Chiaseyhoc net cách tiếp cận phù, HCTH

HƯỚNG DẪN LS- Trình bệnh án PHÙ Đối tượng Y 17/9/2014 Người hướng dẫn :BS Ngọc Linh MỤC TIÊU HỌC TẬP I BiỆN LUẬN PHÙ  Cách khai thác BS, tiền khám LS BN nhập viện phù  Biện luận NN phù - Phù toàn thân Phù khu trú II HỘI CHỨNG THẬN HƯ TR/CH LS VÀ CẬN LS CHẨN ĐOÁN - Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán NN - Chẩn đoán biến chứng Khai thác bệnh sử phù Hoàn cảnh xuất hiện: phù xảy cách -> > 4-6 tuần: nghĩ VCTC Đặc điểm phù  - Mặt, tay chân, bụng: phù nhiếu nơi thể -> phù toàn thân, phù mắt : nghĩ nhiều phù thận  - Thời gian ngày: sáng sớm, chiều Phù nhiều buổi chiều -> phù suy tim, suy van TM chân  Triệu chứng kèm Suy tim - Mệt khó thở nằm, gắng ức ? => - SL màu sắc NT: - - tiểu < 400ml/N, Bệnh - sậm màu, máu, tiểu đục, tiểu bọt, - tiểu gắt buốt… thận - Sốt, đau vùng phù: phù khu trú??? - Đã khám , chẩn đoán điều trị gì??? - Diễn tiến lúc nằm viện Khai thác tiền BN phù Bản thân: Tiền sản khoa ý phù , THA, tiền sản giật mang thai Nội khoa: - Các BL : đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh xương khớp, hồng ban… - Các bệnh nhiễm trùng gần viêm họng, da, t/c VGSV B, C Tiền nghiện rượu… - Các BL tuyến giáp: cường giáp, suy giáp gây phù - Thuốc gây phù: thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid, corticoid, ngừa thai, thuốc hạ áp dãn mạch ( đặc biệt nhóm UC canxi: amlodipine, nifedipine…) Ngoại khoa Chú ý t/c PT tuyến giáp Gia đình: có người bệnh thận mạn, thận đa nang, suy thận…  KHÁM LÂM SÀNG BN PHÙ Tổng trạng; - Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T, Nhịp thở Nếu HA cao nghĩ nhiều phù thận (BL cầu thận, Suy tim toàn ) - Tri giác: lơ mơ, ngủ gà: phù HC ure huyết cao, hôn mê gan, suy giáp - DA NIÊM; quan trọng BN phù *Tìm dấu hiệu thiếu máu *Niêm mạc mắt, móng tay, loàng bàn tay nhợt nhạt: suy thận mạn, suy dinh dưỡng, suy giáp, bệnh hệ thống (lupus đỏ) *Loét niêm mạc miệng *XH da niêm: RL đông máu xơ gan, STM gđ cuối, bệnh hệ thống (Henoch-Schonlein, lupus đỏ…) *Hồng ban: phù dị ứng, lupus đỏ  KHÁM L BN PHÙ (tt) - Tìm tr/ chứng xơ gan: Vàng da vàng mắt, mạch, lòng bàn tay son: Xơ gan - Tìm tr/chứng suy tim - Khó thở : nằm đầu cao, co kéo hõm ức, hố thượng đòn, liên sườn… - TM cổ nổi, phản hồi gan TM cảnh (+) - KHÁM PHÙ: ý mức độ, đối xứng bên, tìm dấu hiệu viêm: (sưng –nóng-đỏ -đau) , ấn lõm hay không - Phù cứng (ấn không lõm) gặp suy giáp, phù mềm tái phát nhiều lần làm xơ hóa mô kẽ (suy tim…) - Khám vùng cổ tìm BL tuyến giáp: tuyến giáp to, sẹo mổ cũ… Khám quan: ý Lồng ngực - Tim: mỏm tim, dấu hiệu Hardzer, gallop T3, âm thổi… - Phổi: HC giảm -> TDMP - Bụng: báng bụng? THBH? Lách to -> Xơ gan BiỆN LuẬN PHÙ Xác định phù toàn thân hay phù khu trú - Phù toàn thân: nhiều nơi thể: mặt, báng bụng, TDMP, đối xứng bên - Phù khu trú: xuất nơi thể, không đối xứng Chú ý bệnh lý xảy bên gây phù đối xứng: suy van TM Biện luận NN phù toàn thân Cách biện luận vấn đề  Định hướng vấn đề cần biện luận  Biện luận dựa vào Tr/chứng Tr/chứng thực thể Tiền Xác định phù toàn thân -Nhiều nơi thể -Đối xứng bên NN Suy tim Xơ gan Suy dinh dưỡng Bệnh thận -HCTH -VCTC -STC, STM gđ cuối Biện luận phù toàn thân  Suy tim (P, toàn bộ) 2.Xơ gan - Bụng báng to -Khám HC suy tế bào gan HC tăng P TM cửa T/c: viêm gan SV B,C, -nghiện rượu… Suy dinh dưỡng - Thận : - - CN - mệt khó thở -Khám -HC suy tim phải -T/c: BL tim mạch, ĐTĐ, Bệnh thận – Chán ăn, ăn uống thiếu thốn kéo dài - Gầy , suy kiệt, da bọc xương - BL: K, lao, BL tiêu hóa Phù mặt + tiểu ít, tiểu bọt, NT đục, đỏ sậm màu Thường kèm THA T/c: phù, tiểu máu, THA nhiễm trùng trước Tc bệnh thận, ĐTĐ, xương khớp… Bệ nh lý XN Bệnh chuyển hóa: ĐTĐ Đường huyết , HbA 1C Nhiễm trùng VGSV HIV KST VCTC hậu nhiễm LCT HBsAg, Anti HCV test HIV Huyết ∆ giun lươn ASO Hệ thống Lupus đỏ Viêm đa khớp dạng thấp ANA, Anti DsDNA RF, CRP Tìm NN thứ phát gây HCTH Tầm soát K 49 X-quang phổi, SA bụng, PSA, CEA, CA 125… CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3.1 VIÊM CẦU THẬN CẤP 3.2 CÁC BỆNH LÝ KHÁC NGOÀI THẬN GÂY PHÙ TOÀN THÂN SUY TIM XƠ GAN SUY DINH DƯỠNG PHÙ DO THUỐC BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP: CƯỜNG GIÁP, SUY GIÁP 50 Chẩn đoán phân biệt HCTH VCTC Đặc điểm Hc THẬN HƯ Khởi phát Từ từ đột ngột Cấp tính (4-6 tuần) Phù ++++ ++ HA BT ( xuất hiện) TM cổ BT/xẹp  (suy tim cấp) Tiểu đạm ++++ (> 3g/L) ++ (1-2g/L) Tiểu máu ± (có thể) +++ ( luôn) Trụ Trụ mỡ Trụ hồng cầu ? Albumin máu  Viêm Cầu thận cấp 51 BT  nhẹ KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC HCTH CẦN LÀM GÌ TiẾP??? TRUY TÌM biến chứng bệnh cấp mạn 52 Biến chứng cấp HCTH Nhiễm trùng Tắc mạch Suy thận cấp 53 Biến chứng cấp Nhiễm trùng - Giảm đề kháng : globulin miễn dịch - PHù: môi trường dinh dưỡng - Đặc trưng:  Viêm mô tế bào  Viêm phúc mạc nguyên phát: sốt, đau bụng lan tỏa Chẩn đoán chọc dịch màng bụng soi cấy tìm vi trùng làm XN sinh hóa tế bào 54 BC nhiễm trùng: viêm mô tế bào bàn chân 55 Biến chứng cấp Tắc mạch ( Đm Tm): nhiều vị trí 2.1 Tắc mạch não 2.2 Thuyên tắc phổi 2.3 Tắc mạch mạc treo 2.4 Tắc mạch thận 2.5 Tắc mạch chi Triệu chứng LS: tùy vị trí tắc mạch Tr/chứng cận LS: Siêu âm Doppler MM, CT scan, MRI mạch máu Cơ chế: anti-thrombin III kháng đông, tăng protein đông máu: fibrinogen… 56 Biến chứng cấp Suy thận cấp: tiểu - Do giảm V máu lưu thông hiệu - Phù mô kẽ làm xẹp ống thận - Tắc ống thận tiểu đạm nhiều - Thuyên tắc TM thận bên - Các NN khác suy thận cấp: tương tự người không HCTH - 58 Biến chứng mạn Tim mạch: THA, suy tim Suy thận mạn Suy dinh dưỡng Tăng thành phần tự thuốc Mất chất đạm khác albumin - Mất protein + cholecalciferol -> thiếu vit D, loãng xương, còi xương - Mất transferin vận chuyển sắt -> thiếu máu - Mất ceruloplasmin gây thiếu đồng, kẽm… - Mất antithrombin III: chất chống huyết khối, gây tắc mạch 59 CÒI XƯƠNG DO THẬN 60 Tiêu chuẩn CLS chẩn đoán HCTH Đạm niệu/24g ≥ 3,5g/24g/1,73 m2 da Đạm niệu/24g ≥ 3-3,5g/24g TIÊU CHUẨN CHÍNH Albumin máu < 30g/L Lipid máu tăng HCTH không túy: tiểu đạm kèm - Tiểu máu THA Suy thận Lưu ý: LS BN PHÙ không phù, chẩn đoán HCTH BN tình cờ làm XN 62 Mao mạch cầu thận bình thường Mao mạch cầu thận tổn thương gây tiểu đạm đơn (HCTH túy) HCTH không túy: tiểu đạm BN kèm tiểu máu, tiểu bạch cầu HCTH không túy: BN tiểu đạm + tiểu máu 63 ... 18 PHÙ Mắt cường giápDO CƯỜNG GIÁP 19 Tiếp cận chẩn đoán HCTH Triệu chứng LS HCTH 21 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Phù Tiểu ít, nhiều bọt Có thể kèm THA, tiểu máu => HCTH không túy => ∆ ≠ VCTC Triệu chứng... bọt 23 Tiểu bọt kèm tiểu máu HCTH không túy Phù mặt HCTH Phù HCTH : mức độ nhiều, chân đối xứng, mềm, ấn lõm , không đau 25 Cách khám phù - Ấn ngón tay lên vùng phù, lên mào xương chày, mắt cá... đục, đỏ sậm màu Thường kèm THA T/c: phù, tiểu máu, THA nhiễm trùng trước Tc bệnh thận, ĐTĐ, xương khớp… Phù DO THẬN??? Các nguyên nhân: HCTH VCTC STC (do HCTH, VCTC) STM gđ cuối NN khác bệnh