Bội chi quỹ bảo hiểm y tế

BĐP Module Quản lý bệnh viện & Module Kinh tế y tếDANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế KCB: Khám chữa bệnh BYT: Bộ y tế CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU Bảo hiểm y tế là một cơ chế t

Trang 2

BĐP Module Quản lý bệnh viện & Module Kinh tế y tế

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến các thầy, các cô trong bộ mônQuản lý bệnh viện và bộ mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh trongthời gian qua đã tận tình hướng dẫn chúng em trong môn học Các thầy, các cô không chỉcung cấp kiến thức, những vấn đề mới nhất, tiến bộ nhất cả ở trong nước và quốc tế mà còngiúp chúng em nêu bật lên các vấn đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnh viện và Kinh tế y

tế nước ta hiện nay Không dừng lại chỉ về chuyên môn, các thầy, các cô còn là những ngườitruyền ngọn lửa đam mê đến với chúng em, để chúng em sống và học tập hết mình với niềmđam mê được xây dựng trên nền tảng ấy

Với lòng biết ơn sâu sắc, em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủnhiệm bộ môn tận tình cũng như là người thầy đã không tiếc thời gian, công sức để đứng lớpgiảng dạy, hướng dẫn chúng em từng chút từng chút một, từ những vấn đề to lớn nhất đếnnhững vấn đề chi tiết nhất của môn học, của cuộc đời hành nghề y

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới đã tạo điều kiện, hỗ trợcho chúng em nơi học tập vừa khang trang vừa có chút gì đó liên kết, gần gũi hơn với mônhọc

Cuối cùng em xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ ChíMinh và Ban điều phối module đã thiết kế chương trình, môn học này Bởi lẽ những kiếnthức chúng em thu thập được từ đây không chỉ đơn giản là lý thuyết suông mà chúng còn làhành trang quý báu trong suốt cuộc đời hành nghề y của mình, với mục đích cuối cùng là đểnâng cao chất lượng y tế nói chung và hướng đến sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho toàn xãhội phát triển bền vững

Với vốn kiến thức bản thân còn hạn chế và nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc nhất định,chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạch này Kính mongnhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ các thầy, các cô

Trân trọng

Phú Yên, ngày 04 tháng 08 năm 2017

Nguyễn Tấn Thịnh

Trang 3

TÓM TẮT

Trong hai module vừa qua – module Quản lý bệnh viện và module Kinh tế y tế có rấtnhiều vấn đề được đặt ra, hầu hết đều là những vấn đề nổi bật, trọng yếu trong ngành y tế.Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép của bài thu hoạch em xin được trình bày về vấn

đề Bội chi quỹ bảo hiểm y tế Một vấn đề em khá quan tâm chú ý, bởi lẽ nó tuy không quámới nhưng là một trong những vấn đề bàn tán sôi nổi trong thời gian gần đây

Trong giới hạn bài viết em sẽ cố gắng nêu bật lên những vấn đề nổi cộm trong nộidung này dẫn chứng bằng cái bài báo cụ thể, tìm cách lý giải, tìm ra nguyên nhân vì sao nhưvậy Có các yếu tố nào ảnh hưởng, tác động đến hay không? Nếu có thì những yếu tố nào cóthể can thiệp được, khắc phục được để từ đó tìm ra và nêu lên ý kiến của bản thân em về giảipháp cho các vấn đề nêu trên

Trang 4

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

2.2 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế 3

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT, Số: 46/2014/QH13

Trang 6

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

BHYT: Bảo hiểm y tế

KCB: Khám chữa bệnh

BYT: Bộ y tế

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU

Bảo hiểm y tế là một cơ chế trong đó số đông cá nhân hay người mua bảo hiểm sẽ đóng gópthành nên quỹ BHYT, theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm dùng quỹ này

để chi trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh Vì thế mà ta thấy được lợiích to lớn của BHYT đem lại cho mỗi cá nhân và xã hội thông qua việc người được BHYT

đã chuyển giao những hậu quả và rủi ro về tài chính sang cơ quan bảo hiểm, dàn trải tổn thấttài chính của một số người cho số đông nhiểu người, giúp an tâm tinh thần về những tổn thất

có thể xảy ra trong tương lai, và là nguồn vốn từ quỹ được dùng để đầu tư, góp phần pháttriển kinh tế, xã hội đất nước thông qua các hình thức khác nhau

Hiện nay, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tàichính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYT của ViệtNam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992 Trong suốt hơn 20 năm qua, BHYT đã khẳngđịnh tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi mớiđất nước Về phía người dân thì ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về tầm quan trọng và sựcần thiết của BHYT đối với bản thân, gia đình và xã hội

Bên cạnh đó, chính vì việc mua BHYT là chuyển giao những hậu quả và rủi ro tài chính từ

cá nhân sang cơ quan bảo hiểm nên việc đảm bảo ổn định tài chính quỹ là hết sức quantrọng Nếu không cân đối tài chính quỹ tốt, sẽ dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ BHYT, có thểxảy ra “vỡ quỹ”, không có khả năng chi trả bảo hiểm, từ đó gây áp lực tài chính lên ngânsách nhà nước, cá nhân tham gia BHYT, và mất ổn định an sinh xã hội

Việc cân đối tài chính quỹ bảo hiểm là một vấn đề đang gây nhiều tranh cãi trong dư luận, vàgây “đau đầu” cho nhà quản lý Bởi vì câu hỏi đặt ra là số người tham gia bảo hiểm ngàycàng tăng nhưng quỹ thì được dự báo là mất cân đối Mới đây, Thứ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội - Doãn Mậu Diệp cho rằng "Chúng tôi vẫn khẳng định rằng việc mấtcân đối chủ yếu là do quan hệ đóng hưởng, do các tham số khi mà chúng ta đánh giá giữamức đóng và mức hưởng của người lao động, của người sử dụng lao động Việc này khôngchỉ có mỗi Việt Nam mà ở tất cả các nước trên thế giới đều gặp phải Hiện nay, các nước hầuhết đều nâng tuổi nghỉ hưu lên 67 tuổi Thậm chí, nước Pháp còn cho phép người dân thamgia Bảo hiểm tự nguyện trong thời gian học đại học Nâng tuổi nghỉ hưu chỉ là một trongnhững giải pháp để giảm sự mất cân đối" [1] Nhưng nếu có điều chỉnh những tham số giữa

Trang 7

mức đóng và hưởng hợp lý, hay điều chỉnh tuổi hưu thì việc cân đối tài chính có được đảmbảo hay không, thì vẫn còn là một câu hỏi vẫn chưa có lời giải đáp.

[1] ti-dong/c/21759602.epi

http://www.baomoi.com/quy-bao-hiem-truoc-nguy-co-mat-can-doi-thu-chi-hang-nghin-CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm [2]

Sắp xếp 25 nhóm thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng:

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợpđồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lýdoanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung làngười lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định củapháp luật

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnhnghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ

80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằngtháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹquan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang côngtác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến

sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởnglương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theochế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngânsách nhà nước;

Trang 8

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

[2] Điều 12, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế Số 46/2014/QH13, ngày 13 tháng

06 năm 2014.

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng cóđiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh

tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, concủa liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm ikhoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách củaNhà nước Việt Nam

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình

2.2 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế [3]

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

- Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụnglao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao độngnghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hộithì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao độngtrước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng:

- Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao độnghay mức lương cơ sở hay tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hộiđóng;

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:

- Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng

Trang 9

06 năm 2014.

lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng; hay tối đa 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức,đơn vị cấp học bổng đóng

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng:

- Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng vàđược ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

- Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo

hộ gia đình.Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

o Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

o Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóngcủa người thứ nhất;

o Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhautrong 5 nhóm đối tượng thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó đượcxác định theo thứ tự của các đối tượng

2.3 Mức hưởng BHYT [4]

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y

tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mứchưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng :

o Đối tượng là lực lượng vũ trang, người có công , trẻ em dưới 6 tuổi, ngườinghèo, thân nhân người có công

o Khám chữa bệnh tại tuyến xã

o Chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định

o 5 năm liên tục, 6 tháng lương cơ sở

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng hưu trí, mất sức lao động,Thân nhân người có công còn lại và cận nghèo

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởngquyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúngtuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Trang 10

06 năm 2014.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệulực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01tháng 01 năm 2016

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh,chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh việntuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xãhoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

5. Người dân tộc thiểu số và người nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế

xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự

đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán:

- Chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện

- Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương

2.4 Quản lý quỹ BHYT [5]

1. Phân bổ:

Quỹ bảo hiểm y tế được phân bổ và sử dụng như sau:

- 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;

- 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm

y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để đầu tư theo các hình thứcquy định của Luật bảo hiểm xã hội Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định

và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tếtrên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán,Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về chođịa phương

06 năm 2014.

Trang 11

Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán,phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng;

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn

bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung

3. Khi có bội chi:

- Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành chokhám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩmđịnh quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinhphí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng

Trang 12

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG

Trong vài năm trở lại đây, vấn đề “ bội chi quỹ BHYT “ chưa bao giờ là đề tài được tranhluận sôi nổi như thế Thực vậy, đặc biệt trong hai năm 2016 và năm 2017 tuy chưa kết thúcnhưng có hàng loạt tỉnh thành đều thông báo bội chi quỹ BHYT

Trong một bài báo điện tử đăng trên Tuổi trẻ Online ngày 21/01/2017, Phó tổng giám đốcBảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết năm 2016 có 45 tỉnh thành chi vượtthu bảo hiểm y tế Trong đó qua kiểm tra tại các bệnh viện và địa phương phát hiện nhiều bấtthường trong quản lý quỹ bảo hiểm, có trường hợp trong vòng một tháng đã đi khám chữabệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện và được nhận số thuốc (không phải thuốc điều trị bệnhhiểm nghèo) trị giá tới 30 triệu đồng

Hình 1: Bài báo điện tử đăng trên Tuổi trẻ Online ngày 21/01/2017

Cũng theo ông Sơn, 2016 là năm đầu tiên số người tham gia bảo hiểm y tế đạt mức trên 80%dân số, chi khám chữa bệnh năm 2016 đạt trên 69.400 tỉ đồng, tăng hơn 5.000 tỉ đồng so vớinăm 2015 Với bảo hiểm y tế, mặc dù tăng trưởng mạnh trong năm 2016 nhưng ông Sơnnhận định là không vững chắc

Trang 13

Trong một bài báo điện tử khác được đăng trên Báo Nhân dân ngày 08/01/2017 có tựa đề

“Kiểm soát vấn đề bội chi Quỹ Bảo hiểm y tế” có đăng tin: Theo báo cáo của Bảo hiểm xãhội (BHXH) Việt Nam, năm 2016, ngành BHXH thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYTcho khoảng 144 triệu lượt người (tăng 14 triệu lượt người, tăng khoảng 19,8% so năm 2015),với chi phí KCB BHYT khoảng 69.410 tỷ đồng, vượt Quỹ KCB BHYT năm 2016 là 5.130

tỷ đồng Cả nước có khoảng 45 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ được giao, trong đó có tớichín tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ lớn hơn 200 tỷ đồng

Từ công tác kiểm tra, BHXH Nghệ An đã phát hiện tình trạng gia tăng đột biến chi phí tạicác cơ sở KCB, nhất là tại các bệnh viện tư nhân Ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An (là BVhạng 1, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI), trongsáu tháng đầu năm 2016, tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhânnội trú 7,43% Trong khi đó, các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít dịch vụ canthiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỷ lệ chụp cao hơn nhiều so với Bệnh viện Đakhoa tỉnh, như: Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông có tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú

là 4,12%, nội trú là 32,23%; Bệnh viện Đa khoa Thái An: ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%;Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An: nội trú là 31,79% , đều cao hơn hai lần so với năm 2015 Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa Lê Thanh Sinh cho biết, trong năm 2016, số tiền bội chiQuỹ BHYT trên địa bàn tỉnh lên tới 600 tỷ đồng Qua kiểm tra, BHXH Thanh Hóa đã từchối thanh toán hơn 224 tỷ đồng, và phát hiện nhiều vụ việc sai phạm Qua công tác kiểmtra, kiểm soát bệnh nhân trong ba tháng, từ ngày 1-8 đến 31-10, đã phát hiện 4.265 bệnhnhân có bệnh án điều trị nội trú nhưng không có mặt ở khoa, phòng BHXH Thanh Hóa đã

từ chối thanh toán cho số bệnh nhân này

Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết:Nguyên nhân chính của tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016 là do điều chỉnh giádịch vụ y tế theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, mức giá dịch vụ y tế tăng cao, đặcbiệt là tiền công khám bệnh, chi phí giường bệnh, các phẫu thuật, thủ thuật; bên cạnh đó là

do quy định thông tuyến KCB làm tăng tần suất KCB Ngoài ra, còn do nguyên nhân trục lợiQuỹ BHYT từ cả người tham gia BHYT và cơ sở KCB Tình trạng bội chi quỹ BHYT cànggia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện

đã có 32 địa phương được áp dụng mức giá này) Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thôngtuyến, các cơ sở KCB cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là vớicác cơ sở y tế tư nhân Trước đây, giá khám bệnh tại các phòng khám đa khoa là 7.000đồng/lượt, còn khi áp dụng Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt Chính vì vậy, đã xảy ra tìnhtrạng cơ sở y tế của nhiều địa phương như Cà Mau, Thanh Hóa, Bắc Giang thu hút nhiềungười đến KCB bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà, tiền Trong quá trình kiểm trabệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH cũng phát hiện tình trạng chỉ địnhquá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB,nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng

từ (MRI), cắt lớp vi tính

Trang 14

Qua hai bài báo trên ta có thể thấy được, trong năm 2016 tình trạng bội chi quỹ BHYT đãđến mức báo động, bởi vì có đến 45 trên tổng số 63 tỉnh thành bội chi BHYT năm 2016, đặcbiệt lại có các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội chi quỹ rất cao Nhiều bài bìnhluận, phân tích nguyên nhân đã được nêu ra, một số giải pháp được đề xuất, tăng cườngkiểm tra, kiểm soát chi phí KCB tại các địa phương, nhưng sang năm 2017 tình hình bội chi

đã tăng vọt, dù chưa hết năm nhưng hàng loạt tỉnh thành thông báo bội chi chỉ trong vòng 6tháng đầu năm 2017

Trong bài báo điện tử mới đây đăng ngày 14/07/2017 trên trang Dân trí, đăng bài “ThanhHóa: Bội chi quỹ bảo hiểm y tế gần 700 tỷ đồng chỉ trong nửa năm” Không chỉ sử dụng hết

số tiền cân đối Quỹ, quỹ Bảo hiểm y tế tại Thanh Hóa đã bội chi gần 700 tỷ đồng chỉ trong 6tháng đầu năm 2017

Hình 2: Bài báo điện tử mới đây đăng ngày 14/07/2017 trên trang Dân trí

Quỹ KCB năm 2017 tại các cơ sở y tế được sử dụng là 1.997,48 tỷ đồng Cân đối quỹ 6tháng năm 2017, quỹ BHYT được sử dụng là 1.039 tỷ đồng, tuy nhiên hiện đã sử dụng 1.722

tỷ đồng, bội chi 683 tỷ đồng Năm 2016, tỉnh Thanh Hóa bội chi 843,15 tỷ đồng quỹ BHYT.Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Thanh Hóa, nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là do từngày 22/12/2016, các bệnh viện công lập và phòng khám công lập được tính thêm một phầnmức giá bao gồm cơ cấu tiền lương.Bên cạnh đó, nhiều cơ sở KCB BHYT lựa chọn thuốc,vật tư y tế giá cao trong điều trị Có tình trạng chia tách dịch vụ kỹ thuật hoặc thanh toán

Trang 15

không đúng dịch vụ kỹ thuật.Còn phổ biến tình trạng áp giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y

tế, giá ngày giường sai Tăng đột biến số người vào điều trị nội trú trong khi cơ cấu bệnh tậtkhông có biến động (bình quân chung, bệnh nhân khám bệnh có chỉ định vào điều trị nội trútoàn quốc 16%, Thanh Hóa 23%) Nhiều cơ sở y tế kéo dài thời gian điều trị nội trú mộtcách bất bình thường Việc chỉ định các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cao gấpnhiều lần so với bình quân chung của cả nước

Còn đối với dự báo về vấn đề bội chi BHYT trong cả năm 2017, Tổng Giám đốc Bảo hiểm

xã hội bà Nguyễn Thị Minh là tổng quỹ bảo hiểm y tế năm 2017 là 73.000 tỷ đồng, nhưngtheo số chi quý I báo cáo lên, năm nay nhu cầu chi sẽ khoảng 80.000 tỷ đồng, hụt 7.000 tỷđồng Chúng tôi đã tính toán, các yếu tố khách quan như tăng giá dịch vụ, trượt giá tăngkhoảng 30%, còn khoảng 10% là yếu tố “không bình thường”,cũng tương đương khoảng7.000 tỷ - Được trích dẫn trong bài báo “Năm 2017, quỹ bảo hiểm y tế hụt 7.000 tỷ đồng”,được đăng trên báo điện tử Công an nhân dân ngày 14/06/2017

Hình 3: Bài báo điện tử đăng trên tờ Công an Nhân dân ngày 14/06/2017

Bà Minh nêu rõ, hiện bảo hiểm xã hội đã phân bổ hơn 67.000 tỷ đồng, còn hơn 6.000 tỷ dựphòng sẽ phân bổ cho tỉnh nào bội chi do khách quan Nếu không có giải pháp tích cực, quỹbảo hiểm y tế năm nay sẽ âm 7.000 tỷ.Kể từ khi áp dụng việc nâng giá dịch vụ y tế, thay đổi

cơ chế, không cấp phát trực tiếp cho bệnh viện, không chia chỉ tiêu bảo hiểm y tế cho cácbệnh viện nữa, các bệnh viện phải tự chủ, phải phấn đấu làm tốt để có bệnh nhân, nên nhiềubệnh viện không đảm bảo chất lượng lâm vào tình trạng rất khó khăn Để đối phó với tình

Trang 16

tuyến huyện thường là không sử dụng hết 100% công suất, nhưng hiện có những tỉnh báo lênthanh toán với bảo hiểm y tế 200% – 300% công suất Rất không bình thường” – bà Minhnêu ví dụ

Chất vấn Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến sáng 14-6, ĐB Nguyễn Thị Phúc (Hưng Yên)cũng đặt vấn đề tình trạng lạm dụng, lợi dụng, trục lợi bảo hiểm y tế có xu hướng ngày cànggia tăng Một số cơ sở y tế có những biểu hiện tiếp thị trong khám, chữa bệnh, xuất hiện tìnhtrạng người có bảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng đểlấy thuốc Cơ sở khám, chữa bệnh tăng chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang làmgia tăng chi phí khám, chữa bệnh, đồng thời gây quá tải tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh vàgây bội chi quỹ bảo hiểm y tế Cử tri muốn biết bộ có biện pháp mạnh nào để chấm dứt tìnhtrạng này

Trả lời câu hỏi này, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết Bộ Y tế vừa tổ chức các đoàn

đi kiểm tra, giám sát ở các địa phương và đơn vị trực thuộc, thấy “có tình trạng lạm dụng từhai phía, một là từ phía cơ quan y tế, hai là người dân”

Bộ trưởng cho rằng với mức đóng khoảng chưa đến 30 USD/người, thì mức hưởng bảo hiểm

y tế của Việt Nam hiện nay là quá rộng; còn có thông tuyến, nên người dân một là lạm dụng

đi khám rất nhiều, “có những người khám đến 20-30 lần, sáng đi khám, chiều lại đi khám,khám ở huyện này xong lại sang huyện khác khám ”; cơ sở y tế cũng lạm dụng kỹ thuật xétnghiệm, dịch vụ y tế, kéo dài thời gian nằm viện hoặc chưa thực sự cần thiết nhưng vẫn nhậpviện tạo nên tăng chi

Qua những bài báo kể trên cho ta thấy thực trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay đang thực sự

là vấn đề bức thiết Đặc biệt trong hai năm 2016, 2017 tình trạng bội chi đột biến xảy ra ởhàng loạt tỉnh thành trong cả nước, đáng chú ý có những tỉnh có số vượt quỹ rất lớn lên tớihàng trăm tỷ đồng, hoặc một số tỉnh chưa bao giờ chi hết số tiền được phân bổ, thường đemtrả lại trung ương nhưng nay cũng lần đầu tiên bội chi Có nhiều nguyên nhân được đưa ra,

có khách quan lẫn chủ quan điển hình như điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúngtính đủ, cùng với việc thông tuyến làm tăng tần suất KCB, hoặc lạm dụng, trục lợi bảo hiểm

y tế ngày càng tăng ở cả hai phía bác sĩ và bệnh nhân… Mặc dù, số lượng người tham giaBHYT cũng gia tăng lên hàng năm, nhưng do đối tượng phục vụ quá lớn và rải rác ở hàngnghìn cơ sở KCB lớn nhỏ cho nên dẫn tới tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT diễn ra tươngđối phổ biến thời gian gần đây Vì thế mà đòi hỏi trong thời gian tới Bộ Y tế và Bảo hiểm xãhội Việt Nam phải ngồi lại với nhau để giải quyết những vướng mắc giữa các cơ sở khámchữa bệnh và cơ quan giữ quỹ Không thể hành động đơn độc, mang tính đối phó giữa haibên, ví dụ như giám định viên của BHYT xuống các cơ sở khám chữa bệnh cắt chi, xuất toán(không chi trả), muốn cắt ai thì cắt, cắt cật lực với tâm lý quỹ đang bội chi, phải cắt giảm chiphí hết mức có thể Dẫn tới việc bác sĩ, dược sĩ bức xúc, bệnh nhân thiệt thòi vì chi phí cao,không được cung cấp dịch vụ y tế tốt từ BHYT, từ đó dẫn tới tình trạng lạm dụng, lách luật

để trục lợi BHYT ngày càng gia tăng Đến lúc đó thì nguy cơ “vỡ quỹ” sẽ khó có thể kiểm

Trang 17

soát, gây áp lực lên ngân sách nhà nước, phải bù đắp trong trường hợp chi vượt quỹ, hạn chếquyền lợi người tham gia BHYT, mức thu BHYT sẽ gia tăng, ảnh hưởng sự phát triển kinh

tế, xã hội đất nước

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1 Kết luận:

Với thực trạng hiện nay, có thể kết luận rằng bội chi quỹ BHYT thực sự là vấn đề cấp bách,

xu hướng bội chi ngày càng gia tăng trong vài năm trở lại đây Ban đầu chỉ có một vài tỉnhthành thường chi vượt quỹ, đến nay hàng loạt địa phương trước đây chưa bao giờ chi hết quỹđược giao, nay cũng thông báo bội chi, cho thấy đây là vấn đề của cả hệ thống chứ không

Trang 18

quan nhiều hơn là nguyên nhân chủ quan, nằm ở chỗ chính sách, công tác quản lý thu chicủa BHYT chưa hợp lý là chính, bên cạch một số nguyên nhân chủ quan gây thất thoát quỹ

từ phía bệnh nhân và bác sĩ Vì thế để giải quyết vấn đề này cần phải được quan tâm sâu sátnhiều hơn nữa từ nhiều phía cơ quan chức năng và đặc biệt là bộ y tế và bảo hiểm xã hội cầnphải phối hợp chặt chẽ với nhau cùng đưa ra những giải pháp mang tính hệ thống, để điềuchỉnh kế hoạch quản lý, sử dụng quỹ đảm bảo hiệu quả, hợp lý và rà soát, hoàn thiện các quytrình kỹ thuật, phác đồ điều trị đảm bảo phù hợp với quy định, hướng dẫn chuyên môn vàđiều kiện thực tế của từng đơn vị địa phương

Nguyên nhân khách quan khiến tình trạng bội chi ngày càng gia tăng là do những chính sáchmới đây điều chỉnh giá dịch vụ y tế, mức giá dịch vụ y tế tăng cao, đặc biệt là tiền côngkhám bệnh, chi phí giường bệnh, các phẫu thuật, thủ thuật Thứ hai đó là quy định thôngtuyến KCB làm tăng tần suất KCB, cùng với quyền lợi của người tham gia bảo hiểm được

bổ sung, mở rộng nhưng mức phí đóng BHYT chưa tăng, là những nguyên nhân khách quanđưa đến tình trạng bội chi hiện nay

Bên cạnh đó những nguyên nhân chủ quản, đến từ tình trạng lạm dụng, lợi dụng, trục lợi bảohiểm y tế có xu hướng ngày càng gia tăng Từ phía bệnh nhân, xuất hiện tình trạng người cóbảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng để lấy thuốc Từphía cơ sở y tế cũng lạm dụng, mở rộng chỉ định các kỹ thuật xét nghiệm, dịch vụ y tế, kéodài thời gian nằm viện hoặc chưa thực sự cần thiết nhưng vẫn nhập viện tạo nên tăng chi Cơquan bảo hiểm và bộ y tế vẫn chưa hoàn thiện quy trình kĩ thuật, phác đồ chung để đảm bảoquy trình KCB phù hợp với quy định

4. Về phía BHYT, tăng cường rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT,tăng số lượng thẩm định viên BHYT có trình độ bác sĩ, dược sĩ, để giám sát tốt hơncông tác khám chữa bệnh Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCBBHYT gia tăng bất thường

5. Kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định Xử lýnghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT bảođảm quyền và lợi ích của người tham gia BHYT

Định dạng
Số trang	37
Dung lượng	239,34 KB