AN TOÀN NGƯỜI BỆNH, QUẢN LÝ NGUY CƠ SỰ CỐ Y KHOA, BỆNH VIỆN ĐH Y DƯỢC TP HCM

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH, QUẢN LÝ NGUY CƠ, SỰ CỐ Y KHOA, BỆNH VIỆN ĐH ,Y DƯỢC TP HCM

ĐỖ  TRỌNG  HẢI

PGS  Ngoại khoa

Sự cần thiết

môi trường phức tạp, đầy áp lực và thay đổi?

với bệnh nhân trong quá trình thực hành lâm sàng, hay do hậuquả của một quyết định sai lầm

Tỉ lệ tử vong tại Mỹ

• Sự cố y  khoa 44,000  /năm

Department  of  health  and  Human  Services-­USA  “Adverse  Event  in  hospitals:  national  

Incidents  among  Medicare  the  beneficiaries”  Daniel  R  levinson,  Inspector  Genral.

National  Health  Service  (UK)

34,000  BN  tử vong/năm có thể ngăn ngừa.

Sự cố y  khoa do  phẫu thuật

3-­16% biến chứng do phẫu thuật

50% sự cố y khoa không mong

muốn liên quan phẫu thuật

Medical  Errors  Outrage  Japan

YOKOHAMA,  Japan  

§ 74-­year-­old  man with  heart  problem had  right  

lung  mistakenly  removed

§ 84-­year-­old  man  with  lung  problem  given  

heart  surgery instead  

§ Hospital  staff  realized  error only  eight  hours  

later,  as  the  misidentified  patients  were  

receiving  post-­op  transfusions  Fortunately,  

both  patients  had  same  type  blood  -­-­ or  else  

the  transfusions  might  have  killed  them,  too

The  Associated  Press April  17,  1999

By  MARI  YAMAGUCHI

§ WHO : Khoa nội trú (5-­15%)

ICU (9-­37%)

(Năm 2002 có 1,7 triệu ca NKBVtrong đó 24,6% tại các khoa ICU)

Sự cố y  khoa liên quan đến

nhiễm khuẩn bệnh viện

22/07/2015 10

Florida  ,  USA

57th World Health Assembly

in 2004 agreed to create a World Alliance for Patient Safety

§ Hoạt  động  chăm  sóc  sức  khỏe  lấy  người  bệnh làm  

trung  tâm  ngày  càng  trở  nên  phức  tạp  và  chuyên  

mắc  sai  sót.

ở  mức  cao,  chuyển  giao  nhiệm  vụ  và  kết  quả  chính  

xác  và  xác  định  rõ  vai  trò  và  trách  nhiệm  

22/07/2015 14

đại   à cần  thiết  là  mọi  cán  bộ  y  tế  phải  có:

§ Khả  năng  phối  hợp   với  các  bộ phận liên  quan

§ Tiếp  cận  hệ  thống   đảm bảo an  toàn  

Mục tiêu chất lượng

(Institute  of  Medicine’s-­ IOM)

An toàn là nền tảng của chất lượng trong chăm sóc sức khỏe và để đảm bảo đòi hỏi cam kết của

cá nhân và của nhóm

§ Xây dựng Văn hóa an toàn không cần biện pháp

trừng phạt để giải quyết sai sót.

§ Cơ chế báo cáo giúp ngăn ngừa và khắc phục

những trục trặc của hệ thống và sai sót của con

người.

§ Hiện nay, Đảm bảo an toàn người bệnh là vấn đề

được quan tâm hàng đầu trong ngành y tế VN

cao chất lượng bệnh viện, đảm bảo an toàn cho

người bệnh với mục tiêu trước tiên là không gây

nguy hại cho người bệnh

Một số khái niệm

quan đến người bệnh

quy trình hoặc áp dụng các quy định không phù hợp

Một số khái niệm (TT)

Sự cố không chủ ý (Adverse Event-­AE)

bệnh), bao gồm: chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng

thuốc, TTB y tế…

Phân loại sự cố Y  khoa

Theo  mức độ nguy hại

MỨC

MỨC ĐỘ       NGUY  HẠI

A Sự cố xảy ra có thể tạo ra sai sót/lỗi

Không nguy

hại

D Sự cố đã xảy ra trên NB  đòi hỏi phải theo dõi

E Sự cố xảy ra trên NB  gây tổn hại sức khỏe tạm thời cần can  

thiệp CM

Nguy hại

ngày nằm viện

G Sự cố xảy ra trên NB  dẫn đến tàn tật vĩnh viễn

H Sự cố xảy ra trên NB  phải can  thiệp để cứu sống NB

1 Sự cố do  phẫu thuật,  thủ thuật

2 Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị

chăm sóc

3 Sự cố liên quan đến chăm sóc

trong lúc nằm viện

4 Sự cố liên quan đến chăm sóc (TT)  

chứng nặng khi chuyển dạ hay  sinh nở

5 Sự cố do  môi trường

6 Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh

7 Sự cố liên quan tới pháp lý

22/07/2015 32

Yếu tố con  người

Sai sót không chủ định

ghi hồ sơ BA,  ĐD  tiêm và phát thuốc…)  

Sai lầm này không liên quan KT,  KN  mà liên quan đến

thói quen

bàn giao thuốc,  không lấy bệnh phẩm,…)

Sai sót chuyên môn

Sự cố trong sử dụng thuốc

Yếu tố chuyên môn

Yếu tố chuyên môn (TT)

rủi ro và biến chứng bất khả kháng

vệ,  phản ứng phụ

Yếu tố môi trường

tiện…)

thẳng…)

Yếu tố quản lý điều hành

Quản lý và điều hành dây chuyền KCB

có thể tiềm ẩn nguy cơ làm gia tăng sự cố y  khoa (BHYT,  

tự chủ,  khoán,  lạm dụng dịch vụ y  tế)

quảng,  nhiều đầu mối,  nhiều cá nhân tham gia nhưng

“Bad  systems  and  not  bad  

people  lead  to  most  errors”  

22/07/2015 44

§ Thiếu nhân lực không đảm bảo chăm sóc theo dõi sát người

bệnh 24/24  và 7  ngày/tuần  

§ Các ngày cuối tuần,  ngày lễ,  việc chăm sóc,  theo dõi người

bệnh chưa đảm bảo liên tục

§ Kiểm tra,  giám sát chưa hiệu quả,  thiếu khách quan

§ Đào tạo liên tục chưa tiến hành thường xuyên

GIẢI  PHÁP

Key  findings  in  IOM  Report

1 Errors  occur  because  of  system  failures

2 Preventing  errors  means  designing  safer  systems  of  care

3 Organizations,  not  individual   physicians  and  nurses,  control  

those  systems  of  care

Committee  on  Quality  of  Health  Care  in  America  To  Err  is  Human  

Institute  of  Medicine,  1991

03  bước quản lý nguy cơ

1 Nhận định nguy cơ

Phân loại sự cố &  đối tượng dễ có nguy cơ

2 Đánh giá nguy cơ

Đánh giá mức độ nghiêm trọng,  khả năng xảy ra &  mức độrủi ro

3 Kiểm soát nguy cơ

22/07/2015 48

“Every  system  is  perfectly  designed  to  

get  the  results  it  gets  If  we  want  better  

outcomes,  we  must  change  something  in  

our  system  To  do  this  we  need  to  

understand  our  systems”

Don  Berwick,  M.D.

Former  Administrator,  Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services.

Founding  CEO,  Institute  for  Healthcare  Improvemen

“We  cannot  change  the  human  condition,  

but  we  can  change  the  conditions  under  

which  humans  work.”

-­ Reasin J.BMJ  2000;;  320:768-­770

SWISS  CHESEE  MODEL

22/07/2015 52

Clinical  Effectiveness  of  Safe  Practices

Physician  computer  order  entry 81%  reduction  of  medication  errorsa,b

Pharmacist  rounding  with  team

66%  reduction  of  preventable  adverse  drug  

events c

78%  reduction  of  preventable  adverse  drug  

events d

Rapid  response  teams Cardiac  arrests  decreased  by  15%e

Team  training  in  labor  and  delivery 50% reduction  in  adverse  outcomes  in  preterm  deliveriesf

Reconciling  medication  practices  upon  

hospital  discharge 90% reduction  in  medication  errorsg

Ventilator  bundle  protocol Ventilator-­associated  pneumonias  decreased  by  

Hệ thống báo cáo sự cố sai sót

• Quản  lý  các  báo  cáo  và  nhanh chóng giải  quyết  sự  cố  sai  sót,  giảm thiểu

tác hại

• Kênh dữ liệu để phân tích nguyên  nhân gốc rễ,  phát hiện nguy cơ tiềm ẩn,  tìm ra giải pháp  khắc  phục,  dự  phòng,  cải tiến chất lượng, bảo đảm ATNB

• Đã được xây dựng bao  gồm  2  quy  trình:    báo  cáo  sự  cố  bắt  buộc  trực tuyến

và  báo cáo tự  nguyện  (điện thoại,  email  hoặc  thùng  thư  đặt  tại  phòng  

QLCL)

Hệ thống báo cáo sự cố sai sót

BÁO CÁO BẮT BUỘC

Sự cố đã xảy ra đã tiếp cận hoặc chưa

HỘP THƯ BÁO CÁO

PHÒNG QLCL

KHOA/

PHÒNG

Hệ thống báo cáo sự cố sai sót

• Quy trình nhận biết,  xử lý và báo cáo sự cố,  sai sót chuyên môn xảy ra ở  

• Quy trình tiếp nhận và xử lý báo cáo sự cố,  sai sót chuyên môn tự nguyện

Xây  dựng  Văn  hóa  

An  toàn  người  bệnh

Xây dựng Văn hóa an  toàn người bệnh

BGĐ  và  các  Phòng,  khoa,  đơn  vị  ký  cam  kết  thực  hiện

Tập  huấn  về  ATNB cho toàn thể nhân viên y  tế

Triển  khai  thực  hiện  tại  các  phòng,  khoa,  đơn  vị

Phát  động  các  phong  trào  ATNB,  sáng  tác  slogan,  nêu  gương  người tốtviệc tốt,  có chính sách khen thưởng  

Khuyến khích NVYT  và NB  cùng thân nhân tham gia

Áp dụng CNTT  trong quản lý

nguy cơ sai sót sự cố

Quản  lý thông  tin,  truyền  đạt  và  xử  lý  nhanh chóng, hạn chế tối đa nguy cơ saisót,  nhầm lẫn

CNTT  xây dựng các hệ thống cảnh báo nguy cơ (cảnh báo tương tác thuốc,  quá liều,  thuốc nguy cơ cao…)

Quản  lý  thống  kê,  phân  tích  các  báo  cáo,  xử  lý  sự  cố  sai  sót  trong  BV,  các  

phản  ánh,  khiếu  nại  của  người  bệnh  và  thân  nhân

Thư  viện  lưu  trữ  dữ liệu,  xử lý thông tin  và  chia  xẻ  tài  liệu  về  CTCL và  ATNB

Các bước thực hiện để cải tiến chất lượng đảm bảo ATNB  tại các khoa /phòng/  đơn vị

Thu  thập thông tin,  phân tích xác địnhnhu cầu,  chọn vấn đề ưu tiên

Tập huấn nhân viên,  triển khai thựchiện,  giám sát,  hỗ trợ việc thực hiệnTheo  dõi đánh giá các chỉ số đo lườngchất lượng

60

Các vấn đề ưu tiên

Khoa Khám bệnh Tránh  nhầm  lẫn  người  bệnh,  sai  sót  trong  kê  đơn  thuốc,  

thực  hiện  xét  nghiệm  và  an  toàn  trong  các  thủ  thuật  xâm   lấn.

định can  thiệp cấp cứu kịp thời.

Khoa Phẫu thuật và gây mê An  toàn  người  bệnh  trong  chăm  sóc  chu  phẫu  (đánh  giá  

nguy  cơ  phẫu  thuật,  tránh  nhầm  lẫn  sai  sót,  sử  dụng  kháng   sinh  dự  phòng,  an  toàn  về  thuốc  và  truyền  máu,  thiết  bị  

dụng  cụ  vật  dụng  y  tế,  môi  trường  phòng  mổ…)

thở,  truyền  tĩnh  mạch,  thông  tiểu,  lây  nhiễm  chéo…) Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Quản lý,  kiểm tra giám sát,  xử lý,  khảo sát nghiên cứu và

hành động can  thiệp dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.

Các vấn đề ưu tiên (TT)

Chăm sóc điều dưỡng Nhận  diện  đúng  người  bệnh,  dự  phòng  nhiễm  khuẩn  bệnh  

viện,  an  toàn  sử  dụng  thuốc  và  truyền  máu,  dự  phòng  NB  té   ngã,  loét  tì  đè)

đảm chất lượng.

Khoa xét nghiệm Tránh  nhầm  lẫn,  sai  sót  trong  quy  trình  lấy  bệnh  phẩm,  gửi  

bệnh  phẩm,  thực  hiện  và  trả  kết  quả.

Tự động  hóa  trả  kết  quả  nhanh  và  chính  xác

chính  xác tránh sai  sót

22/07/2015 62

22/07/2015 64

Biện pháp bảo đảm ATNB

Xây  dựng  quy  trình  và  sử  dụng  các  công  cụ  

Biện pháp bảo đảm ATNB  (TT)

Xây dựng các quy trình, quy định và các bảng kiểm phòng ngừa các sai sót (nhầm lẫn người bệnh, truyền nhầm nhóm máu, bảng kiểm y dụng cụ trong phẫu thuật)

Giám sát nhiễm khuẩn, thanh trùng, tiệt khuẩn dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện, lây nhiễm chéo, cách ly khi xảy ra dịch bệnh truyền nhiễm

22/07/2015 66

Mã số Tên Định  nghĩa Liên   quan Tần  suất Tỉ   lệ  %

So   sánh BV   khác   hoặc  y  văn

PSI-­01 Tai  biến  dẫn  đến  tử  

vong

Tai  biến  xảy  ra  trong  lúc   can  thiệp  điều  trị  hoặc   trong  vòng  24  giờ  không   phải  do  bệnh

Can  thiệp  điều  trị

PSI-­02 Sự   cố  dẫn  đến  tử  vong

Sự   việc  không  mong   muốn  có  thể  dự  phòng   xảy  ra  dẫn  đến  tử  vong

Sự   cố  

PSI-­04 Sai   sót  dẫn  đến  tử  vong

Sai   sót  do  không  tuân  thủ   quy  định,  quy  trinh,  quy   chế  chuyên  môn.

PSI-­06 Sai   sót  liên  quan  chẩn  đoán  dẫn  đến  tử  vong

Sai   sót  do  không  chẩn   đoán  được,  không  tiên   lượng   được

Chẩn  đoán  sai

PSI-­07 Không  can  thiệp  kịp   thời   biến  chứng  dẫn   đến  tử   vong

Sai   sót  do  không  theo  dõi   sát,  không  phát  hiện  kịp   thời   biến  chứng  để  can   thiệp

Theo  dõi  người   bệnh

PSI-­08 Phương   pháp  điều  trị  sai  dẫn  đến  tử  vong

Không  tuân  thủ  phác  đồ   hoặc  do  nhầm  lẫn

Phương   pháp   điều  trị  không  phù   hợp PSI-­09 Tai  biến  do  truyền  

mê  khi  can  thiệp  PT,   thủ  thuật

Sai   sót  do  nhầm  lẫn,   không  theo  dõi  sát,  đặt   NKQ  sai  đường…

Sai   sót

PSI-­14

Bỏ   quên  dung  cu,  vật   dụng  y  tế…trong  cơ   thể  NB   khi  can  thiệp   phẫu  thuật  

Sai   sót  do  không  kiểm   dụng  cụ  trước  và  sau  mổ   ,   không  sử  dụng  bảng   kiểm

PSI-­15 Chảy  máu  trong  mổ  dẫn  đến  tử   vong

Chảy  máu  xảy  ra  trong  

mổ  do  sai  sót  kỹ  thuật Sai   sót  kỹ  thuật

PSI-­16 Chảy  máu  sau  mổ  phải   can  thiệp  lại  trong  vòng  

24  giờ

Chảy  máu  xảy  ra  sau  

mổ  do  sai  sót  kỹ  thuật Sai   sót  kỹ  thuật

PSI-­17 Sốc  nhiễm  trùng  sau  mổ

Biến  chứng  mới   xảy  ra  

24  giờ  sau  mổ Nhiễm  khuẩn

PSI-­18 Suy  hô  hấp  sau  mổ Biến  chứng  mới   xảy  ra  

Biến  chứng  do  chăm  

Biến  chứng  do  sai  sót  

kỹ  thuật  mổ Sai   sót  kỹ  thuật

PSI-­25 Nhiễm  trùng  vết  mổ

Biến  chứng  do  không  

sử  dung  kháng  sinh  dự   phòng

Tuân  thủ  quy   định  và  phác  đồ  

Biến  chứng  do  chăm   sóc  dẫn  đến  tử  vong,   biến  chứng  nặng.

PSI-­28 Tai  biến  do  chọc  dò

Tai  biến  chảy  máu,   nhiễm  trùng  do  sai  sót  

kỹ  thuật

PSI-­29 Tai  biến  do  té  ngã

Tai  biến  do  chăm  sóc,   không  đánh  giá  nguy   cơ.

Nghiên cứu khoa học

Khảo sát nguy cơ tiềm ẩn trong chăm sóc y  khoa

Đánh giá các biện pháp dự phòng nguy cơsai sót

Nghiên cứu khoa học về các vấn đề an  toànngười bệnh

22/07/2015 68

Tài liệu tham khảo

1 Phạm Đức Mục (2013) Tổng quan về an toàn người bệnh và xây dựng

hệ thống y tế bảo đảm an toàn người bệnh.

2 Committee on Quality of Health Care in America To Err is Human.

Institute of Medicine, 1991

3 Daniel R Levinson “Adverse Event in hospitals: national Incidents

among Medicare the beneficiaries”., Inspector Genral Department of Health and Human Services, USA.

4 WHO (2011) Patient Safety curriculum guide Multi-­professional Edition.