Bs liem sieu am khop vai

Gân, cơ, dây chằng • Các dây chằng ổ chảo - cánh tay: là những phần dầy lên của bao khớp ở mặt trên và mặt trước, gồm có 3 dây chằng, dây chằng trên từ vành trên ổ chảo tới đầu trên c

Trang 1

SIÊU ÂM KHỚP VAI

BSCK1 LÊ THANH LIÊM - MEDIC

Trang 3

I TỔNG QUAN

• Nguyên nhân đau khớp vai: bệnh lý chóp xoay, viêm

khớp, viêm gân, tổn thương thoái hóa khớp,…Trong

đó, rách chóp xoay là nguyên nhân thường gặp nhất

ở bệnh nhân trên 40 tuổi

• Chụp khớp có chất cản quang là phương tiện hàng

đầu để chẩn đoán rách toàn bộ bề dày chóp xoay

• Ngày nay, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm

lấn (MRI, Siêu âm) ngày càng lấn lướt vai trò của

chụp khớp có chất cản quang

Trang 4

I TỔNG QUAN

• Siêu âm phân giải cao và hiển thị tức thì đã được

chứng minh là phương tiện hiệu quả trong viêc khảo sát chóp xoay

• Lợi thế chi phí thấp, đơn giản, tiện lợi, và sẵn có, khảo sát động và so sánh đối bên

• Tuy nhiên, siêu âm khớp vai là kỹ thuật khó, đòi hỏi

sự hiểu biết giải phẫu không gian ba chiều của khớp vai, có kỹ thuật và kinh nghiệm thăm khám

Trang 5

II GIẢI PHẪU KHỚP VAI

• Hai mấu chuyển ngăn

cách với nhau bởi rãnh

gian củ (rãnh nhị đầu)

Trang 6

1 Xương

• Sụn viền là vành sụn bám

xung quanh ổ chảo

• Phía dưới sụn viền có hở

một lỗ, có một túi cùng

hoạt dịch chui qua

• Phía trên có mỏm cùng

vai, phía sau liên tục với

gai vai, phía trước tiếp

Trang 7

2 Gân, cơ, dây chằng

• Cơ dưới vai: chạy ngang, qua bờ dưới mỏm quạ, bám vào

mấu chuyển bé

• Đầu dài gân cơ nhị đầu: chạy trong rãnh nhị đầu, uốn theo

chiều cong của đầu xương cánh tay, sau đó chạy chếch vào trong và ra sau, bám vào phía trên của ổ chảo

• Củ lớn có 3 diện bám gân, từ trước ra sau là gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và gân cơ tròn bé

• Gân cơ trên gai: diện bám dài 2cm, dày 1cm, ở phía trên

chõm xương cánh tay và khe khớp, ở phía dưới mỏm cùng vai

Cơ trên gai nằm ở mặt sau xương bả vai, nguyên ủy ở hố trên gai Gân trên gai có 2 mặt, mặt nông (mặt hoạt dịch) và mặt sâu (mặt khớp)

Trang 8

Trang 9

Trang 10

• Gân cơ dưới gai: nằm sau diện bám gân cơ trên gai

2 gân này tạo thành 1 dãy liên tục tại chỗ bám vào xương Cơ dưới gai ở hố dưới gai của xương bả vai, các thớ cơ bao quanh gân và kéo dài tới gần vị trí bám của gân

• Gân cơ tròn bé: bám phía sau diện bám của gân dưới

gai, có thể có tổn thương đơn độc nên cần lưu ý khi thăm khám

• Dây chằng quạ - cánh tay: là dây chằng khỏe nhất

của khớp, bám từ mỏm quạ đến củ lớn và củ bé Giữa hai chẽ bám vào hai củ có đầu dài gân nhị đầu đi qua

Trang 11

Trang 12

• Các dây chằng ổ chảo - cánh tay: là những phần

dầy lên của bao khớp ở mặt trên và mặt trước, gồm có

3 dây chằng, dây chằng trên (từ vành trên ổ chảo tới đầu trên củ bé), dây chằng giữa (từ vành trên ổ chảo tới nền củ bé) và dây chằng dưới (từ vành trước ổ chảo tới cổ phẫu thuật)

• Dây chằng quạ - mỏm cùng vai: là dãy xơ nối liền

giữa mỏm cùng vai và mỏm quạ

• Mỏm cùng vai và mỏm quạ tạo thành vòm mỏm cùng

Trang 13

Trang 14

• Các thành phần đảm bảo độ vững chắc thụ động

của khớp ổ chảo cánh tay: chóp xoay, bao khớp,

viền khớp, khoang xoay (rotator interval), áp lực âm

và dịch keo trong ổ khớp

• Khoang xoay được biết như hệ thống ròng rọc nhị

đầu, là một phần của khớp vai, nơi mà gân nhị đầu trong khớp được hỗ trợ bởi các dây chằng quạ - cánh tay và dây chằng ổ chảo - cánh tay

• Dây chằng quạ mỏm cùng vai và quạ cánh tay tạo thành mái của khoang xoay, neo giữ gân trên gai và dưới gai

Trang 15

3 Bao hoạt dịch

• Bao hoạt dịch khớp vai áp sát mặt trong bao khớp,

chứa hoạt dịch giúp cử động khớp dễ dàng

Trang 16

• Bao hoạt dịch quanh gân, tạo thuận lợi cho động tác

trượt của gân trên các thành phần xương, nhất là mỏm cùng vai và mỏm quạ

• Bao hoạt dịch dưới cơ delta – mỏm cùng vai: trải

rộng từ mỏm quạ ở phía trước, bao phủ mặt nông gân chóp xoay và băng qua ổ chảo phía sau, có vai trò quan trọng trong động tác dạng cánh tay vì gân trên gai trượt dưới vòm mỏm cùng

• Các bao hoạt dịch thường thông với nhau Tuổi càng cao tỷ lệ thông càng nhiều, tạo thành túi ảo lớn bao phủ các gân

Trang 17

Trang 18

Trang 19

3 Thần kinh

Dây thần kinh

trên vai chi phối

cơ trên gai và

dưới gai

Trang 20

III KỸ THUẬT KHÁM VÀ GIẢI

PHẪU SIÊU ÂM KHỚP VAI

• Bệnh nhân ngồi ghế không có tay cầm Người khám ngồi trên ghế có bánh xe cao hơn bệnh nhân khoảng 5cm Nên siêu âm cả hai vai, bắt đầu từ vai ít triệu chứng hơn

• Dùng đầu dò thẳng có độ phân giải cao, 7,5 – 12MHz

• Khám theo trình tự từ trước ra sau, tạm chia thành 3 vùng: vùng trước, vùng trên và vùng sau Các mốc xương giúp hướng dẫn cho việc khảo sát

Trang 21

1 Vùng trước:

• Bệnh nhân ngồi phía trước người khám, khuỷu gấp

90 độ, cẳng tay trên đùi, bàn tay ngữa

• Cắt ngang qua rãnh nhị đầu (1), là rãnh lõm, phản

âm sáng là bề mặt xương cánh tay

• Trong rãnh có hình cắt ngang của đầu dài gân nhị

đầu, hình bầu dục, phản âm dày, đi xuyên qua

khoảng giữa chóp xoay và phân chia gân trên gai và dưới vai

• Xoay đầu dò 90 độ thành hình cắt dọc (2), trượt

đầu dò dọc rãnh nhị đầu để đánh giá tính toàn vẹn của đầu dài gân nhị đầu

Trang 22

Trang 23

Trang 24

• Xoay đầu dò trở về mặt cắt ngang (3), di chuyển lên trên để

thấy gân dưới vai, có phản âm dày vừa phải, nằm ngang bên dưới lớp mỡ và túi hoạt dịch dưới cơ delta Xoay ngoài cánh tay để khảo sát tính toàn vẹn của gân dưới vai, đồng thời để chẩn đoán tình trạng bán trật của đầu dài gân nhị đầu

• Tại vị trí này có thể khảo sát được khoang xoay, dây chằng

quạ cánh tay Khi khoang xoay khiếm khuyết, gân nhị đầu di động nhiều, độc lập với gân trên gai và dưới vai

• Túi hoạt dịch dưới cơ delta bình thường như một lớp phản

âm kém, mỏng, khoảng 1-2 mm, giữa cơ delta và các gân chóp xoay Lớp mỡ tăng âm bao quanh mặt ngoài của lớp hoạt dịch

Trang 25

Trang 26

Trang 27

Trang 28

Trang 29

2 Vùng trên:

• Bệnh nhân ngồi đối diện người khám, yêu cầu bệnh nhân để tay ra sau lưng, cố chạm vào xương bả vai bên kia hoặc chống tay lên hông, ép khuỷu ra phía sau

• Cắt ngang Gân trên gai (4): di chuyển đầu dò ra phía sau

ngoài, quét từ sát phía ngoài mỏm cùng vai đến mấu chuyển lớn Gân trên gai có phản âm dày vừa phải, bên dưới túi hoạt dịch dưới cơ delta, nông hơn lớp phản âm sáng của bề mặt xương mấu chuyển lớn

• Cắt dọc gân trên gai (5), quét từ sát đầu dài gân nhị đầu đến

chỗ tiếp giáp gân dưới gai Gân trên gai bình thường có bờ trên lồi, chiều dày thay đổi nhiều Ranh giới giữa gân trên gai và dưới gai có thể xác định được nhờ sự khác biệt về hướng của các sợi gân hoặc đo chiều dài gân trên gai tính từ bờ trước ra sau 2 cm

Trang 30

2 Vùng trên:

Trang 31

2 Vùng trên:

Trang 32

2 Vùng trên:

Trang 33

2 Vùng trên:

• Dây chằng quạ - mỏm cùng vai (6): đặt đầu dò chéo xuống dưới

và vào trong Dây chằng có dạng một dãy đôi tăng âm nối giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai

• Tìm dấu hiệu chèn ép trước trên (7): đặt đầu dò vuông góc với

dây chằng quạ - mỏm cùng vai, theo trục gân trên gai, quay cánh tay bệnh nhân vào trong Bình thường, gân trên gai trượt đều đặn dưới dây chằng này Trường hợp có chèn ép, có hiện tượng nhô ra

và dày lên của bao hoạt dịch dưới cơ delta khi gân trên gai qua dây chằng Có khi kèm theo vôi hóa hay phì đại gân trên gai Cách khác

là đặt đầu dò theo trục gân trên gai phía trên mỏm cùng vai, yêu cầu bệnh nhân dạng cánh tay, quan sát sự biến dạng của mặt nông gân trên gai và bề dày bao hoạt dịch dưới cơ delta

• Cắt phía trên theo mặt phẳng trán (8): khảo sát vùng khớp cùng

đòn và cơ trên gai

Trang 34

2 Vùng trên:

Trang 35

2 Vùng trên:

Trang 36

2 Vùng trên:

Trang 37

3 Vùng sau:

• Bệnh nhân quay lưng về phía người khám, tay khép về phía trước, cẳng tay xoay trong và xoay ngoài khi khám

• Cắt dọc gân dưới gai và gân tròn bé (9): đặt đầu dò phía sau,

song song với gai vai Gân dưới gai tăng âm đồng nhất kéo dài liên tục với các thớ cơ Gân tròn bé có hình thang, khác biệt với gân dưới gai bởi nó rộng hơn và cơ bám nhiều hơn

• Vị trí này có thể thấy sụn viền ổ chảo có hình tam giác phản

âm mạnh Sụn khớp ở bề mặt chõm, tương phản rõ nét với phản âm mạnh của sụn sợi

• Khi cẳng tay xoay ngoài, túi cùng sau của khớp chùng lại nên

có thể thấy tràn dịch trong ổ khớp

• Di chuyển đầu dò vào trong để khảo sát hố gai ổ chảo, thần kinh và mạch máu trên vai

Trang 38

3 Vùng sau:

Trang 39

3 Vùng sau:

Trang 40

3 Vùng sau:

Trang 41

3 Vùng sau:

Trang 42

3 Vùng sau:

Trang 43

IV CHÓP XOAY

1 Hình ảnh siêu âm chóp xoay bình thường

• Chóp xoay giúp giữ vững khớp vai, bao gồm 4 gân: gân trên

gai, gân dưới gai, gân dưới vai và gân tròn bé

• Gân chóp xoay có phản âm dày hơn cơ delta Các gân được bọc trong một lớp hoạt dịch mỏng dưới 1,5mm

• Túi hoạt dịch dưới cơ delta - mỏm cùng vai: dày đều, mỏng hơn sụn mặt chõm, phản âm kém Đó là khoang ảo chứa dịch bôi trơn, có mạng lưới mao mạch và bạch mạch phong phú trên vách, bình thường không thấy trên siêu âm Doppler

• Giữa túi và cơ delta có 1 lớp mỡ có phản âm kém và độ dày đồng nhất

• Chiều dài tương đối của gân so với cơ tăng lên theo tuổi Chóp xoay ở người trưởng thành có nhiều cơ hơn so với người cao tuổi

Trang 44

IV CHÓP XOAY

1 Hình ảnh siêu âm chóp xoay bình thường

Trang 45

IV CHÓP XOAY

2 Rách chóp xoay

• Là tổn thương một hoặc nhiều hơn trong 4 sợi gân chóp xoay

• Tỷ lệ tổn thương gân chóp xoay tăng lên theo tuổi Càng lớn tuổi càng dễ rách, dù chỉ bị tác động bởi lực không đáng kể

‘Tách lớp’ - thoái hóa sợi gân - rách một phần bề dày, hầu như luôn luôn xảy ra đầu tiên ở gân trên gai - sau đó rách rộng ra nhiều gân chóp xoay khác

• Rách chóp xoay có thể xảy ra âm thầm Khi một nhóm lớn các sợi gân bị tổn thương sẽ đau lúc nghỉ và đau tăng khi vận động

• Triệu chứng rách chóp xoay cấp bao gồm đau lúc nghỉ và đau khi vận động Sau đó, tiếng lộc cộc khi xoay cánh tay ở tư thế hơi đưa ra trước, cuối cùng là yếu tay

• Hậu quả là mất vững khớp vai và hiện tượng đè ép bên trong do chõm xương cánh tay đè mô nằm giữa chõm và mỏm cùng vai

Trang 46

IV CHÓP XOAY

a Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay:

• Không thấy chóp xoay

• Chõm xương cánh tay có thể bị kéo lên sát mỏm cùng vai Bình thường khoảng dưới mỏm cùng không nhỏ hơn 5mm

• Hoặc vị trí chóp xoay được thay thế bởi ổ tụ dịch hay lớp mỡ phản âm kém, không đồng nhất

• Không thấy một phần chóp xoay

• Mất liên tục chóp xoay

• Phản âm bất thường khu trú

Trang 47

IV CHÓP XOAY

a Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay: Không thấy chóp xoay

Trang 48

IV CHÓP XOAY

Vị trí chóp xoay bị thay thế bởi 1 ổ dịch

Trang 49

IV CHÓP XOAY

Rách toàn bề dày chóp xoay: Mất liên tục gân trên gai

trên đường cắt ngang

Trang 50

IV CHÓP XOAY

Rách toàn bề dày chóp xoay theo chiều dọc và ngang

Trang 51

IV CHÓP XOAY

Mất liên tục gân trên gai trên đường cắt ngang

Trang 52

IV CHÓP XOAY

a Tiêu chuẩn chẩn đoán rách chóp xoay: Phản âm bất thường khu trú

Trang 53

IV CHÓP XOAY

b Dấu hiệu kèm theo trong rách chóp xoay:

• Ứ dịch trong túi hoạt dịch dưới cơ delta: đây là dấu hiệu kèm theo đáng tin cậy Dịch phản âm trống đè xẹp khác với phù nề bao hoạt dịch có phản âm kém

• Ứ dịch khớp: tìm thấy ở các túi cùng bao gồm túi cùng nách, dưới mỏm quạ và dưới gai Thấy dịch túi cùng dưới gai mà không thấy dịch ở túi cùng dưới cơ delta, sẽ loại trừ được nguyên nhân viêm hoặc nhiễm trùng của khớp

• Đường viền mỡ dưới cơ delta bị lõm

• Bề mặt xương mất đều đặn

• Dấu hiệu thoái hóa mỡ Cơ trên gai (tăng âm): là một yếu tố quan trọng, thể hiện không còn chỉ định mổ nối gân

Trang 55

IV CHÓP XOAY

b Dấu hiệu kèm theo trong rách chóp xoay:

Rách gân trên gai, ứ dịch trong bao hoạt dịch dưới cơ Delta

Trang 56

– Type 4: Rách bán phần trong gân Chỉ rách các sợi ở giữa, không mở rộng đến sợi mặt hoạt dịch và mặt khớp

Trang 57

IV CHÓP XOAY

c Các kiểu rách chóp xoay:

Trang 58

IV CHÓP XOAY

Trang 59

IV CHÓP XOAY

Trang 60

IV CHÓP XOAY

Trang 61

IV CHÓP XOAY

3 Các bệnh lý khác của chóp xoay

a Viêm gân chóp xoay:

• Là bệnh lý thường gặp, đứng hàng thứ 3 trong các hội chứng

cơ xương khớp

• Thường gặp ở người lớn > 40 tuổi Tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1

• Biểu hiện: gân dày toàn thể hoặc khu trú, phản âm kém, mất cấu trúc sợi Đôi lúc có xung huyết, thấy được trên siêu âm Doppler năng lượng

Trang 62

IV CHÓP XOAY

3 Các bệnh lý khác của chóp xoay

b Viêm gân vôi hóa:

• Là viêm gân có sự tích tinh thể hydroxyapatite Nguyên nhân

có thể do biến đổi vô mạch, do chấn thương hay bất thường chuyển hóa

• Thường gặp ở bệnh nhân 30-50 tuổi, nữ nhiều hơn nam, 47% ở 2 bên

13-• Triệu chứng: đau khi nghỉ ngơi và khi vận động 1/3 trường hợp không có triệu chứng

• Viêm gân vôi hóa cấp tính: hình ảnh thay đổi theo tuổi calcium, có thể thấy gân không đồng nhất, không có bóng lưng của calcium Calcium lắng đọng giai đoạn sớm còn gọi là sữa calcium, có thể chọc hút

Định dạng
Số trang	93
Dung lượng	3,05 MB