Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não

Tai biến mạch não (TBMN) là vấn đề thời sự của y học, luôn được quan tâm trên toàn thế giới vì mức độ thường gặp và tử vong cao, để lại di chứng nặng nề về lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân và gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội 1. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu người bị TBMN, trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật vĩnh viễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại ở cả hai giới và các lứa tuổi. Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh từng thời kỳ ba đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần 2, 3. Ngày nay, với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, hiệu quả nên tỷ lệ tử vong do TBMN ngày càng giảm xuống nhưng đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng cũng ngày càng tăng lên. Chính vì vậy, chúng ta cần nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh lý TBMN để từ đó giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần trang bị phương tiện kỹ thuật hiện đại và đồng bộ cho các cơ sở y tế, đáp ứng được nhu cầu điều trị 4, 5. Chiến lược chung của nhiều nước tiên tiến là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN lên hàng đầu 6. là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đông, cơ cấu kinh tế những năm gần đây có sự chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp và dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành nông nghiệp, đời sống của người dân từng bước được cải thiện 7. Mặt khác nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ giữa hai mùa nóng, lạnh rõ rệt. Những đặc điểm riêng về kinh tế, xã hội, khí hậu sẽ ảnh hưởng tới tình hình TBMN ở địa phương và sự khác biệt về chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMN so với các khu vực khác.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) vấn đề thời y học, quan tâm toàn giới mức độ thường gặp tử vong cao, để lại di chứng nặng nề lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân gánh nặng kinh tế, tinh thần cho gia đình xã hội [1] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm giới có khoảng 15 triệu người bị TBMN, triệu người tử vong, triệu người tàn tật vĩnh viễn Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng mức đáng lo ngại hai giới lứa tuổi Thống kê bệnh viện tuyến tỉnh thời kỳ ba đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần [2], [3] Ngày nay, với phát triển nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị đại, hiệu nên tỷ lệ tử vong TBMN ngày giảm xuống đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng ngày tăng lên Chính vậy, cần nâng cao nhận thức cộng đồng bệnh lý TBMN để từ giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần trang bị phương tiện kỹ thuật đại đồng cho sở y tế, đáp ứng nhu cầu điều trị [4], [5] Chiến lược chung nhiều nước tiên tiến đưa vấn đề dự phòng quản lý tốt yếu tố nguy gây TBMN lên hàng đầu [6] tỉnh nằm vùng chuyển tiếp, cầu nối tỉnh miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội tỉnh đồng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đông, cấu kinh tế năm gần có chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành nông nghiệp, đời sống người dân bước cải thiện [7] Mặt khác nằm vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ hai mùa nóng, lạnh rõ rệt Những đặc điểm riêng kinh tế, xã hội, khí hậu ảnh hưởng tới tình hình TBMN địa phương khác biệt chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMN so với khu vực khác Bệnh viện Khu vực - hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh tỉnh Vĩnh Phúc, với cấu 450 giường điều trị nội trú, 40 khoa phòng Bệnh viện chịu trách nhiệm đạo chuyên môn cho hệ thống y tế khu vực Thị xã tỉnh chăm sóc sức khỏe nhân dân số huyện thị tỉnh lân cận Mê Linh, Sóc Sơn Thành phố Hà Nội Khoa Tâm thần kinh bệnh viện thành lập từ năm 2005, với 30 giường nội trú [7] Trong số bệnh điều trị khoa Tâm thần kinh TBMN chiếm tỷ lệ cao Ngoài khoa Tâm thần kinh, bệnh nhân TBMN điều trị khoa khác bệnh viện khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng… Cho đến nay, bệnh viện chưa tiến hành nghiên cứu đánh giá đầy đủ, hệ thống đặc điểm bệnh lý bệnh nhân TBMN điều trị để từ nêu bất cập xử trí quản lý bệnh nhân TBMN, bước nâng cao chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh Xuất phát từ lý trên, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não bệnh viện khu vực - năm 2014 - 2015” Với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng bệnh lý TBMN Bệnh viện khu vực Phúc Yêntừ tháng năm 2014 đến hết tháng năm 2015 Phân tích số yếu tố nguy bệnh nhân TBMN điều trị Bệnh viện khu vực - thời gian Chương TỔNG QUAN TBMN định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): "Là xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương" [8] TBMN chia ra: Nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu nhện [9] 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ thống động mạch não Não hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng, hệ thống động mạch cảnh nuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não hệ thống động mạch sống - nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não phần phía sau bán cầu đại não Hai hệ thống động mạch có tiếp nối với sọ tạo nên đa giác Willis Đây vòng động mạch nằm đáy sọ, tạo hai động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau (từ động mạch cảnh trong), hai động mạch não sau (từ động mạch nền) [10],[11],[12] Hình 1.1: Phân bố tưới máu động mạch não (Claude Manelfe) động mạch não trước động mạch mạch mạc trước động mạch não (nhánh nông) động mạch não sau động mạch não (nhánh sâu) 1.1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh Động mạch não trước: Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não vỏ bao gồm mặt thùy trán thùy đỉnh, bờ dải nhỏ mặt bán cầu, phần mặt thùy trán, 4/5 trước thể chai, mép trắng trước Các nhánh sâu bao gồm động mạch Heubner nuôi dưỡng cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, nửa trước cánh tay trước bao vùng đồi trước Động mạch não giữa: nuôi dưỡng cho khu vực nông (vỏ não - vỏ) gồm đa số mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy đảo, dải thị khu vực sâu bao gồm phần lớn thể vân (nhân bèo, phía cầu nhạt, đầu thân nhân đuôi), bao (phần cao cánh tay trước sau), bao nhân trước tường Động mạch thông sau có nhánh chi phối cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thân Luys chân cuống não Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, phần cầu nhạt, đuôi nhân đuôi nhân hạnh nhân, phần trước vỏ não hải mã đám rối mạch mạc [13] 1.1.1.2 Hệ thống động mạch sống - Các nhánh động mạch đốt sống: động mạch tủy trước tưới máu cho 2/3 trước tủy cổ cao, nhánh xiên tới hành tủy, động mạch tiểu não sau tưới máu cho mặt bên hành tủy mặt tiểu não Các nhánh động mạch thân nền: động mạch hố bên hành tủy tới cầu não hành tủy, động mạch tiểu não tưới máu cho tiểu thùy nhung động mạch tai trong, động mạch tiểu não phía mặt tiểu não Các động mạch não sau: nhánh bên tới đồi thị, thể gối, đồi sau, mạch mạc sau Các nhánh tận tưới máu cho mặt thùy chẩm, phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, [11],[13] 1.1.2 Sinh lý tuần hoàn não Lưu lượng máu não bình thường 55ml/100g não/phút (tính theo phương pháp Kety Schmidt) [14],[15] Lưu lượng máu chất xám 79,7 ± 10,7ml/100g não/phút, chất trắng 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút, trẻ em có lưu lượng máu não cao người lớn; từ 60 tuổi trở lưu lượng máu não giảm xuống nhanh chóng [16] Lưu lượng máu não tối thiểu dẫn tới tổn thương nhồi máu não 23ml/100g não/phút Tuy nhiên, sau tổn thương thời gian ngắn mà lưu lượng máu não trở lại bình thường tổn thương hồi phục Ở mức lưu lượng điện não xuất sóng chậm mức 23ml/100g não/phút điện não đường đẳng điện, lúc tế bào não sống mà không hoạt động được, đo điện não hoạt động điện, vùng nửa tối (penumbra) [15], [17] Hiện tượng giảm chức thần kinh xảy lưu lượng máu não giảm xuống tới 18 - 20ml/100g não/phút tượng hoại tử nhu mô xảy lưu lượng máu não giảm xuống 10ml/100g não/phút [15] Điều trị tai biến nhồi máu não nhằm phục hồi tưới máu cho vùng nửa tối (vùng điều trị) Thời gian tồn vùng nửa tối theo công trình gọi “cửa sổ điều trị” trung bình từ đến giờ, qua thời gian vùng nửa tối trở thành vùng hoại tử [18] Não tiêu thụ 18% tổng số oxy toàn thể, 95% để nuôi tế bào thần kinh, não có khả dự trữ oxy kém, cần cung cấp cho não lượng máu định Người bình thường có lưu lượng máu não cố định 55ml/100g não/phút, cung lượng không biến đổi theo cung lượng tim Khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều trơn thành mạch co lại, ngược lại huyết áp hạ, mạch lại giãn để máu lên đủ hơn, tự điều hòa lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss) Hiệu ứng huyết áp trung bình 70mmHg 140mmHg, lúc lưu lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim Khi thành mạch bị tổn thương hay xơ cứng mạch, chế bị rối loạn [14],[19] Vì trình điều trị, việc trì huyết áp mức hợp lý quan trọng Ngoài ra, bên cạnh có chế khác tham gia vào điều hòa lưu lượng máu não điều hòa thể dịch chuyển hóa, điều hòa thần kinh giao cảm mạch máu [14], [17] 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TBMN 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não Khi cung cấp máu não bị gián đoạn vòng 30 giây, chuyển hóa não bị biến đổi, sau phút chức não ngừng hoạt động, sau phút thiếu oxy máu bắt đầu gây chuỗi trình dẫn tới hậu nhồi máu não Tuy nhiên cung cấp oxy máu khôi phục nhanh chóng tổn thương hồi phục Bình thường não cần lưu lượng máu cố định cung cấp đủ oxy glucose để chuyển hóa thành lượng đảm bảo cho hoạt động não Trong thiếu máu não cục có tượng hạ thấp dần lưu lượng máu não đến khoảng 80%, cung cấp oxy không đủ, ty lạp thể tế bào thần kinh đệm không tổng hợp đủ ATP, mà ATP lại nguồn cung cấp lượng cho não [15], [17], [20] Trong môi trường đủ oxy, mol glucose chuyển hóa cho 38 ATP, môi trường thiếu oxy, mol glucose chuyển hóa cho ATP acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu gây chết tế bào não Ngoài lượng cung cấp cho tế bào não giảm, chuỗi biến đổi hóa học phức tạp xảy gây giãn mạch cục bộ, ứ máu, gây phù hoại tử nhu mô não với biến đổi hoạt động bơm Na+/K+ khử cực màng tế bào phóng thích chất dẫn truyền thần kinh glutamat, glycerin mở kênh Ca+ gây tổn thương màng tế bào chết tế bào [15], [17], [20] Trong xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, tổn thương tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào hình thành nên cục máu đông bề mặt mảng xơ vữa, chúng theo dòng máu gây tắc mạch nhỏ hơn, gây tai biến thiếu máu não cục thoáng qua lớn dần gây tắc mạch thật Các biểu lâm sàng tắc mạch não khác tùy thuộc vào khả bù trừ tuần hoàn bàng hệ [20] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu não Có hai chế tồn song song: Thuyết vỡ mạch Charcot Bouchard đưa lần đầu vào năm 1868 giải thích chảy máu não túi phình vi thể, túi phình thường thấy động mạch xiên, xuất phát từ thân động mạch não giữa, động mạch tận nên phải chịu áp lực cao dễ bị vỡ huyết áp tăng cao xơ cứng mạch [17],[19] Thuyết không vỡ mạch Rouchoux đưa năm 1884 trước có chảy máu có thiếu máu cục gây tổn thương nhũn não Đến giai đoạn sau tuần hoàn não tái lập lại, thành mạch máu khu vực thiếu máu nên bị tổn thương hồng cầu dễ dàng thoát khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô não biến nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ [17],[19] Cho đến nay, hai thuyết công nhận có điểm khác thống vai trò thành mạch [17] 1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN Việc phát giải quyết, khống chế yếu tố nguy khâu chủ chốt chiến lược dự phòng TBMN Tỷ lệ TBMN tăng gấp nhiều lần nhóm người có yếu tố nguy Các yếu tố nguy tác động riêng lẻ phối hợp với đa dạng tùy thuộc hoàn cảnh kinh tế, trình độ xã hội, phong tục tập quán, điều kiện khí hậu nước, vùng Đôi nước yếu tố nguy chính, nước khác lại yếu tố nguy thứ yếu Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy hàng đầu TBMN cho hai loại nhồi máu não chảy máu não Nguy TBMN người THA cao gấp 3,1 lần (ở nam) 2,9 lần (ở nữ) so với người có huyết áp bình thường [21] Các nghiên cứu trước cho thấy nguy TBMN người THA cao so với người bình thường 6,35 lần [22] Nói chung, THA đặc biệt THA tâm thu đơn chứng minh yếu tố nguy đáng kể TBMN [21] Đái tháo đường chứng minh nguyên nhân gây xơ vữa mạch máu làm tăng nguy bị tai biến huyết khối tắc mạch não bệnh nhân không bị đái tháo đường 1,8 nam 2,2 nữ [21],[23] Một nghiên cứu số bệnh nhân TBMN có tới 3,8% bệnh nhân mắc đái tháo đường kèm theo [24] Tăng lipid máu, đặc biệt lipoprotein - cholesterol tỷ trọng thấp yếu tố nguy TBMN bệnh nhân 60 tuổi Mặc dù mối liên hệ hàm lượng lipid máu TBMN não chưa thực làm sáng tỏ bệnh nhân có lipid máu tăng thường có dày thành mạch, xơ vữa mạch [21] Một số nghiên cứu cho thấy giảm cholesterol HDL có mối liên quan độc lập với tăng tỷ lệ mắc TBMN, chủ yếu thể chảy máu não [1] Béo phì coi yếu tố nguy TBMN Người bị béo phì thường kèm theo THA, tăng glucose máu tăng lipid máu, yếu tố nguy gây TBMN nêu Đã có nghiên cứu bệnh nhân béo phì cho thấy tỷ lệ mắc TBMN đối tượng cao gấp 2,33 lần so với người bình thường [21] Một số bệnh tim khác yếu tố nguy với TBMN Theo nghiên cứu Framingham, 32,7% bệnh nhân TBMN có bệnh lý động mạch vành, 14,5% có suy tim từ trước 14,5% có rung nhĩ Nguy TBMN tăng lên năm lần bệnh nhân rung nhĩ tăng lên bốn lần nam, sáu lần nữ bệnh nhân có phì đại thất trái [21],[25] Một vài nghiên cứu khác cho biết: nguy TBMN bệnh nhân có bệnh tim cao với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh tim 5,76 lần [22], tỷ lệ bệnh nhân TBMN mắc bệnh tim chiếm từ 5,97% đến 9,01% [26],[27] Cơn thiếu máu não thoáng qua rối loạn khu trú thời não hay võng mạc gây bệnh lý mạch máu hoàn toàn biến 24 kể từ khởi phát (hầu hết sau giờ) Trong năm xảy thiếu máu não thoáng qua, bệnh nhân có nguy cao mắc TBMN [28] Theo thống kê Việt Nam, bệnh nhân mắc thiếu máu não thoáng qua có nguy mắc TBMN 3,37 - 25,64% [29] Yếu tố chủng tộc gia đình đóng vai trò nguy TBMN Một số nghiên cứu cho thấy TBMN người da đen cao người da trắng 1,9 lần Tuy nhiên, yếu tố nguy bị ảnh hưởng khác kinh tế, xã hội, nếp sống, dinh dưỡng cộng đồng Còn gia đình, nguy người có bố mẹ mắc TBMN cao gấp 1,5 lần so với người bình thường [21] Các yếu tố nguy thói quen cần nhắc đến lạm dụng rượu tăng nguy TBMN lên từ đến 2,4 lần [21], tỷ lệ TBMN có liên quan đến rượu 19,6% [30] Bên cạnh hút thuốc làm tăng nguy TBMN lên 2,7 lần nam nữ so với người không hút thuốc; hút thuốc 30 điếu/ngày làm tăng nguy lên 3,8 lần so với không hút [1],[2],[31] Ngoài liệu pháp thay hormon phụ nữ mãn kinh, sử dụng thuốc tránh thai, hoạt động gắng sức yếu tố gây TBMN [1], 10 [2],[21] Những ảnh hưởng thời tiết làm tăng nguy TBMN đặc biệt bệnh nhân bị THA, xơ vữa mạch máu Theo nghiên cứu, tỷ lệ TBMN có liên quan đến nhiễm lạnh 49,4% [32] Liên quan tới giới tính, nam mắc TBMN nhiều nữ từ 1,5 đến lần [2],[17] 1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA TBMN 1.4.1 Nhồi máu não Nhồi máu não thường xuất đột ngột với dấu hiệu thần kinh khu trú kéo dài 24 giờ, nhanh chóng tiến tới mức tối đa, dẫn tới tử vong, hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần hay toàn động mạch não [23] Vị trí ổ nhồi máu thường liên quan mật thiết tới khu vực tưới máu mạch nên hội chứng thần kinh khu trú lâm sàng phân biệt tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ sống - Nhồi máu động mạch não hay gặp hay gặp với triệu chứng liệt nửa người ưu tay - mặt, thất ngôn tổn thương bán cầu ưu Nhồi máu động mạch não sau có triệu chứng bán manh đồng danh, mù vỏ não tổn thương hai bên Nhồi máu thân não biểu lâm sàng hội chứng giao bên, rối loạn ý thức, nhịp thở Nhồi máu tiểu não với biểu lâm sàng hội chứng tiểu não cấp Tuy nhiên, chẩn đoán xác định nhồi máu não, kích thước khu vực nhồi máu cần phải dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT) não - mạch não [31] Nhồi máu ổ khuyết thường tắc nghẽn động mạch nhỏ, có triệu chứng lâm sàng biểu hội chứng ổ khuyết liệt nửa thời gian điều trị bệnh nhân CMN CMDN ngắn, trung bình 5,21 4,75 ngày (Bảng 3.9), bệnh nhân có nhu cầu chuyển tuyến điều trị cao tâm lý e ngại tử vong bệnh viện nên có nhiều bệnh nhân nặng xin về, CMN CMDN thời gian mang tính cấp tính Kết nghiên tương tự nghiên cứu Phùng Chí Lân [66] cho biết: điểm NIHSS trung bình vào viện 10,74; điểm NIHSS trung bình (cả lúc vào viện viện) nhóm bệnh nhân NMN thấp nhóm CMN CMDN [66] Kết khác với nghiên cứu Trương Văn Sơn [89], Nguyễn Văn Tuyến [90] điểm NIHSS trung bình nhập viện 8,39 19,43 Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Liên: điểm NIHSS trung bình nhập viện 12,17; viện 7,44 [91] Sự khác biệt nghiên cứu tất thể TBMN, điểm NIHSS từ đến 42 Bệnh viện Khu vực - chưa sử dụng thuốc tiêu huyết khối điều trị NMN Các tác giả chung nhận xét điểm NIHSS có ý nghĩa tiên lượng kết cục bệnh nhân TBMN, điểm NIHSS cao tiên lượng bệnh nặng 4.1.5.4 Các biến chứng gặp trình điều trị Nghiên cứu biến chứng trình nằm viện bệnh nhân cần thiết, góp phần quan trọng cho việc nâng cao hiệu chăm sóc điều trị, hạn chế biến chứng xảy ra, làm giảm tỷ lệ tử vong TBMN Một số trường hợp khó phân biệt biến chứng TBMN hay bệnh lý khác (như bệnh phổi mạn tính, bệnh thận ), số bệnh nhân chiếm tỷ lệ nhỏ nằm bệnh cảnh TBMN cấp nên đưa vào nghiên cứu Ket-noi.com kho tai lieu mien phKet-noi.com kho tai lieu mien phii Kết bảng 3.15 cho thấy, có 26/256 bệnh nhân có nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ 10,2%, biến chứng rối loạn điện giải chiếm 14,5%, biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 3,5%; biến chứng tăng áp lực sọ chiếm 16,4% biến chứng suy hô hấp chiếm 19,1% gặp chủ yếu bệnh nhân CMN Các biến chứng khác nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp: động kinh chiếm 3,5%, loét cùng-cụt 3,5%, bệnh - xương - khớp 3,5%, co thắt mạch 1,6% Các biến chứng xảy từ ngày thứ đến ngày thứ 5: ngày trung bình xảy biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp 5,5 ngày, suy hô hấp 2,26 ngày, tăng áp lực sọ 1,52 ngày, rối loạn điện giải 2,24 ngày Kết nghiên cứu Nguyễn Văn Thông [92]: nhiễm khuẩn hô hấp 4,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,4%, loét 1,9%; kết Nguyễn Thị Minh Đức [93]: 25% bệnh nhân TBMN điều trị viện có nhiễm khuẩn hô hấp Một nghiên cứu Pakistan có kết là: 63% bệnh nhân TBMN điều trị bệnh viện có biến chứng, nhiễm khuẩn phổi (24%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (10%) [94] 4.1.5.5 Mức độ hồi phục bệnh nhân TBMN Nghiên cứu khả hồi phục bệnh nhân TBMN trước lúc viện giúp lựa chọn chế độ chăm sóc luyện tập thích hợp cho đối tượng, để họ sớm tái hòa nhập với cộng đồng Khi đánh giá mức độ hồi phục bệnh nhân sử dụng thang điểm Rankin cải biên Thang điểm lượng giá hồi phục dựa chủ yếu vào tình trạng vận động bệnh nhân Mặc dù độ nhạy không cao, thang điểm hay sử dụng có độ tin cậy cao, đơn giản dễ thực Điểm Rankin cao chứng tỏ hồi phục Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm Rankin trung bình bệnh nhân TBMN 3,05; nhóm bệnh nhân NMN có điểm Rankin trung bình 2,52 thấp so với nhóm bệnh nhân CMN (4,12) CMDN (3,75), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p