BỆNH ÁN HỘI CHẨN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀNH CHÍNH • • • • Họ tên: TRẦN THÁI HÀ Giới: NAM Tuổi: 44 tuổi Nghề nghiệp: nhân viên Địa chỉ: khu TT công ty cổ phần in Tuyên Quang, TX Tuyên Quang, • Ngày vào viện:25/02/2014 • Ngày vào khoa: 26/02/2014 TIỀN SỬ •Uống rượu 20 năm, khoảng 500-1000ml/ngày •Hút thuốc nhiều năm, khoảng bao/ngày •Xơ gan rượu phát cách 15 năm,khơng điều trị •Khơng phát tiền sử THA, ĐTĐ trước DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ •Ngày 22/02/2014 BN xuất sốt, sốt cao liên tục, to max 39o5C, tự dùng thuốc hạ sốt không đỡ.ngày 25/02/2014 bệnh nhân xuất ho nhiều lên, khạc đờm vàng đục, sốt cao liên tục 39- 39o5C,khó thở nhiều,đi ngồi phân lỏng tóe nước 3l/ng,vào bệnh viện tỉnh Tun Quang chẩn đốn viêm phổi/sốt virut điều trị khơng đỡ chuyển BV Bạch Mai DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ • Ngày 26/2/2014 BN nhập khoa HSTC tình trạng khó thở, giảm thơng khí phổi, ran nổ đầy phế trường BN xử trí đặt ống NKQ thở máy,kháng sinh, bù dịch • BN rút ống NKQ sau ngày,cắt sốt sau ngày Công thức máu 26/2 27/2 28/2 02/3 03/3 04/3 06/3 08/3 10/3 4.31 3.25 2.88 2.86 2.76 2.68 2.58 2.11 2.08 Hb/Hct 135/ 0.376 102/ 0.3 92/ 0.265 90/ 0.267 86.7/ 0.3 84.7/ 0.2 81/0.2 68/ 0.209 65.4/ 0.2 BC 3.09 10.6 12.11 16.24 20.70 19.20 20.1 19.87 12.50 TT/ Lym 51.7/ 31.4 79/16 83.2/ 9.2 84.2/ 7.6 81.8/ 13.2 86.5/ 8.6 87.8/ 7.3 81.3/ 11.4 78.2/ 13.1 TC 87 104 139 210 242 273 401 473 478 HC Sinh hóa máu 26/2 27/2 28/2 02/3 03/3 04/3 06/3 08/3 10/3 Ure/ Cre 5.6/ 103 8.2/ 140 10.2/ 152 14.1/ 101 10.2/ 76 8.4/ 84 5.8/ 71 5.2/ 84 4.0/ 79 Pro/ Alb 61.2/ 30.4 53.1/ 23.7 49.6/ 27.1 56.2/ 27 60.1/ 30.6 BilTP/TT 125/ 62.2 Na/K 128/ 3.8 132/ 3.1 132/ 4.2 136/ 3.4 Procal 66.89 100 68.19 23.64 137/ 3.2 64.5/ 30.2 62.1/ 31.7 49/ 19.5 45.9/ 17.5 33.9/ 12.2 140/ 3.0 139/ 3.0 135/ 3.3 130/ 4.4 6.41 2.10 1.20 0.67 Khí máu động mạch 26/2 27/2 28/2 01/3 02/3 7.24 7.30 7.29 7.38 7.42 pCO2 53 49 47 38 35 HCO3 22.7 24.1 22.6 22.5 22.7 pO2 50 126 166 96 114 Lac 6.4 1.2 0.9 1.0 1.0 BE -4.7 -2.3 -4.0 -2.6 -1.8 P/F 62 252 332 240 285 pH Xét nghiệm khác • Ni cấy đờm (26/2): K.pneumoniae (+) • Soi đờm tìm nấm (28/2): tế bào nấm men (+) • Ni cấy định danh nấm(28/2): Candida albicans 2(+) • PCR cúm B(28/2): (+) Chẩn đốn • Viêm phổi cúm B/Nghiện rượu Điều trị • • • • • • Thở máy Kháng sinh: - Colistin - Prepenem - Tamiflu - Fluconazol TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI • • • • Bn tỉnh, thở oxy kính 3l/p NT 16l/p, SpO2 100% HA 120/70mmHg M 90l/p To max: 38oC ... đỡ.ngày 25/02/2014 bệnh nhân xuất ho nhiều lên, khạc đờm vàng đục, sốt cao liên tục 39- 39o5C,khó thở nhiều,đi ngồi phân lỏng tóe nước 3l/ng,vào bệnh viện tỉnh Tuyên Quang chẩn đốn viêm phổi/sốt... danh nấm(28/2): Candida albicans 2(+) • PCR cúm B(28/2): (+) Chẩn đốn • Viêm phổi cúm B/Nghiện rượu Điều trị • • • • • • Thở máy Kháng sinh: - Colistin - Prepenem - Tamiflu - Fluconazol TÌNH TRẠNG... tình trạng khó thở, giảm thơng khí phổi, ran nổ đầy phế trường BN xử trí đặt ống NKQ thở máy,kháng sinh, bù dịch • BN rút ống NKQ sau ngày,cắt sốt sau ngày Công thức máu 26/2 27/2 28/2 02/3 03/3