KỸ THUẬT ĐẶT VÀ CHĂM SÓC CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

MỤC ĐÍCH ĐẶT• Bù lượng lớn dịch • Đo và theo dõi CVP • Lấy máu xét nghiệm nhiều lần/ngày • Nuôi dưỡng hòan tòan bằng tĩnh mạch • Truyền thuốc dễ tổn thương thành mạch • Đánh giá chức năn

KỸ THUẬT ĐẶT VÀ CHĂM SÓC

CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

*CVC : Central Venous Catheterisation

*CVP : Central Venous Pressure

Định nghĩa

– Đặt catheter TMTT (CVC): đưa catheter vào tĩnh mạch chủ trên, đọan tiếp nối với nhĩ (P)

• Từ các tĩnh mạch ngọai biên (TM cánh tay,

luồn dưới da

MỤC ĐÍCH ĐẶT

• Bù lượng lớn dịch

• Đo và theo dõi CVP

• Lấy máu xét nghiệm nhiều lần/ngày

• Nuôi dưỡng hòan tòan bằng tĩnh mạch

• Truyền thuốc dễ tổn thương thành mạch

• Đánh giá chức năng tim phải

• Đánh giá cung lượng tuần hòan

• Đánh giá sự đàn hồi của hệ thống mạch

• Đưa dịch, thuốc vào cơ thể nhanh chóng

MỤC ĐÍCH CHĂM SÓC

Đảm bảo catheter đúng vị trí, thông

và vô trùng

CHỈ ĐỊNH

• Khi đường ngọai biên không lấy được

• Theo dõi áp lực TM trung tâm

• Nuôi ăn hòan tòan ngòai đường tiêu hóa bằng dung dịch có áp lực thẩm thấu cao

• Truyền các loại thuốc vận mạch

• Hồi sức tuần hoàn

• Lọc thận

• Đặt máy tạo nhịp

PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN

DụNG Cụ KHÁC:

• Ống chích, thuốc tê, kim chích

• Khóa ba chia có dây nối vô trùng

• Catheter Hydrocath 2 voies (4F, 7F)

Chuẩn bị dụng cụ

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Dụng cụ và thuốc cấp cứu

• Bộ chống sốc phản vệ

• Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn

+ Bóng Ambu & mask

+ Bơm tiêm nhựa

+ Adrenaline

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp (tư thế Trendelenberg 20-30 độ)

 Gỉam nguy cơ tắc mạch do khí

• Quay đầu 45 độ sang bên đối diện

Siêu âm hướng dẫn

MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO

TMTT

ĐƯỜNG CAO MỐC GIẢI PHẪU

Tam giác sedillot

ĐƯỜNG AUBANIAC

Điểm chọc kim: 1 khoát ngón tay dưới xương đòn; giữa 1/3 trong và 1/3 giữa

ĐƯỜNG WILSON

Điểm chọc: 1-2 cm dưới đòn; trên đường giữa đòn

ĐƯỜNG TESTART

Điểm chọc: 1-2 cm dưới đòn;

trên rãnh delta ngực

ĐƯỜNG YOFFA

Điểm chọc kim: Bờ trên xương đòn giao với

bờ ngoài cơ ức đòn chũm

Đường vào tĩnh mạch dưới đòn ở trẻ em

1-• Hướng vào hỏm ức

• Luồn catheter tuỳ

theo theo kỹ thuật dùng

Đường vào tĩnh mạch đùi ở trẻ em

• Đường vào TM đùi

Nên nhớ từ viết tắt NAVEL :

– Thần kinh – Động mạch – Tĩnh mạch – Khoảng trống – Hạch lympho

• NAVI : từ trong ra ngoài

– Tĩnh mạch – Động mạch – Thần kinh

Đường vào tĩnh mạch rốn ở trẻ sơ sinh

• Đặt catheter tĩnh mạch cho trẻ sơsinh

Đường vào tĩnh mạch đầu, nền

Buồng tiêm tĩnh mạch Port-A-Cath

• Đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâm có đường hầm

– Kỹ thuật seldinger – Phẫu thuật đưa catheter vào TM đầu ở rãnh delta- ngực

• Cấy buồng tiêm dưới da

– Ở cánh tay – Ở trước ngực

Buồng tiêm tĩnh mạch Port-A-Cath

• Vệ sinh vùng da buồng tiêm

• Chích thuốc, truyền dịch

thuốc qua màng đặc biệt của

buồng tiêm

Vị trí Port-a-cath trên X

quang

Ư U KHUYẾT ĐIỂM CỦA CÁC VỊ TRÍ ĐẶT CVC

1 Tĩnh mạch dưới đòn

Thuận lợi Bất lợi

 Có thể gây thủng khí quản

2 Tĩnh mạch cảnh trong

Thuận lợi Bất lợi

 Đường vào tương đối

 Có thể tràn khí màng phổi Trái > Phải

 Tổn thương ống ngực (khi chích tĩnh mạch cảnh trong (T)

3 Tĩnh mạch đùi

Thuận lợi Bất lợi

quá trình hồi sức tim phổi.

 Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

 Khó giử băng sạch và vô khuẩn

 Khó chích ở bn béo phì

 Khó bất động chân  dễ di lệch trong quá trình lưu catheter

 Thuyên tắc mạch do cục máu đông dễ làm tắc mạch phổi

1 Tĩnh mạch cảnh ngoài

Thuận lợi Bất lợi

 Nguy cơ chích vào đm cảnh

2 Tĩnh mạch đầu – Tĩnh mạch nền

Thuận lợi Bất lợi

 Không có nguy cơ

 Phải bất động cánh tay để khỏi di lệch catheter

 TM co thắt làm cản trở đưa catheter

 Dễ gây thuyên tắc mạch

Vị trí đầu catheter

Tương quan ECG và sóng CVP

Đánh giá CVP qua bộ cảm biến

Đánh giá CVP

• Đặt bệnh nhân nằm ngữa, đầu bằng

• Đánh giá CVP vào cuối kỳ thở ra

• CVP qua bộ cảm biến:

– Chuẩn áp lực khí quyển bằng “0” (Zeroing)

– Điều chỉnh mức “0” bộ cảm biến (leveling) ngang với nhĩ (P) : 5cm dưới xương ức, ngang đường nách giữa – Nối thông catheter với hệ thống đo áp lực

– Đánh giá sóng CVP và trị số đo được

• Đánh giá CVP qua cột nước

Đánh giá CVP

• CVP qua cột nước:

Gắn thước đo CVP đã lắp khóa 3 chia vào trụ treo

Khóa 3 chia đóng về phía người bệnh Điểm 0 của thước

đo tương ứng với giao điểm của đường nách giữa và liên sườn 4-5

Nối dây dịch truyền vào nhánh ngắn: nhánh đối xứng với nhánh dài của khóa 3 chia Không cho bọt khí vào

Đánh giá CVP

Nối nhánh dài của khóa 3 chia vào catheter

Xoay khóa 3 chia cho dịch truyền chảy vào đầy ống của thước đo Khóa đóng về phía dây dịch truyền

Xoay khóa cho dịch truyền chảy từ thước đo vào người bệnh và đọc trên thước đo để biết trị số của CVP, tính bằng cm nước

Xoay 3 chia cho dịch chảy vào người bệnh

Nằm lại tiện nghi

VỊ TRÍ ĐO CVP

Ý NGHĨA CVP

• Phản ánh áp lực nhĩ phải và áp lực cuối tâm trương thất phải

• Chịu ảnh hưởng bởi:

- Thể tích tuần hoàn

- Chức năng tim và mạch máu

- Áp lực trong lồng ngực

CVP KHÔNG CHÍNH XÁC KHI

• Thay đổi hệ tim mạch:

- Dùng thuốc vận mạch + dẫn xuất nitrat

- Chèn ép tim, bệnh cơ tim phì đại

- Hẹp hở van 3 lá

- Shunt trong tim: thông liên thất …

• Thay đổi áp lực trong lồng ngực: thở máy áp lực dương, tràn khí màng phổi

Kết quả CVP

CVP phản ánh tiền tải của thất phải

+Người bình thường: CVP 5-10 cmH20) (1mmHg=1,36cmhH20)

+Nếu CVP < bình thường: giảm tiền tải

Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm

khuẩn do catheter

CHĂM SÓC NƠI ĐẶT CVP

• Hàng năm có khoảng 200000 –

400000 NKH liên quan đến kim luồn, 90% là dụng cụ can thiệp và tĩnh mạch trung tâm

• Tỉ lệ tử vong: 12% - 25%

• Chi phí điều trị > 2 tỷ đô la

• Tăng thời gian nằm viện trên 7 ngày

THEO DÕI

Sau khi làm thủ thuật:

• Chụp XQ phổi tìm vị trí catheter & phát hiện biến chứng sớm

• Ý thức, dấu sinh tồn 3 giờ/lần

• Phát hiện các biến chứng: chảy máu tại chỗ chọc, TKMF, TMMF, tuột catheter

• Chăm sóc và kiểm tra vết chọc hàng ngày nhằm phát hiện biến chứng nhiễm khuẩn

THEO DÕI

• Kiểm tra cathetert đúng vị trí:

+ Rút ngược máu kiểm tra Tuyệt đối không

được dùng nước cất bơm vào cathter khi chưa chắc catheter thông

+ Qua phim XQ phổi

+ Mực nước biểu diễn trị số CVP nhấp nhô

theo nhịp thở

THEO DÕI

• Kiểm tra chảy máu hay bị máu tụ tại

chân catheter:

+ Băng ép

+ Theo dõi số lượng máu chảy

+ Nếu băng ép mà không hết, báo bác sĩ khâu lại

• Kiểm tra dấu hiệu viêm nhiễm ở chân

catheter: viêm đỏ, rỉ dịch dơ, người bệnh

sốt thì báo bác sĩ

CHĂM SÓC

• Triệt để tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong

chăm sóc catheter TMTT

• Theo dõi sóng áp lực trên monitor

• Catheter không tạo đường hầm dưới da được dùngtrong thời gian ngắn

• Catheter cấy dưới da tạo buồng tiêm TM dùngtrong thời gian lâu dài hơn

• Vật liệu polyurethane nguy cơ huyết khối hơn loạicatheter bằng silicon

• Không được gắn threeway trực tiếp vào catheter màphải qua dây nối

• Luôn dùng gạc vô trùng để cầm threeway

• Dùng gạc vô trùng bọc threeway Thay gạc nếu dơ, ướt,thấm máu và sau thay drap

• Nếu người bệnh không dùng thuốc phải giữ đường CVPbằng NaCl tốc độ 15-20 ml/h

• Tráng sạch đường truyền bằng NaCl 9o/oo hoặc G5o/okhi truyền nhiều kháng sinh cùng 1 lúc

• Thay băng ngay sau 24 giờ và lưu băng trong 1 tuần

• Nên thay dây truyền dịch mỗi 4 - 24g nếu có truyềnmáu và 72-96 g nếu chỉ truyền những dung dịch khác

CHĂM SÓC

• Phải tháo ngay catheter khi có dấu hiệu nhiễm

khuẩn, huyết khối tắc mạch

• Luôn xả 1 ít dịch truyền sau mỗi lần tiêm thuốc qua

threeway tránh nghẹt catheter

• Luôn tráng sạch đường truyền sau mỗi lần rút ngược

máu kiểm tra

• Nếu lấy máu xét nghiệm, phải rút bỏ đủ lượng dịch

trong đường ống tránh làm lõang máu

• Sau khi lấy máu phải xả một ít dịch truyền để không

còn máu đọng trong ống Không nên lấy máu xétnghiệm ở catheter có truyền Heparine

CHĂM SÓC

(theo y lệnh)

- Chuẩn bị lọ xét nghiệm vô trùng, phiếu xét

- Đd chính rút catheter, duøng kéo vô trùng cắt một đọan catheter cho vào lọ xét nghiệm

- Đd phụ đậy nắp lọ và gửi cấy

- Đd chính ấn chặt nơi rút catheter cầm máu, sát

trùng với betadine, băng lại bằng gạc vô trùng

- Ghi hồ sơ

Rút bỏ catheter + cấy:

(cần 2 điều dưỡng)

XIN CẢM ƠN

sự theo dõi của các bạn