Bảo hiểm y tế và thực trạng

Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH KHOA Y BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TRẠNG SINH VIÊN: LƯƠNG TRƯỜNG KHANG MSSV: 125272049 Tp HCM, 08/2017 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy, cô môn Quản lý bệnh viện mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh thời gian qua tận tình hướng dẫn chúng em môn học Các thầy, cô không cung cấp kiến thức, vấn đề nhất, tiến nước quốc tế mà giúp chúng em nêu bật lên vấn đề cộm vấn đề Quản lý bệnh viện Kinh tế y tế nước ta Không dừng lại chuyên môn, thầy, cô người truyền lửa đam mê đến với chúng em, để chúng em sống học tập với niềm đam mê xây dựng tảng Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm môn tận tình người thầy không tiếc thời gian, công sức để đứng lớp giảng dạy, hướng dẫn chúng em chút chút một, từ vấn đề to lớn đến vấn đề chi tiết môn học, đời hành nghề y Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tạo điều kiện, hỗ trợ cho chúng em nơi học tập vừa khang trang vừa có chút liên kết, gần gũi với môn học Cuối em xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh Ban điều phối module thiết kế chương trình, môn học Bởi lẽ kiến thức chúng em thu thập từ không đơn giản lý thuyết suông mà chúng hành trang quý báu suốt đời hành nghề y mình, với mục đích cuối để nâng cao chất lượng y tế nói chung hướng đến nghiệp chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội phát triển bền vững Với vốn kiến thức thân hạn chế nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc định, chắn khó tránh khỏi thiếu sót trình làm thu hoạch Kính mong nhận cảm thông ý kiến đóng góp quý báu từ thầy, cô Trân trọng Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 07 tháng 08 năm 2017 LƯƠNG TRƯỜNG KHANG Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế TÓM TẮT Trong module vừa qua – module Quản lý bệnh viện module Kinh tế y tế có nhiều vấn đề đặt ra, hầu hết vấn đề bật, trọng yếu ngành y tế Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép thu hoạch em xin trình bày vấn đề Bảo hiểm y tế thực trạng Một vấn đề em tâm đắc quan tâm ý, lẽ không chưa nguội với giới báo chí, với xã hội với người nghề Trong giới hạn viết em cố gắng nêu lên nét tổng quát bảo hiểm y tế, nội dung luật bảo hiểm y tế, thực trạng BHYT BHYT đạt thành tự gì? Nguyên nhân dẫn đến hạn chế BHYT gì? Từ việc phân tích khía cạnh đó, em nêu lên ý kiến thân em giải pháp cho vấn đề nêu Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BHXH : Bảo hiểm xã hội Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế GIỚI THIỆU Bảo hiểm y tế sách xã hội quan trọng hệ thống an sinh xã hội, liên quan đến quyền lợi, sức khỏe, bảo đảm an toàn chất lượng sống người tham gia, góp phần thực công xã hội Các hoạt động y tế với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ bảo vệ người trước tác động tiêu cực môi trường sống Khi có sức khoẻ tốt nhất, người có điều kiện để tiếp thu phát triển trí thức cho nhằm xây dựng, nâng cao chất lượng sống ngày tốt Tham gia bảo hiểm y tế giải pháp tài bền vững đảm bảo cho người dân khám bệnh, chữa bệnh Do với nước phát triển, hầu hết người dân tham gia bảo hiểm y tế, tránh rủi ro, đăc biệt rủi ro tài ốm đau chi trả cho dịch vụ y tế thường đắt Tuy nhiên, việc tham gia bảo hiểm y tế gặp không khó khăn Có không người dân không hiểu rõ quyền lợi tham gia bảo hiểm không hiểu rõ quy định pháp luật để đảm nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh đáng Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế CHƯƠNG 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Khái niệm: 1.1 Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân".1 Cũng hầu hết quốc gia giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm Tổ chức Y tế giới (WHO) Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT nội dung thuộc an sinh xã hội loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật Theo Luật BHYT Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật Về bản, cách dành dụm khoản tiền số tiền thu nhập cá nhân hay hộ gia đình để đóng vào quỹ Nhà nước đứng quản lý, nhằm giúp thành viên tham gia quỹ có khoản tiền trả trước cho sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, người tham gia không may ốm đau phải sử dụng dịch vụ đó, mà trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan bảo hiểm xã hội toán khoản chi phí theo quy định Luật BHYT Phân loại bảo hiểm y tế: 1.2 Việt Nam tồn hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc bảo hiểm y tế tự nguyện - - BHYT bắt buộc loại hình BHYT áp dụng nhóm đối tượng định, thường khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phồ, trung tâm, ), có thu nhập ổn định Tiêu chí để định mức phí BHYT thường đượ tính theo tỷ lệ % thu nhập người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao đóng nhiều, việc hưởng chế độ BHYT lại dựa kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn,…) theo quy định pháp luật BHYT tự nguyện loại hình BHYT thứ hai thực nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng thành phần nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác BHYT tự nguyện triển khai theo địa giới hành (áp dụng cho hộ gia Từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 1995 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế đình, tổ chức triển khai theo cấp, xã phường, thị trấn…) theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên,…) Khung mức đóng BHYT tự nguyện xác định theo khu vực theo nhóm đối tượng Cùng đối tượng tham gia mức đóng thành thị cao nông thôn, đối tượng sinh viên có mức đóng thấp so với đối tượng khác 1.3 Bản chất bảo hiểm y tế: - Bảo hiểm y tế trước hết nội dung bảo hiểm xã hội- phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay gọi hệ thống an sinh xã hội (được quy định Công ước 102 Tổ chức Lao động quốc tế ILO) - BHYT tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn - BHYT sách xã hội, vừa mang tính xã hội, vừa mang chất kinh tế 1.4 Đặc điểm bảo hiểm y tế: Trên sở khái niệm BHYT nói trên, thấy bên cạnh tính chất chung chế độ an sinh xã hội, BHYT có số đặc điểm sau: - BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm thành viên xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, công việc,… - BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ bị bệnh tật, ốm đau… sở quan hệ BHYT mà họ tham gia - BHYT chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật khả cung ứng dịch vụ y tế 1.5 Vai trò bảo hiểm y tế: - Là nguồn hỗ trợ tài giúp người tham gia khắc phục khó khăn kinh tế bất ngờ ốm đau, bệnh tật - Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, quốc gia giới thường có khoảng chi từ ngân sách cho hệ thống y tế - Góp phần nâng cao chất lượng sống vầ thực công xã hội chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể rõ nét tính nhân đạo, công xã hội sâu sắc - Nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xã hội - Làm tăng chất lượng khám chữa bệnh quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư - Là công cụ vĩ mô nhà nước để thực tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân - Góp phần đề phofngvaaf hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phương chân “phòng bệnh chữa bệnh” - Góp phần đổi hế quản lý 1.6 Chức bảo hiểm y tế đời sống kinh tế xã hội: Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế - Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia - Tăng cường công tác phòng bệnh - Tạo tâm lý an tâm sống, kích thích nâng cao suất lao động cá nhân suất lao động xã hội - Góp phần phân phối lại thu nhập xã hội CHƯƠNG 2: NHỮNG NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT: 2.1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế: Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành (sau gọi chung mức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế chi trả Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ 2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm): Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng 10 lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật (sau gọi chung người lao động) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng Người hưởng trợ cấp thất nghiệp Người có công với cách mạng Cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế 11 Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 phủ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Thân nhân người có công với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có công với cách mạng Thân nhân đối tượng sau theo quy định pháp luật sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ phục vụ Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm công tác yếu Ban Cơ yếu Chính phủ người làm công tác yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân Trẻ em tuổi Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam Người thuộc hộ gia đình cận nghèo Học sinh, sinh viên Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp Thân nhân người lao động quy định khoản Điều mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng sống hộ gia đình Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể Các đối tượng khác theo quy định Chính phủ 2.3 Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định sau: a) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức tiền lương, tiền công tháng người lao động, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản sinh nuôi nuôi tháng tuổi theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội người lao động người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế; b) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương hưu, trợ cấp sức lao động tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; c) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 4, Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; d) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức trợ cấp thất nghiệp tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; đ) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 18 Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu ngân sách nhà nước đóng; e) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 19 Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng; g) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 20, 21 22 Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu đối tượng đóng; Ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng quy định khoản 20 khoản 21 Điều 12 Luật đối tượng quy định khoản 22 Điều 12 Luật mà có mức sống trung bình; h) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 23 Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu người lao động đóng; i) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 24 Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu đối tượng đóng; k) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản 25 Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương tối thiểu Trường hợp người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác quy định Điều 12 Luật đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng mà người xác định theo thứ tự đối tượng quy định Điều 12 Luật Trường hợp đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật có thêm nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn có thời hạn từ đủ tháng trở lên đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ quy định khoản Điều 2.4 Thẻ bảo hiểm y tế: Thẻ bảo hiểm y tế cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế làm để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định Luật Mỗi người cấp thẻ bảo hiểm y tế 10 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng quy định sau: a) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều 50 Luật đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở người tham gia bảo hiểm y tế quy định khoản Điều 51 Luật thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; b) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều 50 Luật đóng bảo hiểm y tế lần đầu đóng bảo hiểm y tế không liên tục thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; c) Đối với trẻ em tuổi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi Thẻ bảo hiểm y tế giá trị sử dụng trường hợp sau đây: a) Thẻ hết thời hạn sử dụng; b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; c) Người có tên thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm y tế thống nước chậm đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ chức thực việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh người tham gia bảo hiểm y tế 2.5 Phạm vi hưởng mức hưởng:  Phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí sau đây: a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm số bệnh; c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến đối tượng quy định khoản 9, 13, 14, 17 20 Điều 12 Luật trường hợp cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản Điều này; chủ trì, phối hợp với quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế  Mức hưởng bảo hiểm y tế 11 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế Người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định điều 26, 27 28 Luật quỹ bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng sau: a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định khoản 2, 17 Điều 12 Luật này; b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp chi phí cho lần khám bệnh, chữa bệnh thấp mức Chính phủ quy định khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã; c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định khoản 3, 13 14 Điều 12 Luật này; d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng khác Trường hợp người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao Chính phủ quy định mức toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn trường hợp khác không thuộc quy định khoản Điều 2.6 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tổ chức bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Tổ chức bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh trường hợp sau đây: a) Tại sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không quy định điều 26, 27 28 Luật này; c) Tại nước ngoài; d) Một số trường hợp đặc biệt khác Bộ trưởng Bộ Y tế quy định Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài quy định thủ tục, mức toán trường hợp quy định khoản Điều Tổ chức bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh sở viện phí theo quy định Chính phủ 2.7 Quỹ bảo hiểm y tế: Nguồn hình thành bảo hiểm y tế bao gồm: Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định Luật Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế 12 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế Tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước Các nguồn thu hợp pháp khác 2.8 Quyền trách bên liên quan đến bảo hiểm y tế: 2.8.1 Đối với người tham gia BHYT: - Quyền người tham gia bảo hiểm y tế Được cấp thẻ bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế Lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định khoản Điều 26 Luật Được khám bệnh, chữa bệnh Được tổ chức bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin chế độ bảo hiểm y tế Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế - Nghĩa vụ người tham gia bảo hiểm y tế Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế Thực quy định Điều 28 Luật đến khám bệnh, chữa bệnh Chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho sở khám bệnh, chữa bệnh phần chi phí quỹ bảo hiểm y tế chi trả 2.8.2 Đối với tổ chức bảo hiểm y tế: - Quyền tổ chức BHYT: Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện người tham gia bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm họ việc thực bảo hiểm y tế Kiểm tra, giám định việc thực khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế trường hợp quy định Điều 20 Luật Yêu cầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế Từ chối toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không quy định Luật không với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 13 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế chi trả Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật bảo hiểm y tế xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế - Nghĩa vụ tổ chức BHYT: Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh 10 11 12 chóng, đơn giản thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế Thu tiền đóng bảo hiểm y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Cung cấp thông tin sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế Bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; giải theo thẩm quyền kiến nghị, khiếu nại, tố cáo chế độ bảo hiểm y tế Lưu trữ hồ sơ, số liệu bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ sở liệu quốc gia bảo hiểm y tế Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ đột xuất có yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế bảo hiểm y tế 14 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG CỦA BHYT VIỆT NAM VÀ GIẢI PHÁP 3.1 Thành tựu: Sau 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam thu thành tựu quan trọng - Hệ thống tổ chức máy sách BHYT bước hoàn thiện Chính phủ bộ, ngành có liên quan ban hành nhiều văn pháp luật BHYT, tạo sở pháp lý cho việc triển khai sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài cho việc bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân - Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng dần số lượng Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng sau lần thay đổi Nghị định tăng dần số lượng, đặc biệt cá đối tượng: người nghèo; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người có công với cách mạng;… tham gia bảo hiểm bắt buộc Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số năm 1993 lên 46% dân số năm 2008 - Quyền lợi người thâm gia BHYT ngày đầy đủ Người tham gia BHYT hưởng quyền lợi đầy đủ toàn diện Điều vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa bước bảo đảm quyên lợi y tế dự phòng phục hồi chức - Tổ chức khám chữa bệnh toán chi phí khám chữa bệnh ngày phù hợp Cơ sơ khám chữa bệnh BHYT ngày mở rộng, khu công lập tư nhân Việc tổ hức khám chữa bệnh BHYT tuyến xa tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT việc tiếp cận, lựa chọn sở khám chữa bệnh ban đầu phù hợp, góp phần củng cố phát triển mạng lưới y tế sở, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh thông thường tuyến y tế sở, giải phần tình hình tải sở y tế nhà nước Ngoài ra, người nghèo đối tượng hưởng sách xã hội hóa y tế nhà nước dùng ngân sách để mua cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng cải thiện rõ rệt Quyển lợi khám bệnh, chữa bệnh người tham gia BHYT bước mở rộng - Thu chi quỹ BHYT tăng dần hang năm Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất khám chữa bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người bệnh tăng dần hang năm Tổng thu quỹ BHYT năm 2008 khoảng 9415 tỷ đồng, tăng gần 3000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu quỹ, đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT 3.2 Hạn chế: Bên cạnh kết đạt được, trình thực sách BHYT tồn số bất cập sau: 15 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế - Đối tượng tham gia BHYT mở rộng số người tham gia chưa nhiều, - mức độ bao phủ BHYT dân số chưa cao (khoảng 46% dân số) Đối tượng tham gia BHYT chủ yế diện bắt buộc Chưa giải số vấn đề, việc bắt buộc thâm gia đầy đủ vác nhóm đối tượng hay chủ sử dụng lao động Tỉ lệ dân số tham gia BHYT chưa chiếm đa số nhân dân Mức đóng BHYT nhóm đối tượng chưa tương xứng với mức độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh, với tình trạng lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao, dẫn đến quỹ BHYT năm gần bắt đầu khả cân đối thu, chi - Một số quy định quyền lợi người tham gia BHYT chưa rõ rang Nổi cộm vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT; quy trình thủ tục khám chữa bệnh; chuyển tuyến, toán chi phí khám chữa bệnh BHYT… - Chưa giải tốt mối quan hệ quyền lợi mức đóng BHYT mở rộng phạm vi bảo phủ quyền lợi, với nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến an toàn quỹ BHYT - Công tác tuyên truyền, phổ biến sách BHYT chưa lành mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn Sự phối hợp, hợp tác bảo hiểm xã hội với sở khám chữa bệnh hạn chế, thiếu hợp tác mục tiêu chung công bằng, hiệu cải thiện chất lượng điều trị thỏa mãn hài lòng người bệnh BHYT - Một số đơn vị, địa phương phận không nhỏ nhân dân chưa nhận thức đầy đủ vị trí tầm quan trọng BHYT hệ thống an sinh xã hội Việc khám chữa bệnh nhiều bất cập, chưa thể tính ưu việt BHYT, lực tổ chức cán BHYT yếu; hiệu thực chủ trương xã hội lĩnh vực y tế chưa cao - Nguyên nhân chủ yế hạn chế do: Thiếu phối hợp chặt chẽ ngành y tế quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh tổ hức thực hiện, kiểm tra, giám sát Công tác cải cash thủ tục hành sở khám chữa bệnh chưa trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT nơi khám chữa bệnh; tổ chức cung cấp dịch vụ y tế tuyến xã chưa phù hợp; đồng sách viện phí 3.3 Giải pháp: Về sách BHYT: + Định hướng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện + Đa dạng hóa loại hình BHYT Việt Nam + Xây dựng khung mức đóng phí hợp lý + Quy định rõ phương thức toán chi phí khám chữa bệnh + Nâng cao quyền lựa chọn sở khám chữa bệnh ban đầu người dân việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT + Tăng cường công tác kiểm tra công tác quản lú thu chi quỹ BHYT - Đối với BHXH Việt Nam triển khai BHYT: + Đạo tạo lớp huấn luyện đại lý thu BHYT tự nguyện + Đa dạng hóa hình thức nội dung tuyên truyền BHYT đến với người dân 16 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế + Ràng buộc sở khám chữa bệnh + Làm tốt công tác thống kê phục vụ việc triển khai BHYT tự nguyện năm sau 17 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế KẾT LUẬN BHYT với chất nhân đạo phù hợp với truyền thống đạo lý dân tộc Việt nam nhanh chóng nhận hưởng ứng nhiệt tình đông đảo quần chúng nhân dân Sự đời phát triển BHYT chứng minh tính đắn sách xã hội nhà nước Sau 18 năm hình tnafh, xây dựng phát triển, sách BHYT đạt thành tựu quan trọng góp phần đắc lực vào công đổi đát nước nói chung nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân nói riêng Số tiền thu quỹ BHYT nguồn tài quan trọng cho ngành y tế Đảm bảo mặt tài cho người tham gia trước rủi ro ốm đau bệnh tật, chi phí y tế Tác dụng thực tiễn BHYT điều hiển nhiên, nhiên trình triển khai BHYT gặp không khó khan hạn chế nhận thức quần chúng nhân dân nhiều lúng tùng, vướng mắc từ phía tổ chức thực Đến năm 2014 nước ta thực BHYT toàn dân Ngày 1/1/2010 luật BHYT đưa vào thực Hi vọng luật BHYT ngày tốt hơn, góp phần hạn chế khó khan thực BHYT, hạn chế xảy tình trạng vỡ quỹ BHYT nước ta thời gian tới 18 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 năm 1992 Tiểu luận bảo hiểm y tế Việt Nam Thông tin chuyên đề: Bảo hiểm y tế toàn dân- thực trạng kiến nghị 19 ... quan bảo hiểm xã hội toán khoản chi phí theo quy định Luật BHYT Phân loại bảo hiểm y tế: 1.2 Việt Nam tồn hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc bảo hiểm y tế tự nguyện - - BHYT bắt... hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế. .. y tế quy định khoản Điều 51 Luật thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ng y đóng bảo hiểm y tế; b) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều 50 Luật đóng bảo hiểm y tế