Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạchnão tại bệnh viện khu vực phúc yên vĩnh phúc năm 2014 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) vấn đề thời y học, quan tâm tồn giới mức độ thường gặp tử vong cao, để lại di chứng nặng nề lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân gánh nặng kinh tế, tinh thần cho gia đình xã hội [1] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm giới có khoảng 15 triệu người bị TBMN, triệu người tử vong, triệu người tàn tật vĩnh viễn Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng mức đáng lo ngại hai giới lứa tuổi Thống kê bệnh viện tuyến tỉnh thời kỳ ba đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần [2], [3] Ngày nay, với phát triển nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị đại, hiệu nên tỷ lệ tử vong TBMN ngày giảm xuống đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng ngày tăng lên Chính vậy, cần nâng cao nhận thức cộng đồng bệnh lý TBMN để từ giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần trang bị phương tiện kỹ thuật đại đồng cho sở y tế, đáp ứng nhu cầu điều trị [4], [5] Chiến lược chung nhiều nước tiên tiến đưa vấn đề dự phòng quản lý tốt yếu tố nguy gây TBMN lên hàng đầu [6] Vĩnh Phúc tỉnh nằm vùng chuyển tiếp, cầu nối tỉnh miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội tỉnh đồng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đông, cấu kinh tế năm gần có chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành nông nghiệp, đời sống người dân bước cải thiện [7] Mặt khác Vĩnh Phúc nằm vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ hai mùa nóng, lạnh rõ rệt Những đặc điểm riêng kinh tế, xã hội, khí hậu ảnh hưởng tới tình hình TBMN địa phương khác biệt chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMN so với khu vực khác Bệnh viện Khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh tỉnh Vĩnh Phúc, với kế hoạch Sở Y tế giao 400 giường điều trị nội trú, bệnh viện thực kê 800 giường, gồm 42 khoa phòng Bệnh viện chịu trách nhiệm đạo chuyên môn cho hệ thống y tế khu vực Thị xã Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc chăm sóc sức khỏe nhân dân số huyện thị tỉnh lân cận Mê Linh, Sóc Sơn Thành phố Hà Nội Khoa Tâm thần kinh bệnh viện thành lập từ năm 2005, với 30 giường nội trú [7] Trong số bệnh điều trị khoa Tâm thần kinh TBMN chiếm tỷ lệ cao Ngoài khoa Tâm thần kinh, bệnh nhân TBMN điều trị khoa khác bệnh viện khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng… Cho đến nay, bệnh viện chưa tiến hành nghiên cứu đánh giá đầy đủ, hệ thống đặc điểm bệnh lý bệnh nhân TBMN điều trị để từ nêu bất cập xử trí quản lý bệnh nhân TBMN, bước nâng cao chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh Xuất phát từ lý trên, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc năm 2014 - 2015” Với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng bệnh lý TBMN Bệnh viện khu vực Phúc YênVĩnh Phúc từ tháng năm 2014 đến hết tháng năm 2015 Phân tích số yếu tố nguy bệnh nhân TBMN điều trị Bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc thời gian Chương TỔNG QUAN TBMN định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): "Là xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương" [8] TBMN chia ra: Nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu nhện [9] 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ thống động mạch não Não hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng, hệ thống động mạch cảnh nuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não hệ thống động mạch sống nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não phần phía sau bán cầu đại não Hai hệ thống động mạch có tiếp nối với sọ tạo nên đa giác Willis Đây vòng động mạch nằm đáy sọ, tạo hai động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau (từ động mạch cảnh trong), hai động mạch não sau (từ động mạch nền) [10],[11],[12] Hình 1.1: Phân bố tưới máu động mạch não (Claude Manelfe) động mạch não trước động mạch mạch mạc trước động mạch não giữa(nhánh nông) động mạch não sau động mạch não (nhánh sâu) 1.1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh Động mạch não trước: Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não vỏ bao gồm mặt thùy trán thùy đỉnh, bờ dải nhỏ mặt bán cầu, phần mặt thùy trán, 4/5 trước thể chai, mép trắng trước Các nhánh sâu bao gồm động mạch Heubner nuôi dưỡng cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, nửa trước cánh tay trước bao vùng đồi trước Động mạch não giữa: nuôi dưỡng cho khu vực nông (vỏ não - vỏ) gồm đa số mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy đảo, dải thị khu vực sâu bao gồm phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngồi cầu nhạt, đầu thân nhân đuôi), bao (phần cao cánh tay trước sau), bao nhân trước tường Động mạch thơng sau có nhánh chi phối cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thân Luys chân cuống não Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, phần cầu nhạt, đuôi nhân đuôi nhân hạnh nhân, phần trước vỏ não hải mã đám rối mạch mạc [13] 1.1.1.2 Hệ thống động mạch sống - Các nhánh động mạch đốt sống: động mạch tủy trước tưới máu cho 2/3 trước tủy cổ cao, nhánh xiên tới hành tủy, động mạch tiểu não sau tưới máu cho mặt bên hành tủy mặt tiểu não Các nhánh động mạch thân nền: động mạch hố bên hành tủy tới cầu não hành tủy, động mạch tiểu não tưới máu cho tiểu thùy nhung động mạch tai trong, động mạch tiểu não phía mặt tiểu não Các động mạch não sau: nhánh bên tới đồi thị, thể gối, đồi sau, mạch mạc sau Các nhánh tận tưới máu cho mặt thùy chẩm, phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, [11],[13] 1.1.2 Sinh lý tuần hoàn não Lưu lượng máu não bình thường 55ml/100g não/phút (tính theo phương pháp Kety Schmidt) [14],[15] Lưu lượng máu chất xám 79,7 ± 10,7ml/100g não/phút, chất trắng 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút, trẻ em có lưu lượng máu não cao người lớn; từ 60 tuổi trở lưu lượng máu não giảm xuống nhanh chóng [16] Lưu lượng máu não tối thiểu dẫn tới tổn thương nhồi máu não 23ml/100g não/phút Tuy nhiên, sau tổn thương thời gian ngắn mà lưu lượng máu não trở lại bình thường tổn thương hồi phục Ở mức lưu lượng điện não xuất sóng chậm mức 23ml/100g não/phút điện não đường đẳng điện, lúc tế bào não sống mà khơng hoạt động được, đo điện não khơng có hoạt động điện, vùng nửa tối (penumbra) [15], [17] Hiện tượng giảm chức thần kinh xảy lưu lượng máu não giảm xuống tới 18 - 20ml/100g não/phút tượng hoại tử nhu mô xảy lưu lượng máu não giảm xuống 10ml/100g não/phút [15] Điều trị tai biến nhồi máu não nhằm phục hồi tưới máu cho vùng nửa tối (vùng điều trị) Thời gian tồn vùng nửa tối theo cơng trình gọi “cửa sổ điều trị” trung bình từ đến giờ, qua thời gian vùng nửa tối trở thành vùng hoại tử [18] Não tiêu thụ 18% tổng số oxy tồn thể, 95% để ni tế bào thần kinh, não có khả dự trữ oxy kém, cần cung cấp cho não lượng máu định Người bình thường có lưu lượng máu não cố định 55ml/100g não/phút, cung lượng không biến đổi theo cung lượng tim Khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều trơn thành mạch co lại, ngược lại huyết áp hạ, mạch lại giãn để máu lên đủ hơn, tự điều hòa lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss) Hiệu ứng huyết áp trung bình 70mmHg 140mmHg, lúc lưu lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim Khi thành mạch bị tổn thương hay xơ cứng mạch, chế bị rối loạn [14],[19] Vì trình điều trị, việc trì huyết áp mức hợp lý quan trọng Ngồi ra, bên cạnh có chế khác tham gia vào điều hòa lưu lượng máu não điều hòa thể dịch chuyển hóa, điều hòa thần kinh giao cảm mạch máu [14], [17] 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TBMN 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não Khi cung cấp máu não bị gián đoạn vòng 30 giây, chuyển hóa não bị biến đổi, sau phút chức não ngừng hoạt động, sau phút thiếu oxy máu bắt đầu gây chuỗi trình dẫn tới hậu nhồi máu não Tuy nhiên cung cấp oxy máu khơi phục nhanh chóng tổn thương hồi phục Bình thường não cần lưu lượng máu cố định cung cấp đủ oxy glucose để chuyển hóa thành lượng đảm bảo cho hoạt động não Trong thiếu máu não cục có tượng hạ thấp dần lưu lượng máu não đến khoảng 80%, cung cấp oxy không đủ, ty lạp thể tế bào thần kinh đệm không tổng hợp đủ ATP, mà ATP lại nguồn cung cấp lượng cho não [15], [17], [20] Trong môi trường đủ oxy, mol glucose chuyển hóa cho 38 ATP, mơi trường thiếu oxy, mol glucose chuyển hóa cho ATP acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu gây chết tế bào não Ngoài lượng cung cấp cho tế bào não giảm, chuỗi biến đổi hóa học phức tạp xảy gây giãn mạch cục bộ, ứ máu, gây phù hoại tử nhu mô não với biến đổi hoạt động bơm Na +/K+ khử cực màng tế bào phóng thích chất dẫn truyền thần kinh glutamat, glycerin mở kênh Ca+ gây tổn thương màng tế bào chết tế bào [15], [17], [20] Trong xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, tổn thương tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào hình thành nên cục máu đơng bề mặt mảng xơ vữa, chúng theo dòng máu gây tắc mạch nhỏ hơn, gây tai biến thiếu máu não cục thoáng qua lớn dần gây tắc mạch thật Các biểu lâm sàng tắc mạch não khác tùy thuộc vào khả bù trừ tuần hoàn bàng hệ [20] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu não Có hai chế tồn song song: Thuyết vỡ mạch Charcot Bouchard đưa lần đầu vào năm 1868 giải thích chảy máu não túi phình vi thể, túi phình thường thấy động mạch xiên, xuất phát từ thân động mạch não giữa, động mạch tận nên phải chịu áp lực cao dễ bị vỡ huyết áp tăng cao xơ cứng mạch [17],[19] Thuyết không vỡ mạch Rouchoux đưa năm 1884 trước có chảy máu có thiếu máu cục gây tổn thương nhũn não Đến giai đoạn sau tuần hoàn não tái lập lại, thành mạch máu khu vực thiếu máu nên bị tổn thương hồng cầu dễ dàng thoát khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô não biến nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ [17],[19] Cho đến nay, hai thuyết cơng nhận có điểm khác thống vai trò thành mạch [17] 1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN Việc phát giải quyết, khống chế yếu tố nguy khâu chủ chốt chiến lược dự phòng TBMN Tỷ lệ TBMN tăng gấp nhiều lần nhóm người có yếu tố nguy Các yếu tố nguy tác động riêng lẻ phối hợp với đa dạng tùy thuộc hồn cảnh kinh tế, trình độ xã hội, phong tục tập quán, điều kiện khí hậu nước, vùng Đôi nước yếu tố nguy chính, nước khác lại yếu tố nguy thứ yếu Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy hàng đầu TBMN cho hai loại nhồi máu não chảy máu não Nguy TBMN người THA cao gấp 3,1 lần (ở nam) 2,9 lần (ở nữ) so với người có huyết áp bình thường [21] Các nghiên cứu trước cho thấy nguy TBMN người THA cao so với người bình thường 6,35 lần [22] Nói chung, THA đặc biệt THA tâm thu đơn chứng minh yếu tố nguy đáng kể TBMN [21] Đái tháo đường chứng minh nguyên nhân gây xơ vữa mạch máu làm tăng nguy bị tai biến huyết khối tắc mạch não bệnh nhân không bị đái tháo đường 1,8 nam 2,2 nữ [21],[23] Một nghiên cứu số bệnh nhân TBMN có tới 3,8% bệnh nhân mắc đái tháo đường kèm theo [24] Tăng lipid máu, đặc biệt lipoprotein - cholesterol tỷ trọng thấp yếu tố nguy TBMN bệnh nhân 60 tuổi Mặc dù mối liên hệ hàm lượng lipid máu TBMN não chưa thực làm sáng tỏ bệnh nhân có lipid máu tăng thường có dày thành mạch, xơ vữa mạch [21] Một số nghiên cứu cho thấy giảm cholesterol HDL có mối liên quan độc lập với tăng tỷ lệ mắc TBMN, chủ yếu thể chảy máu não [1] Béo phì coi yếu tố nguy TBMN Người bị béo phì thường kèm theo THA, tăng glucose máu tăng lipid máu, yếu tố nguy gây TBMN nêu Đã có nghiên cứu bệnh nhân béo phì cho thấy tỷ lệ mắc TBMN đối tượng cao gấp 2,33 lần so với người bình thường [21] Một số bệnh tim khác yếu tố nguy với TBMN Theo nghiên cứu Framingham, 32,7% bệnh nhân TBMN có bệnh lý động mạch vành, 14,5% có suy tim từ trước 14,5% có rung nhĩ Nguy TBMN tăng lên năm lần bệnh nhân rung nhĩ tăng lên bốn lần nam, sáu lần nữ bệnh nhân có phì đại thất trái [21],[25] Một vài nghiên cứu khác cho biết: nguy TBMN bệnh nhân có bệnh tim cao với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh tim 5,76 lần [22], tỷ lệ bệnh nhân TBMN mắc bệnh tim chiếm từ 5,97% đến 9,01% [26],[27] Cơn thiếu máu não thoáng qua rối loạn khu trú thời não hay võng mạc gây bệnh lý mạch máu hồn tồn biến 24 kể từ khởi phát (hầu hết sau giờ) Trong năm xảy thiếu máu não thống qua, bệnh nhân có nguy cao mắc TBMN [28] Theo thống kê Việt Nam, bệnh nhân mắc thiếu máu não thoáng qua có nguy mắc TBMN 3,37 - 25,64% [29] Yếu tố chủng tộc gia đình đóng vai trò nguy TBMN Một số nghiên cứu cho thấy TBMN người da đen cao người da trắng 1,9 lần Tuy nhiên, yếu tố nguy bị ảnh hưởng khác kinh tế, xã hội, nếp sống, dinh dưỡng cộng đồng Còn gia đình, nguy người có bố mẹ mắc TBMN cao gấp 1,5 lần so với người bình thường [21] 10 Các yếu tố nguy thói quen cần nhắc đến lạm dụng rượu tăng nguy TBMN lên từ đến 2,4 lần [21], tỷ lệ TBMN có liên quan đến rượu 19,6% [30] Bên cạnh hút thuốc làm tăng nguy TBMN lên 2,7 lần nam nữ so với người không hút thuốc; hút thuốc 30 điếu/ngày làm tăng nguy lên 3,8 lần so với khơng hút [1],[2],[31] Ngồi liệu pháp thay hormon phụ nữ mãn kinh, sử dụng thuốc tránh thai, hoạt động gắng sức yếu tố gây TBMN [1], [2],[21] Những ảnh hưởng thời tiết làm tăng nguy TBMN đặc biệt bệnh nhân bị THA, xơ vữa mạch máu Theo nghiên cứu, tỷ lệ TBMN có liên quan đến nhiễm lạnh 49,4% [32] Liên quan tới giới tính, nam mắc TBMN nhiều nữ từ 1,5 đến lần [2],[17] 1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA TBMN 1.4.1 Nhồi máu não Nhồi máu não thường xuất đột ngột với dấu hiệu thần kinh khu trú kéo dài 24 giờ, nhanh chóng tiến tới mức tối đa, dẫn tới tử vong, hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần hay tồn động mạch não [23] Vị trí ổ nhồi máu thường liên quan mật thiết tới khu vực tưới máu mạch nên hội chứng thần kinh khu trú lâm sàng phân biệt tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ sống - Nhồi máu động mạch não hay gặp hay gặp với triệu chứng liệt nửa người ưu tay - mặt, thất ngôn tổn thương bán cầu ưu Nhồi máu động mạch não sau có triệu chứng bán manh đồng danh, 35 Yatsu F.M (2000) Other Cerebrovascular Syndromes, 10th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 244-247 36 Osborn A.G (1994) Diagnostic Neuroradiology, Mosby, St Louis, 1936 37 Beers M.H., Berkow R (1999) The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed, Merck & Co., Inc., West Point, 1341-1502 38 Hoggard N., Wilkinson I.D, Griffiths P.D (2001) The Imaging of Ischemic Stroke Clinical Radiology, 56, 171-183 39 Konig M (2003) Brain perfusion CT in acute stroke: current status, European Journal of Radiology, 45, S11-S22 40 Nguyễn Đạt Anh cộng (2011) Xử trí cấp cứu Đột quỵ não, Các thang điểm thiết yếu sử dụng thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 41 Lê Văn Thành (1996) Nghiên cứu sơ dịch tễ học bệnh tai biến mạch máu não tỉnh thành phía nam T.p Hồ Chí Minh -Tiền Giang -Kiên Giang, 1994 -1996, Trường Đại học Y Dược T.p Hồ Chí Minh 42 Goldszmidt A.J, Caplan L.R (2012) Cẩm nang xử trí Tai biến mạch não, Nhà xuất Y học, Hà Nội 43 Dalal P.M (2006) Burden of Stroke: Indian perspective International Journal of Stroke, 1, 164-166 44 Lê Đức Hinh (2001) Chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não Hội thảo liên khoa báo cáo khoa học, Hà Nội, 19-35 45 Strong K., Mathers C., Bonita R (2007) Preventing Stroke: Saving lives around the world Lancet Neurol, 6, 182-187 46 Phạm Khuê (1991) Đề phòng tai biến mạch máu não người có tuổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội 47 Bonita R (1992) Epidemiology of Stroke The Lancet, 339, 342-345 48 Misbach J., Ali W (2001) Stroke in Indonesia: a first large prospective hospital -based study of acute stroke in 28 hospitals in Indonesia Journal of Clinnical Neuroscience, 8(3), 245-249 49 Kumrale E., Ozkaya B., Sagduyu A et al (1998).The Ege Stroke Registry: a hospital - based study in the Aegean region, Izmir, Turkey Analysis of 2.000 stroke patients Cerebrovascular Diseases, 8(5), 278-288 50 Yokota C., Minematsu K., Hasegawa Y et al (2004) Long - Term Prognosis, by Stroke Subtypes, after a First - Ever Stroke: A Hospital -Based Study over a 20 -Year Period Cerebrovascular Diseases, 18, 111-116 51 Becker C., Howard G., McLeroy K.R et al (1986) CommunityHospitalbased Stroke Programs: North Carolina, Oregon, and New York Stroke, 17, 285-293 52 Yoneda Y., Uehara T., Yamasaki H et al (2003) Hospital -Based Study of the Care and Cost of Acute Ischemic Stroke in Japan Stroke, 34, 718-724 53 Đặng Quang Tâm (2005) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não thành phố Cần Thơ, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 54 Lê Đức Hinh (2005) Nghiên cứu tình hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú khoa Thần kinh từ tháng 3/2004 đến tháng 2/2005 Sinh hoạt khoa học “Tai Biến Mạch Máu Não năm 2005”, Bệnh viện Bạch Mai 24/3/2005, Nội san Thần kinh học, 7, 150-151 55 Trịnh Tiến Lực (2001) Tình hình tai biến mạch máu não khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Hội thảo chun đề liên khoa Chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não, Hà Nội 56 Phạm Thị Thanh Hòa, Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Tuấn (2010) Nghiên cứu số yếu tố nguy qua 2145 trường hợp đột quỵ não cấp điều trị khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 170-177 57 Hồng Khánh (1996) Tình hình tai biến mạch máu não người lớn Bệnh viện Trung ương Huế 10 năm (1984 -1993) Y học thực hành, 2, 26-29 58 Hoàng Thọ Mẫn, Nguyễn Văn Thành cộng (2010) Hoạt động đơn vị đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 76-78 59 Lê Văn Thính, Nguyễn Thị Xuyên, Trần Viết Lực cộng (2010) Tình hình thực trạng chăm sóc đột quỵ bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên Việt Nam Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 38-42 60 Bệnh viện Đa khoa Khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc (2014) Báo cáo thống kê bệnh viện năm 2014 Vĩnh Phúc, tháng năm 2015 61 Chobanian A.V, Bakris L.G, Black H.R et al (2003) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JAMA, 289(19), 2560-2572 62 Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai (2008) Phác đồ điều trị bệnh Đái tháo đường, Hà Nội 63 Bạch Vọng Hải cơng (1997) Các chun đề hóa sinh dịch tễ học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 64 Bộ Y Tế (2001), Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật Việt - Anh lần thứ 10 (ICD), Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.374-379 65 Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Phong (2010) Tần suất yếu tố nguy tỷ lệ tử vong đột quỵ não Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 43-50 66 Phùng Chí Lân (2014) Thực trạng Bệnh lý Tai biến mạch não Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2013 - 2014, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 67 Islam M N, Moniruzzaman M., Khalil M I et al (2013) Burden of stroke in Bangladesh International Journal of Stroke, 8, 211-213 68 Loo K W, Gan S H (2012) Burden of stroke in Malaysia International Journal of Stroke, 7, 165-167 69 Trần Thị Thúy Ngần (2004) Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Tai biến mạch máu não Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (từ tháng - 2002 đến tháng -2004), Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 70 Trần Văn Tuấn (2014) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tỉnh Thái Nguyên Tạp chí Thần Kinh Học Việt Nam, 9, 36-48 71 Bereczki D., Miha´ lka L., Fekete1 I et al (2009) The Debrecen Stroke Database: demographic characteristics, risk factors, stroke severity and outcome in 8088 consecutive hospitalised patients with acute cerebrovascular disease International Journal of Stroke , 4, 335-339 72 Del Brutto O H, Del Brutto V J (2014) Is the rate of cerebral hemorrhages declining among stroke patients in South America? International Journal of Stroke, 9, 207-209 73 Kita Y., Turin T C, Ichikawa M et al (2009) Trend of stroke incidence in a Japanese population: Takashima stroke registry, 1990 - 2001 International Journal of Stroke, 4, 241-249 74 Hồng Khánh, Nguyễn Đình Tồn, Tơn Thất Trí Dũng (2010) Nghiên cứu giá trị tiên lượng dấu Babinski bên không liệt tai biến mạch máu não cấp Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 65-69 75 Bùi Thị Thu Huyền, Hoàng Minh Cự, Chu Đức Gia (2010) Tình hình tai biến mạch máu não Bệnh viện 105 từ 1/2005 - 12/2009 Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 122-124 76 Myint P K, Clark A B, Kwok C S et al (2014) The SOAR (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) score strongly predicts early outcomes in acute stroke International Journal of Stroke, 9, 278-283 77 Sun Z., Zheng L., Detrano R et al (2013) An epidemiological survey of stroke among rural Chinese adults results from the Liaoning province International Journal of Stroke, 8, 701-706 78 Đinh Văn Thắng (2007) Nghiên cứu số yếu tố nguy bệnh nhân tai biến mạch máu não khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 79 Phạm Thị Thu Hà (2002) Nhận xét số đặc điểm dịch tễ -lâm sàng, cận lâm sàng tai biến mạch máu não Bệnh viện E (2000 - 2001), Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 80 Nguyễn Huy Ngọc, Nguyễn Văn Chương, Đoàn Văn Đệ cộng (2010) Nghiên cứu số yếu tố nguy nhóm bệnh nhân nhồi máu não Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 186-192 81 Nguyễn Xuân Huyến (2007) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố nguy nhồi máu não người 50 tuổi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 82 Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa (2010) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh CT, MRI sọ não đột quỵ nhồi máu não, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5,162-169 83 Nguyễn Minh Hiện, Đỗ Đức Thuần, Đặng Phúc Đức cộng (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 104-109 84 Kim B J, Han M K, Park T H et al (2014) Current status of acute stroke management in Korea: a report on a multicenter, comprehensive acute stroke registry International Journal of Stroke, 9, 514-518 85 Liu M., Wu B., Wang W Z et al (2007) Stroke in China: epidemiology, prevention, and management strategies Lancet Neurol, 6, 456-464 86 Svendsen M L, Ehlers L H, Hundborg H H et al (2014) Processes of early stroke care and hospital costs International Journal of Stroke, 9, 777-782 87 Trần Tuấn Anh, Đỗ Danh Thắng (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não 244 bệnh nhân chảy máu não Bệnh viện 110 Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 151-155 88 Nguyễn Trọng Hưng (2012), Tai biến mạch máu não người có tuổi, Nhà xuất Y học Hà Nội 89 Trương Văn Sơn, Cao Phi Long, Vũ Anh Nhị (2010) Ứng dụng thang điểm đánh giá đột quỵ tiên lượng sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 59-64 90 Nguyễn Văn Tuyến (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định thông khí học bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa lớn lều tiểu não, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 91 Nguyễn Thị Kim Liên, Lê Văn Tuấn, Đàm Thị Cẩm Linh (2013) Hiệu độ an toàn rtPA bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ -4,5 Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 17, 170-176 92 Nguyễn Văn Thơng, Nguyễn Hồng Ngọc, Nguyễn Hồng Qn cộng (2010) Đánh giá hiệu điều trị 1162 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não Trung tâm đột quỵ -Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 13-24 93 Nguyễn Thị Minh Đức (2010) Đánh giá rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Đồng Tháp Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 5, 138-144 94 Farooq M U., Majid A., Reeves M J et al (2009) The epidemiology of stroke in Pakistan: past, present, and future International Journal of Stroke, 4, 381-389 95 Shaik M M, Loo K W, Gan S H (2012) Burden of stroke in Nepal International Journal of Stroke, 7, 517-520 96 Lê Văn Thính (2013) Chẩn đoán điều trị đơn vị đột quỵ não Bệnh viện Bạch Mai Hội thảo chuyên đề Cập nhật chẩn đoán điều trị Tai biến mạch máu não bệnh lý có liên quan, Hà Nội, ngày 3/8/2013, 5-54 97 Hashmi M., Khan M., Wasay M (2013) Growing burden of stroke in Pakistan: a review of progress and limitations International Journal of Stroke, 8, 575-581 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Chụp cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính CMDN Chảy máu nhện CMN Chảy máu não HDL High Density Lipoprotein LDL Low Density Lipoprotein mRS Modified Rankin Scale (Thang điểm Rankin cải biên) NIHSS National Institute of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ não Viện Y tế Hoa Kỳ) NMN Nhồi máu não TBMN Tai biến mạch não THA Tăng huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ thống động mạch não .3 1.1.2 Sinh lý tuần hoàn não 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TBMN 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu não .7 1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN .8 1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA TBMN 10 1.4.1 Nhồi máu não 10 1.4.2 Chảy máu não 11 1.4.3 Chảy máu nhện 12 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG TBMN 12 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính .12 1.5.2 Chụp cộng hưởng từ .14 1.5.3 Siêu âm doppler động mạch cảnh .15 1.5.4 Chụp động mạch não 15 1.5.5 Xét nghiệm huyết học 15 1.5.6 Xét nghiệm sinh hóa 15 1.5.7 Xét nghiệm thăm dò chức tim mạch 16 1.6 MỘT SỐ THANG ĐIỂM DÙNG TRONG THĂM KHÁM VÀ THEO DÕI TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH NHÂN TBMN .16 1.6.1 Bảng điểm hôn mê Glasgow 16 1.6.2 Thang điểm đột quỵ não sửa đổi Viện Y tế Hoa Kỳ 17 1.6.3 Thang điểm Rankin cải biên 19 1.7 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC TBMN 20 1.7.1 Trên giới 20 1.7.2 Ở Việt Nam 22 1.8 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ TỈNH VĨNH PHÚC VÀ BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÚC YÊN - VĨNH PHÚC 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.1.3 Cỡ mẫu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 28 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 28 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 28 2.2.5 Các liệu cần thu thập 28 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .32 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TBMN TẠI BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÚC YÊN - VĨNH PHÚC 33 3.1.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân TBMN 33 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBMN 41 3.1.3 Đặc điểm hình ảnh học bệnh nhân TBMN 49 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN TBMN .51 3.2.1 Phân bố yếu tố nguy theo giới 51 3.2.2 Phân bố yếu tố nguy theo thể TBMN .52 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TBMN TẠI BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÚC YÊN - VĨNH PHÚC 54 4.1.1 Phân bố bệnh nhân TBMN theo tuổi, giới thể bệnh .54 4.1.2 Phân bố TBMN theo thời gian 58 4.1.3 Thời gian từ lúc khởi phát đến vào viện 59 4.1.4 Thời gian điều trị nội trú .60 4.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng 61 4.1.6 Đặc điểm hình ảnh học 69 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN .72 4.2.1 Tăng huyết áp 72 4.2.2 Đái tháo đường 73 4.2.3 Rối loạn lipid máu .74 4.2.4 Nghiện rượu 75 4.2.5 Các bệnh tim mạch 75 4.2.6 Tai biến mạch não cũ 76 4.2.7 Cơn thiếu máu não cục thoáng qua 77 KẾT LUẬN 78 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Hình ảnh chụp CLVT nhồi máu não theo thời gian .13 Bảng 1.2: Bảng điểm hôn mê Glasgow 16 Bảng 1.3: Thang điểm đột quỵ não sửa đổi Viện Y tế Hoa Kỳ 17 Bảng 1.4:Thang điểm Rankin cải biên 19 Bảng 3.1 Tuổi trung bình phân bố theo giới 36 Bảng 3.2 Phân bố thể TBMN theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.3 Phân bố thể TBMN theo giới 37 Bảng 3.4: Phân bố thể TBMN theo ngày .37 Bảng 3.5: Thời gian trung bình từ bị bệnh đến vào viện 39 Bảng 3.6 Thời gian từ bị bệnh đến vào viện 39 Bảng 3.7 Phân bố thể TBMN theo thời gian từ bị bệnh đến vào viện .40 Bảng 3.8: Thời gian điều trị nội trú .40 Bảng 3.9 Hoàn cảnh xảy TBMN 41 Bảng 3.10 Các triệu chứng thời kỳ toàn phát .42 Bảng 3.11 Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thể TBMN 43 Bảng 3.12 NIHSS trung bình bệnh nhân TBMN theo thể bệnh 43 Bảng 3.13 NIHSS bệnh nhân TBMN theo thể bệnh 44 Bảng 3.14 Biến chứng gặp trình điều trị 45 Bảng 3.15 Ngày trung bình xảy biến chứng .46 Bảng 3.16 Mức độ hồi phục bệnh nhân TBMN theo thể bệnh 46 Bảng 3.17: Mức độ hồi phục bệnh nhân TBMN khoa 48 Bảng 3.18 Vị trí nhồi máu não .49 Bảng 3.19 Vị trí chảy máu não 50 Bảng 3.20 Kích thước ổ tổn thương 50 Bảng 3.21: Phân bố yếu tố nguy theo giới 51 Bảng 3.22: Phân bố yếu tố nguy theo thể TBMN 52 Bảng 3.23 Liên quan tiền sử THA TBMN 53 Bảng 3.24 Liên quan rối loạn lipid máu TBMN 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN vào viện điều trị 33 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN bệnh thần kinh 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân nặng phải xin tử vong TBMN 34 Biểu đồ 3.4 Phân bố TBMN theo nhóm tuổi 34 Biểu đồ 3.5 Phân bố TBMN theo giới 35 Biểu đồ 3.6 Phân bố TBMN theo thể bệnh 35 Biểu đồ 3.7 Phân bố thể TBMN theo tháng vào viện 38 Biểu đồ 3.8 Điểm Rankin cải biên trung bình theo thể bệnh .47 Biểu đồ 3.9 Điểm Rankin cải biên trung bình khoa 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân bố tưới máu động mạch não .3 Hình 1.2: Bản đồ hành tỉnh Vĩnh Phúc 26 3,26,33,34,35,38,47,49 1-2,4-25,27-32,36,37,39-46,48,50- ... Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc 2.2.3 Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 07 năm 2014 đến hết tháng năm 2015. .. lý bệnh nhân TBMN, bước nâng cao chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh Xuất phát từ lý trên, tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não bệnh viện khu vực Phúc Yên. .. viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc năm 2014 - 2015 Với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng bệnh lý TBMN Bệnh viện khu vực Phúc YênVĩnh Phúc từ tháng năm 2014 đến hết tháng năm 2015 Phân tích số yếu