1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng thành tựu quan trọng y học kỷ 20 có lịch sử phát triển lâu giới kể từ bệnh nhân Boston ghép thận (Murray Boston, Hoa Kỳ, 1954) Sau ghép phổi (Hardy, Mississippi, Hoa Kỳ, 1962), ghép gan (Starzl, Denver, Hoa Kỳ, 1963), ghép tim (Bernard, Capetown, Nam Phi, 1967) [1], [2] Những bệnh nhân bị bệnh suy tạng giai đoạn đoạn cuối có hội sống sống ghép tạng Những kỹ thuật ghép tạng đạt trình độ cao, theo dõi điều trị sau ghép có nhiều tiến thực cứu cánh cho người bệnh suy tạng giai đoạn cuối Nhưng sau kỷ nguyên ghép tạng bắt đầu, ngành nghép tạng phải đối mặt với khó khăn đào thải tạng ghép thiếu tạng Nếu đào thải tạng ghép nhanh chóng giải vấn đề thiếu tạng ghép lại không đơn giản [3] Nhu cầu cần ghép tạng lớn số lượng người hiến tạng Sự thiếu tạng khơng phải xảy lẻ tẻ mà xảy diện rộng Hầu khắp nơi giới rơi vào tình trạng khan tạng Vì vậy, số lượng bệnh nhân đợi ghép tạng ngày dài hầu giới, kể nước có kinh tế phát triển Theo nguồn Bộ Y tế (2007), Việt nam có 6000 trường hợp suy thận mạn cần ghép thận 1500 có định ghép gan Có nguồn lấy tạng chủ yếu: lấy tạng từ người cho sống người cho chết não Lấy tạng từ người cho sống nguy định cho người hiến tạng mặt khác số quan lấy từ người cho sống tim chẳng hạn Khắc phục tình trạng thiếu người hiến tạng cách lấy tạng từ người chết não cách giải mang lại nhiều thành công nước phát triển Tuy nhiên, tỷ lệ hiến tạng cao thấp tùy quốc gia, vùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố Tỷ lệ người cho tạng tính triệu dân hàng năm cao khu vực Châu Âu, trung bình 15 người hiến tạng/1 triệu dân (14/1 triệu dân Anh Quốc, 31,5/1 triệu dân Tây Ban Nha) Châu Á có tỷ lệ hiến tạng thấp Tỷ lệ hiến tạng Singapore người/1 triệu dân/năm, thấp Malayxia với 0,53 người hiến tạng/1 triệu dân/năm Do vậy, hiến tạng từ người chết não, từ người ngừng tim, từ người chết coi nguồn Muốn vậy, trước hết phải có phương pháp chẩn đốn chết não xác, hồi sức bệnh nhân chết não, xây dựng phương án lấy tạng bảo quản tạng sau lấy từ người cho chết não, từ người chết [1], [2], [4] Thực tế, khái niệm chết não, hiến tạng từ người cho chết não xuất lâu có nhiều khó khăn khơng dễ dàng chấp nhận giai đoạn đầu Từ năm 1960, khái niệm lấy tạng từ người cho chết não đặt Muốn lấy tạng từ người cho chết não, phải đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khoa học xác Năm 1966, khái niệm chết não chấp nhận Pháp sau năm Đại học Harvard đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Tuy tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khác quốc gia, bang châu lục, hầu hết xác chưa có thơng báo nhầm lẫn chẩn đoán chết não dựa tiêu chuẩn đưa Quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não lần mô tả vào năm 1984 đến năm 1992, trường đại học Pittsburgh đưa vấn đề lấy tạng từ người cho tim ngừng đập Cho đến hai qui trình phổ biến toàn giới [6], [7] Tại Việt Nam, ngày 29/11/2006, Quốc Hội phê chuẩn Luật hiến, lấy, ghép mơ, tạng có quy định ghép mô, tạng lấy từ người cho chết não Luật có hiệu lực từ 01/7/2007 tới đầu năm 2010, chưa có bệnh nhân ghép tạng lấy từ người cho chết não Một số trường hợp lấy tạng từ người cho tim đập, coi “chết não” thành công công bố Từ năm 2010 đến nay, Việt Nam bắt đầu triển khai ghép tạng từ người cho chết não với gần 30 ca hiến tạng chết não, thực ghép 20 ca ghép gan, 40 ca ghép thận, 10 ca ghép tim số ca ghép mô: van tim, giác mạc từ người hiến tạng chết não [8], [17] Tình trạng chết não hiến tạng chấn thương sọ não nặng, số bệnh lý não vỡ mạch máu não Ở Việt Nam, số bệnh nhân chết não hàng năm lên tới 2000-3000 (chỉ tính riêng Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Chợ Rẫy) Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân chết não đồng ý hiến tạng ít, tính chất phức tạp mặt xã hội tổ chức trình cho tạng lấy tạng, cần nhiều thủ tục pháp lý, hợp tác gia đình người cho tạng, nhiều thầy thuốc chuyên khoa khác nhau, làm tốn nhiều thời gian, mà thời gian dài chức tạng cho suy giảm chí khả ghép [10] Việc phát sớm điều trị bảo tồn hiệu người cho chết não yếu tố quan trọng Để thực nhiệm vụ này, số nước, người ta tổ chức quan điều phối ghép tạng thành ba cấp: cấp quốc gia, cấp vùng, bệnh viện trực thuộc Ở cấp quốc gia quan điều phối ghép tạng có trách nhiệm tuyên truyền, khuyến khích hiến tạng, kết hợp với cấp khác lấy phân phối tạng Cấp vùng chịu trách nhiệm trung gian bệnh viện cấp quyền Cấp bệnh viện nơi trực tiếp thực lấy tạng, phát triển tích cực chương trình phát sớm người hiến tạng, quản lý điều trị bảo tồn người cho tạng chịu trách nhiệm giải thích gia đình người đại diện hợp pháp người cho tạng, nơi trung gian cho trình lấy tạng Số lượng bệnh viện tham gia chương trình tỉ lệ thuận với số lượng tạng lấy Tại Việt Nam, tháng năm 2013, Trung tâm điều phối quốc gia ghép phận thể người thức vào hoạt động Để tìm hiểu khả hiến tạng từ người cho chết não, trước mắt cần có số nghiên cứu tìm hiểu bệnh nhân tử vong nặng xin bị chấn thương sọ não tai nạn giao thông tai biến mạch máu não Đây đối tượng bị chết não hiến tạng tiềm Từ đề xuất phương án vận động hiến mơ, tạng, giải pháp kinh tế, giải pháp tổ chức mơ hình điều phối hiến, ghép mô tạng từ trung ương đến địa phương Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích: Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân tử vong nặng xin bị chấn thương sọ não tai nạn giao thông tai biến mạch máu não Bệnh viện HN Việt Đức từ 01/7/2014 đến 31/12/2014 nhằm bước đầu đánh giá nguồn tạng tiềm từ người hiến tạng bị chết não CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Các văn quy phạm pháp luật liên quan đến hiến mô tạng giới Việt nam 1.1.1 Các văn liên quan tới hiến tạng ghép tạng gii: Theo báo cáo WHO, phẫu thuật ghép tạng bắt đầu đợc tiến hành thử nghiệm từ sau Thế chiến thứ Hai Trong 50 năm sau đó, hoạt động hiến ghép tạng đợc phát triển lan rộng toàn giới cải thiện đợc chất lợng sống cho hàng trăm nghìn bệnh nhân Ca ghép tạng thành công giới trờng hợp ghép thận hai chị em sinh đôi trứng vào 23 tháng 12 năm 1954 t¹i BƯnh viƯn Peter Bent Birmingham ë Boston, Hoa Kú Kể từ đó, phát triển vợt bậc kỹ thuật trang thiết bị với thành công nghiên cứu liệu pháp ức chế miễn dịch, phẫu thuật ghép tạng trở thành lựa chọn cho nhiều bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối Tuy nhiên, để quản lý, định hớng phát triển phẫu thuật ghép tạng, ngời ta cần dựa vào khung pháp lý đợc xác định văn pháp luật điều chỉnh hoạt động liên quan đến ghép tạng Hạn chế nguồn tạng trở ngại ngành ghép tạng giới Phần lớn trờng hợp không lấy đợc tạng từ ngời cho tiềm sai lầm nhân viên y tế thuyết phục gia đình bệnh nhân đồng ý hiến tạng Trong năm 60 70 kỷ XX, hầu hết quốc gia giới sử dụng sách tinh nguyện kiểu lựa chọn có (opting-in) để quản lý hoạt động ghép tạng Các cá nhân đồng ý hiến, ghép tạng phải xác nhận văn trớc lấy tạng ngời cho sống hay chết não Tuy nhiên, đến năm 1980, số lợng tạng hiến không đủ đáp ứng nhu cầu, số quốc gia từ bỏ sách để sử dụng sách kiểu lựa chọn không (opting-out) hay gọi sách cam kết suy đoán (Presumed consent) - Chính sách lựa chọn có: quy định sở y tế đ- ợc phép lấy mô, phận thể ngời có ý kiến đồng ý văn trớc ngời vừa qua đời gia đình, ngời giám hộ, đại diện pháp lý ngời Mỹ quốc gia lớn thực ghép tạng theo sách này[2] - Chính sách lựa chọn không: cho phép sở y tế tiến hành lấy tạng ý kiến phản đối trớc ngời vừa qua đời gia đình, ngời giám hộ, đại diện pháp lý Kiểu lựa chọn ngày đợc áp dựng đa số nớc châu Âu nh Pháp, Bỉ, áo Trên thực tế, tổ chức y tế giới (TCYTTG) chấp nhận hai kiểu sách tùy vào điều kiện hoạt động thực tế mà phủ nớc tự điều chỉnh Luật văn dới luật để hỗ trợ hoàn thiện hệ thống hiến ghép tạng nh Luật chết não, Luật yêu cầu hỏi lựa chọn bắt buộc Luật chết não đóng vai trò quan trọng, sở pháp lý cho việc lấy tạng từ ngời cho chết Trớc đây, theo quan niệm truyền thống, chết đợc xác nhận không dấu hiệu hoạt động hệ thống tuần hoàn hô hấp Tuy nhiên với phát triển vợt bậc ngành Hồi sức với đời hệ thống hỗ trợ nh máy thở, máy tạo nhịp tim, ngêi ta nhËn r»ng mỈc dï n·o bé bị tổn thơng hoàn toàn không hồi phục trì đợc chức sống cách nhân tạo nhiều chí vài ngày Khi này, bệnh nhân sống lại đợc nhng chức quan thể nh tim, gan, thận đợc trì Đây nguồn tạng ghép lý tởng Tuy nhiên, tính chất đặc biệt nhạy cảm tuyên bố tử vong, nên tình trạng chết não cần đợc xác định hội đồng chuyên khoa độc lập theo quy định Pháp luật quốc gia cụ thể [8], [17] Ngoài ra, số nớc giới, phủ quy định sở y tế có trách nhiệm hỏi tất ngời cho tiềm (đáp ứng đợc yêu cầu hiến mô, phận thể nh lứa tuổi, lực nhận thức, điều kiện sức khỏe) nguyện vọng hiến tạng lu lại văn hồ sơ bệnh án cá nhân Một dạng yêu cầu hỏi bắt buộc khác đợc áp dụng quan thuế, đơn vị hành công có chức cấp giấy tờ tùy thân nh lái xe, hộ chiếu, yêu cầu cá nhân phải trả lời lựa chọn có hiến tạng hay không Tuy nhiên, theo sách điểm quan trọng quản lý Nhà nớc hoạt động hiến ghép tạng phải đảm bảo tính tự nguyện, công nghiêm cấm thơng mại hóa hoạt động hiến ghép Dới sách hiến ghép tạng số quốc gia phát triển giới Tỷ lệ ngời cho Quốc gia Hình thức Hoạt động thực / pháp lý tế triệu dân 2003 Tây Ban Nha Cam kết có Cam kết không 33.8 Cam kết có Bỉ áo Cam kết có ®ång thn cđa gia 24.4 Cam kÕt cã ®×nh Cam kÕt kh«ng 23.3 Cam kÕt cã nhng Cam kÕt cã nhng Mü bỉ sung lt yªu bỉ sung lt yêu cầu hỏi Ireland Cam kết Na Uy Cam kết Pháp Cam kết Hà Lan Cam kết Đức Cam kết Thụy Điển Cam kết Anh Cam kết Hy Lạp Cam kết có có không không cầu hái Cam kÕt cã Cam kÕt cã Cam kÕt cã Cam kÕt kh«ng Cam kÕt cã Cha thèng nhÊt Cam kÕt cã Cam kÕt kh«ng 22.1 21.1 19.2 18.3 14.9 13.8 12.8 12.0 6.4 Nguån: Council of Europe; National Transplant Organisation (ONT) 1.1.1.1 Tại Mỹ Bảng dới mô tả mô hình pháp lý hoạt động ghép tạng Hoa Kỳ với số luật phạm vi qui định tơng ứng Luật 1968 Luật quà tặng giải phẫu Phạm vi quy định Xác lập tính hợp pháp thẻ Uniform Anatomical Gift Act hiến mô phận thể (UAGA) Quy định quyền đợc hiến mô 1987 Luật quà tặng giải phẫu phận thể ngời sửa đổi UAGA revised 1978 Luật tuyên bố chết não Mở rộng định nghĩa truyền (Uniform Determination of thống chết (ngừng hô Brain Death Act) hấp, tuần hoàn) gồm chết 1980 Luật tuyên bố tử vong não (Uniform Determination of Xác lập tính pháp lý Death Act ) tỵng chÕt n·o 1984 Lt ghÐp tạng quốc gia Thành lập mạng lới lấy ghÐp National Organ Transplant Act t¹ng quèc gia - Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) Cấm mua bán phận thể ngời 1986 Luật Thống đa dạng Thiết lập thủ tục cần thiết nguồn lực (Omnibus để tiếp cận thành viên Budget Reconciliation Act - gia đình bệnh nhân th- OBRA) ơng thảo việc hiến ghép 1987 Luật OBRA sửa đổi tạng sau bệnh nhân qua 2000 The OPTN Final Rule đời (yêu cầu thờng quy) 2004 Organ Donation and Yêu cầu tổ chức lấy tạng Recovery Improvement Act phải đợc thông báo ngời hiến tạng tiềm từ bệnh viện Điều luật cuối ( Final Rule) đợc Bộ sức khỏe dịch vụ ngời Hoa Kỳ đa để quản lý hoạt động OPTN Tổ chức chơng trình giáo dục cộng đồng để phát triển hoạt động hiến ghép tạng thông qua nâng cao ý thức chiến lợc giáo dục Cho phép sử dụng cộng tác viên hoạt động lấy tạng dựa vào sở vật chất bệnh viện đợc chứng nhận Liên bang, kết hợp với ý thức ngời hiến giáo dục cộng đồng Hoàn trả chi phí lại ăn uống ngời cho sống 2006 Khuyến khích hiến mô Luật Quà tặng giải phẫu sửa phận thể cách cho đổi phép cá nhân Uniform Anatomical Gift Act đợc làm văn cam kết hiến (UAGA, 2006 version) tạng sau chết Luật đặt tiêu chuẩn việc đăng ký hiến tạng qua mạng điện tử, cho phép nhân viên OPO truy cập hệ sở liệu để tìm cam kết hiến tạng cá nh©n Nguån : UNOS Donation and Transplantation Nursing Curriculum (UNOS website: www.unos.org ) Năm 1984, Quốc Hội Mỹ thông qua bé LuËt ghÐp t¹ng quèc gia (Pub L No 98-507, sửa đổi lần (Pub L No 100607 and Pub L No 101-616) Bộ Luật cho tạo điều kiện pháp lý để tổ chức mạng lới lấy ghép tạng (OPTN) nhằm nâng cao hiệu lấy, phân phối hoạt động ghép 10 tạng Mạng lới liên kết chia sẻ tài nguyên tạng ghép đợc hội đồng liên bang cho phép điều hành OPTN Mỹ nớc tiến nhanh giới hoạt động hiến ghép tạng Một lý nằm nhận thức đội ngũ nhà lãnh đạo cấp cao dẫn đến hoàn thiện khung pháp lý tơng ứng Tiến y học 195 0s Sự hoàn thiện khung pháp lý tơng ứng 1954 Lần đầu ghép thận thành công anh em sinh đôi Ngời nhận sống thêm đợc năm 1962 Lần đầu ghép thận thành công từ ngời cho chết não Quả thận hoạt động đợc thêm năm 196 1966 Lần 0s ghép gan thành công Thời gian sống năm 1967 Lần đầu ghép tim thành công đợc tuần 197 1972 Thẻ hiến tạng (The 0s Uniform Organ Donor Card) đợc công nhận văn pháp lý tất 50 bang dựa luật Quà tặng Giải phẫu Luật cho phép tất cá nhân 18 tuổi đợc phép hiến tạng 125 Còn tổng số 102 trường hợp tử vong viện khơng liên quan phẫu thuật, nhóm ngun nhân chấn thương 65 bệnh nhân, nhóm bệnh lý 37 bệnh nhân [69] Theo thang điểm Glasgow (GCS: Glasgow coma scale), số bệnh nhân nghiên cứu, trường hợp tử vong đến viện (3,2%), có 169 trường hợp bệnh nhân GCS 7điểm chiếm 88,95%, có 17 trường hợp GCS13 chiếm 8,95%, lại trường hợp GCS 14 15 điểm Đặc biệt có trường hợp nhập viện tình trạng tỉnh táo (1,1%) 86 trường hợp GCS điểm chiếm 45,3% Khi khám đồng tử phản xạ ánh sáng, số 190 trường hợp có 122 trường hợp nhập viện tình trạng đồng tử bên giãn, phản xạ ánh sáng (PXAS) chiếm 64,21% Có 45 trường hợp đồng tử giãn bên, PXAS chiến 23,68% Chỉ có 15 trường hợp đồng tử bên bình thường, có phản xạ ánh sáng chiếm 7,9% Việc đánh giá bệnh nhân tử vong hay chưa có vai trò quan trọng giúp tránh ngừng cấp cứu sớm (ví dụ cho BN qua sớm); tránh mổ khám nghiệm mai táng trường hợp chưa chết thật; Biết thời gian chết; Xác định nguyên nhân tử vong phục vụ điều tra xét xử Đặc biệt, hiểu biết hấp hối, chết lâm sàng, chết sinh học giúp phục vụ ghép tạng chết não Chưa đề cập đến chẩn đoán cận lâm sàng chết não, việc nắm tiêu chuẩn lâm sàng chết não có vai trò quan trọng cán y tế Theo điều 27 luật số 75/20067/QH11và 32/2007/QĐBYT nêu rõ tiêu chuẩn lâm sàng chết não [8], [14]: 1) Hôn mê sâu (Glasgow Coma Scale điểm) 2) Đồng tử cố định (hai bên giãn mm) 3) Đồng tử hai bên phản xạ với ánh sáng 126 4) Mất phản xạ giác mạc 5) Mất phản xạ ho kích thích phế quản 6) Khơng có phản xạ đầu - mắt (mất phản xạ mắt búp bê) 7) Phản xạ mắt - tiền đình âm tính (mắt khơng quay bơm 50 ml nước đá lạnh vào ống tai ngoài) 8) Mất khả tự thở bỏ máy thở (tét ngừng thở dương tính) Về bản, hôn mê sâu (thang điểm hôn mê Glasgow điểm); đồng tử cố định (đường kính đồng tử hai bên giãn mm); đồng tử phản xạ với ánh sáng; phản xạ giác mạc; phản xạ ho kích thích phế quản; khơng có phản xạ đầu - mắt; mắt không quay bơm 50ml nước lạnh vào tai; khả tự thở bỏ máy thở, tiêu chuẩn để tiếp cận bệnh nhân có khả cao chết não, để chuẩn bị cho test cận lâm sàng khẳng định chấc chắn chết não Tình trạng hơ hấp bệnh nhân nhập viện, 190 trường hợp nhập viện, có 32 trường hợp bệnh nhân tự thở chiếm 16,8%, số lại ngừng thở cần biện pháp hô hấp hỗ trợ: thở qua ống nội khí quản 19 trường hợp (10%), có 119 trường hợp thở bóp bóng qua nội khí quản chiếm 62,6%, thở theo máy 2,1% Có 13 trường hợp ngừng thở trường hợp thở ngáp chiếm 6,8% 1,6% (Bảng 3.13) 4.2.2 Đặc điểm chẩn đoán Bảng 3.14 cho thấy, 190 trường hợp nặng tử vong cho CTSN TBMMN, có 94 trường hợp chấn thương sọ não đơn chiếm 49,5%, 13 trường hợp tai biến mạch não chiếm 6,8% Có tới 81 bệnh nhân (42,6%) nằm bệnh cảnh đa chấn thương 127 Theo thống kê năm 2014 bệnh viện Việt Đức, số 23 trường hợp tử vong nguyên nhân sọ não có 15 trường hợp liên quan đến chấn thương (tai nạn giao thông 10 trường hợp tai nạn sinh hoạt trường hợp); có trường hợp liên quan đến bệnh lý Trong tổng số 734 bệnh nhân nặng xin nguyên nhân sọ não có tới 623 bệnh nhân liên quan đến chấn thương 111 bệnh nhân bệnh lý Trong 81 trường hợp (42,6%) chấn thương sọ não bệnh cảnh đa chấn thương, tổn thương phối hợp hay gặp chấn thương hàm mă4tj chấn thương cột sống, chấn thương ngực, chấn thương bụng gãy chi Theo Trịnh Hồng Sơn, năm 2005, có 1710 trường hợp tử vong nặng về, nhiều trường hợp tổn thương tạng, tổng số tạng tổn thương lớn số trường hợp tử vong nặng Trong số quan phận thể phân chia bệnh nhân tử vong nặng về: sọ não hàm mặt có số lượng lớn 1385 lần, sau đến tim mạch lồng ngực (180 ); tiêu hóa, bụng (174); chi (146 ); gan, đường mật (145 ) tiết niệu (48 ) Tại chi, tỷ lệ tử vong nặng nhóm chấn thương chiếm 95,2%, (bệnh lý chiếm 5,4%) tương tự quan sọ não, hàm mặt (tử vong nặng chấn thương chiếm 94,6%), tỷ lệ giảm dần tim mạch lồng ngực (65,5%), tiêu hoá (34,4%), tiết niệu (22,9%), 10% gan, đường mật Trái lại tử vong nặng nhóm bệnh lý hay gặp gan đường mật (90%), tiết niệu (77,1%), tiêu hoá (65,4%), tim mạch lồng ngực (34,5%), sọ não (5,4%), chi (4,8%) Tác giả cho thấy tổng số 1385 trường hợp tử vong tổn thương sọ não – hàm mặt, có tới 1311 bệnh nhân chấn thương chiếm 94,6%, có 5,4% bệnh nhân mắc bệnh lý sọ não [67]/ Bảng 3.16 cho thấy, tổng số 190 bệnh nhân tử vong nặng chấn thương bệnh lý sọ não, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đơn 128 gặp nhiều chiếm 46,8%, chấn thương sọ não bệnh cảnh đa chấn thương có 81 trường hợp, có 28 trường hợp bệnh cảnh sốc chiếm 14,7% Có 13 bệnh nhân bị TBMMN chiếm 6,8% Có trường hợp tổn thương bệnh lý (1 trường hợp u não thất trường hợp não úng thủy Trong 74 trường hợp cho tạng chết não bệnh viện Hauterpierre, cộng hòa Pháp, có tất 62 trường hợp liên quan đến thương tổn sọ não, có 46 trường hợp tai biến mạch máu não chiếm 62,2%, 15 trường hợp chấn thương sọ não (20,3%) trường hợp viêm màng não (1,4%) [71] Trong giai đoạn từ 2011 đến 2013, Trịnh Hồng Sơn [] tổng kết có tất 319 trường hợp tử vong liên quan đến sọ não (nguyên nhân chấn thương chủ yếu 291 bệnh nhân chiếm 91,22%, bệnh lý sọ não chiếm 8,78%) Cũng tương tự, tổng số 2779 bệnh nhân nặng xin liên quan đến sọ não có tới 2424 bệnh nhân chấn thương chiếm 87,22%, 355 trường hợp liên quan đến bệnh lý sọ não chiếm 12,78% Cũng theo tác giả, thương tổn sọ não hàm mặt hai tạng bị thương tổn nhiều chấn thương gây ra, nguyên nhân gây thương tổn tai nạn giao thông Hai tạng chủ yếu bị tổn thương chấn thương gây ra, thương tổn sọ não chấn thương gây gấp gần lần bệnh lý gây ra, thương tổn hàm mặt chấn thương gây gấp 18 lần so với bệnh lý gây Số bệnh nhân nặng chết có tạng thương tổn sọ não hàm mặt chiếm số lượng lớn Đặc biệt sọ não bị thương tổn tai nạn giao thông gây 5690 trường hợp, sau tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động Bệnh lý não có số bệnh nhân nặng chiếm tỷ lệ lớn lớn số tạng tổn thương bệnh lý gây (37,8%) Thống kê gần năm 2014 bệnh viện Việt Đức tác giả cho thấy tính riêng năm 2014, có tới 757 trường hợp tử vong nặng 129 liên quan đến sọ não, 638 trường hợp chấn thương sọ não (84,28%) 119 trường hợp liên quan đến bệnh lý (15,72%) 4.2.3 Đặc điểm liên quan đến phương pháp điều trị Trong 190 trương hợp tử vong nặng về, chủ yếu bệnh nhân khơng định phẫu thuật (169 trường hợp chiếm 88,9%), có 21 trường hợp có định mổ chiếm 11,1% Liên quan đến tỷ lệ bệnh nhân tử vong nặng xin có định mổ khơng mổ nhóm chấn thương bệnh lý Năm 2014, Trịnh Hồng Sơn cho rằng, tỷ lệ BN nặng tử vong không mổ chấn thương cao nhiều lần so với số BN nặng tử vong không mổ bệnh lý Đặc biệt, số BN nặng không mổ chấn thương gấp 2,8 lần so với số BN nặng không mổ bệnh lý Tỷ lệ BN nặng có mổ số BN tử vong có mổ chấn thương bệnh lý chênh lệch khơng nhỏ Trong đó, số BN nặng sau mổ cấp cứu bệnh lý thấp lần số BN nặng sau mổ cấp cứu chấn thương Tương tự vậy, số BN tử vong không mổ cấp cứu chấn thương gấp 2,3 lần so với số BN tử vong không mổ cấp cứu bệnh lý Số BN tử vong ngoại viện chấn thương cao gấp 4,25 lần so với số BN tử vong ngoại viện bệnh lý Về vấn đề hồi sức sau mổ, số 22 trường hợp hồi sức sau mổ (11,6%), có 21 trường hợp sau mổ viện, trường hợp sau mổ bệnh viện tỉnh (bảng 3.18) Bảng 3.19 cho thơng tin chi tiết tình trạng, chẩn đoán bệnh nhân viện, tổng số 190 bệnh nhân có 166 trường hợp nặng xin chiếm 87,4% Có 24 trường hợp tử vong chiếm 12,6%, 15 trường hợp tử vong viện (7,9%) trường hợp tử vong ngoại viện (4,7%) Trong số 15 bệnh nhân tử vong viện có trường hợp sau phẫu thuật 130 Kết cho thấy rằng, tiên lượng bệnh nhân nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng hôn mê sau tai biến mạch não tồi Tỷ lệ bệnh nhân định phẫu thuật ít, mặt khác hồi sức sau mổ trở ngại lớn, tỷ lệ tử vong sau mổ nhóm chấn thương sọ não nặng cao Nghiên cứu Đồng Văn Hệ cộng [74] 62 trường hợp chấn thương sọ não nặng, tác giả cho định điều trị phụ thuộc vào lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não đo áp lực nội sọ Tác giả đưa nguyên nhân tử vong nhóm chấn thương sọ não nặng: khơng kiểm sốt tăng áp lực nội sọ, thiếu máu rộng, rối loạn dịch thể 4.2.4 Phân tích nguyên nhân tử vong nặng Bảng 3.20 bảng 21 cho thấy, tổng số 24 trường hợp tử vong, có trường hợp CTSN nặng, 13 trường hợp bệnh cảnh đa chấn thương (54,2%), ngừng tuần hồn gặp trường hợp chiếm 20,8% Trong nhóm nặng xin (166 bệnh nhân), có 81 trường hợp CTSN nặng chiếm 48,8%, đa chấn thương gặp 38 trường hợp chiếm 22,9% Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn năm 2005, 2006, 2007, 2011 đến 2013 số bệnh nhân tử vong, nặng xin nhóm chấn thương cao nhiều so với nhóm bệnh lý, với tỷ lệ tổn thương sọ não nặng chiếm tỷ lệ cao đa phần bệnh nhân bệnh cảnh đa chấn thương [67], [68], [69] Trong tổng số 74 trường hợp cho tạng chết não bệnh viện Hauterpierre, có 14 trường hợp có ngừng tuần hồn chiếm 18,92% Trong thời gian ngừng tim 30 phút Trong nghiên cứu chúng tôi, ngừng tim gặp trường hợp chiếm 20,8% [71] 131 4.3 Đánh giá nguồn tạng tiềm từ người cho chết não Trong tổng số 190 bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não tai biến mạch não thời gian từ 01/7/2014 đến 31/12/2014, 100% bệnh nhân thẻ đăng ký hiến mơ tạng 100% khơng hiến tặng mô tạng Theo ghi chép hồ sơ có 1/190 bệnh nhân có ghi nhận tư vấn hiến mô – tạng hồ sơ chiếm 0,53% 2/190 trường hợp có thực test lâm sàng xác định chết não (nghiệm pháp gây ho, phản xạ mắt búp bê, phản xạ mắt tiền đình nghiệm pháp ngừng thở) chiếm 1,05% Tuy nhiên khơng có trường hợp thực biện pháp cận lâm sàng ghi điện não, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp động mạch não Với tình hình tai nạn giao thông Việt Nam số bệnh nhân chết não thực tế nhiều trung tâm nghiên cứu sở y tế khác Nghiên cứu đề cập số bệnh nhân có chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng thời gian Bộ Y tế Chẩn đoán chết não hồi sức bệnh nhân chết não có tiềm hiến tạng cơng việc cơng phu, tốn bệnh viện thiếu giường phòng hồi sức tích cực (ICU) cho bệnh nhân nặng khác Trong đó, nhiều lý mà chưa nhiều bệnh nhân chết não hiến tạng chưa tận dụng triệt để số tạng hiến Cho tới nước có bệnh nhân chết não hiến tạng với số tạng gồm tim, gan, 15 thận, van tim 80 giác mạc Tất 12 trung tâm y tế bệnh viện nước ghép gần 400 ca (chủ yếu thận) với nguồn tạng từ người cho sống Số lượng ghép tạng từ người cho chết não nước ta ít, châu Âu 79%, Mỹ 60%, Úc 44%, châu Á châu Phi nói chung chưa đến 10% Tuy chưa có trung tâm điều phối bệnh viện gần chủ động kết hợp với Bệnh viện Việt Đức nhận bệnh nhân chết não 132 hiến tạng chuyển đến từ BVQĐ 103 ban đêm tổ chức mổ cấp cứu đêm để ghép gan, thận lấy từ bệnh nhân Các bệnh viện chi viện lẫn chuyên gia, trang thiết bị, xét nghiệm để mổ ghép tạng bệnh nhân chết não hiến tặng Bảng cho thấy bệnh nhân chết não trẻ tuổi bị chấn thương sọ não nên trước khoẻ mạnh chất lượng tạng hiến tốt, cân nặng bệnh nhân mức chuẩn nên kích thước tạng ghép có nhiều khả phù hợp cho người nhận tạng Đây nguồn hiến tạng lý tưởng nhiều so với giới (ít chấn thương não, tuổi cao hơn, nhiều bệnh phối hợp) Qua nghiên cứu thấy rằng, khoảng thời gian ngắn từ 01/7/2014 đến 31/12/2014 có tới 190 trường hợp tử vong nặng ngun nhân sọ não, cơng tác giải thích hiến tạng chết não q ỏi (1/190 trường hợp) Viêc nâng cao hiểu biết trước hết đội ngũ nhân viên y tế đẩy mạnh công tác truyền thông hiến tạng từ người cho chết não có vai trò quan trọng Việc tuyên truyền, giáo dục từ phổ thông, giáo dục đại học, cao đẳng, trung cấp, dạy nghề, trung tâm văn hóa, giáo dục thơn, bản, xã, phường, quận, huyện, tỉnh, quốc gia Sử dụng phương tiện thông tin đại chúng: báo giấy, báo điện tử, đài phát thanh, đài truyền hình, trang web, internet, mạng xã hội, phim ảnh, tạp chí, tập san 133 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 190 trường hợp bệnh nhân tử vong nặng xin chấn thương sọ não tai biến mạch máu não bệnh viện Việt Đức thời gian từ 01/7/2014 đến 31/12/2014, chúng tơi thu số kết sau: Thực trạng bệnh nhân tử vong nặng chấn thương sọ não tai biến mạch máu não bệnh viện Việt Đức: Nam giới chiếm tỷ lệ 73,7%, nữ giới chiếm 26,3%, tỷ lệ nam/nữ = 2,8/1 Số bệnh nhân tử vong, nặng độ tuổi 16 – 60 nhóm đối tượng cho tạng tiềm chiếm 84,7% 85,8% bệnh nhân tử vong nặng chấn thương sọ não tai biến mạch não có tiền sử khỏe mạnh với nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 92,1% Tỷ lệ mắc bệnh lý mạn tính khác: tăng huyết áp, tim mạch sỏi thận, viêm gan B, xơ gan, HIV thấp (7,9%) Có 3,2% bệnh nhân tử vong ngoại viện, hôn mê sâu GCS điểm gặp 45,3%, tỷ lệ chấn thương sọ não nặng hôn mê sâu tai biến mạch não gặp (GCS 7điểm) Đồng tử bên giãn, phản xạ ánh sáng chiếm 64,21% Về chẩn đoán, chấn thương sọ não đơn gặp 49,5%, tai biến mạch não gặp 6,8%, nhóm chấn thương sọ não bệnh cảnh đa chấn thương gặp 42,6% Đa phần bệnh nhân bệnh cảnh mê sâu, tỷ lệ bệnh nhân có định mổ thấp 11,1% Ngồn tạng tiềm từ người cho chết não – đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích, giáo dục 134 Trong tổng số 190 bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não tai biến mạch não thời gian nghiên cứu, 100% bệnh nhân khơng có thẻ đăng ký hiến mơ tạng 100% khơng hiến tặng mơ tạng 1/190 bệnh nhân có ghi nhận tư vấn hiến mô – tạng hồ sơ chiếm 0,53% 2/190 trường hợp có thực test lâm sàng xác định chết não (nghiệm pháp gây ho, phản xạ mắt búp bê, phản xạ mắt tiền đình nghiệm pháp ngừng thở) chiếm 1,05% Tuy nhiên khơng có trường hợp thực biện pháp cận lâm sàng ghi điện não, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp động mạch não Viêc nâng cao hiểu biết trước hết đội ngũ nhân viên y tế đẩy mạnh công tác truyền thông hiến tạng từ người cho chết não nhiều hình thức: truyền thơng đại chúng, giáo dục trường học, báo đài… có vai trò quan trọng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Các văn quy phạm pháp luật liên quan đến hiến mô tạng giới Việt nam 1.1.1 Các văn liên quan tới hiến tạng ghép tạng giới 1.1.2 Các văn liên quan tới hiến tạng ghép tạng Việt Nam 19 1.2 Chẩn đoán chết não .36 1.2.1 Một số khái niệm liên quan 36 1.2.2 Khái niệm chết não .39 1.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não giới 42 1.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Việt nam .46 1.3 Tổng quan phần hồi sức bệnh nhân chết não để lấy tạng: 49 1.3.1 Những thay đổi sinh lý kèm chết não 49 1.3.2 Hồi sức trì người hiến tạng 52 1.4 Mạng lưới ghép tạng số nước giới Việt Nam 59 1.4.1 Mạng lưới ghép tạng số nước giới 59 1.4.2 Mạng lưới ghép tạng Việt Nam – Trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia 68 1.5 Tình hình nghiên cứu vấn đề hiến tạng từ người cho chết não giới Việt Nam 71 1.5.1 Các cột mốc đáng nhớ lịch sử ghép tạng giới Việt Nam 71 1.5.2 Tình hình nghiên cứu hiến tạng người cho chết não giới .73 1.5.3 Tình hình nghiên cứu hiến tạng người cho chết não Việt Nam 82 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .85 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 85 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: .85 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .85 2.2 Thiết kế nghiên cứu: 86 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 86 2.4 Các tiêu nghiên cứu .87 2.4.1 Nhóm tiêu đặc điểm lâm sàng: 87 2.5 Một số tiêu chuẩn nghiên cứu .88 2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não: 88 2.5.2 Khái niệm tử vong 91 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 92 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 92 3.1.1 Tuổi: 92 3.1.2 Giới .92 3.1.3 Nghề nghiệp 93 3.1.4 Tiền sử bệnh 94 3.1.5 Phân loại bệnh lý 95 3.1.6 Địa điểm xảy tai nạn 96 3.1.7 Nguyên nhân tai nạn .97 3.1.8 Xử trí cấp cứu ban đầu trước nhập viện 98 3.1.9 Phương tiện vận chuyển bệnh nhân 98 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 99 3.3 Chẩn đoán bệnh lý .101 3.4 Các phương pháp điều trị - kết 103 3.5 Liên quan đến tư vấn hiến mô – tạng 105 CHƯƠNG: BÀN LUẬN 106 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân tử vong nặng .106 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 106 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 108 4.1.3 Tiền sử bệnh lý 109 4.2 Các đặc điểm liên quan đến bệnh lý, chẩn đoán .110 4.2.1 Phân loại bệnh lý 110 4.2.2 Địa điểm xảy tai nạn giao thông 111 4.2.3 Nguyên nhân tai nạn 112 4.2.4 Xử trí cấp cứu ban đầu, vận chuyển bệnh nhân 113 4.2 Chẩn đoán lâm sàng nhóm nghiên cứu chết não 115 4.2.1 Tình trạng bệnh nhân đến viện 115 4.2.2 Đặc điểm chẩn đoán 117 4.2.3 Đặc điểm liên quan đến phương pháp điều trị 119 4.2.4 Phân tích nguyên nhân tử vong nặng 120 4.3 Đánh giá nguồn tạng tiềm từ người cho chết não .121 KẾT LUẬN 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC danh mục bảng Bảng 1.1 Bảng kiểm xác định chết não 44 Bảng 1.2 Số bệnh nhân tử vong chờ ghép tạng Pháp .74 Bảng 1.3: Danh sách đợi ghép thận .76 Bảng 1.4: Số lượng ghép tạng thực 76 Bảng 1.5 Luật chết não ghép tạng .77 Bảng 1.6 Các nguyên tắc hướng dẫn ghép tế bào, mô tạng người 78 Bảng 1.7 Tuyên bố Istanbul nạn buôn bán tạng du lịch ghép tạng .80 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 92 Bảng 3.2 Đặc điểm giới 92 Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 93 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lý nghiên cứu 94 Bảng 3.5 Phân loại bệnh .95 Bảng 3.6 Địa điểm xảy tai nạn 96 Bảng 3.7 Nguyên nhân tai nạn .97 Bảng 3.8 Xử trí cấp cứu bệnh nhân 98 Bảng 3.9 Phương tiện vận chuyển bệnh nhân 98 Bảng 3.10 Tình trạng bệnh nhân đến viện .99 Bảng 3.11 Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow 99 Bảng 3.12 Khám mắt 100 Bảng 3.13 Tình trạng hệ hô hấp đến viện 100 Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương 101 Bảng 3.15 Tổn thương phối hợp Đa chấn thương 101 Bảng 3.16 Chẩn đoán ban đầu 102 Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật 103 Bảng 3.18 Hồi sức sau mổ 103 Bảng 3.19 Tình trạng bệnh nhân viện 103 Bảng 3.20 Nguyên nhân tử vong 104 Bảng 3.21 Nguyên nhân nặng .104 Bảng 3.22 Tư vấn hiến mô – tạng 105 Bảng 3.23 Test lâm sàng chết não 105 ... phương Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích: Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân tử vong nặng xin bị chấn thương sọ não tai nạn giao thông tai biến mạch máu não Bệnh viện HN Việt Đức từ... từ người cho chết não, trước mắt cần có số nghiên cứu tìm hiểu bệnh nhân tử vong nặng xin bị chấn thương sọ não tai nạn giao thông tai biến mạch máu não Đây đối tượng bị chết não hiến tạng tiềm... chết não hiến tạng chấn thương sọ não nặng, số bệnh lý não vỡ mạch máu não Ở Việt Nam, số bệnh nhân chết não hàng năm lên tới 2000-3000 (chỉ tính riêng Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Chợ Rẫy) Tuy