hà Nội và các quận huyện trực thuộc, cơ quanbảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn được thành lập trực thuộc quản lí nghiệp vụcủa bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Ngày đầu thành lập, cơ quan với 7 cán

bộ công chức thực hiện quản lí 99 đơn vị đăng kí trích nộp BHXH, hoạt độngtrên địa bàn huyện với 26 xã, thị trấn

Dưới sự chỉ đạo trực tiếp nghiệp vụ bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội,

và sự lãnh đạo của huyện uỷ, HĐNĐ-UBND huyện Sóc Sơn, cơ quan BHXHSóc Sơn luôn thực hiện tốt nhiệm vụ đựơc giao.Triển khai thực hiện cácchế độ bảo hiểm xã hội cho người lao động bao gồm: trợ cấp ốm đau, trợ cấpthai sản, trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, chế độ hưu trí, chế độ

tử tuất.Thực hiện trên các mặt thu BHXH bắt buộc, chi các chế độ bảo hiểm

xã hội đảm bảo quyền lợi cho người lao động theo luật định

Cuối năm 1997 cơ quan bảo hiểm xã hội Sóc Sơn chính thức hoạt độngtại trụ sở chính cho đến nay

Sau quyết định số 20/2002/QĐ-TTg của thủ tướng chính phủ ngày24/1/2002 về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam, đồng thờithực hiện thông tư liên tịch số 9/2002/TTLT-BTCCBCP-BLĐTBXH-BTC-BYT của Ban tổ chức cán bộ chính phủ-Bộ lao động-Thương binh xã hội-Bộ

tài chính-Bộ y tế ngày 8/02/2002 hướng dẫn về việc chuyển BHYT sangBHXH Việt Nam, cơ quan quản lí gồm bộ phận BHXH bắt buộc và BHYTtheo luật định Thực hiện theo nội dung QĐ20/2002, cơ quan được bổ sungthêm 5 cán bộ, đáp ứng nhu cầu quản lí mới và nhiệm vụ do bảo hiểm xã hộiT.p Hà Nội giao cho.

Năm 2003 là năm đầu tiên thực hiện quản lí theo mô hình tổ chức mới,triển khai thu bảo hiểm xã hội bắt buộc, BHYT bắt buộc và các chế độ bảohiểm xã hội như hiện nay Đây cũng là năm đầu tiên công nghệ tin học đượcđưa vào công tác bảo hiểm xã hội, tạo nhiều điều kiện thuận lợi trong quản lícũng như thực hiện công tác bảo hiểm xã hội, đáp ứng nhu cầu quản lí đốitượng bảo hiểm xã hội ngày càng tăng nhanh, do kinh tế phát triển ngày cànggia tăng số lượng các doanh nghiệp ngoài quốc doanh bởi theo luật doanhnghiệp 2000 khuyến khích sự hoạt động của các doanh nghiệp Dưới sự chỉđạo nghiệp vụ của bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, cán bộ cơ quan ngàycàng được quan tâm, nâng cao hơn về trình độ nghiệp vụ và đào tạo áp dụngcông nghệ tin học trong công tác, hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao.Đến nay sau hơn 10 năm kinh nghiệm nghiệp vụ, với tổng số 15 cán bộcông chức cơ quan, được sự quan tâm của lãnh đạo Huyện uỷ- HĐNĐ-UBND huyện Sóc Sơn và sự chỉ đạo trực tiếp nghiệp vụ BHXH thành phố,

cơ quan bảo hiểm xã hội Sóc Sơn đã đạt nhiều thành tích có ý nghĩa Khôngchỉ đạt thành tích xuất sắc trong công tác chuyên môn, dưới sự lãnh đạo củaBan lãnh đạo cơ quan, sự quan tâm tích cực của chi bộ đơn vị, sự đoàn kếtnhất trí, tinh thần lao động hăng say, ham học hỏi, trau dồi kinh nghiệm củatoàn thể cán bộ; BHXH Sóc Sơn luôn đạt thành tích tốt trong công tác phongtrào

Năm 2006 đơn vị được UBND huyện tặng cờ đơn vị có phong trào thi đuangười tốt việc tốt 2006 Chi bộ đơn vị luôn đựơc xếp loại cơ sở Đảng trong