Bs phuc sieu am vung khuyu

Bao khớp và dây chằng Bao khớp articular capsule: tạo các túi hoạt dịch vùng trước khuỷu và sau khuỷu synovial recesses Dây chằng quanh khớp: + dây chằng vòng: cố định đầu trên xươn

Trang 1

SIÊU ÂM

VÙNG KHUỶU

BS LÊ TỰ PHÚC

Trang 2

I MỤC TIÊU

• Nắm rõ giải phẫu cơ bản và các mốc giải phẫu bề mặt quan trọng vùng khuỷu

• Các mặt cắt và tư thế để khảo sát vùng khuỷu

• Xác định các cấu trúc giải phẫu vùng khuỷu trên siêu âm

• Các bệnh lý hay gặp vùng khuỷu

• Hình ảnh siêu âm các bệnh lý vùng khuỷu

Trang 3

II GIẢI PHẪU HỌC

Trang 4

2 Bao khớp và dây chằng Bao khớp (articular capsule): tạo

các túi hoạt dịch vùng trước khuỷu và sau khuỷu (synovial recesses)

Dây chằng quanh khớp:

+ dây chằng vòng: cố định đầu trên xương quay vào xương trụ, hai đầu bám vào xương trụ, vòng quanh viền sụn đầu xương quay + dây chằng bên quay: 2 bó trước sau, từ MTLCN đến xương quay phía trước và đến mỏm khuỷu phía sau

+ dây chằng bên trụ: 2 bó trước sau, từ MTLCT đến mỏm vẹt và mỏm khuỷu

Trang 5

a Phía trước

•Gân bám tận cơ nhị đầu: bám vào

lồi củ xương quay, động tác gấp và

ngửa cẳng tay (khi cẳng tay đang

sấp)

•Gân cơ cánh tay: bám vào lồi củ

xương trụ, gấp cẳng tay

•Cơ cánh tay quay: nguyên ủy 2/3

trên lồi cầu ngoài, gấp cẳng tay

3 Bốn nhóm cơ chính quanh khuỷu

Trang 6

b Phía sau

•Gân cơ tam đầu cánh tay: bám

vào mỏm khuỷu, duỗi cẳng tay

Trang 7

c Phía ngoài: gân duỗi chung

bám lồi cầu ngoài

Gân cơ duỗi cổ tay quay

ngắn

Gân cơ duỗi chung các ngón

Cơ duỗi ngón út

Gân cơ duỗi cổ tay trụ

d Phía trong: gân gấp chung bám lồi cầu trong

Gân cơ gấp cổ tay quay

Cơ sấp tròn

Cơ gan tay dài

Cơ gấp các ngón nông Gân cơ gấp cổ tay trụ

Dạng bàn tay

Khép bàn tay

Trang 8

c Nhóm gân cơ bám lồi cầu ngoài d Nhóm gân cơ bám lồi cầu trong

Trang 9

* Các cơ sấp và ngửa

Trang 10

4 Các túi hoạt dịch quanh gân và xương (synovial bursa)

Các cấu trúc này giúp giảm thiểu ma sát do trượt lên nhau khi chuyển động giữa các xương, giữa gân và xương, giữa gân và gân Các cấu trúc này cũng được lót bởi màng hoạt dịch giống màng hoạt dịch khớp

nhưng không liên quan đến ổ khớp

•Túi hoạt dịch mỏm khuỷu (oclecanon bursa)

•Túi hoạt dịch nhị đầu - quay (bicipitoradial bursa)

•Túi hoạt dịch gian cốt quay - trụ (interosseous bursa)

Trang 11

5 Động mạch và thần kinh vùng khuỷu

a.Động mạch cánh tay

Liên quan vùng khuỷu trước: ĐM đi trong rãnh nhị đầu trong cùng với TK giữa TK ở phía trong ĐM

b.Thần kinh quay, trụ, giữa

TK quay: thần kinh quay chọc qua vách gian cơ ngoài để trở lại khu cánh

tay trước nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay, mốc tìm thần kinh quay trên siêu âm vùng khuỷu là cơ cánh tay quay, nhận cảm giác mặt mu 3 ngón

rưỡi ngoài

TK trụ: mốc tìm thần kinh trụ vùng khuỷu là rãnh thần kinh trụ, nhận cảm

giác da 1 ngón rưỡi ngoài

TK giữa: phía trong động mạch cánh tay, mốc tìm thần kinh giữa vùng

khuỷu là ĐM cánh tay, nhận cảm giác da mặt lòng 3 ngón rưỡi ngoài

Trang 12

III GIẢI PHẪU BỀ MẶT

Trang 13

• Hai lồi cầu trong và ngoài: vuốt dọc từ cánh tay xuống khuỷu, là hai mỏm xương nằm trong cùng và ngoài cùng

• Chỏm quay: phía dưới mỏm trên lồi cầu ngoài, cảm thấy xoay khi sấp ngửa cẳng tay

• Mỏm khuỷu: thấy rõ mặt sau khi gấp cẳng tay

Trang 14

III GIẢI PHẪU BỀ MẶT

• Gân cơ nhị đầu: sờ thấy rõ vùng giữa nếp

khuỷu khi gấp cẳng tay, di chuyển khi sấp

ngửa cẳng tay (thấy rõ khi gấp cẳng tay 90

độ)

• Gân cơ tam đầu: cảm nhận sự co cơ khi đặt

tay sau trên mỏm khuỷu

• Cơ cánh tay quay: gấp cẳng tay trong tư thế

sấp, cơ gồ lên nằm trước ngoài cơ nhị đầu

• Có thể cảm nhận sự co cơ của các cơ duỗi cổ

tay quay, cơ duỗi chung các ngón khi làm

động tác duỗi cổ tay, duỗi các ngón (sờ dưới

lồi cầu ngoài) Các cơ gấp cổ tay cũng có thể

cảm nhận khi sờ dưới trước lồi cầu trong

• Sờ thấy thần kinh trụ phía sau lồi cầu trong

Trang 15

IV CÁC TƯ THẾ KHẢO SÁT VÙNG KHUỶU

Trang 16

V HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG

Thứ tự các lớp từ sâu ra nông

Xương  Sụn khớp  Mỡ trong bao khớp  Bao khớp

 Dây chằng  Gân, cơ  Lớp dưới da  Lớp da

Trang 17

1 Mặt ngoài khuỷu: dọc

Trang 18

1 Mặt ngoài khuỷu: ngang mỏm trên lồi cầu ngoài

Trang 19

1 Mặt ngoài khuỷu: ngang qua đầu trên x.quay

Trang 20

2 Mặt trước khuỷu: dọc khớp cánh tay - quay

Trang 21

2 Mặt trước khuỷu: ngang qua chỏm con x.quay

Trang 22

2 Mặt trước khuỷu: ngang qua đầu trên x.quay

Trang 23

2 Mặt trước khuỷu: ngang qua chỏm con và ròng rọc

Trang 24

2 Mặt trước khuỷu: dọc qua cơ cánh tay

Trang 25

2 Mặt trước khuỷu: dọc bám tận gân cơ nhị đầu

Trang 26

2 Mặt trước khuỷu: dọc bám tận gân cơ nhị đầu

Khảo sát gân bám tận cơ nhị đầu Hình a: không ấn đầu dò

Hình b: ấn đầu dò Hình c, d: cắt dọc gân Hình e,f: cắt ngang gân

Trang 27

3 Mặt trong khuỷu: cắt dọc gân gấp chung

Trang 28

3 Mặt trong khuỷu: cắt dọc dây chằng bên trụ

Trang 29

4 Mặt sau khuỷu: cắt dọc gân cơ tam đầu

Trang 30

4 Mặt sau khuỷu: cắt ngang gân cơ tam đầu

Trang 31

4 Mặt sau khuỷu: cắt ngang rãnh thần kinh trụ

Trang 32

VI CÁC BỆNH LÝ VÙNG KHUỶU

1 Vùng khuỷu ngoài

a Tổn thương gân duỗi chung

• Viêm gân duỗi chung bám MTLCN (epicondylitis, tennis elbow) gây ra bởi sự kéo dãn lặp lại ở vị trí gắn vào xương của gân cơ duỗi chung bám MTLCN, gây vi chấn thương mạn tính thứ phát, lâu dần gây thoái hoá và/hoặc rách bán phần

• Hoạt động của cơ duỗi cổ tay quay ngắn là là yếu tố ảnh hưởng chính

• Bệnh lý này thường gặp ở các vận động viên và người chơi tennnis đặc biệt trong các cú đánh trái tay

• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng: đau vị trí gân duỗi chung trong hoặc ngay sau hoạt động (tendinopathy); hoặc đau quanh vị trí bám vào xương (enthesopathy) Đau có thể khu trú cạnh ngoài mỏm trên lồi cầu ngoài hoặc lan xuống nửa trên cẳng tay

Trang 33

• Siêu âm đóng vai trò hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng trong những trường hợp nghi ngờ, cung cấp thông tin về mức độ nặng của tổn thương, đánh giá đáp ứng điều trị của các liệu pháp

• Hình ảnh siêu âm của bệnh lý viêm gân duỗi chung: gân phản âm

kém, phù nề, có thể khu trú hoặc lan toả, mất hình ảnh thớ sợi, bờ ngoài gân uốn lồi ra ngoài, hoặc khó xác định bờ ngoài của gân, tụ

dịch quanh gân

• Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng: có hình ảnh tăng

tưới máu vùng gân phản âm kém

• Có thể có vôi hoá trong gân Gai xương có thể thấy ở mặt trước ngoài mỏm trên lồi cầu ngoài cũng như vùng xương mà gân bám vào

Trang 34

Viêm gân duỗi chung bám mỏm trên lồi cầu ngoài

Hình a, c: mặt cắt dọc Hình b, d: mặt cắt ngang RH: đầu trên xương quay LE: mỏm trên lồi cầu ngoài Đầu mũi tên: vùng gân viêm Dấu sao: vùng gân viêm nặng

Trang 35

Viêm và vôi hóa gân duỗi chung

RH: đầu trên xương quay

LE: mỏm trên lồi cầu ngoài

Mũi tên: vôi hóa trong gân viêm

Trang 36

Rách bán phần gân duỗi chung

RH: đầu trên xương quay LE: mỏm trên lồi cầu ngoài

Đầu mũi tên: các thớ gân rách co rút Dấu sao: dây chằng bên quay

Dấu sao 5 cạnh: tụ dịch vùng trống do gân bị rách co rút

Trang 37

Rách hoàn toàn gân duỗi chung

và dây chằng bên quay

Hình a: mặt cắt dọc bình thường Hình b: mặt cắt dọc kết hợp

nghiệm pháp căng khép cẳng tay Hình c: hình MRI kiểm chứng RH: đầu trên xương quay LE: mỏm trên lồi cầu ngoài Đầu mũi tên: dải echo kém suốt chiều dài gân Dấu sao: hai đầu đứt của dây chằng bên quay Các đường song song: độ rộng khe khớp

Trang 38

b Tổn thương dây chằng bên quay

• Tổn thương dây chằng ngoài khuỷu: hay gặp tổn thương của bó bám vào xương trụ (lateral ulnar collateral ligament), cơ chế cơ học tương

tự bệnh lý của gân duỗi chung Nếu không được chẩn đoán sẽ làm thất bại trong điều trị viêm gân duỗi chung, cũng như làm triệu chứng nặng hơn sau phẫu thuật

• Hình ảnh siêu âm: mất liên tục các thớ sợi của bó sâu nhất phía bên dưới gân duỗi chung Khi rách hoàn toàn cả dây chằng ngoài và gân duỗi chung cho hình ảnh mất liên tục hết bề dày của các thớ sợi cạnh ngoài khớp cánh tay – trụ, kèm theo khối máu tụ xung quanh

• Siêu âm kết hợp nghiệm pháp căng khép cẳng tay (varus stress) cho pháp chẩn đoán chính xác hơn khi có sự dãn rộng khe khớp cánh tay-trụ so sánh với bên đối diện

Trang 39

b Tổn thương dây chằng bên quay

Rách hoàn toàn gân duỗi chung

và dây chằng bên quay

Hình a: mặt cắt dọc bình thường Hình b: mặt cắt dọc kết hợp

nghiệm pháp căng khép cẳng tay Hình c: hình MRI kiểm chứng RH: đầu trên xương quay LE: mỏm trên lồi cầu ngoài Đầu mũi tên: dải echo kém suốt chiều dài gân Dấu sao: hai đầu đứt của dây chằng bên quay Các đường song song: độ rộng khe khớp

Trang 40

c Hội chứng cơ ngửa

• Hội chứng cơ ngửa (hội chứng ống thần kinh quay): chèn ép nhánh sâu thần kinh quay, do cấu trúc giải phẫu đi qua vòng gân cơ ngửa (arcade of Frohse) và giữa hai lớp nông và sâu của cơ ngửa

• Những tổn thương khác quanh vùng này chèn ép vào sợi thần cũng gây triệu chứng tương tự: u mỡ gần xương, u hoạt dịch, gãy cổ và đầu trên xương quay (gãy Monteggia) làm đẩy ép dây thần kinh, hoặc do mô sẹo hoặc can xương hình thành sau gãy bao bọc hoặc chèn ép dây thần kinh

• Lâm sàng đặc trưng bởi yếu chức năng dạng và duỗi ngón cái

• Siêu âm cho thấy dây thần kinh phù nề, hồi âm kém, bề dày không đồng đều, có thể thấy mô sẹo hồi âm kém bao ngoài

Trang 41

Lâm sàng hội chứng cơ ngửa:

Yếu chức năng dạng duỗi ngón cái

Trang 42

Hội chứng cơ ngửa R: xương quay S: cơ ngửa Đầu mũi tên: thần kinh

không đồng đều về độ dày triên siêu âm Mũi tên: phù nề thần kinh trên MRI Hình e: X-quang cho thấy trật đầu trên xương quay ra trước ngoài trong kiểu gãy Monteggia

Trang 43

2 Vùng khuỷu trong

a Tổn thương gân gấp chung

• Viêm gân gấp chung bám MTLCT (Medial epicondylitis, medial tennis elbow, Golfer’s elbow, pitcher’s elbow): gặp nhiều ở các môn thể thao hay căng dạng khuỷu tay như golf, ném lao, squash, cầu thủ ném bóng chày

• Lâm sàng: đau, khó chịu vùng phía trước của lồi cầu trong, tăng lên khi nắm chặt tay (cơ gấp các ngón nông) hoặc sấp cẳng tay có đối kháng (cơ

sấp tròn) Có thể có vôi hoá trong gân

• Hình ảnh siêu âm của bệnh lý viêm gân gấp chung: gân phản âm kém,

phù nề, có thể khu trú hoặc lan toả, mất hình ảnh thớ sợi, bờ ngoài gân uốn lồi ra ngoài, hoặc khó xác định bờ ngoài của gân, tụ dịch quanh

gân

• Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng: tăng tưới máu vùng gân

phản âm kém

Trang 44

a Tổn thương gân gấp chung

Viêm gân gấp chung Hình a: mặt cắt dọc Hình b: mặt cắt ngang ME:

mỏm trên lồi cầu trong Mũi tên: vùng gân bình thường Đầu mũi tên: vùng gân viêm Dấu sao: vùng gân viêm nặng

Trang 45

b Tổn thương dây chằng bên trụ

• Tổn thương dây chằng bên trụ: là sự thoái hóa và rách của dây chằng

do sự căng dạng quá mức tái diễn trong pha gia tốc hoặc ngã với sự trật khuỷu ra sau

• Thường gặp ở cầu thủ ném bóng trong môn bóng chày Siêu âm: dây chằng dày hơn, hồi âm kém, tụ ít dịch xung quanh, có thể có vôi hóa trong dây chằng

• Rách hoàn toàn cho hình ảnh khoảng trống hồi âm kém giữa hai đầu dây chằng Kết hợp nghiệp pháp làm căng dạng cẳng tay (valgus stress) khi siêu âm làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán bằng cách

so sánh khoảng cách khe khớp bên trụ của hai tay

• Rách bán phần có hình ảnh dây chằng còn liên tục nhưng không căng khi kết hợp nghiệm pháp căng dạng khuỷu tay

Trang 46

b Tổn thương dây chằng bên trụ

Tổn thương dây chằng bên trụ

Ulna: xương trụ ME: mỏm trên lồi cầu trong Mũi tên: khe khớp

Đầu mũi tên: bó trước dây chằng bên trụ

Dấu sao: vị trí tổn thương dây chằng bên trụ

Trang 47

3 Vùng khuỷu trước

a Đứt gân bám tận cơ nhị đầu

• Rách hoàn toàn gân bám tận cơ nhị đầu: thường xuất hiện ở người sau 40 tuổi, nghề nghiệp đặc thù phải nhấc các vật nặng như vận động viên thể hình, nâng tạ, thợ cơ khí… Đa số có thể kèm tổn thương của trẽ gân cơ nhị đầu

• Chẩn đoán sớm trong vòng một tuần sau rách có ý nghĩa quan trọng trong sự thành công của phẫu thuật để tránh gân bị xơ dính, thoái hóa

và sự thâm nhiễm mỡ trong cơ

• Triệu chứng đặc hiệu trên lâm sàng là nổi khối gồ mặt trước vùng nửa trên cánh tay do sự co thắt của cơ nhị đầu Có thể không có triệu chứng này nếu chưa rách trẽ gân cơ nhị đầu hoặc không thấy rõ khi phù nề và xuất huyết Các triệu chứng phụ như đau, xuất huyết da quanh vùng rách gân Khám vận động: khả năng gấp cẳng tay ít ảnh hưởng do sự co cơ bù trừ của cơ cánh tay, tuy nhiên khả năng ngửa cẳng tay bị ảnh hưởng nhiều

Trang 48

• Đứt hoàn toàn gân bám tận cơ nhị đầu cho hình ảnh siêu âm: không thấy hình ảnh liên tục của gân, thấy đầu rách gần cách xa lồi củ quay,

tụ dịch hồi âm kém quanh vị trí bình thường của gân

• Rách bán phần và viêm gân cơ nhị đầu ít gặp Triệu chứng bao gồm đau, tăng nhạy cảm vùng trước khuỷu Triệu chứng rõ hơn khi khám đối kháng động tác gấp cẳng tay và ấn vào gân Hình ảnh siêu âm: gân phản âm echo kém, dày hoặc mỏng hơn vùng gân bình thường, hoặc bờ sợi gân mất liên tục, uốn sóng Phân biệt viêm và rách bán phần trên siêu âm cần đầu dò độ phân giải cao và kinh nghiệm của người khám, kết hợp MRI khi nghi ngờ

Trang 49

Đứt gân bám tận cơ nhị đầu

dbt: gân bám tận cơ nhị đầu br:cơ cánh tay Dấu sao: tụ dịch

Đầu mũi tên: đầu gân đứt Mũi tên thẳng: đầu gân đứt co rút

Mũi tên cong: thần kinh giữa nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay

Trang 50

b Viêm túi hoạt dịch nhị đầu - quay

• Viêm túi hoạt dịch giữa gân bám tận cơ nhị đầu và xương quay: có tác dụng chống ma sát khi sấp ngửa cẳng tay Nguyên nhân do nhiễm khuẩn, các bệnh lý thấp khớp, amyloidosis, chấn thương tái diễn, viêm hoặc rách gân bám tận cơ nhị đầu Lâm sàng giống viêm gân cơ nhị đầu nên chẩn đoán chính dựa vào hình ảnh học Siêu âm có khối

tụ dịch hồi âm kém quanh gân bám tận cơ nhị đầu Có thể có vách, dày thành, có dịch hồi âm cũng như khối vôi hóa bên trong Phân biệt với dịch xuất phát từ khớp khuỷu, nang hoạt dịch khớp khuỷu

Định dạng
Số trang	73
Dung lượng	3,64 MB