Nghiên cứu tổn thương võng mạc trong bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già bằng OCT

Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age Macular Degeneation AMD) là nguyên nhân gây mù lòa thứ 3 trên thế giới và là bệnh cảnh hàng đầu đối với những người trên 65 tuổi 1. Báo cáo gần đây của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) về bệnh mù lòa ước tính có hơn 3 triệu người mù lòa do thoái hóa hoàng điểm trên toàn cầu. Tại Mỹ có khoảng 1,6 triệu người mắc thoái hoá hoàng điểm nặng ở một hay hai mắt và khoảng 7 triệu người khác có nguy cơ bị đe dọa. Theo các nghiên cứu mới đây tại các nước Châu Á, đặc biệt là các nước Đông Nam Á, tỷ lệ AMD gần tương đương với các nước khác trên thế giới, với khoảng 3,5% dân số từ 40 – 80 tuổi mắc AMD giai đoạn sớm và 0,34% mắc bệnh giai đoạn muộn 2. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê chính thức nhưng cùng với việc tuổi thọ trung bình tăng lên và những đặc điểm của nước nhiệt đới(việc tiếp xúc với ánh sáng và cường độ ánh sáng cao) thì bệnh AMD đang có xu hướng ngày càng tăng mạnh 3. AMD là một bệnh lý liên quan đến vấn đề lão hóa của mắt làm giảm chất lượng cuộc sống, kinh tế, do tổn thương thị lực không hồi phục. Việc chẩn đoán sớm bệnh sẽ đem lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân giúp cải thiện thị lực sau điều trị. Tuy nhiên, trên lâm sàng ở giai đoạn sớm bệnh thường không điển hình hoặc có các triệu chứng nghèo nàn, thường bị bỏ sót. Những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàng chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn. Lúc này việc điều trị thường đạt hiệu quả không cao 3. OCT (Optical Coherence Tomography) là một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán bệnh rất tốt, đặc biệt là trong giai đoạn sớm khi chưa phát hiện triệu chứng trên lâm sàng. Phương pháp này có thể phát hiện các tổn thương mắt như: Drusen, bong thanh dịch võng mạc, bong biểu mô sắc tố…4, 5. Do đó, việc sử dụng OCT để phát hiện sớm những đặc điểm cận lâm sàng ở giai đoạn sớm sẽ đem lại kết quả tốt hơn trong chẩn đoán và điều trị AMD. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng OCT trong chẩn đoán AMD. Nhằm tìm hiểu kỹ hơn các tổn thương của bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tổn thương võng mạc trong bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già bằng OCT” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm các tổn thương của thoái hoá hoàng điểm tuổi già trên hình ảnh OCT. 2. Nhận xét mối liên quan giữa tổn thương OCT và lâm sàng

ĐÀO TIẾN QUÂN

NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG VâNG M¹C TRONG BÖNH THO¸I HãA HOµNG §IÓM TUæI GIµ B»NG OCT

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, bangiám đốc Bệnh viện Mắt Tung Ương, Phòng Sau đại học, Bộ môn MắtTrường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trongquá trình nghiên cứu và học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với GS.TS Đỗ Như Hơn – Ngườithầy đã dìu dắt chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths Cù Thị Thanh Phương đã dạy dỗ, chỉ bảo,tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như hoànthành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể nhân viên Khoa Đáy mắt – Màng

bồ đào, Khoa chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trongquá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể gia đình, ngườithân và bạn bè đã chia sẻ, động viên và giúp đõ tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2015

ĐÀO TIẾN QUÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôi thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung Ương một cách trung thực, chính xác

Kết quả thu thập được trong nghiên cứu chưa từng được đăng tải trên bất

cứ tạp chí hay công trình khoa học nào

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2015

Học viên

ĐÀO TIẾN QUÂN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già 3

1.1.4 Diễn biến lâm sàng thoái hoá hoàng điểm tuổi già 6

1.1.5 Chẩn đoán 11

1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC CỦA THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN OCT 12

1.2.1 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt động của các hệ thống OCT 12

1.2.2 Ứng dụng OCT trong nhãn khoa 14

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ OCT TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.4 Qui trình nghiên cứu 28

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá 32

2.2.6 Thu thập và xử lý số liệu 33

2.2.7 Vấn đề đạo đức 33

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 35

3.2 MỘT SỐ TỔN THƯƠNG THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN OCT 41

3.2.1 Độ dày và thể tích hoàng điểm 41

3.2.2 Tổn thương trên OCT 43

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ THEO OCT VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 44

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 48

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 48

4.1.4 Đặc điểm về tình trạng hút thuốc 49

4.1.5 Đặc điểm về số mắt bị bệnh 49

4.1.6 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già.50 4.2 ĐẶC ĐIỂM THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN OCT 51 4.2.1 Đặc điểm vùng hoàng điểm 52

4.2.2 Hình thái tân mạch trên OCT 52

4.2.3 Các dấu hiệu gián tiếp tân mạch trên OCT 53

4.2.4 Các tổn thương kèm theo thấy được trên OCT 55

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN LÂM SÀNG VÀ OCT 56

4.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm tân mạch khám trên lâm sàng và theo hình ảnh OCT 56

4.3.2 Mối liên quan giữa đặc điểm gián tiếp tân mạch khám trên lâmsàng và theo hình ảnh OCT 574.3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương kèm theo khám trên lâmsàng và theo hình ảnh OCT 58

KẾT LUẬN 59 KHUYẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Thông tin chungcủa bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3.2: Tình trạng hút thuốc lá của bệnh nhân 36

Bảng 3.3: Phân bố số mắt bị AMD theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.4: Phân bố số mắt bị AMD theo giới tính 37

Bảng 3.5: Phân bố số mắt bị AMD trong nghề nghiệp 38

Bảng 3.6: Phân bố số mắt bị AMD trong những người hút thuốc 38

Bảng 3.7: Tình trạng thị lực của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.8: Dấu hiệu gián tiếp tân mạch trên lâm sàng 40

Bảng 3.9: Tổn thương kèm theo trên lâm sàng 40

Bảng 3.10: Đặc điểm vùng hoàng điểm dựa vào OCT 41

Bảng 3.11: Số mắt theo chiều dày vùng hố hoàng điểm dựa vào OCT 41

Bảng 3.12: Số mắt theo chiều dày võng mạc trung bình dựa vào OCT 42

Bảng 3.13: Số mắt theo thể tích vùng hoàng điểm dựa vào OCT 42

Bảng 3.14: Các dấu hiệu gián tiếp tân mạch trên OCT của bệnh nhân 43

Bảng 3.15: Các tổn thương kèm theo trên OCT của bệnh nhân 44

Bảng 3.16: Liên quan giữa dấu hiệu phù hoàng điểm được chẩn đoán trên lâm sàng và chiều dày võng mạc hố trung tâm trên hình ảnh OCT 44

Bảng 3.17: Liên quan giữa triệu chứng tân mạch trên lâm sàng và trên hình ảnh OCT 45

Bảng 3.18: Liên quan giữa triệu chứng Drusen trên lâm sàng và trên hình ảnh OCT 45

Bảng 3.19: Liên quan giữa triệu chứng bong biểu mô sắc tố trên lâm sàng và trên hình ảnh OCT 46

Bảng 3.20: Liên quan giữa triệu chứng bong thanh dịch võng mạc trên lâm sàng và trên hình ảnh OCT 46

Bảng 3.21: Liên quan giữa triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng và trên hình ảnh OCT 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Số bệnh nhân mắc AMD 36Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng theo tình trạng mắc AMD 39Biểu đồ 3.3: Phân bố hình thái tân mạch trên OCT trong các mắt bị bệnh 43

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Tân mạch nhìn thấy 8

Hình 1.2: Vùng đội lên của biểu mô sắc tố, đặc trưng bởi sự xuất hiện tân mạch 9

Hình 1.3: Sơ đồ giao thoa kế Michelson 13

Hình 1.4: Thang Logarithme 7 màu 15

Hình 1.5: Đồ thị biểu diễn độ dày võng mạc 16

Hình 1.6: OCT Võng mạc trung tâm bình thường 17

Hình 1.7: Hình ảnh tân mạch ẩn 17

Hình 1.8: Hình ảnh tân mạch hiện trên lâm sàng và OCT 18

Hình 1.9: Hình ảnh bong BMST trên OCT 19

Hình 1.10: Hình ảnh bong TDVM trên OCT 19

Hình 1.11: Hình ảnh Drusen trên OCT 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age Macular Degeneation AMD) là nguyên nhân gây mù lòa thứ 3 trên thế giới và là bệnh cảnh hàngđầu đối với những người trên 65 tuổi [1] Báo cáo gần đây của Tổ Chức Y TếThế Giới (WHO) về bệnh mù lòa ước tính có hơn 3 triệu người mù lòa dothoái hóa hoàng điểm trên toàn cầu Tại Mỹ có khoảng 1,6 triệu người mắcthoái hoá hoàng điểm nặng ở một hay hai mắt và khoảng 7 triệu người khác

-có nguy cơ bị đe dọa Theo các nghiên cứu mới đây tại các nước Châu Á, đặcbiệt là các nước Đông Nam Á, tỷ lệ AMD gần tương đương với các nướckhác trên thế giới, với khoảng 3,5% dân số từ 40 – 80 tuổi mắc AMD giaiđoạn sớm và 0,34% mắc bệnh giai đoạn muộn [2] Tại Việt Nam, tuy chưa có

số liệu thống kê chính thức nhưng cùng với việc tuổi thọ trung bình tăng lên

và những đặc điểm của nước nhiệt đới(việc tiếp xúc với ánh sáng và cường độánh sáng cao) thì bệnh AMD đang có xu hướng ngày càng tăng mạnh [3]

AMD là một bệnh lý liên quan đến vấn đề lão hóa của mắt làm giảmchất lượng cuộc sống, kinh tế, do tổn thương thị lực không hồi phục Việcchẩn đoán sớm bệnh sẽ đem lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân giúp cảithiện thị lực sau điều trị Tuy nhiên, trên lâm sàng ở giai đoạn sớm bệnhthường không điển hình hoặc có các triệu chứng nghèo nàn, thường bị bỏ sót.Những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàng chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn.Lúc này việc điều trị thường đạt hiệu quả không cao [3]

OCT (Optical Coherence Tomography) là một phương pháp hỗ trợchẩn đoán bệnh rất tốt, đặc biệt là trong giai đoạn sớm khi chưa phát hiệntriệu chứng trên lâm sàng Phương pháp này có thể phát hiện các tổnthương mắt như: Drusen, bong thanh dịch võng mạc, bong biểu mô sắctố…[4, 5] Do đó, việc sử dụng OCT để phát hiện sớm những đặc điểm cận

lâm sàng ở giai đoạn sớm sẽ đem lại kết quả tốt hơn trong chẩn đoán vàđiều trị AMD.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng OCT trongchẩn đoán AMD Nhằm tìm hiểu kỹ hơn các tổn thương của bệnh thoái hóa

hoàng điểm tuổi già, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

tổn thương võng mạc trong bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già bằng OCT” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm các tổn thương của thoái hoá hoàng điểm tuổi già trên hình ảnh OCT.

2. Nhận xét mối liên quan giữa tổn thương OCT và lâm sàng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

1.1.1 Định nghĩa

Thoái hoá hoàng điểm tuổi già là một tập hợp các tổn thương phức tạp,

đa dạng, tuần tiến và không hồi phục ở võng mạc vùng hoàng điểm của người

có tuổi do tổn hại phức hợp mao mạch hắc mạc, màng Bruch và biểu mô sắc

tố dẫn đến chức năng thị giác bị tổn hại [1,6,8]

1.1.2.Phân loại

Trên lâm sàng gồm hai thể:

- Thể teo: Chiếm đa số (90%) Biểu hiện bằng sự biến đổi biểu mô sắc tố,Drusen của võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ

- Thể ướt, chỉ chiếm 10% số trường hợp, biểu hiện bằng bong biểu môsắc tố, bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phù, xuấthuyết và phá huỷ chức năng hoàng điểm nhanh Các dấu hiệu chức năngnhư giảm thị lực, hội chứng hoàng điểm, ám điểm, nhìn vật biến hình, rốiloạn màu sắc

1.1.3.Nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già

Nguyên nhân gây thoái hoá hoàng điểm tuổi già rất phúc tạp, cho đếnnay nhiều cơ chế vẫn chưa được sáng tỏ Một số yếu tố liên quan được một sốtác giả đánh giá như sau:

- Tuổi già: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh Tuổi càng cao tỷ

lệ bệnh càng tăng và tổn thương vùng hoàng điểm càng nặng và đa dạng

Theo nhiều thống kê từ 50-55 tuổi tỉ lệ bị bệnh khoảng 1%; 55-60 tuổi tỉ lệ bịbệnh khoảng 10-12%, 65-75 tuổi từ 15-20% và trên 75 tuổi tỷ lệ này tăng từ

25 đến 30% [6-8]

- Yếu tố di truyền: người ta thấy bệnh cảnh tương tự nhau trên nhữngngười sinh đôi cùng trứng Người ta cũng thường gặp trên người có gen RDS/peripherin hay bị mắc các chứng teo hoàng điểm thể Zermatt Gen Fibulin 5kết hợp với drusen dạng lưới và biểu mô sắc tố Gen ABCR bị biến đổi tăngnguy cơ bị thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể teo Nhiều thống kê chỉ ra rằngtrên cơ thể người có 5 gen có nguy cơ cao gây thoái hoá hoàng điểm tuổi già,chiếm 74% số ca bị thoái hoá hoàng điểm tuổi già là các gen ApoE,ABCA4,CFH, CFB, LOC387715 [9, 10]

- Yếu tố chủng tộc: người da đen gặp tỷ lệ 2,4% Da trắng 5,4%, ngườiTây Ban Nha gặp 4,2%, người Trung Quốc 4,6% Người ta thấy yếu tố chủngtộc có liên quan vì có sự khác nhau về mức độ sắc tố vùng hoàng điểm [11]

- Hút thuốc lá: Là một yếu tố quan trọng nguy cơ cao đối với thoái hoáhoàng điểm tuổi già Do các độc tố có trong thuốc lá gây độc trực tiếp cho tếbào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ ánh sáng, ngoài ra thuốc lá còn làm rốiloạn quá trình oxy, hoá làm tăng các gốc tự do trong cơ thể và hoàng điểm,một trong các yếu tố bệnh sinh thoái hoá hoàng điểm tuổi già Người hútthuốc lá có nguy cơ bị bệnh cao gấp 2-4 lần người không hút thuốc và đặcbiệt nguy cơ này không hề giảm cả khi ngừng hút [12]

- Tăng huyết áp: Thường hay phối hợp cùng rối loạn mỡ máu và béo phì.Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng do ảnh hưởng tới lưu lượng tuầnhoàn hắc võng mạc, một nguyên nhân quan trọng của sinh lý bệnh của thoáihoá hoàng điểm tuổi già [13]

Gần đây nhiều nghiên cứu về các hình thái thoái hoá hoàng điểm tuổi giàcho rằng tăng huyết áp là nguyên nhân trọng yếu dẫn đến polyp mạch hắcvõng mạc.

- Béo phì hay thừa cân: Tác động đến quá trình sinh bệnh thông qua hệluỵ của nó đến tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và xơ vữađộng mạch [11]

- Tia cực tím, ánh sáng mặt trời: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tia cựctím và ánh sáng mặt trời có liên quan đến thoái hoá hoàng điểm tuổi già

- Mổ thể thuỷ tinh thay thể thuỷ tinh nhân tạo hay không: vai trò bảo vệvõng mạc khỏi tia cực tím của thể thuỷ tinh đã được biết đến từ lâu Cũng vì thếnguời đã mổ thể thuỷ tinh có đặt hay không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo sẽ có nguy

cơ bị thoái hoá hoàng điểm tuổi già cao hơn những người còn thể thủy tinh.Quá trình sinh lý bệnh rất phức tạp, gồm nhiều quá trình phối hợpnhau.Người ta thấy có những quá trình và các yếu tố ảnh hưởng như sau:

- Yếu tố ánh sáng: Ánh sáng luôn gây ra những phản ứng hoá học trêncác tế bào và sản sinh ra các gốc tự do Các phản ứng hoá học trong võng mạccũng dẫn tới việc sản sinh ra các chất cặn bã, các chất này được giáng hoá vàđược tái sử dụng bởi các tế bào biểu mô sắc tố, lớp ngoài cùng của võngmạc.Trong điều kiện bình thường, chức năng của biểu mô sắc tố bình thườngthì quá trình đào thải các chất giáng hoá này là hoàn toàn Cùng với tuổi tácnhiệm vụ tái sử dụng này của tế bào biểu mô sắc tố trở nên khó khăn dẫn đến

sự tích tụ các sản phẩm giáng hoá dưới dạng drusen, dấu hiệu của giai đoạn 1của AMD Theo thời gian các drusen liên kết lại với nhau và bắt đâù tạo nêncác mảng teo võng mạc và gây nên thoái hoá hoàng điểm tuổi già thểteo.Bệnh lý võng mạc mạn tính hoạt hoá các yếu tố sinh tân mạch, là nguồn

gốc của tân mạch hắc mạc và gây nên thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tânmạch.

- Cũng như vậy,các strees oxy hoá đóng vai trò quan trọng trong thoáihoá hoàng điểm tuổi già Các yếu tố này gây ra sự mất cân bằng giữa việc sảnxuất và huỷ gốc tự do.Trong cơ thể 2 quá trình này luôn cân bằng và tồn tạicác gốc tự do, các chất bẫy gốc tự do như vitamin A,C,E và các carotenoid,các chất huỷ gốc tự do dạng enzim như kẽm đồng …

1.1.4 Diễn biến lâm sàng thoái hoá hoàng điểm tuổi già

Bệnh diễn biến qua nhiều giai đoạn [1, 7]

- Giai đoạn sớm là bệnh lý hoàng điểm liên quan đến tuổi: Giai đoạn báohiệu thoái hoá hoàng điểm tuổi già, người ta thấy có sự lắng đọng ở mứcmàng đáy và biểu mô sắc tố các chất dạng hạt và collagen dạng những dảilớn, những lắng cặn này chủ yếu là lipoprotein Đây là dấu hiệu đặc biệt củathoái hoá hoàng điểm tuổi già, phân tích thành phần của chất này gồmphospholipid,vitronectin và một số thành phần của hoạt động miễn dịch dịchthể, tế bào Trên lâm sàng dấu hiệu sớm thường thấy là drusen vùng hoàngđiểm, các drusen xuất hiện đúc nhập lại với nhau và là dấu hiệu nguy cơ củathoái hoá hoàng điểm tuổi già

- Giai đoạn thoái hoá hoàng điểm tuổi già thực sự: đây là giai đoạn toànphát, trên lâm sàng gồm 2 thể:

o Thể teo chiếm đa số (90%): biểu hiện bằng sự biến đổi của biểu môsắc tố, drusen võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ, diễn biến thầm lặng vàtiến triển tuần tiến hầu như không có khả năng ngăn chặn Có sự biến mất củabiểu mô sắc tố và tế bào nón.Các mảng teo lan rộng và kết dính với nhau.Mảng teo võng mạc với hiện tượng tự phát quang do chất lipofuscin

o Thể tân mạch: chỉ chiếm 10% số trường hợp, biểu hiện bằng bongbiểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phùxuất huyết và phá huỷ chức năng hoàng điểm nhanh chóng Các dấu hiệuchức năng như giảm thị lực,hội chứng hoàng điểm: ám điểm, nhìn vật thấymàu sắc thay đổi, biến hình,thấy vật bị thu nhỏ lại,cong queo méo mó

….Khi soi đáy mắt thấy dấu hiệu tổn thương vùng hoàng điểm: drusen,biếnđổi biểu mô sắc tố, bong biểu mô sắc tố Dấu hiệu gián tiếp của tân mạchhắc mạc là bong thanh dịch võng mạc,xuất huyết vùng hoàng điểm,phù vàxuất tiết trong võng mạc

Tân mạch dưới võng mạc: Là tổn thương tăng sinh xơ mạch từ maomạch qua tổn thương của màng Bruch đi vào khoang dưới võng mạc và là tổnthương diển hình của thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch

Có nhiều dạng tân mạch dưới võng mạc khác nhau: tân mạch có thể thấyđược qua mạch ký huỳnh quang bình thường gọi là tân mạch nhìn thấy (tânmạch hiện) tân mạch không nhìn thấy (tân mạch ẩn), thể hỗn hợp, bệnh lýmạch máu dạng cuộn len…

Để chẩn đoán tân mạch dưới võng mạc cần khai thác nhiều phương pháp:Soi đáy mắt, thường không thấy trực tiếp mà gián tiếp qua các tổn thương khácnhư bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, xuất huyết, phù võngmạc…Chụp huỳnh quang Fluorescein, chụp mạch huỳnh quang với xanhindocyanine green angiography cho phép các định dạng của tân mạch định khuđược vị trí của tân mạch so với hoàng điểm.Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) làphương tiện tốt cho chẩn đoán các tổn thương vùng hoàng điểm

Tân mạch nhìn thấy(tân mạch hiện)

Sinh bệnh học: tân mạch xuất phát từ mao mạch hắc mạc, đôi khi lànhững mạch máu to của hắc mạc, tăng sinh, xâm nhập và xuyên qua màng

Bruch Chúng thường không có dấu hiệu lâm sàng khi biểu mô sắc tố cònnguyên vẹn Sau quá trình tiến triển gây ra các triệu chứng như bong thanhdịch võng mạc, bong biểu mô sắc tố, phù hoàng điểm, có các dạnh xuất tiết,xuât huyết.Khi tân mạch xuyên thủng biểu mô sắc tố ra trước trở thành tânmạch nhìn được: chẩn đoán dễ qua các dấu hiệu lâm sàng diễn biến nhanh.Hình ảnh OCT: mảng tăng sinh phản xạ hình thoi ở ngay giữa võng mạc

và trên bình diện của dải tăng phản xạ của lớp biểu mô sắc tố Dải tăng phản

xạ của lớp biểu mô sắc tố bị phá vỡ, đôi khi thấy rõ vị trí rách biểu mô sắc tố

Hình 1.1: Tân mạch nhìn thấy [14]

Tân mạch không nhìn thấy (thể ẩn)

Sinh bệnh học: Là tăng sinh dưới võng mạc khó quan sát thấy (tân mạchdưới biểu mô sắc tố) Biểu mô sắc tố trên vùng tân mạch ít bị tổn thương chelấp tổn thương phía dưới Các tổ chức tân mạch rất khác nhau thường kích cỡnhỏ, luồng máu luôn chuyển chậm lúc đầu.Tân mạch không nhìn thấy đượcthường có từ rất lâu trước khi có biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng: âm thầm, kín đáo với thị lực bảo tồn ở mức 6/10 khi khởi phát mặc dù có nhìn biến hình Giai đoạn khởi phát ít có dấuhiệu xuất tiết, ở giai đoạn tiếp theo người ta thấy có ít xuất huyết, nhiều xuấttiết hơn dạng tân mạch nhìn thấy được

4-Hình ảnh OCT: là vùng tăng phản xạ nằm dưới và đẩy lồi lớp biểu môsắc tố lên, thường kèm theo bong thanh dịch võng mạc có hoặc không kèmtheo bong biểu mô sắc tố.

Hình 1.2: Vùng đội lên của biểu mô sắc tố, đặc trưng bởi sự xuất hiện tân

mạch [14]

(Thể ẩn, gây lún thụt lớp võng mạc thị giác)

Thể hỗn hợp: gồm hai loại tổn thương trên:

+ Tân mạch hỗn hợp ẩn: diện tích vùng tổn thương hiện nhỏ hơn 50%diện tích vùng tổn thương

+ Tân mạch hỗn hợp hiện: diện tích vùng tổn thương hiện lớn hơn50% diện tích vùng tổn thương

- Giai đoạn cuối: mất thị lực trung tâm do teo hoặc xơ hoá võng mạcvùng hoàng điểm

Phân chia mức độ thoái hoá hoàng điểm tuổi già:

Thoái hoá hoàng điểm tuổi già Tiêu chuẩn phân loại

Không có AMD Không có drusen hoặc drusen nhỏ

(<65µm) không lan rộng

AMD mức độ nhẹ

Một trong các tiêu chuẩn:

- Một hoặc nhiều drusen trung bình 125µm)

(56 Drusen nhỏ lan rộng

- Thay đổi sắc tố gồm:tăng sắc tố,giảm sắc tốAMD mức độ vừa

Một trong các tiêu chuẩn:

- Một hoặc nhiều drusen lớn (125µm)

- Drusen trung bình lan rộng

AMD mức độ nặng

Một trong các tiêu chuẩn:

- Teo hình địa đồ trong vòng 3000µm sáthoàng điểm

- Bằng chứng của bệnh lý hoàng điểmtuổi già có tăng sinh tân mạch:

Bong BMST võng mạc không drusen Bong thanh dịch hoặc bong xuất huyếtcủa võng mạc cảm thụ

Xuất huyết dưới võng mạc hoặc xuấthuyết dưới BMST

Xơ hoá dưới võng mạc Sẹo quang đông điều trị bệnh lý hoàngđiểm do tuổi

+ Nhìn mờ: bệnh nhân nhìn mờ qua nhiều năm do thoái hóa của tế bàobiểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc Bệnh nhân có thể nhìn mờ nhanhđôi khi là đột ngột do xuất huyết.

+ Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt

+ Nhìn vật biến dạng, vật thu nhỏ lại, méo mó

+ Rối loạn màu sắc, thay đổi định khu về màu sắc

- Bong thanh dịch võng mạc: thường nằm trung tâm hoàng điểm cóhình bầu dục hoặc hình tròn, kích thước thường lớn hon 1 đường kính gai thị

- Xuất huyết dưới võng mạc: xuất huyết thường nằm sâu ở trung tâmhoàng điểm, một số trường hợp ở ngoài hoàng điểm Có thể một đám xuấthuyết hoặc nhiều đám nối nhau tuổi khác nhau, kích thước không đều bờ rõ

- Phù hoàng điểm: hoàng điểm phù nhạt màu, tăng chiều dày và mấtánh trung tâm

- Xuất tiết: do lắng đọng lipoprotein có màu vàng mức độ nhiều hoặc ít,xuất tiết tiêu đi để lại đám màu sẫm hơn võng mạc xung quanh,hay gặp xuấttiết hình vòng

- Các dấu hiệu tổn thương kèm theo:

Drusen: là tổn thương điển hình của bệnh hoàng điểm liên quan đếntuổi Đây là những lắng đọng giữa lớp màng đáy của biểu mô sắc tố và lớpcollagen trong của màng Bruch Có nhiều dạng khác nhau như: dạng cứng,dạng mềm, dạng hợp lưu, dạng canxi hóa, dạng nốt Người ta thấy thành phầndrusen bao gồm: Lipide, polysacharide, glucosaminoglycans và protein.

Biến đổi biểu mô sắc tố gồm: di thực sắc tố và teo biểu mô sắc tố Dithực sắc tố biểu hiện sự chết của tế bào sắc tố, sắc tố này gồm tế bào mà tếbào biểu mô sắc tố đã thực bào, đặc điểm: chấm màu nâu, bờ không đềuthường liên kết với nhau tạo thành mảng nhỏ không có sắc tố ở xung quanh.Các chấm sắc tố nằm xen kẽ với các đám mất biểu mô sắc tố hoặc phối hợpvới drusen cứng, mềm Teo biểu mô sắc tố: mảng tổn thương ở trung tâm màunhạt hơn võng mạc xung quanh, có hình tròn hoặc bầu dục qua đó có thể thấyđược mạch máu hắc mạc

- Sẹo xơ: vùng võng mạc bệnh lý màu vàng xám, thường đội nhẹ võngmạc với vùng võng mạc lành

Mạch ký huỳnh quang và OCT: xác định có tân mạch dưới võng mạcvùng hoàng điểm

1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC CỦA THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN OCT

1.2.1 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt động của các hệ thống OCT.

Có nhiều cấu hình khác nhau được sử dụng trong các thiết bị OCTnhưng đều được xây dựng trên cơ sở các thiết bị đo giao thoa

NGUỒN SÁNG

GƯƠNG PHẢN XẠ TOÀN PHẦN

ĐỐI TƯỢNG QUAN SÁT

GƯƠNG PHẢN XẠ BÁN PHẦN

TÍN HIỆU OCT

Hình 1.3:Sơ đồ giao thoa kế Michelson [14]

Giao thoa kế Michelson: Một chùm ánh sáng được phát ra từ nguồn

sáng đi với gương phản xạ một phần, bị tách thành hai chùm ánh sáng thứcấp, một chùm ánh sáng bị phản xạ còn được gọi là chùm tia đối chứngđược truyền tới một gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản

xạ một phần Chùm ánh sáng truyền qua đi tới đối tượng được nghiên cứu

và được phản xạ tại ranh giới của các cấu trúc có đặc tính khác nhau, mangtheo các thông tin về cấu trúc của đối tượng Các chùm tia đối chứng vàphản xạ từ đối tượng tổ hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tạigương phản xạ một phần và tại đây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng.Chùm ánh sáng này được truyền tới một đầu dò quang học Thông tin đượcchuyển thành tín hiệu điện và được xử lý tại một máy tính Thông qua cácphần mềm máy tính, hình ảnh cấu trúc của đối tượng nghiên cứu đượcdựng lên và nghiên cứu theo 18 cách thức

Giao thoa kế dùng sợi quang học trong các thiết bị OCT: Gương

phản xạ một phần được thay thế bằng một bộ tách ánh sáng dùng sợi quanghọc còn gọi là bộ nối định hướng Bộ nối này được khai thác để dẫn ánhsáng tới tổ chức của mắt và tập hợp ánh sáng được phản xạ lại từ tổ chứcthông qua một sợi quang học nhỏ có đường kính 0,125 mm

1.2.2 Ứng dụng OCT trong nhãn khoa

OCT có thể cung cấp những hình ảnh cắt lớp giác mạc rất rõ nét nênđược dùng trong nghiên cứu các bệnh lý giác mạc như các loại loạn dưỡnggiác mạc, giác mạc hình chóp, theo dõi sau phẫu thuật khúc xạ bằng laserExcimer, đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc…

OCT hỗ trợ đánh giá độ sâu tiền phòng trong bệnh glôcôm, trợ giúpnghiên cứu các u hoặc nang của mống mắt nhưng không cho hình ảnh toànvẹn do ánh sáng không thể xuyên qua các sắc tố của mống mắt

Thiết bị OCT cũng giúp đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnhglôcôm, cho biết cấu trúc của củng mạc và tiền phòng lúc bình thường và sau

mổ, mức độ xơ hóa xảy ra trong bọng sẹo kết mạc sau mổ glôcôm

Hiện nay, các thiết bị chụp cắt lớp võng mạc OCT cho phép ghi nhậnhình ảnh cấu trúc của đáy mắt vùng trung tâm bao gồm đĩa thị giác, võngmạc, vùng hoàng điểm và lân cận

1.2.2.1 Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT

Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu.

Thang màu Màu giả, thể hiện bằng thang logarithme 7 màu “cầu

vồng” và đen trắng

Tăng tín hiệu Tăng ánh sáng phản xạ = trắng đỏ ≈ 50dB hoặc 10-5

cường độ tia tớiGiảm tín hiệu Giảm ánh sáng phản xạ = đen-tím-xanh da trời ≈ 90-

100dB hoặc 10-10- 10-9 cường độ tia tới

Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc

Hình ảnh Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu

Đáy mắt

Lớp sợi thần kinh, mạchmáu, màng trước võngmạc, máu, BMST, maomạch, hắc mạc, màngBruch, sẹo teo/ phì đại

Màng dịch kính sau, phùhoàng điểm dạng nang, tếbào cảm thụ ánh sáng,bong thanh dịch võngmạc, bong BMST

Giảm hoặc bị che

khuất do

Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST

Đo tự động Độ dày võng mạc, lớp sợi thần kinh

Hình 1.4:Thang Logarithme 7 màu.

Hình 1.5: Đồ thị biểu diễn độ dày võng mạc [14]

1.2.2.2 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường.

- Dịch kính: không phản xạ ánh sáng

- Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ

- Các lớp của võng mạc (dày 200-275 µm): màng ngăn trong, lớp sợithần kinh, lớp tế bào hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màngngăn ngoài, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu

- Biểu mô sắc tố tăng tín hiệu mạnh

- Màng Bruch: tăng tín hiệu nhẹ

- Hoàng điểm: Nơi võng mạc mỏng nhất được thể hiện bằng một hốlõm, dày 170-190 µm và thể tích 7,35 ± 0,455 mm3 [1]

Hình 1.6: OCT Võng mạc trung tâm bình thường [14]

1.2.2.3 Các tổn thương võng mạc trên OCT trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già.

Bệnh nhân được chụp cắt lớp võng mạc trong khoảng thời gian cùngđợt thăm khám lâm sàng

* Đánh giá kết quả chụp OCT vùng hoàng điểm:

- Tân mạch:

Tân mạch ẩn: Vùng tăng phản xạ ánh sáng nằm ngay dưới lớp biểu môsắc tố ẩy lồi lên Thường kèm theo bong thanh dịch võng mạc trung tâm vàbong biểu mô sắc tố

Hình 1.7: Hình ảnh tân mạch ẩn [14]

IS/OS

ILM NFL

Choroid IPL INL OPL ONL

Log Reflection

Tân mạch hiện: Vùng tăng phản xạ hình thoi ở ngay dưới võng mạc vàtrên bình diện dải tăng phản xạ của lớp biểu mô sắc tố, tại vùng này đôi khikhông nhìn rõ dải tăng phản xạ của biểu mô sắc tố do lớp biểu mô sắc tố bịphá vỡ hoàn toàn

Hình 1.8: Hình ảnh tân mạch hiện trên lâm sàng và OCT [14]

Tân mạch hỗn hợp: Gồm cả hai hình ảnh tân mạch ẩn và hiện

- Các dấu hiệu gián tiếp tân mạch:

Bong biểu mô sắc tố: biểu hiện bằng sự tách của dải tăng phản xạ ánhsáng này ra khỏi các lớp phía dưới vùng bong là dịch trong hoặc xuất huyết,phân biệt bằng mức độ cản quang phía sau vùng bong

Hình 1.9: Hình ảnh bong BMST trên OCT [14]

Bong thanh dịch võng mạc: xuất hiện khoang thanh dịch dưới võngmạc, biểu hiện trên ảnh OCT bằng một vùng giảm phản xạ ánh sáng đồngnhất, khác biệt với võng mạc cảm thụ Vùng bong thanh dịch có thể rộnghoặc khu trú, có thể kèm theo bong biểu mô sắc tố

Hình 1.10: Hình ảnh bong TDVM, bong BMST trên OCT [14]

Xuất huyết: tăng phả xạ phía trước võng mạc nếu là xuất huyết trướcvõng mạc, hoặc vùng tăng phản xạ phía sau vùng bong biểu mô sắc tố của ổbong biểu mô sắc tố

Phù hoàng điểm: hình ảnh các hốc giảm phản xạ ánh sáng tương đốiđồng nhất tập trung xung quanh hoàng điểm Chiều dày của võng mạc cảmthụ đo được trên OCT cao hơn bình thường: võng mạc tại hoàng điểm dàyhơn 200-275µm, chiều dầy hố trung tâm 170-190 µm Thể tích vùng hoàngđiểm 7,35±0,455mm³ [1].

Xuất tiết: hình ảnh những điểm nhỏ tăng phản xạ nằm trong chiều dàyvõng mạc

- Các dấu hiệu tổn thương kèm theo:

Drusen cứng: là hình ảnh những điểm tăng phản xạ ngay dưới biểu môsắc tố làm đẩy lồi biểu mô sắc tố lên tạo hình ảnh nếp nhăn biểu mô sắc tốnếp nhăn này không đều

Drusen mềm: hình ảnh tăng phản xạ ngay sát dưới lớp biểu mô sắc tố Teo biểu mô sắc tố: chiều dày lớp võng mạc mỏng đồng thời xác địnhđược vùng mất hoặc không liên tục viền tăng phản xạ của lớp biểu mô sắc tố

Hình 1.11: Hình ảnh Drusen trên lâm sàng và trên OCT [14]

Hình 1.12 Hình ảnh drusen trên lâm sàng và trên OCT [14]

Sẹo xơ võng mạc: dải tăng phản xạ tương đối phẳng Chiều dày võngmạc giảm hơn giới hạn bình thường

Hình 1.13 Hình ảnh sẹo xơ võng mạc trên lâm sàng và trên OCT [14]

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ OCT TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

Kể từ lần đầu tiên được giới thiệu năm 1991 cho tới nay, OCT đượcbiết đến như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn quantrọng và dần trở thành kỹ thuật cận lâm sàng cơ bản[5, 15] Trong nhữngnăm qua, phương pháp đo lường bằng OCT đã được cải thiện đáng kể về

độ nhạy và độ đặc hiệu[4] Ngoài việc đặc biệt hữu ích trong đánh giá vàtheo dõi dịch trong võng mạc, dưới võng mạc và dấu hiệu bong biểu môsắc tố, nhiều nghiên cứu còn cho thấy OCT có khả năng phát hiện hầu hếtcác tổn thương của thoái hóa hoàng điểm tuổi già[16] Các chuyên gia chorằng OCT phải được xem như một phần thiết yếu của việc chẩn đoán vàtheo dõi bệnh nhân AMD[4]

Trong nghiên cứu của Michael R và cộng sự, các tác giả sử dụng OCTcho hình ảnh cắt ngang võng mạc trên bệnh nhân AMD Kết qủa chỉ ra nhữngthay đổi sắc tố, Drusen mềm, bong biểu mô sắc tố được thể hiện riêng biệt và

rõ ràng trên OCT, phù hợp với các chẩn đoán lâm sàng trước đó[17]

Các đặc điểm này đã được thể hiện qua một số nghiên cứu trên thế giới

và Việt Nam.Nghiên cứu của Ferdinand G và cộng sự sử dụng kỹ thuật OCTnhằm mô tả các đặc tính của drusen trong mắt mắc AMD Nghiên cứu pháthiện được 6224 drusen, bao gồm cả vị trí và đặc điểm trong võng mạc, trong

đó 25,2% loại nhỏ, 41,6% trung bình và 32,2% có kích thước lớn [21]

Nghiên cứu của Gupta SK về tỉ lệ thoái hóa hoàng điểm tuổi già trongdân số Ấn Độ (2007) cũng cho một tỉ lệ gặp drusen là 30,4% (95%CI: 26,1-42,9)[46] Bằng phương pháp chụp mạch với Xanh Indocyanin trong nghiêncứu của mình, Đỗ Lê Hà (2014) cho thấy có 28,12% trường hợp có Drusen[41] Trong nghiên cứu ở Iceland, Jonasson và cộng sự (2003) đã tìm thấy9,2% những người tham gia trên 70 tuổi có teo võng mạc dạng địa đồ[47].

- Độ dầy hoàng điểm:

Trên lâm sàng độ dầy hoàng điểm biểu hiện bằng phù hoàng điểm:hoàng điểm phù, nhạt màu, mất ánh trung tâm và tăng chiều dày

Trên hình ảnh OCT: phù võng mạc, phù hoàng điểm biểu hiện bằng hìnhảnh giảm phản xạ ánh sáng không đồng nhất nằm trong chiều dày lớp tín hiệuphản xạ của võng mạc, tăng chiều dày võng mạc, tăng thể tích vùng hoàngđiểm Độ dày vùng hoàng điểm > 275µm, độ dầy hố trung tâm 170-190 µm,thể tích vùng hoàng điểm > 7,8mm³

Các nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những bằng chứng thể hiện sựtương đồng giữa các đặc điểm này trên lâm sàng và trên hình ảnh OCT.Nghiên cứu của Christine Y và cộng sự đã sử dụng OCT như một công cụđánh giá thị lực và độ dày võng mạc trung tâm cho 120 mắt của 102 bệnhnhân có AMD được tiếp nhận điều trị avastin hàng tháng Kết quả đầu vàocho mức thị lực trung bình và độ dày võng mạc trung tâm của bệnh nhânAMD chưa điều trị là 20/80 và 251,0 ± 74,6 µm [19] Một nghiên cứu trên

129 mắt của 90 bệnh nhân sử dụng kỹ thuật OCT cho kết quả chiều dàytrung bình võng mạc trung tâm 357 ± 128 µm Ba mô hình phù hoàng điểmđược chỉ ra trong nghiên cứu là khuyếch tán phù hoàng điểm, phù hoàngđiểm dạng nang và bong thanh dịch võng mạc với các tỉ lệ tương ứng là

37,5%, 50,8% và 6,2% Các tác giả cho thấy, có mối liên quan giữa độ dàytrung tâm võng mạc đo được trên OCT với thị lực (r = 0,407, p <0,05) [20].

Kết quả thu được trong nghiên cứu của Trần Văn Hà chiều dày võngmạc trung tâm các mắt nghiên cứu là 289,6 ± 33,9µm [40], còn chiều dàyvõng mạc đo được sau 6 tuần phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm là256,8 ± 62,4 µm [15] Chiều dày hố hoàng điểm trung bình trong nghiên cứunày là 190,9 ± 22,5µm và trung bình thể tích vùng hoàng điểm là 9,7 ± 1,4

µm3 Kết quả đo được sau 6 tuần trong nghiên cứu của Nguyễn Thị PhươngThảo cho trung bình thể tích vùng hoàng điểm là 10,1 ± 1,0 µm, chiều dàyvõng mạc hố trung tâm trong nghiên cứu là 276,4 µm ± 35,0 µm[15]

Nghiên cứu của Lê Minh Tuấn (2005) về ứng dụng OCT chẩn đoánbệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thực hiện trên 25 mắt của 25 bệnhnhân (trong dó có 21 nam, 4 nữ) tuổi trung bình 45,0 ±8,5 tuổi ( 30 đến 58tuổi ) được chẩn đoán bằng OCT ở tất cả mắt Độ dày võng mạc ở trungtâm hoàng điểm cũng được đánh giá ở các giai đoạn khác nhau.Kết quả chothấy giai đoạn cấp, võng mạc thần kinh cảm giác dày vùng bong thanh dịchvõng mạc trong cả 25 mắt Độ dày võng mạc ở vùng trung tâm 192 ± 18

µm (dãy 162 µm đến 273 µm ) ở giai đoạn cấp được so với 117 ± 12,7 ±(dãy 98 µm đến 149 µm ) với p < 0,005 [22]

- Bong thanh dịch võng mạc trung tâm:

Trên lâm sàng: Thường nằm trung tâm vùng hoàng điểm, có hình bầudục hoặc hình tròn, kích thước lớn hơn một đường kính gai thị

Trên hình ảnh OCT: biểu hiện bằng một vùng giảm phản xạ ánh sángđồng nhất, khác biệt với võng mạc cảm thụ

Theo nhiều tác giả, trong bệnh AMD tổn thương bong thanh dịch võngmạc thường đi kèm với bong biểu mô sắc tố và có hình ảnh tân mạch[3, 41].Trong nghiên của Nguyễn Thị Thanh, tỉ lệ có bong thanh dịch võng mạc trung

tâm là 52,8%[3], còn trong nghiên cứu đánh giá tổn thương hắc võng mạcvùng hoàng điểm của Đỗ Lê Hà (2014), 87,5% có hình ảnh bong thanhdichjvõng mạc qua chụp mạch với Xanh Indocyanin [41].

- Bong biểu mô sắc tố:

Trên lâm sàng: vùng biểu mô sắc tố nhô lên (đội nhẹ võng mạc) có ranhgiới rõ, hình tròn, màu vàng kích thước nhỏ hoặc vừa

Trên hình ảnh OCT: biểu hiện bằng sự tách của dải tăng phản xạ ánhsáng này ra khỏi các lớp phía dưới, phía dưới vùng bong là dịch trong hoặcxuất huyết, phân biệt bằng mức độ cản quang phía sau vùng bong

Để đánh giá và mô tả đặc điểm hắc mạc của bệnh nhân AMD bằngOCT, Florence Coscas và cộng sự đã nghiên cứu trên 153 mắt của 130 bệnhnhân Bong biểu mô sắc tố được thấy trên 150 mắt, chiếm 98% bao gồm cóhạn chế độ dày võng mạc là 54/153 mắt, chiếm 35,3% hoặc bong hoàn toànbiểu mô sắc tố gồm 96/153 mắt, chiếm 62,7% Các tính năng của OCT trongnghiên cứu đã cho thấy tính đa hình của tổn thương hắc mạc trong bệnh AMD[18].Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh, tỉ lệ gặp bongbiểu mô sắc tố là 37,7% [3]

- Tân mạch:

Trên lâm sàng: soi đáy mắt thường không thấy trực tiếp mà gián tiếp quacác tổn thương khác như: bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc,xuất huyết…

Trên hình ảnh OCT: tân mạch ẩn: vùng tăng phản xạ ngay dưới lớp biểu

mô sắc tố bị đẩy lồi lên, thường kèm theo bong biểu mô sắc tố và bong thanhdịch võng mạc trung tâm

Tân mạch hiện: vùng tăng phản xạ hình thoi ở ngay dưới võng mạc vàtrên bình diện dải tăng phản xạ của lớp biểu mô sắc tố dô lớp biểu mô sắc tố

bị phá vỡ hoàn toàn

Tại Việt Nam, cũng đã có một số tác giả nghiên cứu ứng dụng củaOCT trong chẩn đoán và phát hiện bệnh AMD Nguyễn Thị Thanh cónghiên cứu trên 48 bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt trung ương về đặc điểmcủa màng tân mạch trong bệnh AMD trên hình ảnh OCT cho kết quả 15,2%

số người mắc AMD ở cả hai mắt Tỉ lệ có tân mạch trong những mắt cóAMD là 90,6%, trong đó tân mạch ẩn, hiện, hỗn hợp lần lượt có tỉ lệ là56%, 10,4%, 33% [3]

- Xuất tiết:

Trên lâm sàng: xuất tiết là do lắng đọng lipoprotein có màu vàng mức

độ nhiều hoặc ít, xuất tiết tiêu đi để lại đám sắc tố màu sẫm hơn võng mạcxung quanh

Trên hình ảnh OCT: là hình ảnh những điểm nhỏ tăng phản xạ nằm trongchiều dày võng mạc

Theo Gisele Soubrane (2007), bất cứ giai đoạn nào của tân mạch hắcmạc cũng có thể gây xuất huyết hắc võng mạc hoàng điểm[43] Nhiều tác giảcho rằng, xuất huyết có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau và nguyên nhâncủa nó rất phức tạp, nghiên cứu của Bennett SR và cộng sự (1990) cho thấy,nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng xuất huyết là AMD (41,4%)[41] Nghiên cứu của Bùi Thị Kiều Anh(2007) cho tỉ lệ có xuất huyết trongnhững mắt có AMD là 47,7%[44] và tỉ lệ phát hiện được xuất huyết qua mạch

ký huỳnh quang trong nghiên cứu của Cù Thị Thanh Phương (2000) là28,6%[45]

Tác giả Đỗ Lê Hà cho rằng với OCT chỉ có thể phát hiện được vùng dàylên của xuất huyết, những cục máu cũng như các tổn thương kèm theo[41];còn theo Nguyễn Thị Thanh, không có sự khác biệt về mức độ phản quangcủa máu và thanh dịch trên OCT, do đó cần phối hợp với khám lâm sàng hoặccác biện pháp khác để xác định dấu hiệu này[3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân được chẩn đoán AMDthể tân mạch(thể ướt) tại khoa Đáy mắt- Màng bồ đào Bệnh viện Mắt trungương từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán AMD thể tân mạch làm được OCT trongquá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân nặng, già yếu không đảm bảophối hợp trong thăm khám và làm OCT

- Có bệnh mắt khác gây đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc,đục thể thủy tinh nhiều, đục dịch kính nhiều) không quan sát được tìnhtrạng võng mạc

- Mắt có kèm theo các tổn thương phức tạp: Tổn thương thị thần kinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

α là mức ý nghĩa thống kê, α= 0,05

p= 0,15: tỷ lệ người mắc AMD ở 2 mắt theo nghiên cứu trước đó [3]

Từ công thức trên tính được n = 49

Tuy nhiên, dự phòng đối tượng không hợp tác hoặc đối tượng bỏ cuộc, nhómnghiên cứu tính thêm 15% số mẫu cần thiết Do đó chúng tôi chọn cỡ mẫu là 56

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

+ Điều kiện làm việc: Chia làm hai nhóm: làm việc ngoài trời( nhưcông nhân công trường xây dựng, nông dân ) nhóm làm việc trong nhà( nhưcông nhân văn phong, giáo viên )

+ Một số yếu tố liên quan:

Hút thuốc lá: Bệnh nhân được gọi là có yếu tố hút thuốc la khi tiền sửhút thuốc lá hoặc hiện tại còn hút

+ Triệu chứng cơ năng: Hội chứng hoàng điểm

 Nhìn mờ

 Ám điểm trung tâm

 Nhìn méo hình

 Nhìn vật nhỏ đi

 Thay đổi sắc giác

+ Về thị lực: Dựa theo phân loại mức độ thị lực của WHO(1999)chúng tôi chia làm 4 nhóm: