Tình hình bảo hiểm y tế tự nguyện ở việt nam và các giải pháp để phát triển

Chính vì thế, ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai Bảo hiểm y tếnhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với người bệnh.Với hai hình thức tự nguyện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH

KHOA Y

BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ

TÌNH HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Ở VIỆT NAM VÀ CÁC GIẢI PHÁP

HOÀN THIỆN ĐỂ PHÁT TRIỂN

NGUYỄN QUỐC HUY MSSV: 125272045

Tp.HCM, 08/2017

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Quản lý bệnh viện - Kinh

tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh trong thời gian qua đã tận tìnhhướng dẫn chúng em trong môn học Các thầy, cô không chỉ cung cấp kiến thức,những vấn đề mới ở trong nước và quốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn

đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnh viện và Kinh tế y tế nước ta hiện nay Đây là bộmôn mà không có nơi nào có thể dạy em ngoài Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ ChíMinh

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm bộmôn tận tình cũng như là người thầy đã không tiếc thời gian, công sức để đứng lớpgiảng dạy, hướng dẫn chúng em từng chút từng chút một, từ những vấn đề to lớn nhấtđến những vấn đề chi tiết nhất của môn học, của cuộc đời hành nghề y

Với vốn kiến thức bản thân còn hạn chế và nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắcnhất định, chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạchnày Kính mong nhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ cácthầy, cô

Người viết bài thu hoạch

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG BIỂU iv

CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU 1

CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 3

1 Một số nguyên tắc cơ bản trong Bảo hiểm y tế 3

1.1 Quy luật số đông 3

1.2 Chia sẻ tổn thất 3

1.3 Có đóng có hưởng và không hoàn lại 3

2 Tác dụng của Bảo hiểm y tế 3

3 Nguồn quỹ Bảo hiểm y tế 4

4 Mô hình tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế ở một số nước trên Thế giới 6

4.1 Mô hình Bismark 6

4.2 Mô hình Beverige 6

4.3 Mô hình tổ chức cùng quản lý 6

5 Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 7

CHƯƠNG III: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở VIỆT NAM HIỆN NAY 9

1 Đối tượng tham gia 9

1.1 Đối tượng Học sinh – Sinh viên 9

1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế cho Học sinh – Sinh viên 9

1.1.2 Thực tiễn triển khai 10

1.2 Đối tượng tham gia là nông dân 10

1.2.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế tự nguyện cho nông dân 10

1.2.2 Thực tiễn triển khai 11

1.3 Các đối tượng khác mang tính chất nhân đạo – Bảo hiểm y tế cho người nghèo 11

1.3.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế cho người nghèo 11

2.2 Đội ngũ cán bộ quản lý 13

2.3 Nguồn quỹ Bảo hiểm y tế 13

2.4 Cơ sở khám chữa bệnh 14

CHƯƠNG IV: CÁC GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN ĐỂN PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 15

1 Mở rộng đối tượng tham gia 15

1.1 Tăng nhanh đối tượng tham gia 15

1.2 Nâng cao quyền lợi của người tham gia 15

1.3 Giáo dục ý thức của người tham gia thông qua tuyên truyền 15

2 Nâng cao chất lượng phục vụ 16

3 Sử dụng danh mục thuốc linh hoạt và theo quy định của Nhà nước 16

4 Xây dụng kiện toàn đội ngũ quản lý 16

5 Quản lý nguồn quỹ 16

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 18

TÀI LIỆU THAM KHẢO 19

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mức đóng phí Bảo hiểm y tế ở một số nước 5

Bảng 1.2 So sánh một số mô hình Bảo hiểm y tế trên Thế giới 7

Bảng 2.1 Số lượng Học sinh – sinh viên tham gia Bảo hiểm y tế 10

Bảng 2.2 Số lượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện cho nông dân 11

CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU

Con người phải có sức khỏe thì mới có thể thực hiện được các hoạt độngsống phục vụ cho bản thân và cộng đồng Một xác hội phát triển thì trước tiên phải

có những con người khỏe mạnh xây dựng lên Tuy nhiên không phải lúc nào cũngkhỏe mạnh Khi đó việc đảm bảo tài chính cho việc chi trả viện phí và các khoản chiphí khác trong quá trình khám chữa bệnh là một việc rất quan trọng Những rủi ro

về sức khỏe đưa đến các chi phí mà mọi người không thể xác định được trước(mang tính đột xuất), vì vậy dù là nhỏ hay lớn thì những chi phí này đề gây khókhăn cho kinh tế của mỗi gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp Thêmvào đó, bệnh tật còn làm giảm sức lao động, làm giảm thu nhập của cá nhân, do vậyđời sống của họ càng thêm khó khăn

Chính vì thế, ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai Bảo hiểm y tếnhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với người bệnh.Với hai hình thức tự nguyện và bắt buộc, Bảo hiểm y tế đã góp phần lớn và công tácchăm sóc sức khỏe của mọi người trong xã hội

Việc bảo hiểm y tế ra đời mang lại những tác dụng thiết thực sau:

- Giúp người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục những khó khăn về mặt kinh

tế khi họ gặp những rủi ro bất ngờ về sức khỏe vì trong quá trình khám và điều trịphát sinh ra các chi phí rất tốn kém và thu nhập của bản thân cũng bị giảm làm ảnhhưởng đến kinh tế của gia đình

- Nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi người trong xã hội Giống như đaphần các loại hình Bảo hiểm khác, Bảo hiểm y tế cũng áp dụng quy luật số đông,chính điều này góp phần vào việc gắn kết mọi người, nâng cao tính cộng đồng

- Góp phần nâng cao chất lượng và thực hiện sự công bằng xã hội trong khámchữa bệnh Sự đóng góp vào quỹ Bảo hiểm y tế đã góp phần hỗ trợ cho ngân sách y

tế Vì thế ngành y tế có điều kiện để trang bị cơ sở vật chất đầy đủ phục vụ cho cácđối tượng, nâng cao chất lương khám chữa bệnh

- Góp phần làm giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước Một số nước trênthế giới có các khoản từ Ngân sách cho y tế Tuy nhiên, khoản chi này thườngkhông áp dụng với các nước đang phát triển Để khắc phục tình trạng này, nhà nướcthường áp dụng nhiều phương pháp khác như: Thu viện phí, kêu gọi viện trợ,…Nhưng các biện pháp này thường không mang lại hiệu quả nhiều do thu nhập củangười dân còn thấp Vì thế, Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất để giảm gánh nặngcho Ngân sách Nhà nước

Ở Việt Nam, Bảo hiểm y tế đã được thực hiện từ năm 1992 và đạt được nhiểukết quả nhưng vẫn còn tồn tại rất nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau.Tại Đại hội Đang IX đã đưa ra mục tiêu tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân Để đạtđược mục tiêu này, phải từng bức tăng nhanh số đối tượng tham gia, đặc biệt là Bảohiểm y tế tự nguyện Trong suốt gần 30 năm qua, Bảo hiểm y tế đã khẳng định tínhđúng đắn của một chính sách xã hội, phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước, gópphần đảm bảo sự công bằng trong khám, chữa bệnh, người lao động, người sử dụng

lao động và người dân nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiếtcủa Bảo hiểm y tế, cũng như trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội

Để hiểu rõ về thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện ở nước ta hiệnnay, em chọn chủ đề: “Tình hình Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam và các giảipháp hoàn thiện để phát triển” Bài thu hoạch gồm những phần sau:

1 Lý luận chung về Bảo hiểm y tế

2 Tình trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam

3 Đề xuất các giải pháp phát triển để hoàn thiện Bảo hiểm y tế tự nguyện ởViệt Nam

CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

1 Một số nguyên tắc cơ bản trong Bảo hiểm y tế

1.1 Quy luật số đông.

Hoạt động bảo hiểm tạo ra được một "sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh của số ít" trên cơ sở quy tụ nhiều người có cùng rủi ro thành cộng đồng nhằm

phân tán hậu quả tài chính Số người tham gia càng đông, tổn thất càng phân tánmỏng, rủi ro càng giảm thiểu ở mức độ thấp nhất thể hiện ở mức phí bảo hiểm phảiđóng là nhỏ nhất đủ để mỗi người đó không ảnh hưởng gì quan trọng đến hoạt độngsinh hoạt sản xuất của mình Hoạt động theo quy luật số đông, đó là nguyên tắc cơbản nhất của bảo hiểm [7]

Một mẫu đủ lớn có thể tính toán được xác suất tương đối chính xác khả năngxảy ra trong thực tế của một biến cố Quy luật này giúp cơ quan bảo hiểm xác địnhxác suất tủi ro nhận bảo hiểm tính phí và quản lý quỹ dự phòng chi trả, đồng thờicũng là điều kiện để đạt được tác dụng phân tán rủi ro [8]

1.3 Có đóng có hưởng và không hoàn lại.

Người tham gia Bảo hiểm y tế đóng theo thu nhập của mỗi người theo quyđịnh của Luật Bảo hiểm y tế, hưởng theo chi phí thực tế khi không may bị ốm đauphải đến các cơ sở khám chữa bệnh để khám và điều trị bệnh

Cụ thể, với đối tượng tham gia bắt buộc việc đóng góp bằng bằng 3% tổngquỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người laođộng đóng 1/3 vào quỹ Bảo hiểm y tế nếu còn tham gia lao động Những người nghỉhưu, mất sức lao động tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lươnghưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động vào quỹ Bảo hiểm y tế [8]

Nếu không đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ có giá trị sử dụng thìkhông được hoàn lại phí đã đóng

2 Tác dụng của Bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế có nhiều hình thức tổ chức ở các quốc gia khác nhau nhưng cóchung những tác dụng sau [3], [6]:

Thứ nhất: Giúp người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục những khó khăn về

kinh tế khi bất ngờ gặp những rủi ro về sức khỏe Chi phí khám chữa bệnh dù lớnhay nhỏ đểu ảnh hưởng rất lớn đến mỗi con người Thêm vào đó, bệnh tật làm giảmsức lao động cũng như giảm thu nhập bản thân Trong khi đó, chi phí phát sinh từkhám chữa bệnh ngày càng tăng làm ảnh hưởng không nhỏ đến kinh tế gia đình

Nhờ có Bảo hiểm y tế mà người bệnh yên tâm điều trị bởi họ đã được san sẻ chi phíkhám chữa bệnh từ xã hội, từ những người tham gia Bảo hiểm y tế Họ sẽ nhanhchóng ổn định được cuộc sống, yên tâm lao động để tăng thu nhập, làm giàu chobản thân và xã hội.

Thứ hai: Tăng tính cộng đồng, công bằng trong khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế là sự phân phối lại sự đóng góp giữa những người tham gia.Khi tham gia Bảo hiểm y tế, người bệnh được chi trả theo quá trình điều trị riêngcủa tường người chưa không phân biệt giàu nghèo, địa vị xã hội Bảo hiểm y tế hoạtđộng theo cơ chế số đông, có đóng có hưởng Quỹ Bảo hiểm y tế được cơ quan Bảohiểm y tế quản lý chặt chẽ để tránh tình trạng tiêu cực, đảm bảo quyền lợi của ngườitham gia Bảo hiểm y tế Hơn nữa, sau khi tham gia Bảo hiểm y tế thì mọi người bất

kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế

Do đó đảm bảo được công bằng xã hội

Thứ ba: Góp phần tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế Sự thiếu

hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo cho nhu cầu khám chữa bệnh Số lượng vàchất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp

sự phát triển của nhu cầu khám chữa bệnh của người dân mà còn bị giảm sút Vì thếviệc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là mục tiêu hàng đầu của Bảo hiểm y tế.Thông qua việc đóng góp và quỹ Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cảithiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y

Thứ tư: Góp phần giảm gánh nặng cho nhân sách nhà nước.

Một số quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ nhân sách nhà nướccho hệ thống y tế Tuy nhiên ở những quốc gia đang phát triển, khoản chi nàythường không có hoặc có nhưng không đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y tế

Để giải quyết được vấn về này, Chính phủ các nước đã thực hiện nhiều biện phápnhư: thu viện phí của người đến khám chữa bệnh, kêu gọi tài trợ,… Tuy nhiên, đôikhi những giải pháp này lại gặp trở ngại từ mức sống của người dân Vì vậy, Bảohiểm y tế là biện pháp hiệu quả nhất để giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhànước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngàycàng tăng của người dân

3 Nguồn quỹ Bảo hiểm y tế.

Quỹ Bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượngcác thành viên tham gia Bảo hiểm y tế đóng góp và mức độ đóng góp của các thànhviên Với mục đích nhân đạo không vì mục đích kinh doanh, quỹ Bảo hiểm y tế chủyếu được hình thành từ hai nguồn chính sau:

- Người sử dụng đóng góp

- Người lao động đóng góp

Bảng 1.1 Mức đóng phí Bảo hiểm y tế ở một số nước[8].

Quốc gia Tỉ lệ phí bảo

hiểm y tế/Tổngthu nhập (%)

Trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế (%)

Người lao động Chủ sử dụng

lao động Ngân sách Nhà nước

Anh Kinh phí Bảo hiểm y tế do Ngân sách Nhà nước cấp, mức thuế do

Quốc hội quy địnhMỹ

Đối với hình thức Bảo hiểm y tế tự nguyện quỹ Bảo hiểm y tế được thu củanhững người có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ đồng thời được hạch toán riêng và đượcchi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh, thanh toán cho đại lý Bảo hiểm y tế và chicho công tác quản lý

Ngoài ra quỹ Bảo hiểm y tế còn được sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước, các

tổ chức xã hội đóng góp mặt khác trong quá trình hoạt động nguồn quỹ nhàn rỗicòn được sử dụng cho đầu tư bằng cách mua cổ phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhànước phát hành hay của các Ngân hàng Thương mại, nhằm bảo đảm sự tăng trưởng,cũng như khả năng chi trả của quỹ Bảo hiểm y tế khi cần thiết

Việc sử dụng nguồn quỹ thì tùy thuộc vào mỗi nước mà có quy định khácnhau Ở Việt Nam, dành 91,5% cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lậpquỹ dự phòng khám, chữa bệnh Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệthống Bảo hiểm y tế Việt Nam theo dự toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phêduyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước quy định [1], [2], [6]

4 Mô hình tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế ở một số nước trên Thế giới [8].

4.1 Mô hình Bismark.

- Cơ chế:

Quỹ được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng người tham gian Bảohiểm y tế và giới chủ, độc lập với ngân sách Nhà nước và được tổ chức thực hiệntheo các quy định của Pháp luật về Bảo hiểm y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của ngân sách Nhà nước, chịu

sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của Quốc gia đó Phí Bảo hiểm y tếđược thu vào ngân sách Nhà nước như một sắc thuế, sau đó được Chính phủ phân

bổ cho cách vùng, các địa phương phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân

- Đại diện:

+ Anh

+ Canada

Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ

sở hữu lao động và ngân sách Nhà nước cho một số nhóm đối tượng Quỹ độc lậptương đối với ngân sách Nhà nước, được ngân sách Nhà nước bảo trợ và quản lýbởi một hội đồng gồm đại diện các bên tham gia Bảo hiểm y tế Đây là mô mìnhphổ biến ở các nước đang phát triển

Bảng 1.2 So sánh một số mô hình Bảo hiểm y tế trên Thế giới[8]

Mô hình Đặc điểm Quan hệ

với ngânsách Nhànước

Đại diện Ưu điểm Nhược điểm

Bismark Đóng góp

từ người laođộng & giớichủ

ÁoHungary Đan MạchThụy ĐiểnThụy SỹTây BanNha

Chủđộng, dễkiểmsoát

Dễ bị giớichủ lẩn trốntrách nhiệm

MỹCanada

Kiểmsoát chặtchẽ

Chi phí giatăng, lạmdụng

PhápNhậtHàn QuốcThái Lan

Đảm bảotínhcộngđồng

Khó dunghòa giữaquyền lợi vàtrách nhiệm

5 Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế.

Thông thường, người ta thường chia đối tượng tham gia là hai loại cụ thể [6]:

Loại 1: Đối tượng tham gia bắt buộc.

Với loại hình này đối tượng tham gia là bắt buộc được quy định trong các vănbản pháp luật của mỗi nước Ở Việt Nam, đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộcbao gồm:

- Người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả

các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang; các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành

chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; Các doanh nghiệp cóvốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; Các cơ quan, tổ chứcnước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các Điều ước Quốc tế màCộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác; Các đơn

vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên

- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp; Ngườilàm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; Cán bộ xã, phường, thị

trấn, hưởng sinh hoạt phí hàng tháng; Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ

Trung ương đến cấp xã, phường

- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

do suy giảm khả năng lao động

- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

- Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua Bảo hiểm

xã hội

Loại 2: Đối tượng tham gia tự nguyện.

Với loại hình tự nguyện, đối tượng tham gia là tự nguyện không bắt buộc, tức làmọi người có nhu cầu đều có thể tham gia (trừ một số đối tượng cá biệt khác) Cụ thể

ở Việt Nam, ảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể

cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam

Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hóa các loại hình Bảo hiểm y

tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quầnchúng, tổ chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ Bảo hiểm y tếcho người nghèo Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiệnthuận lợi để nhân dân địa phương được tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện