Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại thành phố hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƢ PHÁP TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI NGUYỄN PHƢƠNG LINH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƢ PHÁP TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI NGUYỄN PHƢƠNG LINH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI Chuyên ngành: Luật Kinh Tế Mã số: 8380107 LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.Phạm Công Bảy HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập riêng Các kết nêu luận văn chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Các số liệu luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng, đƣợc trích dẫn theo quy định Tôi xin chịu trách nhiệm tính xác trung thực luận văn TÁC GIẢ LUẬN VĂN Nguyễn Phƣơng Linh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế KCB : Khám chữa bệnh BHXH : Bảo hiểm xã hội ASXH : An sinh xã hội UBND : Ủy ban nhân dân HĐND : Hội đồng nhân dân Luật BHYT 2014 : Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế năm 2014 BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp NSDLĐ : Ngƣời sử dụng lao động NLĐ : Ngƣời lao động MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tình hình nghiên cứu đề tài Đối tượng phạm vi nghiên cứu đề tài Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu đề tài Các phương pháp nghiên cứu Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Bố cục luận văn CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 1.1 Một số vấn đề chung bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Bản chất bảo hiểm y tế 1.1.3 Đặc điểm bảo hiểm y tế 10 1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế 11 1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế 11 1.2.2 Nguyên tắc bảo hiểm y tế 12 1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế 12 1.3 Sơ lược trình phát triển quy định bảo hiểm y tế Việt Nam 17 KẾT LUẬN CHƢƠNG 19 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI20 2.1 Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 21 2.2 Về chế độ hưởng bảo hiểm y tế 31 2.3 Về quỹ bảo hiểm y tế 43 2.4 Về quản lý tổ chức thực bảo hiểm y tế 52 2.5 Về xử phạt vi phạm pháp luật lĩnh vực bảo hiểm y tế 57 KẾT LUẬN CHƢƠNG 58 CHƢƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 59 3.1 Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hành 59 3.1.1 Đối với quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 59 3.1.2 Đối với quy định chế độ hưởng bảo hiểm y tế 60 3.1.3 Đối với quy định phạm vi hưởng bảo hiểm y tế 62 3.1.4 Đối với quy định quỹ bảo hiểm y tế 62 3.2 Các biện pháp nâng cao hiệu thực pháp luật bảo hiểm y tế Hà Nội 63 3.2.1 Tăng cường tuyên truyền, phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế 63 3.2.2 Tăng cường phối hợp quan thực pháp luật bảo hiểm y tế 65 3.2.3 Nâng cao chất lượng sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 65 3.2.4 Nâng cao chất lượng y tế tuyến xã, phường giúp giảm tải cho tuyến trên, hạn chế tải sở khám chữa bệnh 66 3.2.5 Bồi dưỡng, nâng cao lực cho cán làm cơng tác bảo hiểm y tế nói chung 67 3.2.6 Tăng cường kiểm tra, xử lý vi phạm bảo hiểm y tế 67 3.2.7 Cần xã hội hóa công tác bảo hiểm y tế công tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh 68 3.2.8 Thúc đẩy dịch vụ y tế tư nhân tham gia hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe người dân 68 KẾT LUẬN CHƢƠNG 69 KẾT LUẬN 71 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO LỜI MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Trong sống, người phải chịu tác động môi trường xung quanh Ở nước ta nay, công nghiệp ngày phát triển phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Môi trường ô nhiễm có tác động lớn đến sức khoẻ người, nên ốm đau bệnh tật điều khó tránh khỏi Đặc biệt nước ta trải qua nhiều chiến tranh chống xâm lược,hậu chiến tranh để lại nặng nề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội Xã hội phát triển nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày tăng lên Phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề Từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Vì thế, ốm đau khơng phải đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt người nghèo Bởi vậy, Nhà nước ta ban hành Luật BHYT 2008 với mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Tuy nhiên thực thực tế Luật BHYT 2008, nhà làm luật chưa lường trước khó khăn đối tượng tham gia, mức phí đóng, sở khám chữa bệnh nên lộ trình bảo hiểm y tế tồn dân vào năm 2014 khơng đạt mục tiêu đề Vì thế, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 đời, bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT, thực khám chữa bệnh liên thông tuyến….Song, sau 03 năm thực hiện, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2015) bộc lộ số bất cập như: chất lượng KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu người dân, tuyến y tế sở tỉnh vùng sâu, vùng xa nên dẫn tới tình trạng tải bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương Tình trạng trục lợi BHYT diễn phổ biến nhiều địa phương… Thành phố Hà Nội thủ đô đất nước, đông dân cư, kinh tế phát triển ổn định với tốc độ cao so với mặt chung nước Ở thành phố Hà Nội, việc thực pháp luật BHYT ngành, cấp quan tâm Khi thực pháp luật BHYT tồn nhiều hạn chế như: độ bao phủ BHYT chưa cao (Theo tổng kết BHXH thành phố Hà Nội, năm 2017, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 83,8% dân số) Hơn nữa, đặc thù Hà Nội có nhiều bệnh viện lớn Trung ương thành phố, người dân Hà Nội có điều kiện kinh tế nên tình trạng vượt tuyến diễn tương đối phổ biến Nhìn chung người tham gia BHYT khơng muốn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trạm y tế phường có đăng ký họ sẵn sàng vượt tuyến, chấp nhận chi trả Điều không ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân, mà gây tải cho bệnh viện tuyến trên.Chất lượng KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu người tham gia….Vì thế, để thực mục tiêu BHYT tồn dân đòi hỏi phải có giải pháp phù hợp sách pháp luật tổ chức thực Chính lẽ đó, việc nghiên cứu chun sâu thực trạng pháp luật BHYT thực tiễn thi hành Hà Nội để đưa giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT, nâng cao chất lượng việc thực pháp luật BHYT Hà Nội vô cần thiết Vì thế, tơi lựa chọn triển khai đề tài: “Pháp luật bảo hiểm y tế thực tiễn thi hành thành phố Hà Nội” cho luận văn cao học Tình hình nghiên cứu đề tài Theo nghiên cứu tác giả, đến thời điểm có cơng trình nghiên cứu BHYT Việt Nam là: • Sách tham khảo: Pháp luật an sinh xã hội – Những vấn đề lý luận thực tiễn”, NXB Tư pháp năm 2010 “Pháp luật bảo hiểm y tế số quốc gia học kinh nghiệm cho Việt Nam”, NXB Tư pháp năm 2015 tác giả Nguyễn Hiền Phương • Các viết đăng tạp chí: viết “Nhìn lại số quy định sau Luật bảo hiểm y tế vào sống” tác giả Phạm Văn Chung đăng tạp chí Dân chủ pháp luật số 12/2009; viết“Tăng cường quản lý nhà nước tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” tác giả Nguyễn Huy Quang đăng tạp chí Quản lý nhà nước số 182 năm 2011; viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lộ trình thực bảo hiểm y tế tồn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” tác giả Đỗ Thị Dung đăng tạp Luật học số 4/2013; loạt viết “Quyền lợi người tham gia BHYT có nhiều điểm mới”, “Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh để hưởng đầy đủ quyền lợi theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi” tác giả Nguyễn Huy Nghị đăng tạp chí luật học năm 2015, “Thực luật sửa đổi bổ sung số điều Luật BHYT qua lăng kính giám sát” tác giả Nguyễn Đức Thụ đăng Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015, “Bảo hiểm y tế toàn dân – Giải pháp giúp người dân tránh bẫy nghèo” tác giả Thái Dương tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2016 nhiều viết khác • Đề tài nghiên cứu khoa học, luận văn, luận án: “Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012-2015-2020” đề án cấp nhà nước Bộ Y Tế chủ trì năm 2013 Luận án“Cơ sở lý luận thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam” tác giả Nguyễn Thanh Hương năm 2012, luận án “ Cơ sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã hội Việt Nam” tác giả Nguyễn Hiền Phương năm 2009 Luận văn “Đánh giá Luật bảo hiểm y tế sau 03 năm thực hiện” tác giả Nguyễn Khánh Linh năm 2013, luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế thực tiễn thực huyện Văn Chấn, Yên Bái” tác giả Hà Biên Cương năm 2017 • Các báo cáo BHXH gồm: “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011 – Nâng cao lực quản lý, đổi tài y tế để thực kế hoạch năm ngành y tế” Bộ Y Tế Việt Nam nhọm đối tác y tế từ năm 20112015, “Báo cáo đánh giá 03 năm thực luật BHYT đề xuất sửa đổi, bổ sung số điều luật BHYT” Bộ Y Tế năm 2013, báo cáo tổng kết công tác hàng năm, báo cáo sơ kết năm, năm thực luật BHYT thành phố Hà Nội Nhìn chung, cơng trình khoa học nêu nghiên cứu quy định luật BHYT năm 2008, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 văn hướng dẫn để đưa kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu thực tiễn nhiều địa phương khác nhau, chưa có cơng trình nghiên cứu thực tiễn thi hành luật BHYT thành phố Hà Nội Bởi vậy, pháp luật BHYT thực tiễn thực thành phố Hà Nội đề tài nghiên cứu không trùng lặp với đề tài nghiên cứu trước Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu đề tài Đối tượng nghiên cứu luận văn quy định pháp luật hành BHYT, chủ yếu luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 văn hướng dẫn thi hành Bên cạnh đó, luận văn nghiên cứu việc tổ chức thực quy định pháp luật BHYT thành phố Hà Nội Phạm vi nghiên cứu luận văn: Trên sở số liệu thống kê quan BHXH thành phố Hà Nội BHYT để đánh giá tình hình thực quy định luật BHYT văn hướng dẫn thành phố Hà Nội Thời điểm lấy số liệu: từ năm 2011 đến hết năm 2017 Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu đề tài Mục đích nghiên cứu luận văn khái quát số vấn đề lý luận chung BHYT Trên sở tập trung phân tích thực trạng pháp luật BHYT theo quy định pháp luật hành thực tiễn thi hành thành phố Hà Nội Từ điểm hạn chế giải pháp khắc phục hạn chế Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT thành phố Hà Nội phù hợp với phát triển kinh tế-xã hội đất nước Nhiệm vụ nghiên cứu luận văn: Một là, nghiên cứu để làm rõ số vấn đề lý luận BHYT pháp luật BHYT Đồng thời phân tích, đánh giá quy định pháp luật Việt Nam hành BHYT Hai là, nghiên cứu thực tiễn áp dụng quy định pháp luật BHYT thành phố Hà Nội Từ đó, ưu điểm vấn đề hạn chế, nguyên nhân hạn chế trình thực BHYT thành phố Hà Nội Các phƣơng pháp nghiên cứu Luận văn chủ yếu sử dụng phương pháp nghiên cứu sau: - Phương pháp tổng hợp, thống kê Phương pháp sử dụng toàn Luận văn để tập hợp, chọn lọc thông tin sở tài liệu, cơng trình nghiên cứu khoa học, báo cáo tổng kết, số liệu thống kê… có ý nghĩa đề tài nghiên cứu, từ xếp, khái qt hóa thơng tin theo nội dung cần luận giải phần Luận văn - Phương pháp mô tả Phương pháp sử dụng để khái qt kết nghiên cứu cơng trình khoa học trước nội dung chương 1; đồng thời để mô tả qui định pháp luật tình hình thực pháp luật chương Thơng qua đó, Luận văn “vẽ” nên “bức tranh” tổng quan pháp luật BHYT Việt Nam theo nội 36 Bài viết “Thực luật sửa đổi bổ sung số điều Luật BHYT qua lăng kính giám sát” tác giả Nguyễn Đức Thụ đăng Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015 37 Bài viết “Bảo hiểm y tế toàn dân – Giải pháp giúp người dân tránh bẫy nghèo” tác giả Thái Dương tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2016 III Website 38.http://bhxhhn.com.vn/gioithieu/chuyenmucgioithieu/tabid/240/cMenu1/20/cMenu0/ 2/TopMenuId/2/cMenu/2/stParentMenuId/20/Default.aspx 39 http://nhandan.com.vn/suckhoe/tin-tuc/item/33771702-vuong-mac-trong-thuc-hienbao-hiem-y-te.html 40.http://www.nhandan.com.vn/xahoi/item/35104002-ty-le-bao-phu-bao-hiem-y-te-dadat-hon-86.html 41.http://baobaohiemxahoi.vn/vi/tin-chi-tiet-lao-dong-di-cu-o-ha-noi-thiet-thoi-vikhong-co-bhyt-7c9f2875.aspx 41.http://bhxhhn.com.vn/chuyenmuc/chitietchuyenmuc/tabid/236/title/4671/ctitle/194/ TopMenuId/194/Default.aspx 42 https:/baohiemxahoidientu.vn//tu-nam-2018-nhieu-thuan-loi-khi-su-dung-the-bhytmoi-42853.html 43.http://congluan.vn/doi-song-xa-hoi/y-te/boi-chi-gan-1-nghin-ty-dong-kham-chuabenh-bhyt-boc-lo-nhieu-bat-cap-36080 44.http://baohiemxahoi.gov.vn/tintuc/Pages/hoat-dong-bhxh-vietnam.aspx?ItemID=8519&CateID=52 46.http://infonet.vn/vuong-mac-trong-kham-chua-benh-bang-bhyt-tren-thong-nhungduoi-chua-thoang-post240176.info ... thực tế thực quy định thành phố Hà Nội 20 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI Hà Nội thủ đất nước, nằm phía t y bắc trung... quan bảo hiểm y tế pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam Chương II: Thực trạng quy định pháp luật hành bảo hiểm y tế thực tiễn thi hành thành phố Hà Nội Chương III: Một số kiến nghị hoàn thi n pháp luật. .. hiệu thực pháp luật bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội 7 CHƢƠNG TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 1.1 Một số vấn đề chung bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế