Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị bằng hóa chất tại bệnh viện đại học y hà nội năm 2016 2017

=========== PHAN THỊ BÍCH HẠNH TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI... Tôi xin cam đoan c

===========

PHAN THỊ BÍCH HẠNH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy

cô của Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị Hương, Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã

luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinh dưỡng & Tiết chế Khoa Ung bướu & Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội đã luôn dạy dỗ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm tạ và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đã kiên trì, không ngại mệt mỏi để giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Học viên

Phan Thị Bích Hạnh

Kính gửi:

- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và

khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị bằng hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” này là do tôi thực

hiện Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Học viên

Phan Thị Bích Hạnh

BMI Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

PG-SGA Patient – Generated Subjective Global Assessment

Đánh giá chủ quan toàn diện bệnh nhân SDD

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về ung thư 3

1.1.1 Khái niệm ung thư 3

1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 3

1.1.3 Dịch tễ học ung thư 3

1.2 Hóa trị 4

1.2.1 Định nghĩa: 4

1.2.2 Phương pháp: 4

1.2.3 Tác dụng phụ của hóa trị liên quan tới dinh dưỡng 5

1.2.4 Tác dụng phụ khác 7

1.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa chất 10 1.3.1 Một số khái niệm: 10

1.3.2 Sụt cân ở bệnh nhân ung thư 10

1.3.3 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư 11

1.3.4 Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư 13

1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư 15

1.4.1 Nhu cầu năng lượng: 15

1.4.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng sinh năng lượng 16

1.4.3 Nhu cầu các chất dinh dưỡng không sinh năng lượng 17

1.5 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư trên thế giới và Việt Nam 19

1.5.1 Trên thế giới 19

1.5.2 Tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.3 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn chọn đối tượng nghiên cứu 22

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 22

2.4.1 Cỡ mẫu 22

2.4.2 Chọn mẫu 23

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 24

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá 25

2.6.1 Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học 25

2.6.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated Subjective Global Assessment): 26

2.6.3 Mô hình tiên lượng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư 28 2.6.4 Phương pháp đánh giá bằng chỉ tiêu sinh hóa 30

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 30

2.7.1 Kỹ thuật thu thập thông tin 30

2.7.1 Công cụ thu thập thông tin 32

2.8 Sai số và cách khống chế 32

2.8.1 Các sai số có thể gặp phải: 32

2.8.2 Cách khắc phục sai số: 32

2.9 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 33

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng 36

3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA 38

3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và MUAC 40

3.2.3 Sụt cân trong ung thư và một số yếu tố liên quan 41

3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh 45

3.3 Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân ung thư 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa điều trị bằng hóa chất 54

4.1.1 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư theo PG-SGA 54

4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư theo BMI, chu vi vòng cánh tay 57

Sụt cân trong ung thư và một số yếu tố liên quan 60

4.1.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh 65

4.2 Khẩu phần ăn của bênh nhân 68

4.2.1 Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần 69

4.2.2 Các vitamin và chất khoáng 71

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tương nghiên cứa 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo loại ung thư 36

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị 37

Bảng 3.4 Đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của ĐTNC 37

Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo nhóm tuổi theo PG-SGA 39

Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI 40

Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và nhóm bệnh 40

Bảng 3.8 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chu vi cánh tay 41

Bảng 3.9 Mối liên quan % sụt cân trong 1 tháng qua với các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của ĐTNC 43

Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh máu 45

Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số hóa sinh với vị trí UT 46

Bảng 3.12 Đặc điểm chung của đối tượng điều tra khẩu phần 47

Bảng 3.13 Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần theo nhóm bệnh 48

Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng các vitamin trong khẩu phần 50

Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng của chất khoáng trong khẩu phần 52

Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA 38Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo theo PG-SGA theo vị trí UT 39Biểu đồ 3.3 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 1 tháng gần đây của đối tượng nghiên cứu 42Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của đối tượng nghiên cứu trong 2 tuần qua 42Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân 44

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Cơ chế gây nôn, buồn nôn của hóa chất 6Hình 1.2 Cơ chế gây suy mòn trong 15Hình 2.1 Mô hình nghiên cứu về thời gian sống còn của bệnh nhân theo phân loại BMI và % WL của Lisa Martin 29Hình 3.1 Mô hình tiên lượng sống của bệnh nhân UT thông qua WL và BMI 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư (UT) đường tiêu hóa là một trong những ung thư phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam, ung thư gan, dạ dày, đại trực tràng là những ung thư chiếm hàng đầu sau ung thư phổi, vú [1] Do vị trí khối u ảnh hưởng trực tiếp đến tiêu hóa, hấp thu các chất dinh dưỡng kết hợp với tác dụng phụ do điều trị hóa chất trên đường tiêu hóa làm giảm khẩu phần ăn vào của bệnh nhân ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân với biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng hơn là suy mòn [2]

Hơn thế nữa UT là một bệnh mạn tính, trực tiếp ảnh hưởng đến khu vực khởi phát và có thể di căn đến các vị trí khác gây ra một loạt các biến chứng trong đó có nhiều tác động tiêu cực nên tình trạng dinh dưỡng Suy dinh dưỡng gặp bệnh nhân ung thư có thể là triệu chứng đầu tiên cho thấy

sự hiện diện của bệnh Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng tăng cao do một loạt các chuyển hóa và các thay đổi sinh lý liên quan tới khối u [3] Những thay đổi của cơ thể chống lại tế bào ung thư liên quan đến các cytokin làm tăng giáng hóa lipid của mô mỡ, protein của mô cơ và giảm tổng hợp chúng, do đó càng làm cho người bệnh trở nên suy kiệt [4]

Ung thư điều trị bằng hóa chất hay phương pháp hóa trị có ảnh hưởng đáng kể tới tình trạng dinh dưỡng do các tác dụng phụ của hóa chất Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón hay các biến chứng trên niêm mạc miệng (khô miệng, nhiệt miệng, viêm niêm mạc) làm hạn chế ăn uống và ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhânvới biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng hơn là suy mòn [5]

Suy dinh dưỡng gây rất nhiều bất lợi cho bệnh nhân UT đặc biệt là bệnh nhân điều trị bằng hóa chất, SDD làm giảm chất lượng sống, giảm hoạt động chức năng, tăng tỉ lệ các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện,

tăng nguy cơ tử vong [6][7] Bên cạnh đó khi bệnh nhân UT điều trị bằng hóa chất có tình trạng SDD cần giảm liều hóa chất, giảm hoặc ngưng trị liệu do liên quan tới độc tính của thuốc làm giảm hiệu quả điều trị Suy mòn là hội chứng với đặc trưng mất khối cơ liên tục kèm theo mất khối mỡ hoặc không, suy mòn khi tiến triển tới giai đoạn muộn việc can thiệp dinh dưỡng trở nên vô nghĩa, giảm đáp ứng với điều trị và thời gian sống của bệnh nhân chỉ còn dưới ba tháng [8] Do vậy đánh giá sớm tình trạng dinh dưỡng và đưa ra can thiệp dinh dưỡng hợp lý trên bệnh nhân UT đường tiêu hóa có điều trị bằng hóa chất có thể cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giúp bệnh nhân duy trì cân nặng, duy trì khối nạc cơ thể, đáp ứng điều trị tốt hơn và đặc biệt giúp cải thiện chất lượng cuộc sống

Hơn thế nữa việc tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến TTDD và đánh giá khẩu phần ăn của bệnh nhân UT điều trị hóa chất sẽ cung cấp các bằng chứng hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ dinh dưỡng đưa ra những lời khuyên và can thiệp dinh dưỡng kịp thời, có lợi cho bệnh nhân Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần

thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 - 2017” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư có điều trị hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017

2 Mô tả khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư có điều trị hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 -2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư

1.1.1 Khái niệm ung thư

Ung thư (UT) là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [9]

Ung thư đường tiêu hóa là bệnh lý ác tính xuất hiện tại hệ thống tiêu hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột non (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng), ruột già (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn), gan, túi mật, tụy và một số cơ quan khác thuộc hệ tiêu hóa [10]

1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Là một chẩn đoán có vai trò quan trọng trong tiên lượng và định hướng phác đồ điều trị cho bệnh nhân Trên lâm sàng thường dùng xếp loại giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) 2010 Trong

đó T (Tumor): xét tới kích thước nguyên thủy của khối u; N (Node): xét tới

di căn hạch; M (Metastasis): xét tới di căn Tùy từng loại ung thư sẽ có phân lớp T, N, M khác nhau và từ đó có chẩn đoán giai đoạn bệnh khác nhau [11]

1.1.3 Dịch tễ học ung thư

1.1.3.1 Dịch tễ học ung thư trên thế giới

Theo báo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 ước tính có khoảng 14,1 triệu trường hợp UT mới và 8,2 triệu ca tử vong liên quan đến UT Trong đó, các UT đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao: UT dạ dày đứng hàng thứ

6 về tỉ lệ mắc và thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong với (736000 ca/năm chiếm 9,7%), UT đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỉ lệ mắc và thứ

4 về tỉ lệ tử vong với ( 8,5%), UT gan đứng hàng thứ 5 về tỉ lệ mắc và đứng hàng thứ 4 về tỉ lệ tử vong (0,8 triệu) [1]

1.1.3.2 Dịch tễ học ung thư tại Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về các bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam năm 2011 cho thấy: tỷ lệ mới mắc UT ở Việt Nam tăng 50% trong giai đoạn từ năm 2001-2003 và năm 2010 Mỗi ngày ở Việt Nam có khoảng 350 trường hợp UT được xác định và 190 trường hợp tử vong Trong đó, các loại UT phổ biến nhất với nam giới là UT phổi, dạ dày, UT gan và UT trực tràng; ở nữ giới là UT vú, trực tràng, phổi và cổ tử cung[12] Trong đó, việc đánh giá TTDD ở bệnh nhân UT là rất quan trọng nhằm đưa ra các chiến lược tư vấn và can thiệp dinh dưỡng nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân UT, góp phần tăng hiệu quả điều trị, thời gian sống và chất lượng cuộc sống cho họ

1.2 Hóa trị

1.2.1 Định nghĩa:

Là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các

tế bào ác tính trong cơ thể bệnh ung thư

 Điều trị bệnh ung thư giai đoạn di căn, lan tràn: nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm của bệnh nhân Phương pháp này được chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân UT

1.2.3 Tác dụng phụ của hóa trị liên quan tới dinh dưỡng

1.2.3.1 Buồn nôn, nôn (CINV - Chemography induced nausea and vomiting)

 Cơ chế:

Nôn hay buồn nôn được kiểm soát bởi trung tâm nôn nằm ở hành não Trung tâm nôn nhận kích thích theo ba nguồn: ngoại vi, vỏ não và vùng nhận cảm tại chính trung tâm Ở ngoại vi các gốc tự do được giải phóng sau khi hóa trị sẽ kích thích tế bào chromatin ở ruột tiết 5-HT, chất này sẽ kết hợp 5-HT3 thụ thể ngoại vi dây X có trên thành ruột Tín hiệu theo sợi hướng tâm của dây X truyền về trung tâm nôn của hành não Ở vỏ não các gốc tự do này sẽ kích thích nên thể hạch nhân từ đó các sợi ly tâm dẫn tín hiệu kích thích tới trung tâm nôn với chất dẫn truyền là dopamin, chất P Ngoài ra các gốc tự do của hóa chất cũng kích thích trực tiếp tới trung tâm nôn tại các thụ thể của chemokinin Một khi các trung tâm nôn đã được kích hoạt, gửi tín hiệu đến các hệ thống tiết nước bọt, vận mạch, hô hấp, và các trung tâm thần kinh sọ để kích hoạt các cơ quan có liên quan với phản

xạ nôn, cụ thể là các cơ bụng, cơ hoành, dạ dày và thực quản [13]

Hình 1.1Cơ chế gây nôn, buồn nôn của hóa chất

 Hậu quả:

Nôn và buồn nôn là những tác dụng phụ nghiêm trọng của hóa trị Những tác dụng phụ này ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Bên cạnh đó, buồn nôn và nôn có thể dẫn đến chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, nứt vết mổ và thiếu dinh dưỡng [14]

Trong nghiên cứu của Sánchez Lara K cho thấy có tới 59,6% bệnh nhân có nôn và buồn nôn và được chứng minh có liên quan tới giảm ≥ 5% cân nặng (OR 2,15 và 6,1) [15] Một nghiên cứu khác tại Australia chỉ ra có 26% bệnh nhân được hóa trị có suy dinh dưỡng và phần lớn trong số họ có tình trạng giảm ăn uống do triệu chứng nôn và buồn nôn [16]

1.2.3.2 Tiêu chảy và táo bón

 Tiêu chảy (Chemotherapy Induced Diarrhea – CID)

Là một triệu chứng liên quan nhiều tới tác dụng phụ của hóa trị, xạ trị hơn là do chính bệnh lý ung thư CID xảy ra 50% - 80% tổng số bệnh nhân tùy theo phác đồ điều trị CID gặp nhiều phác đồ với 5-fluorouracil bolus, số lần bị tiêu chảy cao gặp nhiều trong phác đồ với irinotecan [17]

Về cơ chế gây tiêu chảy tùy từng phác đồ, với irinotecan được chuyển hóa ở gan với sản phẩm là 7-ethyl-10hydroxycamptothecin (SN38) SN38 một phần vào máu và đào thải ra ngoài qua nước tiểu, một phần glucosid thành SN38-glucuronide (SN38G) vào mật và được bài tiết ra ruột Tại đây SN38G gây tổn thương trực tiếp các tế bào ruột tại bờ tự do ngăn cản hấp thu nước, điện giải và gây tăng tiết chất nhờn Đồng thời SN38G tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển làm gia tăng tổn thương biểu mô ruột

và làm tiêu chảy nặng hơn Ngoài ra, irinotecan kích thích quá trình tự chết của biểu mô, teo vi nhung mao giảm hấp thu nhưng tăng tiết nhầy càng làm nặng hơn tình trạng tiêu chảy [18]

 Táo bón:

Táo bón là sự chuyển động chậm của phân qua ruột già do phân khô, cứng đẫn đến đau và khó chịu cho bệnh nhân Hiểu biết về cơ chế của táo bón trong ung thư còn hạn chế, ngoài nguyên nhân do hạn chế vận động, bệnh lý thì hóa trị cũng là một trong số các nguyên nhân gây táo bón Nghiên cứu của Sánchez năm 2013 chỉ ra có khoảng 31,9% bệnh nhân ung thư qua hóa trị có triệu chứng này [15]

1.2.4 Tác dụng phụ khác

1.2.4.1 Chán ăn:

Chán ăn là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ung thư 24% tại thời điểm chẩn đoán và 80% tại giai đoạn tiến triển và ảnh hưởng tới 66% bệnh nhân hóa trị Chán ăn ngoài tình trạng giảm sự thèm

ăn, ăn không ngon miệng còn bao gồm cảm giác no sớm Chán ăn tiến triển

nhanh và khó có thể phục hồi, do đó can thiệp sớm sẽ có ý nghĩa với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [19][20]

Triệu chứng này khác nhau tùy từng người liên quan tới các yếu tố như tình trạng bệnh, sự hiện diện của đau, lo âu, trầm cảm và các loại thuốc dùng trong hóa trị Hầu như tất cả các thuốc dùng trong hóa trị có liên quan với chứng chán ăn Với liều điều trị hiệu quả các loại thuốc này gây chán

ăn cấp do tác động trực tiếp vào trung tâm no nằm ở đồi thị Tuy nhiên chán ăn trong một thời gian dài là do ảnh hưởng của các triệu chứng trên đường tiêu hóa khác như nôn, buồn nôn, khô miệng, nhiệt miệng [21] Ảnh hưởng của hóa trị phụ thuộc vào độc tính của thuốc và các tác động thứ cấp làm mất cảm giác thèm ăn Chúng không chỉ bao gồm giảm cân mà còn có thể dẫn tới suy dinh dưỡng [22]

1.2.4.2 Rối loạn vị giác

Rối loạn vị giác với mức độ khác nhau là một trong những triệu chứng phổ biến nhất liên quan tới mất cảm giác ngon miệng, được bệnh nhân mô

tả mùi khó chịu và vị kim loại trong hương vị Trong một nghiên cứu tại Nhật Bản có 45,95% bệnh nhân hóa trị có rối loạn vị giác, trong đó phác đồ với 5FU là 59% và với Taxane là 60% Cả hai phác đồ này gây mất cảm ngon miệng là 39,1% và 44,4% tương ứng [23]

1.2.4.3 Khô miệng

Là tình trạng giảm tiết nước bọt với lưu lượng dưới 0,1ml/phút Có khoảng 40% bệnh nhân hóa trị có khô miệng sau từ hai đến tám tuần điều trị Biểu hiện qua các triệu chứng như nứt môi, teo nhú lưỡi, cảm giác bỏng rát trong miệng Nguyên nhân do hóa chất và sản phẩm chuyển hóa của nó cạnh tranh thụ thể của các chất dẫn truyền thần kinh phó giao cảm – Acetylcholin Hệ phó giao cảm lại có vai trò trong kiểm soát các tuyến

nước bọt, khi bị ức chế sẽ làm giảm tiết nước bọt và dẫn đến khô miệng [24]

1.2.4.4 Viêm niêm mạc miệng

Thường xuất hiện sau hóa trị 2-14 ngày với các tổn thương ban đỏ, loét kèm theo đau rát và có thể nhiễm trùng Các triệu chứng nuốt khó, nuốt đau cũng có thể xuất hiện gây hạn chế trong ăn uống, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống Là do hóa chất tác động đến chu kỳ tế bào đặc biệt là các

mô tế bào có chu kỳ ngắn hay thay đổi như biểu mô niêm mạc miệng Thêm vào đó ảnh hưởng gián tiếp của hóa trị do suy tủy hoặc ức chế miễn dịch càng làm cho viêm, nhiễm trùng dễ dàng phát triển Nghiên cứu của Rajesh chỉ ra 303 trên tổng số 599 bệnh nhân (51%) hóa trị có tình trạng viêm niêm mạc miệng [24] Có 75-80% bệnh nhân nhận liều hóa trị cao trước khi cấy ghép tủy có viêm niêm mạc miệng [25]

1.2.4.5 Nuốt khó

Nuốt là động tác phức tạp cần sự phối hợp của khoang miệng, lưỡi, hầu họng và thực quản với 50 cơ và 6 dây thần kinh chi phối [26] Bởi thế, thường gặp nuốt khó trong ung thư hầu họng và thực quản Nuốt khó, nuốt đau xảy ra sau hóa trị phần nhiều liên quan tới các triệu chứng khô miệng, nhiệt miệng, viêm lưỡi…Nuốt khó nặng hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi ung thư đầu cổ, kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [27]

1.2.4.6 Mệt mỏi

Nghiên cứu của Stasi R cho thấy 80-96% bệnh nhân có mệt mỏi trong mỗi quá trình hóa trị [28] Hóa chất dùng trong hóa trị qua hàng rào máu não gây nhiễm độc cho thần kinh dẫn đến mệt mỏi Bên cạnh đó các tác động khác của hóa trị khác trên đường tiêu hóa như nôn, tiêu chảy, táo bón cũng góp phần làm gia tăng mệt mỏi cho bệnh nhân [29]

1.3 Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ điều trị bằng hóa chất

1.3.1 Một số khái niệm:

 Tình trạng dinh dưỡng (TTDD):

TTDD có thể được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng

 Suy dinh dưỡng (SDD):

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) SDD là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [30]

 Hội chứng suy mòn trong ung thư:

Là hội chứng đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất khối cơ xương liên tục (có hoặc không mất khối mỡ) mà không thể phục hồi bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [8]

1.3.2 Sụt cân ở bệnh nhân ung thư

Sụt cân là vấn đề phổ biến trong UT, xuất hiện trước khi được chẩn đoán như là một dấu hiệu gợi ý hoặc trong và sau khi điều trị Sụt cân là một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán hội chứng suy mòn [8] Sụt cân trong ung thư là kết quả của quá trình giáng hóa protein trong

cơ và lipid trong mô mỡ hay nói cách khác sụt cân là kết quả của quá trình thoái hóa mô mỡ và mô cơ xương Khác với sụt cân thông thường do thoái hóa mô mỡ và rất ít mô cơ Trong thời gian nhịn đói ở gan xảy ra quá trình tân tạo glucose từ các sản phẩm chuyển hóa từ lipid (acetoacetate và β-hydroxybutyrate) nhằm cung cấp năng lượng cho não và hạn chế quá trình

tân tạo đường từ acid amin thoái hóa từ cơ Nhưng ở bệnh nhân ung thư đặc biệt giai đoạn suy mòn, những biến đổi chuyển hóa trong cơ thể gây ra bởi khối u làm cho năng lượng dành cho chuyển hóa cơ bản tăng đáng kể dẫn tới việc huy động tân tạo đường từ mô mỡ là không đủ [31] Thêm vào

đó các tác dụng phụ của quá trình điều trị như chán ăn, tiêu chảy, táo bón…gây hạn chế trong ăn uống càng làm vấn đề sụt cân trở nên phổ biến [32]

Nghiên cứu của Karla Sánchez – Lara và cộng sự có tới 63% bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa chất có giảm cân với các mức độ khác nhau; 24,6% bệnh nhân giảm ≥10% cân nặng [15] Và 90% bệnh nhân có sụt cân sau đợt hóa chất 3 tuần là số liệu trong nghiên cứu của Bincy R và Beena Chacko [33]

Sụt cân là yếu tố quan trọng để tiên lượng điều trị; sụt cân 25-30% cân nặng có thể dẫn đến tử vong [34] Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư biểu

mô buồng trứng điều trị hóa chất của Hess L và cộng sự chỉ ra rằng thời gian sống toàn bộ của bệnh nhân sụt cân nhẹ ≤ 5% là 49,3 tháng và có sự khác biệt giữa phác đồ cisplatin/paclitaxel và carboplatin/paclitaxel (sụt cân

ở carboplatin là 2,2kg và với carboplain là 1,2kg) [35]

Trong nghiên cứu về tác dụng phụ của hóa trị cho biết bệnh nhân giảm

≥5% cân nặng liên quan đáng kể tới tình trạng buồn nôn (OR=2,15, p=0,03), với nôn (OR=6,1, p=0,017) và chán ăn (OR=9,5, p=0,003) Với bệnh nhân giảm ≥10% cân nặng liên quan tới nôn (OR=4,3, p=0,05) và chán ăn (OR=13,4, p=0,001) [15]

1.3.3 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân ung thư dao động

từ 30-85% tùy từng loại ung thư và giai đoạn bệnh Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD, một trong số đó là bản thân bệnh lý ung thư,

các bệnh lý cấp mạn tính liên quan, tác dụng phụ của hóa chất, chế độ ăn nghèo nàn càng thúc đẩy tình trạng suy dinh dưỡng tiến triển

Ở bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và sụt cân được xác định liên quan tới các biến chứng, suy giảm chất lượng cuộc sống và hoạt động thể lực Thời gian nằm viện kéo dài cùng với chi phí điều trị cao hơn ở nhóm bệnh nhân ung thư có SDD [36] Nghiên cứu của Correia.D cho biết tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng là 27,0%; số tử vong là 12,4% (4,7% ở BN không có SDD); thời gian nằm viện 16,7 ± 24,5 ngày (10,1 ± 11,7 BN không có SDD); và chi phí bệnh viện ở những bệnh nhân này đã tăng lên đến 308,9% [37] Trong nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư ghi nhận có hiệu quả trên một số mặt của chất lượng cuộc sống QOL (cảm xúc, khó thở, giảm ngon miệng, QOL toàn cầu) [38]

Đối với hóa trị SDD có vai trò quan trọng dự đoán liều độc cho cơ thể, với bệnh nhân SDD nặng giảm đáp ứng với hóa trị Trong nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư đại tràng điều trị hóa chất trước phẫu thuật ghi nhận 51% bệnh nhân có SDD, có sự liên quan giữa SDD với ngừng hóa trị (p=0,022) Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra giảm ngon miệng, tiêu chảy do hóa trị là nguyên nhân gây SDD và giảm liều hóa trị [39] Nghiên cứu của Kelsey.A và cộng sự sau khi kiểm soát các yếu tố như tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, sụt cân, albumin huyết thanh thì SDD vẫn là yếu

tố dự báo độc lập về liều của hóa trị, các bệnh nhân có tình trạng SDD nhận liều hóa trị giảm do liên quan tới độc tính của hóa chất [40]

Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với các bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian làm viện, giảm chi phí, giảm các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

1.3.4 Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư

 Theo Lancet năm 2011 bệnh nhân ung thư được chẩn đoán có hội

chứng suy mòn khi có:

 Sụt cân >5% trong 6 tháng (loại trừ nguyên nhân thiếu ăn) hay

 BMI <20 kg/m2 và sụt cân >2% hay

 Có biểu hiện giảm kích thước khối cơ xương (Sarcopenia) ở nam<7,26 kg/m2 và nữ <5,45 kg/m2 và sụt cân >2% [41]

 Bệnh học

Suy mòn liên quan tới những bất thường chuyển hóa do bản thân khối

u lên cơ thể Bên cạnh đó ảnh hưởng của các phương pháp điều trị như hóa trị, xạ trị hay phẫu thuật cũng khiến tình trạng suy mòn tiến triển

Bệnh học liên quan tới hội chứng suy mòn bao gồm: chán ăn, tăng chuyển hóa cơ bản, tăng thoái hóa kết hợp giảm tổng hợp protein cơ, mô

mỡ và các tác dụng của Angiotensin II, Glucoticoid [43]

Chán ăn trong suy mòn ung thư do tác động của các chất tiết ra bởi khối u, hay hệ thống miễn dịch của cơ thể Bao gồm các cytokin như interleukin IL-1, IL-6, yếu tố hoại tử mô TNF-α Các cytokin qua được hàng rào máu não và kích thích trực tiếp lên vùng dưới đồi gây chán ăn [44] Ngoài ra, còn có vai trò của neuropeptid Y (NPY), NPY có tác dụng kích thích hệ phó giao cảm, tăng cảm giác thèm ăn Nồng độ NPY thấp hơn ghi nhận ở chuột có khối u đặc biệt là giai đoạn tiến triển Nguyên nhân do các chất tiết từ khối u gây ức chế tiết, vận chuyển, tác dụng lên các thụ thể của NPY [45]

Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (CHCB) ở bệnh nhân ung thư tăng cao ở bệnh nhân ung thư phổi, ung thư tụy nhưng tăng ít ở bệnh nhân ung thư dạ dày và đại tràng Nguyên nhân do một loạt các tổng hợp protein của gan như CRP, fibrinogen, amyloid A huyết tương, 2-macroglobulin,

interleukin, α-1 antitrypsin trong đáp ứng với tình trạng tổn thương, viêm, nhiễm trùng gây ra bởi khối u Thêm vào đó, tăng sinh nhiệt từ mỡ nâu và

mô cơ xương cũng khiến năng lượng cho chuyển hóa cơ bản tăng [46] Yếu tố gây ly giải protein (Proteolysis-including factor (PIF)), PIF được tìm thấy trong nước tiểu và huyết thanh của những bệnh nhân UT sụt cân nhưng không xuất hiện ở bệnh nhân UT không sụt cân và bệnh nhân không bị UT nhưng đang bị sụt cân PIF trực tiếp kích thích tạo sự phân hủy của protein qua sự hoạt hóa con đường ubiquitin-proteasome phụ thuộc ATP Tiếp theo con đường này, protein trong các mô cơ thể được đánh dấu

để thoái giáng bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin Các protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được gọi là proteasome Với sự hiện diện của PIF trong tuần hoàn, khối nạc của cơ thể nhanh chóng bị mất mặc dù bệnh nhân được ăn uống đầy đủ Các acid amin phân giải ở cơ sẽ được chuyển về gan tân tạo đường

và các yếu tố đáp ứng viêm cấp như CRP (C-reactive protein ) [42]

Yếu tố huy động mỡ LMF (Lipid –mobilizing factor) cũng xuất hiện trong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân UT bị sụt cân, nhưng không

có ở người bình thường hay đang thiếu đói Yếu tố LMF tác động trực tiếp lên mô mỡ để huy động triglycerid dẫn đến phân hủy mô mỡ ở bệnh nhân

và làm tăng chuyển hóa cơ bản [42]

Hình 1.2 Cơ chế gây suy mòn trong ung thư

1.4 Dinh dƣỡng cho bệnh nhân ung thƣ

1.4.1 Nhu cầu năng lượng:

Nhu cầu về năng lượng: Theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và

chuyển hóa châu Âu ESPEN năm 2016 mức năng lượng cho bệnh nhân ung

thư dao động trong khoảng 25-30 kcal/kg/ngày tùy thuộc vào tình trạng

dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân Tuy nhiên mức độ bằng chứng thấp do

chỉ ít nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ đánh giá tổng nhu cầu năng lượng (TEE)

trên bệnh nhân ung thư [47].Trong khuyến cáo cũng đề cập việc cung cấp

đầy đủ các chất ding dưỡng không làm phát triển khối u trên cơ thể người

[48] Và để ước lượng tốt hơn TEE của bệnh nhân ung thư ta cần xét tới

năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (REE) và năng lượng dành cho hoạt

động thể lực Trong khi REE tăng ở hầu hết các loại UT, nhưng TEE được

ghi nhận trên các bệnh nhân giai đoạn tiến triển lại thấp hơn so với người

khỏe mạnh cùng lứa tuổi, mà nguyên nhân chính là do giảm các hoạt động

thể lực hàng ngày Trong một nghiên cứu khác tại Italia, TEE cho bệnh

Khối u

Mô mỡ Gây ly giải mô mỡ

Mô cơ Gây ly giải protein cơ

PIF (Proteolysis including factor): Yếu tố gây ly giải protein

LMF (Lipid –mobilizing factor)

nhân ung thư dạ dày-ruột nằm tại giường dao động từ 24-28 kcal/kg/ngày [49] [49]

1.4.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng sinh năng lượng

1.4.2.1 Khuyến nghị về protein

Cũng theo khuyến nghị của ESPEN năm 2016 mức protein cho bệnh nhân UT 1,2-1,5 g/kg/ngày có thể lên tới 2g trong trường hợp bệnh nhân ít hoạt động thể lực và có sự hiện diện của tình trạng viêm hệ thống Với chức năng thận bình thường protein khuyến nghị 2g/kg/ngày được chứng minh là an toàn Trong trường hợp có tình trạng suy thận cấp hoặc mạn khuyến nghị protein không quá 1g/kg/ngày, 1,2g/kg/ngày tường ứng [50]

Về thành phần các acid amin: có sự đồng thuận cao trong các nghiên cứu về việc không cần sử dụng nhóm acid amin chuyên biệt nếu thời gian can thiệp dinh dưỡng ngắn Tuy nhiên một số nghiên cứu trên bệnh nhân lại chỉ ra việc bổ sung đường tĩnh mạch với công thức giàu acid amin chuỗi nhánh (BACC) giúp cải thiện tổng hợp albumin, cân bằng leucin trong cơ thể [51][78] Trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Deutz và cộng sự đã chỉ ra nhóm bệnh nhân UT giai đoạn tiến triển không

có SDD được cung cấp 40g acid amin (0.48g/kg) bằng cách sử dụng các sản phẩm giàu leucin và acid béo N-3 tăng tổng hợp khối cơ khi so sánh trên bệnh nhân dùng với 24g Vai trò cung cấp sản phẩm giàu glutamin vẫn còn nhiều tranh cãi, và trong một nghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả sử dụng glutamin trên bệnh nhân UT điều trị bằng hóa chất cho kết quả 6/12 nghiên cứu bổ sung bằng đường tĩnh mạch cho hiệu quả [53]

1.4.2.2 Khuyến nghị về lipid

Khuyến nghị ESPEN năm 2014 về tỷ lệ lipid là 35-50% đối với các bệnh nhân UT giai đoạn tiến triển và có tình trạng sụt cân Và khuyến cáo năm 2016 của ESPEN cũng nhấn mạnh tăng năng lượng từ lipid thay vì

glucid trong trường hợp bệnh nhân có sụt cân và sự đề kháng với insulin Nguyên nhân là do hệ thống viêm của toàn cơ thể được kích hoạt trong cơ thể bệnh nhân UT ảnh hưởng tất cả các con đường chuyển hóa sinh năng lượng trong đó có tình trạng giảm dung nạp đường huyết do đề kháng với insulin, tuy nhiên con đường oxy hóa acid béo vẫn được duy trì thậm chí là tăng lên trong trường hợp bệnh nhân có sụt cân [47] Và các acid béo không no nhiều nối đôi EPA (acid eicosapentanoic) được hiệp hội dinh dưỡng Hoa Kỳ ASPEN khuyến cáo nên dùng với liều 2g/ngày có tác dụng trong điều trị hội chứng suy mòn trong ung thư [54]

1.4.2.3 Khuyến nghị về glucid

Theo Viện Dinh dưỡng năm 2012 khuyến cáo năng lượng do glucid cung cấp chiếm 56-70% tổng nhu cầu năng lượng của cơ thể đối với người bình thường Tuy nhiên do tình trạng kém dung nạp đường huyết do kháng insulin kích thích bởi hệ thống viêm trên bệnh nhân UT nên tỷ lệ giảm hơn tùy theo nhu cầu của protein và lipid theo khuyến nghị trên

1.4.3 Nhu cầu các chất dinh dưỡng không sinh năng lượng

ESPEN năm 2016 khuyến nghị về các vitamin và chất khoáng cho bệnh nhân UT tương đương nhu cầu khuyến nghị cho người bình thường Đối với nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, nhu cầu hàng ngày có thể áp dụng khuyến nghị của WHO/FAO cũng như của từng quốc gia Trong khuyến cáo cũng nhấn mạnh rằng không khuyến khích dùng liều cao các vitamin

và chất khoáng nếu bệnh nhân không thiếu đặc biệt Ước tính trung bình có khoảng 50% bệnh nhân ung thư có sử dụng các sản phẩm thương mại hoặc thực phẩm chức năng đặc biệt là các vitamin tổng hợp Nghiên cứu rộng với 230000 bệnh nhân ung thư có sử dụng các chất chống oxy hóa như vitamin E, vitamin A, β-caroten lại có tỷ lệ tử vong tăng nhẹ.Trong nghiên cứu dọc trên bệnh nhân UT đại tràng sớm, sử dụng vitamin tổng hợp đưa ra

kết quả không làm cải thiện tỷ lệ tái phát cũng như thời gian sống toàn bộ [81]

1.4.3.1 Nhu cầu Vitamin

Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng năm 2014 [56]

Nhóm tuổi

Ca (Calcium) (mg/ngày)

Iốt (µg/ngày)

Sắt (mg/ngày) theo giá trị

(Phospho) (mg/ngày) 5% * 10% ** 15% ***

**Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt được hấp thu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ 30g - 90g/ngày hoặc lượng vitamin C từ 25 mg - 75 mg/ngày

***Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấp thu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin

C > 75 mg/ngày

1.4.3.2 Nhu cầu các chất khoáng

cơ SDD) trong đó nhóm bệnh nhân nam, lớn tuổi và có tần xuất nhập viện nhiều hơn sẽ có nguy cơ cao hơn bị SDD [2]

Đối nhóm bệnh nhân UT điều trị bằng hóa chất có nghiên cứu của Karla Sánchez-Lara (2013) cho kết quả 63% bệnh nhân có sụt cân ở các mức độ khác nhau; 24,6% sụt ≥10% trọng lượng cơ thể [15] Nghiên cứu tại Iran (2013) cho kết quả 53,1% BN có SDD, trong đó 24% SDD nặng [58] Một nghiên cứu khác của Gudny Geirsdottir về tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn, cân bằng nitrogen ở 93 bệnh nhân điều trị hóa chất cho kết quả 40% có nguy cơ SDD (theo phương pháp SSM) và năng lượng trung bình của khẩu phần ăn là 2032 ± 500 kcal/ngày, protid là 76 ± 22g/ngày, lipid 73 ± 23 g/ngày và glucid là 223 ± 66 g/ngày [59]

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự năm 2013 trên các bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai cho tỷ lệ SDD theo BMI là 58,6% và tỷ lệ nguy cơ SDD theo phương pháp SGA là 55,7%; tỷ lệ bệnh nhân có albumin huyết thanh dưới 35g/l là 31,4% và tỷ lệ thiếu máu là 57,1% [60] Năm 2015, nghiên cứu của Phùng Trọng Nghị và

cs tại Bệnh viện Quân Y 103 cho tỷ lệ SDD của bệnh nhân ung thư theo BMI là 25,6% và gặp chủ yếu ở ung thư đường tiêu hóa; phân loại SDD theo albumin cho tỷ lệ SDD là 23,7% [61] Một nghiên cứu khác tiến hành bởi Nguyễn Thị Nhung trên các bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (2015) cũng cho tỷ lệ SDD theo phân loại PG-SGA là 51,7% (trong đó 43,54% ở mức độ B và 8,16% ở mức độ C) [62] Cùng thời gian này, nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật UT đường tiêu hóa cho kết quả tỷ lệ SDD trước phẫu thuật theo phân loại PG-SGA là 56,4% và tỷ lệ SDD sau phẫu thuật phân loại theo BMI lên đến 51,3% [63] Nghiên cứu gần đây nhất của Đào

Thị Thu Hoài tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai cho biết tỉ lệ SDD theo phân loại SGA là 46,7% và khẩu phần ăn của bệnh nhân UT có mức năng lượng trung bình 1327,8±494,6 Kcal/ngày và chỉ có 17,5% bệnh nhân UT đạt nhu cầu khuyến nghị về năng lượng [64]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại khoa ung bướu

và chăm sóc giảm nhẹ của bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm

2016 đến tháng 6 năm 2017

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân UT được điều trị hoá chất tại khoa ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện đại học Y Hà Nội

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn chọn đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên

- Đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán ung thư có điều trị hóa chất

- Đối tượng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ lưu trữ ĐTNC không đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Đối tượng không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2 / 1 ( 2

).(

)1.(

p

p p Z

n



n: là cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ bệnh nhân UT có nguy cơ bị suy dinh dưỡng theo PG-SGA, lấy từ nghiên cứu trước là p = 0,517 [62]

ε : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε = 0,13

 : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 213 Để đảm bảo cỡ mẫu cho phân tích nên đã cộng thêm khoảng 10% bệnh

nhân bỏ cuộc Do vậy cỡ mẫu là 234, thực tế lấy được 248 bệnh nhân

 Cỡ mẫu điều tra khẩu phần ăn theo công thức ước tính cho một giá trị trung bình trong quần thể:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

̅, s là giá trị năng lượng trung bình của khẩu phần ăn và độ lệch chuẩn lấy từ nghiên cứu trước ̅ [64]

ɛ : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ɛ = 0,1

α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96 Thay vào công thức tính được cỡ mẫu khẩu phần của nghiên cứu là

n = 54 Để đảm bảo cỡ mẫu cho phân tích nên đã cộng thêm khoảng 10% bệnhnhân bỏ cuộc Do vậy cỡ mẫu điều tra khẩu phần ăn là 60 bệnh nhân.Thực tế thu thập được khẩu phần của 66 bệnh nhân

2.4.2 Chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên đều được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu Tiến hành điều tra khẩu phần 24h qua trên 66 bệnh nhân bất kỳ

2

2 ) 2 / 1 ( 2 '

) (

n  

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

 Nhóm biến số/chỉ số về thông tin chung của ĐTNC bao gồm:

- Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi (tính theo năm dương lịch); giới; trình độ học vấn (Tính theo trình độ học vấn cao nhất của ĐTNC (Tiểu học/THCS/THPT/Trungcấp/cao đẳng, đại học/sau đại học); Nghề nghiệp (Nghề nghiệp làm ít nhất trong thời gian 6 tháng của ĐTNC); Xếp loại kinh tế gia đình (Nghề nghiệp làm ít nhất trong thời gian

6 tháng của ĐTNC); Nơi ở (Nơi ở thường trú (nông thôn/thành phố, thị trấn, thị xã);

- Thông tin về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: Chẩn đoán bệnh (Ung thư nguyên phát); Giai đoạn bệnh (Theo phân loại TNM); Phương pháp điều trị (Bao gồm tất cả các phương pháp điều trị cho bệnh nhân từ khi phát hiện bệnh đến nay); Số lần điều trị hóa chất (Số lần truyền hóa chất kể từ lúc bắt đầu truyền)

 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng

- Tỷ lệ % có nguy cơ SDD theo PG-SGA Tỷ lệ % bệnh nhân sụt trên 5% trong 1 tháng qua và sụt trên 10% trong 6 tháng qua Tỷ lệ % các triệu chứng ăn uống ảnh hưởng đến TTDD thường gặp ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa điều trị hóa chất

- Tỷ lệ % SDD theo phân loại BMI và chu vi vòng cánh tay

- Tỷ lệ % SDD theo chỉ số hóa sinh: albumin; lympho đếm

- Tỷ lệ % bệnh nhân bị thiếu máu theo hemoglobin

 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 2: Mô tả khẩu phần ăn thực tế

- Trung bình năng lượng khẩu phần ăn 24 giờ của ĐTNC

- Tỷ lệ % các chất sinh năng lượng (Protein: Lipid: Glucid)

- Năng lượng cung cấp từ protein, lipid, glucid theo khẩu phần ăn 24 giờ

- Thành phần các Vitamin (Vitamin A, Vitamin C, Vitamin B1, Vitamin B2) và chất khoáng (sắt, calci, phospho; tỷ lệ Ca/P) có trong khẩu phần

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học

 Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index):

 BMI ≥25: thừa cân/béo phì

 18,5 – 24,99: bình thường

Để đánh giá tình trạng gầy hay thiếu năng lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency – CED), dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI như sau :

 CED độ 1: 17 – 18,49 (gầy nhẹ)

 CED độ 2: 16 – 16,99 (gầy vừa)

 CED độ 3: < 16,0 (quá gầy)

 Chu vi vòng cánh tay (Mid Upper Arm Circumference – MUAC):

Tiến hành đánh giá TTDD của bệnh nhân bằng cách so sánh kết quả thu được với giá trị tham khảo tương ứng từ dữ liệu chuẩn của cộng đồng dân

số Nhật Bản (xem phụ lục 4) Xác định SDD khi giá trị thu được < giá trị

10th percentile số đo của dữ liệu chuẩn tương ứng theo độ tuổi và giới; tương tự < 5th

percentile chỉ thị cho SDD nặng

2.6.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient –

Generated Subjective Global Assessment):

PG-SGA được cải biên từ phương pháp SGA cho bệnh nhân UT do Ottery giới thiệu năm 1994 và bảng điểm chi tiết cũng được ông hoàn thiện vào năm 2000 [66], [67] Năm 2002, Bauer và cs sử dụng bảng SGA cải biên (PG-SGA) để đánh giá TTDD ở bệnh nhân ung thư với giá trị tương đương phương pháp SGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82%) [57] Hiệp hội dinh dưỡng Mỹ khuyến cáo dùng PG-SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của các bệnh nhân UT [68] PG-SGA là một phương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung thư; chẳng hạn như việc đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy, khô miệng và thay đổi vị giác Đây là một đánh giá chủ quan toàn cầu được thực hiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, khẩu phần ăn, giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt,

sử dụng corticoid) và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và phù, cổ chướng):

 Sự sụt cân: cân nặng, chiều cao hiện tại; cân nặng 6 tháng trước, 1 tháng trước chia các mức độ với thang điểm 0-4 và sự thay đổi trọng lượng trong 2 tuần qua cho 1 nếu giảm và 0 điểm nếu cân nặng tăng hoặc không đổi

 Khẩu phần ăn: khẩu phần ăn so với tháng trước đó không đổi, nhiều hơn hay ít hơn thường ngày Và đánh giá loại thực phẩm trong khẩu phần

ăn như lỏng, đặc hay chỉ ăn các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng hoặc ăn được rất ít tùy loại thức ăn Điểm số cho phần 0-4 tùy vào mức độ

 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống: Bao gồm các triệu chứng liên quan đến đường tiêu hóa trong 2 tuần qua nôn, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy, chán ăn, ăn không ngon miệng, nhiệt miệng, khô miệng, đau, khó

nuốt, mệt mỏi, cảm giác no sớm và các vấn đề khác Điểm được cho mỗi triệu chứng từ 0-3 tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng đến ăn uống

 Hoạt động chức năng: đánh giá hoạt động chức năng trong một tháng qua với các điểm (0-4) tùy mức độ như bình thường, giảm một chút nhưng vẫn hoạt động bình thường, cảm thấy không có sức làm gì, nhưng vẫn hoạt động, nghỉ ngơi tại giường ít hơn nửa ngày; có thể làm một vài động tác nhẹ nhàng, nghỉ ngơi tại giường gần như cả ngày; nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường

 Tình trạng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng liên quan: loại ung thư, giai đoạn, bệnh lý khác mỗi vấn đề cộng thêm 1 điểm

 Nhu cầu chuyển hóa: các vấn đề đòi hỏi nhu cầu protein và năng lượng cao hơn như: stress, sốt, sử dụng corticosteroid (xem phụ lục 3)

 Khám lâm sàng: đánh giá khối cơ (đánh giá tình trạng teo cơ tại cơ thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ

tứ đầu đùi và bắp chân, khối mỡ (teo lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡ dưới mắt) , đánh giá mức độ phù, cổ chướng (phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt)

Điểm số cao hơn cho thấy một nguy cơ dinh dưỡng cao hơn PG-SGA cũng cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của bệnh nhân theo 3 mức độ

(xem phụ lục 2)

+ PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây không lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không có bất thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua

+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% trong 1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sự hiện diện của các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chức năng ở mức độ vừa phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải

+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc

>10% trong 6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiện diện của các triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức độ nặng hoặc suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ…)

2.6.3 Mô hình tiên lượng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng kết quả của mô hình ma trận

về tiên lượng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư theo cập nhật mới nhất năm 2017 của ESPEN và nghiên cứu của Lisa Martin (2015) đã đưa ra

mô hình ma trận về dự đoán độc lập tỷ lệ sống còn của bệnh nhân ung thư theo tình trạng giảm cân và BMI [69] Trong đó, BMI được chia thành 5 mức độ: <20 kg/m2; từ 20 đến 21,9; từ 22 đến 24,9; từ 25 đến 27,9 và ≥ 28 kg/m2; % giảm cân được chia thành 5 mức độ tương ứng là từ 2,5% đến 5,9%; từ 6% đến 10,9%; từ 11% đến 14,9% và ≥ 15,0%

Mô hình này đưa ra 4 cấp độ tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân; trong đó:

- Cấp độ 0 tương đương với thời gian sống dài nhất (20,9 tháng; 95% CI: 17,9 – 23,9) khi bệnh nhân có cân nặng ổn định (± 2,4%) và BMI

Hình 2.1 Mô hình nghiên cứu về thời gian sống còn của bệnh nhân

theo phân loại BMI và % WL của Lisa Martin

- BMI (kg/m2 ): được tính toán dựa trên cân nặng và chiều cao tại

thời điểm nghiên cứu

- Weight Loss (%):

% Sụt cân =

Trong đó: * Cân nặng 6 tháng trước đây Nếu không có dữ liệu lấy cân

nặng thường có (UBW: usually body weight); hoặc cân năng 1 ; 2; 3 tháng

trước