BỆNH ÁN HỘI CHẨN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI BỆNH ÁN HỘI CHẨN Lào Cai, ngày 14 tháng năm 2013 HÀNH CHÍNH - BN nữ; 20 tuổi - Dân tộc: H'mông - Địa chỉ: Gia khâu A, Nậm chảy, Mường khương - Vào viện: 03/7/2013 - Lý vào: Sốt + cổ trướng BỆNH SỬ Cách 10 ngày, khởi đầu sốt nóng, sau ngày thấy bụng to dần, vào BVĐK huyện Mường khương điều trị ngày không đỡ, chuyển BVĐK tỉnh Tình trạng lúc vào: - Tỉnh táo,không đau bụng, không phù, THBH (-) - Cổ chướng (+); - Tim nhịp đều; - Phổi rales - Các quan khác không phát đặc biệt, - M: 100 CK/P; T: 39°C; HA 120/80mmHg TIỀN SỬ Bản thân: Khỏe mạnh Gia đình: Bố đẻ bị lao phổi (điều trị khỏi cách tháng) CẬN LÂM SÀNG Công thức máu CTM HC (T/l) Hb (G/dl) BC (G/l) TT (%) LP (%) TC Ngày 3/7 3,9 10,8 4,3 Ngày 11/7 4,84 11,7 5,8 66,5 27,7 274000 79,8 15,8 331000 CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu Sinh hóa Ngày 3/7 Ngày 11/7 Glucose (mmol/l) Uree (mmol/l) Creatinin (Mmol/l) 5,1 3,2 73 GOT (U/l) GPT (U/l) Cholesterol (mmol/l) Trigricerit (mmol/l) 21,8 11,3 2,88 1,46 3,29 2,02 Protein (G/l) Albumin (G/l) 72,2 29,6 80,9 34,2 CẬN LÂM SÀNG XN Dịch cổ chướng: - Protein 61,4 G/l - Tế bào: LP 92%; TT 8%   Test TB (-)  Nuôi cấy dịch cổ chướng tìm TB: chưa có KQ)  XN nước tiểu: Protein 30mg/dl; HC (-); BC (-)  ĐMCB: PT 13,1s (82,7%) APTT 22,8s CẬN LÂM SÀNG XQ tim phổi (04/7/2013) CẬN LÂM SÀNG CT-Scanner ổ bụng (08/7) CẬN LÂM SÀNG  XQ: Hình ảnh tràn dịch màng phổi T  CT: Hình ảnh xơ gan, dịch tự ổ bụng, dịch màng phổi T, xẹp thùy phổi T, sỏi túi mật ĐIỀU TRỊ Ceftriaxone 2gr/ ngày x ngày, sau Levofloxacine x 1gr/ ngày (TM)      Lutasun 0,3gr Furocemid 40 mgr x ống/ ngày x v/ngày Verospiron 25mgr x v/ngày Mezathyl, Panangin, VTM C ĐIỀU TRỊ   Chọc dò dịch màng phổi T (09/7): hút 10ml dịch mầu vàng sẫm Chọc dẫn lưu dịch ổ chướng Lần (05/7): 1500ml dịch mầu vàng chanh Lần (10/7): 1500ml dịch mầu vàng chanh DIỄN BIẾN BN thường sốt chiều, nhiệt độ dao động 37,5 – 38,5°C Không ho, không khó thở, không đau bụng, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường Bụng mềm, cổ trướng mức độ TB, gan lách không to, không phù, tim phổi BT Hiện bệnh nhân điều trị viện MỘT SỐ HÌNH ẢNH CÂU HỎI Chẩn đoán? Do lao? Cần làm tiếp XN gì? Hướng giải tiếp? ... dần, vào BVĐK huyện Mường khương điều trị ngày không đỡ, chuyển BVĐK tỉnh Tình trạng lúc vào: - Tỉnh táo,không đau bụng, không phù, THBH (-) - Cổ chướng (+); - Tim nhịp đều; - Phổi rales - Các quan...HÀNH CHÍNH - BN nữ; 20 tuổi - Dân tộc: H'mông - Địa chỉ: Gia khâu A, Nậm chảy, Mường khương - Vào viện: 03/7/2013 - Lý vào: Sốt + cổ trướng BỆNH SỬ Cách 10 ngày,... SÀNG XN Dịch cổ chướng: - Protein 61,4 G/l - Tế bào: LP 92%; TT 8%   Test TB (-)  Nuôi cấy dịch cổ chướng tìm TB: chưa có KQ)  XN nước tiểu: Protein 30mg/dl; HC (-) ; BC (-)  ĐMCB: PT 13,1s (82,7%)