Bảo hiểm y tế và luật bảo hiểm y tế

Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH KHOA Y BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ BẢO HIỂM Y TẾ, LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM TẠ HOÀNG HỒNG PHƯỢNG MSSV: 125272081 Tp HCM, 07/2017 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi đến quý thầy cô môn Quản lý bệnh viện mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh với tri thức tâm huyết truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập giảng đường Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Em xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm môn tận tâm hướng dẫn chúng em qua buổi học lớp buổi nói chuyện, thảo luận vấn đề cộm vấn đề Quản lý bệnh viện Kinh tế y tế nước ta Nếu lời hướng dẫn, dạy bảo thầy em nghĩ thu hoạch em khó hoàn thiện Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn thầy Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tạo điều kiện, hỗ trợ cho chúng em nơi học tập khang trang đầy đủ tiện nghi Do trình độ lí luận kinh nghiệm thực tế hạn chế nên báo cáo tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận ý kiến đóng góp quý báu quý thầy cô để kiến thức em lĩnh vực hoàn thiện Sau cùng, em xin kính chúc quý thầy cô môn Quản lý bệnh viện mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh thầy chủ nhiệm môn – Nguyễn Thế Dũng thật dồi sức khỏe, niềm tin để tiếp tục thực sứ mệnh cao đẹp truyền đạt kiến thức cho hệ mai sau Trân trọng Ninh Thuận, ngày 27 tháng 07 năm 2017 Sinh viên kí tên Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Tạ Hoàng Hồng Phượng Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế TÓM TẮT Với nội dung cho phép thu hoạch, em xin trình bày vấn đề Bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế Việt Nam Đây vấn đề e tâm đắc thực tế gần gũi với chúng em người dân Một vấn đề mà ngành y tế nước trọng Qua báo cáo này, em xin trình bày Luật bảo hiểm y tế, thành tựu Đảng Nhà nước ta đạt hạn chế đọng lại thực trạng, bảo hiểm y tế tiếp cận người dân Việt Nam nào, biện pháp can thiệp để giúp bảo hiểm y tế phủ sóng toàn dân Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế MỤC LỤC Đề mục Trang Lời cảm ơn iii Tóm tắt iv Mục lục v Danh sách hình vẽ vii Danh sách thuật ngữ viết tắt viii CHƯƠNG GIỚI THIỆU 1.1/ Qúa trình hình thành phát triển BHYT Việt Nam 1.2/ Chính sách BHYT Việt Nam CHƯƠNG TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 2.1/ Một số nguyên tắc bảo hiểm y tế 2.2/ Tác dụng bảo hiểm y tế 2 2.3/ Những khái niệm Bảo hiểm y tế 2.4/ Điểm Luật 2.5/ Đối tượng tham gia 2.6/ Mức đóng trách nhiệm đóng 2.7/ Phương thức đóng BHYT 2.8/ Thẻ BHYT 2.9/ Cấp thẻ BHYT 2.10/ Phạm vi quyền lợi 2.11/ Mức hưởng BHYT 2.12/ Tạm ứng, toán, toán 2.13/ Quản lý sử dụng quỹ BHYT 10 CHƯƠNG THỰC TRẠNG 11 3.1/ Thực trạng BHYT Việt Nam 11 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế 3.2/ Tình trạng trục lợi BHYT 11 3.3/ Đối tượng cần trọng tham gia BHYT năm tới 14 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 15 4.1/ Kết luận 15 4.2/ Kiến nghị 15 Tài liệu tham khảo 18 Phụ lục: Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế 46/2014/QH13 19 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Danh sách hình Tên hình Hình ảnh 01 Hình ảnh 02 Hình ảnh 03 Hình ảnh 04 Hình ảnh 05 Hình ảnh 06 Hình ảnh 07 Hình ảnh 08 Hình ảnh 09 Các nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng BHYT Mức đóng BHYT theo hộ gia đình Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình năm 2017 Khám chữa bệnh quy định luật BHYT Khám chữa bệnh không quy định luật BHYT Hình ảnh tìm kiếm qua website www.baomoi.com với từ khóa “trục lợi Bảo hiểm y tế Số tiền trục lợi ngày lớn mà chưa có cách giải Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam Hình ảnh tờ bướm tuyên truyền HSSV tham gia BHYT Đại diện trường thành viên Đại học Đà Nẵng, sở giáo dục, đơn vị đào tạo ký kết thi đua thực tốt công tác BHYT nhà trường chụp ảnh lưu niệm DANH SÁCH HÌNH VẼ Trang 13 13 14 17 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BKHCN: Bộ khoa học công nghệ BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội BTC: Bộ tài BT: Bảo trợ BV: Bệnh viện BYT: Bộ Y tế DTTS: Dân tộc thiểu số HĐBT: Hội đồng trưởng HSSV: Học sinh sinh viên KCB: Khám chữa bệnh KTXH: Kinh tế xã hội LLVT: Lực lượng vũ trang LĐ: Lao động NSNN: Ngân sách nhà nước NĐ-CP: Nghị định phủ NCC: Người có công NN: Nhà nghèo PKĐK: Phòng khám đa khoa TE: Trẻ em TTLT: Thông tư liên tịch VTYT: Vật tư y tế YTTT: Y tế trường học Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu, thể tinh thần chia sẻ bùi, lành đùm rách, chung tay cộng đồng thông qua việc san sẻ rủi ro bệnh tật người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước mục đích hướng tới công chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân 1.1/ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN BHYT Ở VIỆT NAM Gồm giai đoạn: 1992-8/1998: Hình thành sách, xây dựng máy tổ chức thực 8/1998 – 6/2005: Củng cố máy, hình thành mô hình quản lý tập trung 7/2005 – 7/2009 : Hoàn thiện thể chế, sách, thực lộ trình Bảo Hiểm Y Tế Toàn dân • 7/2009 – : Thực Luật BHYT toàn dân • • • 1.2/ CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIỆT NAM Đặc trưng theo giai đoạn: • 1992: Nghị định 299/HĐBT Hình thành chế tài y tế • 8/1998: Nghị định 58/NĐ-CP Tạo mô hình thống thực BHYT • 7/2005: Nghị định 63/NĐ-CP Mở rộng đối tượng - quyền lợi, thực lộ trình BHYT toàn dân • 7/ 2009: Luật BHYT 25 1/2015 Luật BHYT 46 10 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Thanh tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế người sử dụng lao động, người lao động quy định khoản Điều 12 Luật đối tượng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội quản lý quy định điểm d, e, g, h, i k khoản khoản Điều 12 Luật Điều 7b Trách nhiệm Bộ Giáo dục Đào tạo Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực việc xác định, quản lý đối tượng Bộ Giáo dục Đào tạo quản lý quy định điểm n khoản điểm b khoản Điều 12 Luật Thanh tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Giáo dục Đào tạo quản lý quy định điểm n khoản điểm b khoản Điều 12 Luật Chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, bộ, ngành liên quan hướng dẫn thành lập, kiện toàn hệ thống y tế trường học để chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em, học sinh, sinh viên Điều 7c Trách nhiệm Bộ Quốc phòng Bộ Công an Chỉ đạo, quản lý, hướng dẫn, tổ chức thực việc xác định, quản lý, lập danh sách bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Quốc phòng Bộ Công an quản lý quy định điểm a khoản 1, điểm a điểm n khoản 3, điểm b khoản Điều 12 Luật Lập danh sách cung cấp danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế đối tượng quy định điểm l khoản Điều 12 Luật cho tổ chức bảo hiểm y tế Thanh tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Quốc phòng Bộ Công an quản lý quy định điểm a khoản 1, điểm a điểm n khoản 3, điểm b khoản Điều 12 Luật Phối hợp với Bộ Y tế, bộ, ngành liên quan hướng dẫn sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Quốc phòng Bộ Công an ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với tổ chức bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.” Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ sung khoản Điều sau: “2 Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, việc thực trách nhiệm quy định khoản Điều này, có trách nhiệm đạo xây dựng máy, nguồn lực để thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế địa phương quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định khoản Điều 35 Luật 29 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau gọi chung Ủy ban nhân dân cấp xã), việc thực trách nhiệm quy định khoản Điều này, có trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế địa bàn cho đối tượng quy định khoản 2, 3, Điều 12 Luật theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định điểm a, l n khoản điểm b khoản Điều 12 Luật này; Ủy ban nhân dân cấp xã phải lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.” Sửa đổi, bổ sung Điều 12 sau: “Điều 12 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng, bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên; người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau gọi chung người lao động); b) Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng; b) Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất tháng; c) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng; d) Người hưởng trợ cấp thất nghiệp Nhóm ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn công an nhân dân; người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân; học viên yếu hưởng chế độ, sách theo chế độ, sách học viên trường quân đội, công an; 30 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế b) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; c) Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm; e) Trẻ em tuổi; g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng; h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người sinh sống xã đảo, huyện đảo; i) Thân nhân người có công với cách mạng cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; k) Thân nhân người có công với cách mạng, trừ đối tượng quy định điểm i khoản này; l) Thân nhân đối tượng quy định điểm a khoản Điều này; m) Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật; n) Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; b) Học sinh, sinh viên Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định khoản 1, 2, Điều Chính phủ quy định đối tượng khác đối tượng quy định khoản 3, Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý đối tượng quy định điểm l khoản Điều này; quy định lộ trình thực bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, 31 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, toán, toán bảo hiểm y tế đối tượng quy định điểm a khoản Điều này.” Sửa đổi, bổ sung Điều 13 sau: “Điều 13 Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định sau: a) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền lương tháng, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội mức đóng tháng tối đa 6% tiền lương tháng người lao động trước nghỉ thai sản tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; b) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm b khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3; c) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; d) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm b điểm c khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; đ) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm d khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền trợ cấp thất nghiệp tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; e) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền lương tháng người hưởng lương, tối đa 6% mức lương sở người hưởng sinh hoạt phí ngân sách nhà nước đóng; g) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l m khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở ngân sách nhà nước đóng; h) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm n khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng; 32 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế i) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở đối tượng tự đóng ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng; k) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở đối tượng đóng theo hộ gia đình Trường hợp người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác quy định Điều 12 Luật đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng mà người xác định theo thứ tự đối tượng quy định Điều 12 Luật Trường hợp đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật có thêm nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao Trường hợp đối tượng quy định điểm b khoản Điều 12 Luật đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác quy định Điều 12 Luật đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự sau: tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, ngân sách nhà nước đóng, đối tượng Ủy ban nhân dân cấp xã đóng Tất thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định khoản Điều 12 Luật phải tham gia bảo hiểm y tế Mức đóng giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể sau: a) Người thứ đóng tối đa 6% mức lương sở; b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; c) Từ người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ quy định Điều này” Sửa đổi, bổ sung khoản khoản Điều 14 sau: “4 Đối với đối tượng khác để đóng bảo hiểm y tế mức lương sở Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo hiểm y tế 20 lần mức lương sở.” 33 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Sửa đổi, bổ sung Điều 15 sau: “Điều 15 Phương thức đóng bảo hiểm y tế Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương người lao động để nộp lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Đối với doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng định kỳ tháng tháng lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương người lao động để nộp lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm c, d đ khoản Điều 13 Luật vào quỹ bảo hiểm y tế Hằng quý, quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm h khoản Điều 13 Luật vào quỹ bảo hiểm y tế Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm e, g i khoản Điều 13 Luật vào quỹ bảo hiểm y tế Định kỳ tháng, tháng 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm y tế.” 10 Sửa đổi, bổ sung khoản khoản Điều 16 sau: “3 Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng quy định sau: a) Đối tượng quy định khoản 1, Điều 12 Luật tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng thẻ lần trước; c) Đối tượng quy định khoản khoản Điều 12 Luật tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật có hiệu lực thi hành tham gia không liên tục từ tháng trở lên năm tài thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; d) Đối với trẻ em tuổi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng năm đó.” 34 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế “5 Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sau có ý kiến thống Bộ Y tế.” 11 Sửa đổi, bổ sung Điều 17 sau: “Điều 17 Cấp thẻ bảo hiểm y tế Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm: a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế tổ chức, cá nhân, hộ gia đình người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu; b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật người sử dụng lao động lập Danh sách tham gia bảo hiểm y tế đối tượng theo quy định khoản 2, 3, Điều 12 Luật Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định điểm a, l n khoản điểm b khoản Điều 12 Luật Danh sách tham gia bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Giáo dục Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội quản lý theo quy định điểm n khoản điểm b khoản Điều 12 Luật sở giáo dục đào tạo, sở dạy nghề lập Danh sách tham gia bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định điểm a khoản 1, điểm a điểm n khoản 3, điểm b khoản Điều 12 Luật danh sách đối tượng quy định điểm l khoản Điều 12 Luật Bộ Quốc phòng Bộ Công an lập Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định khoản Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho quan, tổ chức quản lý đối tượng cho người tham gia bảo hiểm y tế Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu hồ sơ quy định khoản Điều sau có ý kiến thống Bộ Y tế.” 12 Sửa đổi, bổ sung khoản khoản Điều 18 sau: “3 Trong thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 35 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Người cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí Bộ trưởng Bộ Tài quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế Trường hợp lỗi tổ chức bảo hiểm y tế quan lập danh sách người cấp lại thẻ bảo hiểm y tế nộp phí.” 13 Bổ sung điểm c khoản Điều 20 sau: “c) Cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.” 14 Bãi bỏ điểm b khoản Điều 21; sửa đổi, bổ sung điểm c khoản khoản Điều 21 sau: “b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến đối tượng quy định điểm a, d, e, g, h i khoản Điều 12 Luật trường hợp cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với bộ, ngành liên quan ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế.” 15 Sửa đổi, bổ sung Điều 22 sau: “Điều 22 Mức hưởng bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định điều 26, 27 28 Luật quỹ bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng với mức hưởng sau: a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định điểm a, d, e, g, h i khoản Điều 12 Luật Chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng bảo hiểm y tế đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí không đủ ngân sách nhà nước bảo đảm; b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp chi phí cho lần khám bệnh, chữa bệnh thấp mức Chính phủ quy định khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã; c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế năm liên tục trở lên có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm lớn tháng lương sở, trừ trường hợp tự khám bệnh, chữa bệnh không tuyến; 36 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định điểm a khoản 2, điểm k khoản điểm a khoản Điều 12 Luật này; đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng khác Trường hợp người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh không tuyến quỹ bảo hiểm y tế toán theo mức hưởng quy định khoản Điều theo tỷ lệ sau, trừ trường hợp quy định khoản Điều này: a) Tại bệnh viện tuyến trung ương 40% chi phí điều trị nội trú; b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 phạm vi nước; c) Tại bệnh viện tuyến huyện 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định khoản Điều Người dân tộc thiểu số người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống xã đảo, huyện đảo tự khám bệnh, chữa bệnh không tuyến quỹ bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương có mức hưởng theo quy định khoản Điều Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định khoản Điều cho người tham gia bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh không tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh phạm vi nước Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn giáp ranh; trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu trường hợp khác không thuộc quy định khoản Điều này.” 37 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế 16 Bãi bỏ khoản 10 khoản 12 Điều 23; sửa đổi, bổ sung khoản khoản Điều 23 sau: “7 Điều trị lác, cận thị tật khúc xạ mắt, trừ trường hợp trẻ em tuổi.” “9 Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức trường hợp thảm họa.” 17 Sửa đổi, bổ sung Điều 24 sau: “Điều 24 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế theo quy định Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.” 18 Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản khoản Điều 25 sau: “a) Đối tượng phục vụ yêu cầu phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.” “4 Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.” 19 Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản Điều 30 sau: “a) Thanh toán theo định suất toán theo mức phí xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho đầu thẻ đăng ký sở cung ứng dịch vụ y tế khoảng thời gian định;” 20 Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ sung khoản Điều 31 sau: “2 Tổ chức bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh trường hợp sau đây: a) Tại sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Khám bệnh, chữa bệnh không quy định Điều 28 Luật này; c) Trường hợp đặc biệt khác Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.” 38 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế “5 Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc.” 21 Sửa đổi, bổ sung Điều 32 sau: “Điều 32 Tạm ứng, toán, toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việc tạm ứng kinh phí tổ chức bảo hiểm y tế cho sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực quý sau: a) Trong thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng lần 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh; b) Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, tạm ứng 80% nguồn kinh phí sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, số chi khám bệnh, chữa bệnh sau tháng thực hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý; c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh vượt số kinh phí sử dụng quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí Việc toán, toán sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức bảo hiểm y tế thực sau: a) Trong thời hạn 15 ngày đầu tháng, sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi tổng hợp đề nghị toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; thời hạn 15 ngày đầu quý, sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết giám định số toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm 39 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế phạm vi quyền lợi mức hưởng bảo hiểm y tế cho sở khám bệnh, chữa bệnh; c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc toán với sở khám bệnh, chữa bệnh; d) Việc thẩm định toán năm quỹ bảo hiểm y tế toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải thực trước ngày 01 tháng 10 năm sau Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định khoản Điều 31 Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phải toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho đối tượng này.” 22 Sửa đổi, bổ sung khoản 1; bổ sung khoản Điều 34 sau: “1 Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch có phân cấp quản lý hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định Luật bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế tư vấn sách bảo hiểm y tế.” “3 Hằng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.” 23 Sửa đổi, bổ sung Điều 35 sau: “Điều 35 Phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế phân bổ sử dụng sau: a) 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; b) 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng Số tiền tạm thời nhàn rỗi quỹ bảo hiểm y tế sử dụng để đầu tư theo hình thức quy định Luật bảo hiểm xã hội Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam định chịu trách nhiệm trước Chính phủ hình thức cấu đầu tư quỹ bảo hiểm y tế sở đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam 40 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định toán phần kinh phí chưa sử dụng hết phân bổ theo lộ trình sau: a) Từ ngày Luật có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 80% chuyển quỹ dự phòng, 20% chuyển địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với lực, trình độ cán y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh tuyến huyện Trong thời hạn tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết cho địa phương Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết chuyển quỹ dự phòng; b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết hạch toán toàn vào quỹ dự phòng để điều tiết chung Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ số chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn phần kinh phí chênh lệch từ nguồn quỹ dự phòng Chính phủ quy định chi tiết khoản Điều này.” 24 Sửa đổi, bổ sung khoản Điều 36 sau: “2 Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình đại lý bảo hiểm y tế phạm vi nước; lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định khoản Điều 26 Luật này.” 25 Sửa đổi, bổ sung khoản khoản 10 Điều 41 sau: “2 Tổ chức để đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thuận lợi đại lý bảo hiểm y tế Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tổ chức thực chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế Rà soát, tổng 41 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế đối tượng quy định Điều 12 Luật này, trừ đối tượng Bộ Quốc phòng Bộ Công an quản lý.” “10 Lưu trữ hồ sơ, số liệu bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật; xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng sở liệu quốc gia bảo hiểm y tế.” 26 Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ sung khoản khoản Điều 43 sau: “2 Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế quan nhà nước có thẩm quyền; hồ sơ đề nghị toán trực tiếp, thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế.” “7 Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp, xác bảng kê Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế có yêu cầu.” 27 Sửa đổi, bổ sung khoản Điều 45 sau: “3 Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật bảo hiểm y tế, đôn đốc người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động tham gia giải trường hợp trốn đóng, nợ đóng bảo hiểm y tế.” 28 Sửa đổi, bổ sung Điều 49 sau: “Điều 49 Xử lý vi phạm Người có hành vi vi phạm quy định Luật quy định khác pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành bị truy cứu trách nhiệm hình sự, gây thiệt hại phải bồi thường theo quy định pháp luật Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định Luật quy định khác pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế bị xử phạt vi phạm hành chính, gây thiệt hại phải bồi thường theo quy định pháp luật 42 Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Bài thu hoạch Module Quản lý bệnh viện& Kinh tế y tế Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng đóng không đầy đủ theo quy định pháp luật bị xử lý sau: a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng nộp số tiền lãi hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính số tiền, thời gian chậm đóng; không thực theo yêu cầu người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng lãi số tiền vào tài khoản quỹ bảo hiểm y tế; b) Phải hoàn trả toàn chi phí cho người lao động phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động chi trả thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.” Điều Luật có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 Chính phủ quy định chi tiết điều, khoản giao Luật Luật Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ thông qua ngày 13 tháng năm 2014./ Chủ tịch Quốc hội (Đã ký) Nguyễn Sinh Hùng 43 ... triển BHYT Việt Nam 1.2/ Chính sách BHYT Việt Nam CHƯƠNG TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 2.1/ Một số nguyên tắc bảo hiểm y tế 2.2/ Tác dụng bảo hiểm y tế 2 2.3/ Những khái niệm Bảo hiểm y tế 2.4/ Điểm Luật. .. dịch vụ y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả dịch vụ y tế thiết y u để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả chi trả quỹ bảo hiểm y tế. ” Sửa đổi, bổ sung khoản khoản Điều sau: “2 Mức đóng bảo hiểm y tế xác... cấp thẻ bảo hiểm y tế đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý đối tượng quy định điểm l khoản Điều n y; quy định lộ trình thực bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, 31