- Thời điểm khởi phát TBMN trong ngày: TBMN xảy ra ở tất cả các giờ trong ngày, nhiều nhất trong khoảng thời gian từ 5 đến 8 giờ sáng, chiếm
g.Các triệu chứng thần kinh khác:
- Nôn: kết quả của bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng nôn ở nhóm CMN (39,0%) và CMDN (62,5%) cao hơn hẳn ở nhóm NMN (15,3%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận xét của các tác giả khác [69], [79].
Có thể giải thích điều này như sau: Trong CMN và CMDN máu từ lòng mạch tràn vào nhu mô não, não thất... tạo lên tác động như một khối choán chỗ làm tăng áp lực trong sọ và hiện tượng phù não xảy ra rầm rộ hơn so với NMN [17].
- Thất ngôn: chiếm tỷ lệ 39,8%, tỷ lệ bệnh nhân bị thất ngôn ở nhóm NMN (42,9%) và CMN (35,9%) cao hơn nhóm CMDN (12,5%). Kết quả
(43,1%) và Phùng Chí Lân [66] (39,2%).
- Rối loạn cảm giác: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23,0% bệnh nhân có rối loạn cảm giác, cũng giống như kết quả nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh [32] là 27,1%. Tuy nhiên rối loạn cảm giác là triệu chứng có tính chủ quan thường khó phát hiện khi bệnh nhân có rối loạn ý thức.
- Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp: co giật chiếm 10,2%, dấu hiệu tiểu não chiếm 1,6%.
4.1.5.3. Mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh
Trong nghiên cứu này để đánh giá mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh của bệnh nhân chúng tôi sử dụng thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Mỹ (NIHSS). Điểm NIHSS càng cao thì mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh của bệnh nhân càng nặng.
Kết quả ở bảng 3.13 và bảng 3.14 cho biết: NIHSS lúc vào viện trung bình là 9,83; NIHSS lúc vào viện từ 4 đến 20 điểm chiếm tỷ lệ cao (92,2%). NIHSS lúc ra viện trung bình là 8,95; NIHSS lúc ra viện từ 4 đến 20 điểm chiếm tỷ lệ cao (62,9%). NIHSS trung bình lúc vào viện và lúc ra viện tính gộp chung cho tất cả các bệnh nhân TBMN trong nghiên cứu có sự khác biệt (p <0,01).
Đối với từng thể bệnh, chúng tôi nhận thấy điểm NIHSS trung bình (cả lúc vào viện và ra viện) của nhóm bệnh nhân NMN thấp hơn nhóm CMN và CMDN, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p<0,01). Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân NMN lúc vào viện cao hơn lúc ra viện (p<0,01). Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân CMN và CMDN lúc vào viện lại thấp hơn lúc ra viện, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Do
viện nên có nhiều bệnh nhân nặng xin về, vì thế CMN và CMDN trong thời gian này vẫn mang tính cấp tính.
Kết quả nghiên của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Phùng Chí Lân [66] cho biết: điểm NIHSS trung bình khi vào viện là 10,74; điểm NIHSS trung bình (cả lúc vào viện và ra viện) của nhóm bệnh nhân NMN thấp hơn nhóm CMN và CMDN [66]. Kết quả này khác với nghiên cứu của Trương Văn Sơn [89], và Nguyễn Văn Tuyến [90] điểm NIHSS trung bình khi nhập viện là 8,39 và 19,43. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên: điểm NIHSS trung bình khi nhập viện là 12,17; khi ra viện là 7,44 [91]. Sự khác biệt này có thể là do chúng tôi nghiên cứu trên tất cả các thể của TBMN, điểm NIHSS từ 0 đến 42 và ở Bệnh viện Khu vực - chưa sử dụng thuốc tiêu huyết khối trong điều trị NMN. Các tác giả này cũng đều chung nhận xét điểm NIHSS có ý nghĩa tiên lượng kết cục bệnh nhân TBMN, điểm NIHSS càng cao thì tiên lượng bệnh càng nặng.
4.1.5.4. Các biến chứng gặp trong quá trình điều trị
Nghiên cứu về các biến chứng trong quá trình nằm viện của bệnh nhân hết sức cần thiết, góp phần quan trọng cho việc nâng cao hiệu quả chăm sóc và điều trị, hạn chế các biến chứng có thể xảy ra, làm giảm tỷ lệ tử vong của TBMN.
Một số trường hợp khó phân biệt được biến chứng là do TBMN hay do các bệnh lý khác (như bệnh phổi mạn tính, bệnh thận...), số bệnh nhân này chiếm một tỷ lệ nhỏ nhưng vì nằm trong bệnh cảnh TBMN cấp nên chúng tôi vẫn đưa vào nghiên cứu.
hấp chiếm tỷ lệ 10,2%, biến chứng rối loạn điện giải chiếm 14,5%, biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 3,5%; biến chứng tăng áp lực trong sọ chiếm 16,4% và biến chứng suy hô hấp chiếm 19,1% gặp chủ yếu ở bệnh nhân CMN.
Các biến chứng khác trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ thấp: động kinh chiếm 3,5%, loét cùng-cụt 3,5%, bệnh cơ - xương - khớp 3,5%, co thắt mạch 1,6%.
Các biến chứng có thể xảy ra từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5: ngày trung bình xảy ra biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp là 5,5 ngày, suy hô hấp là 2,26 ngày, tăng áp lực trong sọ là 1,52 ngày, rối loạn điện giải là 2,24 ngày.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông [92]: nhiễm khuẩn hô hấp là 4,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu là 3,4%, loét là 1,9%; kết quả của Nguyễn Thị Minh Đức [93]: 25% bệnh nhân TBMN điều trị tại viện có nhiễm khuẩn hô hấp. Một nghiên cứu ở Pakistan có kết quả là: 63% bệnh nhân TBMN điều trị tại bệnh viện có biến chứng, nhiễm khuẩn phổi (24%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (10%) [94].
4.1.5.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân TBMN
Nghiên cứu về khả năng hồi phục của bệnh nhân TBMN trước lúc ra viện giúp lựa chọn chế độ chăm sóc luyện tập thích hợp cho từng đối tượng, để họ sớm tái hòa nhập với cộng đồng. Khi đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhân chúng tôi sử dụng thang điểm Rankin cải biên. Thang điểm này lượng giá sự hồi phục dựa chủ yếu vào tình trạng vận động của bệnh nhân. Mặc dù độ nhạy không cao, nhưng thang điểm này vẫn hay được sử dụng do
TBMN là 3,05; nhóm bệnh nhân NMN có điểm Rankin trung bình là 2,52 thấp hơn so với nhóm bệnh nhân CMN (4,12) và CMDN (3,75), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu đã được trình bày ở trên: bệnh nhân NMN lúc nhập viện có mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh nhẹ hơn so với nhóm CMN và CMDN nên khả năng hồi phục tốt hơn.
Kết quả ở bảng 3.17 cho thấy bệnh nhân TBMN hồi phục tốt (mRS = 0 và 1) chiếm 10,9%, hồi phục kém (mRS = 4 và 5) chiếm tỷ lệ cao (35,2%), trong nhóm NMN bệnh nhân có điểm mRS = 2 và 3 chiếm 65,9%, bệnh nhân có điểm mRS = 5 chủ yếu ở trong nhóm CMN (39,7%). Chúng tôi cho rằng CMN và CMDN biểu hiện lâm sàng nặng nề hơn và thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân này tại viện ngắn hơn nên khi ra viện có thể vẫn đang trong giai đoạn cấp của bệnh, vì thế điểm Rankin còn cao.
Lê Văn Thính và cộng sự khi nghiên cứu tại 78 bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh thành trên cả nước cho biết: điểm Rankin trung bình của bệnh nhân TBMN sau khi ra viện là 3,1 [59]. Đối với Dương Đình Chỉnh mức độ hồi phục vừa (mRS = 2 và 3) chiếm tỷ lệ cao nhất 55,6%, mức độ hồi phục kém (mRS = 4 và 5) chiếm 13,6% [32]. Trong nghiên cứu của Bonita tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt (mRS = 0 và 1) chiếm 30% tổng số bệnh nhân đột quỵ não tại Auckland (Niu Dilân) [47]. Nghiên cứu của Beom Joon Kim và cộng sự tại Hàn Quốc cho kết quả điểm Rankin trung bình khi ra viện là 2, có 39% bệnh nhân hồi phục tốt [84]. Hầu hết các tác giả đều nhận xét mức độ hồi phục các chức năng thần kinh của bệnh nhân
phương pháp chăm sóc phục hồi chức năng.
- Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng tiến hành so sánh mức độ hồi phục của bệnh nhân được điều trị ở Khoa Tâm thần kinh với các khoa khác. Cụ thể: điểm mRS trung bình của Khoa Tâm thần kinh là 1,95, thấp hơn các khoa khác (3,62), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p<0,01). Chiếm tỷ lệ cao ở khoa Tâm thần kinh là nhóm bệnh nhân có điểm mRS = 1 và 2 (77,3%) trong khi ở khoa khác là nhóm mRS = 3 và 4 (54,8%). Tuy nhiên sự so sánh này chỉ mang tính chất tương đối vì độ nặng của bệnh không đồng đều giữa các khoa, đa số bệnh nhân TBMN nặng vào Khoa Cấp cứu hoặc Khoa Hồi sức tích cực ngay từ lúc vào viện.
4.1.6. Đặc điểm hình ảnh học
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có ý nghĩa trong chẩn đoán thể bệnh, đánh giá vị trí và kích thước tổn thương. Các tài liệu về TBMN đều cho rằng kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não góp phần theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh nhân [2],[16],[38],[39].
4.1.6.1. Hình ảnh học của nhóm NMN