Bảo hiểm y tế việt nam

Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH KHOA Y BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM VÕ HOÀNG ANH MSSV: 125272006 Tp HCM, 08/2017 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy, cô môn Quản lý bệnh viện mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh thời gian qua tận tình hướng dẫn chúng em môn học Các thầy, cô không cung cấp kiến thức, vấn đề nhất, tiến nước quốc tế mà giúp chúng em nêu bật lên vấn đề cộm vấn đề Quản lý bệnh viện Kinh tế y tế nước ta Không dừng lại chuyên môn, thầy, cô người truyền lửa đam mê đến với chúng em, để chúng em sống học tập với niềm đam mê xây dựng tảng Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm môn tận tình người thầy không tiếc thời gian, công sức để đứng lớp giảng dạy, hướng dẫn chúng em chút chút một, từ vấn đề to lớn đến vấn đề chi tiết môn học, đời hành nghề y Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tạo điều kiện, hỗ trợ cho chúng em nơi học tập vừa khang trang vừa có chút liên kết, gần gũi với môn học Cuối em xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh Ban điều phối module thiết kế chương trình, môn học Bởi lẽ kiến thức chúng em thu thập từ không đơn giản lý thuyết suông mà chúng hành trang quý báu suốt đời hành nghề y mình, với mục đích cuối để nâng cao chất lượng y tế nói chung hướng đến nghiệp chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội phát triển bền vững Với vốn kiến thức thân hạn chế nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc định, chắn khó tránh khỏi thiếu sót trình làm thu hoạch Kính mong nhận cảm thông ý kiến đóng góp quý báu từ thầy, cô Trân trọng Tp.HCM, ngày 15 tháng 08 năm 2017 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế TÓM TẮT Trong module vừa qua – module Quản lý bệnh viện module Kinh tế y tế có nhiều vấn đề đặt ra, hầu hết vấn đề bật, trọng yếu ngành y tế Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép thu hoạch em xin trình bày vấn đề Giao tiếp bác sĩ bệnh nhân Một vấn đề em tâm đắc quan tâm ý, lẽ không chưa nguội với giới báo chí, với xã hội với người nghề Trong giới hạn viết em cố gắng nêu bật lên vấn đề cộm nội dung dẫn chứng báo cụ thể, phân tích trường hợp, tìm cách lý giải, tìm nguyên nhân Có yếu tố ảnh hưởng, tác động đến hay không? Nếu có yếu tố can thiệp được, khắc phục để từ tìm nêu lên ý kiến thân em giải pháp cho vấn đề nêu Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế MỤC LỤC Đề mục Trang Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU Với phát triển giới đại, bảo đảm cho việc chống lại rủi ro ngày chiếm vai trò quan trọng đặc biệt lĩnh vực liên quan đến hàng hóa, tài sản, tai nạn, điều trị y tế, … Yêu cầu dẫn đến hình thành lĩnh vực gọi “ Bảo hiểm”, đó, rủi ro cá thể chia sẻ cho cộng đồng lớn hơn, đồng thời cung cấp nguồn lực quan trọng cho chiến lược tài cộng đồng nói chung cá nhân nói riêng Sức khỏe lĩnh vực quan trọng hàng đầu cần bảo hiểm Khi có bệnh tật, tai nạn xảy ra, gánh nặng kinh tế nặng nề, đặc biệt người lao động người sử dụng lao động Không tổn hao tiền chi trả cho dịch vụ Y tế, rủi ro sức khỏe làm suất sụt giảm, dẫn đến hậu làm trì trệ kinh tế Trên giới, hình thức bảo hiểm Y tế đời từ cuối kỷ 19 cho thấy hiệu từ sớm Việt Nam, BHYT tổ chức thực từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT Tuy vậy, BHYT tỏ hiệu việc chăm sóc sức khỏe toàn dân, đặc biệt với đối tượng xã hội có thu nhập thấp, vùng sâu vùng xa… Bài viết đề cập đến thực trạng BHYT Việt Nam kiến nghị cá nhân CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÍ THUYẾT Tổng quan số mô hình BHYT giới 2.1 Mô hình BISMARK - Đại diện: Đức, Áo, Hungary, Đan Mạch, Thụy Điển, Thụy Sỹ… - Đặc điểm: Đóng góp từ NLĐ giới chủ - Độc lập với NSNN - Ưu điểm: Chủ động, dễ kiểm soát, thực theo quy định Pháp luật BHYT - Nhược điểm: dễ bị giới chủ lẩn trốn trách nhiêm 2.2 Mô hình Beveridge: - Đại diện: Anh, Mỹ, Canada - Đặc điểm: lấy từ thuế, phận cấu thành NSNN, thu vào NSNN sau Chính phủ phân bố cho vùng, địa phương phục vụ cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân - Phụ thuộc NSNN, chịu tác động, chi phối sách tài Quốc gia - Ưu điểm: Có thể kiểm soát chặt chẽ, - Nhược điểm: Gia tăng chi phí Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế 2.3 Mô hình tổ chức quản lý: - Đại diện: Pháp, Nhật, Hàn, Thái… - Đặc điểm: đóng góp từ bên: NLĐ, chủ sở hữu lao động NSNN cho số nhóm đối tượng - Độc lập tương NSNN, NSNN bảo trợ quản lý hội đồng gồm đại diện bên tham gia BHYT - Phổ biến nước phát triển - Ưu điểm: Đảm bảo tính cộng đồng - Nhược điểm: khó dung hòa quyền lợi trách nhiệm 2.4 Phương thức toán chi phí KCB 2.4.1 Phí dịch vụ: - Theo mức loại dịch vụ người bệnh sử dụng, áp dụng cho bệnh nhân nội ngoại trú - Đảm bảo tốt quyền lợi người đến KCB bệnh nhân sử dụng dịch vụ tương ứng với mức phí dịch vụ bỏ với chất lượng tốt - Dễ bị lạm dụng, người bệnh dịch vụ cần thiết, gây khó khăn vấn đề quản lý kiểm soát chi phí - Cách khắc phục: đưa trần toán, chi trả định mức quỹ 2.4.2 Nhóm chẩn đoán: - Với loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể có mức phí khác nhau, áp dụng cho bệnh nhân nội ngoại trú Phương pháp giúp đơn giản hóa vấn đề kiểm soát chi phí y tế nhiên dẫn đến khó khăn quản lý chất lượng dịch vụ Y tế Biện pháp khắc phục chi tiết cấu dịch vụ Y tế theo nhóm bệnh 2.4.3 Định suất: - Đưa khoán phí KCB cố định cho thẻ BHYT khoảng thời gian định, áp dụng cho bệnh nhân nội ngoại trú Thuận lợi phương thức kiểm soát chi phí Y tế tốt, dễ quản lý nhiên quyên lợi bệnh nhân bị hạn chế Biện pháp khắc phục tăng cường kiểm soát chất lượng dịch vụ Y tế 2.4.4 Đơn giá ngày giường: - Định khoán mức chi phí cho ngày điều trị nội trú tùy vào loại giường bệnh Phương thức thuận lợi cho việc quản lý khó khăn kiểm soát chất lượng dịch vụ Y tế, tăng khả lạm dụng Biện pháp khắc phục tăng kiểm soát chất lượng dịch vụ định mức số ngày điều trị Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế CHƯƠNG 3: SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BHYT VIỆT NAM 3.1 Trải qua giai đoạn:2 - - - 1992-8/1998: Hình thành sách, xây dựng máy tổ chức thực Mô hình BHYT bắt buộc cho người làm công ăn lương áp dụng, mức phí 3% lương chủ lao động 2% NLĐ đóng 1% Năm 1995 thực chuyển đổi phương thức toán phí dịch vụ từ “thu bình quân” sang “thu theo thực tế sử dụng” 8/1998 – 6/2005: Củng cố máy, hình thành mô hình quản lý tập trung Thực chế độ chi trả 20% viện phí người bệnh có thẻ BHYT Năm 2002, Thủ tưởng Chính phủ chuyển quan BHYT từ Bộ Y tế sáng Bảo hiểm Xã hội với mục tiêu phát triển BHYT toàn dân 7/2005 – 7/2009 : Hoàn thiện thể chế, sách, thực lộ trình Bảo Hiểm Y Tế Toàn dân 7/2009 – : Thực Luật BHYT toàn dân 3.2 Chính sách BHYT Việt Nam nay: 3.2.1 Những điểm mới: - Bắt buộc tham gia BHYT theo nhóm đối tượng Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT Bổ sung trách nhiệm bên liên quan 3.2.2 Đối tượng tham gia: - Chia 25 nhóm thành nhóm theo trách nhệm đóng Nhóm NLĐ người sử dụng lao động đóng Nhóm tổ chức BHXH đóng Nhóm NSNN đóng Nhóm NSNN hỗ trợ tự đóng Tham gia theo hộ gia đình 3.2.3 Mức đóng trách nhiệm đóng, phương thức đóng: - Quỹ BHXH: đóng BHYT thời gian NLĐ hưởng chế độ thai sản, (theo mức lương trước nghỉ thai sản) NSNN hỗ trợ: hộ cận nghèo, học sinh sinh viên Tham gia theo hộ gia đình, mức đóng giảm dần từ thành viên thứ trở Đóng hàng tháng với nhóm 1,2 Đóng hàng quý với người nước học Việt Nam Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế - Đóng định kỳ 3, 6, 12 tháng với doanh nghiệp không trả lương theo tháng hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng quỹ BHYT 3.2.4 Mức phí khám chữa bệnh - - KCB quy định: o 100% chi phí đối với: LLVT, NCC, TE, thân nhân NCC, KCB tuyến xã, chi phí KCB lần thấp 15% mức lương sở, năm liên tục, tháng lương sở o 95% chi phí đối với: hưu trí, sức lao động, thân nhân NCC lại, cận nghèo o 80% chi phí trường hợp lại KCB không quy định: Bảng 1: Thời gian BV tuyến Huyện (Chi phí KCB) BV tuyến Tỉnh (Chi phí điều trị nội trú) BV Trung ương (Chi phí điều trị nội trú) 1/1/201531/12/2015 70% 60% 40% 1/1/201631/12/2020 100% 60% 40% Từ 1/1/20121 100% 100% 40% 3.2.5 Mở thông tuyến KCB - Từ 1/1/2016: người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu trạm y tế tuyến xã, PKĐk, Bv tuyến huyện quyền KCB trạm y tế tuyến xã PKĐK BV tuyến huyện địa bàn tỉnh Người DTTS người nghèo sinh sống vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, người ta sinh sống xã đảo, huyện đảo tự KCB không tuyến quỹ BHYT toán: o Chi phí KCB BV tuyến huyện o Chi phí KCB điều trị nội trú BV tuyến tỉnh, tuyến trung ương 3.3 Tình hình tham gia BHYT Việt Nam nay: 3.3.1 Thành đạt được:1, Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế 3.3.1.1 Hệ thống tổ chức máy sách BHYT bước hoàn thiện - Trong giai đoạn từ 1992- 2009, nhiều văn pháp luật ban hành, bước hoàn thiện sách BHYT Kì họp Quốc hội khóa XII thông qua luật BHYT bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 ngày Thủ tướng Chính phủ định Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009 3.3.1.2 Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng số lượng: - - Mở rộng quan tâm đặc biệt với: người nghèo, NCC, cán xã phường, LLVT, người cao tuổi, người lao động thuốc doanh nghiệp nhà nước Tăng nhanh số lượng người tham gia BHYT Năm 1993 có 3.79 triệu người tham gia BHYT năm 2005 tăng lên 23.7 triệu (28% dân sô) đến năm 2008 đạt 39.3 triệu, chiếm 46% dân sô Số người tham gia BHYT tự nguyện đạt tốc độ tăng cao, năm 2008 ước tính nhanh lần so với năm 2003 Giai đoạn 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012) 3.3.1.3 Quyền lợi người tham gia BHYT ngày đầy đủ hơn: 3.3.1.4 Tổ chức KCB toán chi phí BHYT phù hợp hơn: - Đến năm 2009, nước có 1900 sơ KCB công lập công lập, 80% trạm y tế xã, phường có hợp đồng KCB BHYT Tăng nhanh số lượng lượt người KCB Năm 2005 40 triệu 2008 80 triệu lượt 3.3.1.5 Thu, chi quỹ BHYT tăng dần năm - Tổng thu ước tính quỹ BHYT năm 2008 9415 tỷ đồng, tăng gần 300 tỷ so với năm 2007, tổng thu BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% Chi trả cho KCB BHYT tăng dần năm, năm 2005 có bội chi 138 tỷ đồng, 2006 bội chi 1200 tỷ đồng, năm 2008 bội chi 1450 tỷ đồng 3.3.2 Những vấn đề tồn tại: 3.3.2.1 Vấn đề mở rộng đối tượng tham gia BHYT: - Còn nhiều tỉnh chưa đạt đến 60% tỉ lệ tham gia BHYT, có tỉnh tính đến năm 2012 chưa đạt đến 50% tỉ lệ tham gia Nam Định, Kiên Giang, Tây Ninh Bình Phước Tốc độ tăng tỉ lệ tham gia BHYT thấp Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế - Một số đối tượng bắt buộc tham gia BHYT tỉ lệ tham gia thấp là: o NLĐ doanh nghiệp, đặc biệt khu vực tư nhân chiếm 2030 %, HSSV đạt 80%( Nam Định đạt 30%), TE 5% chưa có BHYT o Người thuộc hộ cận nghèo Nhà nước hỗ trợ 50% kinh phí mua BHYT tăng lên 70% từ tháng 6/2012 đến cuối năm 2012 đạt khoảng 25%, có nơi tỷ lệ đạt từ 2-5% o Nhóm tự nguyện tham gia BHYT tăng không nhiều, đạt 24% (năm 2011) 28% (năm 2012), số tỉnh tỷ lệ thấp 10% (Ninh Thuận 10%, Hà Nam 7,2%, Cà Mau 7,1%,…) o Nhiều bệnh viện hình thành khu vực KCB theo yêu cầu, dành 510% số giường làm dịch vụ để thu phí cao, kết khoa hình thành chế độ, bệnh nhân BHYT với 2-3 người/giường bệnh nhân KCB theo yêu cầu với người/phòng có đầy đủ tiện nghi Nguyên nhân: - Công tác tuyên truyền, vận động yếu kém, kinh phí để thực hoạt động eo hẹp - Các cấp quyền chưa quan tâm đạo - Đầu tư nhà nước cho linh vực Y tế hạn chế, nên thực tự chủ kinh tế phát sinh tiêu cực, phân biệt đối xử bệnh nhân BHYT bệnh nhân dịch vụ 3.3.2.2 Cung ứng dịch vụ Y tế: - - - Chi phí KCB BHYT bất hợp lý, bình quân nước quỹ BHYT chi trả KCB nội trú bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh gần triệu đồng/ca bệnh, song có tỉnh triệu đồng, cá biệt có tỉnh triệu đồng/ca bệnh, trình độ chuyên môn kỹ thuật dịch vụ y tế bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có chênh lệch đến mức cách 3-4 lần Mức đóng BHYT nơi khác mức chi trả BHYT lại khác giá dịch vụ, bên cạnh lại có chênh lệch chất lượng khoa học kĩ thuật trình độ bệnh viện, bệnh nhân vùng sâu vùng xa, hải đảo thiệt thòi so với bệnh nhân đồng hưởng dịch vụ y tế tốt BHYT chi trả Thái độ phận nhân viên Y tế bệnh viện công bệnh nhân sử dụng BHYT khiến người dân lòng tin, gia tăng xúc bạo lực với ngành Y tế Sô ca vượt tuyến, trái tuyên tăng lên, gây qua tải cho bệnh viện tuyến cuối Nguyên nhân: 10 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế - Lòng tin bệnh nhân vào trình độ chuyên môn, khoa học kĩ thuật, bác sĩ tuyến chưa cao Quy định việc cung ứng dịch vụ Y tế luật BHYT chưa cụ thể CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1 Kết luận: - - BHYT đóng vai trò quan trọng nghiêp bảo vệ sức khỏe thực tính công bằng, xã hội, định hướng phát triển Đảng Nhà nước ta Trên giới có nhiều mô hình bảo hiểm Y tế hình thành từ lâu đạt hiệu cao Chính sách BHYT từ đưa vào áp dụng năm 1992, đem lại thành tựu đáng kể gia tăng tỉ lệ tham gia BHYT lên gần 70% năm 2012, tốc độ gia tăng mức cao, mở rộng đối tượng quan tâm toàn xã hội, cải thiện chất lượng Y tế Tuy nhiên nhiều tồn trình thực như: chưa có tăng trưởng đồng tỉnh thành vùng miền, chưa có biện pháp tuyên truyền tích cực cho người dân, phận dân cư bắt buộc có BHYT chưa thực hiên, chế độ chi trả chênh lệch thái đô phục vụ có khác vùng 4.2 Kiến nghị: - Trích phần từ Quỹ BHYT để thực sách tuyên truyền vận động, thực tư nhân hóa chiến lược quảng cáo cho BHYT Nâng cao chất lượng Y tế, đầu tư thêm cho tuyến Y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO 11 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện & Kinh tế y tế Báo cáo số 525/BC- UBTVQH13 kết giám sát việc thực sách, pháp luật bảo hiểm Y tế giai đoạn 2009-2012 Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) Kinh tế Y tế Bảo hiểm Y tế Nhà xuất y học Đào Văn Dũng (2009).Thực sách bảo hiểm Y tế nước ta: thành tựu, thách thức giải pháp Tạp chí Tuyên giáo số năm 2009 12 ... Kinh tế y tế Báo cáo số 525/BC- UBTVQH13 kết giám sát việc thực sách, pháp luật bảo hiểm Y tế giai đoạn 2009-2012 Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) Kinh tế Y tế Bảo hiểm Y tế Nhà xuất y học... kinh tế Trên giới, hình thức bảo hiểm Y tế đời từ cuối kỷ 19 cho th y hiệu từ sớm Việt Nam, BHYT tổ chức thực từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT ng y 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT Tuy v y, BHYT... 40% 3.2.5 Mở thông tuyến KCB - Từ 1/1/2016: người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu trạm y tế tuyến xã, PKĐk, Bv tuyến huyện quyền KCB trạm y tế tuyến xã PKĐK BV tuyến huyện địa bàn tỉnh Người