Đang tải... (xem toàn văn)
tài liệu chuẩn gồm 3 phần I .đại cương độc chất học II .ngộ độc kim loại nặng chì ,thủy ngân ,asen... III.Ngộ độc thuốc diệt chuột ,paracetamol,.... vd • Hồi sức tích cực và điều trị triệu chứng Hô hấp: thông khí, thở oxy, thở máy,thuốc kích thích hô hấp (Niketamid, Bemegrit,…); NH3 Tuần hoàn: chống loạn nhịp tim, tụt HA + Chống loạn nhịp tim: + Chống tụt HA: truyền dịch hoặc dùng thuốc kích thích nâng HA (Noradrealin, Dopamin, Isoprenalin…) Thần kinh: chống co giật, hôn mê + Co giật: dùng thuốc chống co giật, tránh kích thích + Hôn mê: shock điện → Hồi sức tích cực nhằm phục hồi các chức năng sống của cơ thể đặc biệt là chức năng
Phần I: Đại cương độc chất học ĐẠI CƯƠNG - Toxicology = Toxikon (chất độc) + logos (khoa học) - Độc chất học (ĐCH) : ngành khoa học nghiên cứu chất độc, bao gồm việc phát chất độc, đặc tính lý hóa học chúng ảnh hưởng sinh học biện pháp xử lý hậu chúng gây - ĐCH ngành khoa học nghiên cứu tác động chất gây độc có nguồn gốc khác nhau, mức độ độc khác nhau, ảnh hưởng ý nghĩa ứng dụng khác Do ĐCH chia thành nhiều phân nghành khác - Các lĩnh vực nghiên cứu : lĩnh vực + ĐCH y học : nghiên cứu phương pháp chẩn đoán, xử trí phòng ngừa ngộ độc hậu có hại khác thuốc, độc tố nghề nghiệp, môi trường tác nhân sinh học + ĐCH thực nghiệm: nghiên cứu đánh giá độc tính hóa chất hệ sinh học thực nghiệm + ĐCH lâm sàng: nghiên cứu bệnh ngộ độc, nhiễm độc, cách chẩn đoán điều trị ngộ độc, nhiễm độc + ĐCH pháp y: xét nghiệm độc chất khám lâm sàng trường hợp ngộ độc, nhiễm độc mang tính pháp lý + ĐCH môi trường: nghiên cứu vận chuyển chất độc chất chuyển hóa chúng môi trường, chuỗi thực phẩm tác dụng độc chất cá thể quần thể + ĐCH công nghiệp: nghiên cứu tác động có hại vs người hóa chất sử dụng công nghiệp, sản phẩm chất thải công nghiệp - - - - Chất độc: chất vô hay hữu có nguồn gốc thiên nhiên hay tổng hợp, nhiễm vào thể đạt đến nồng độ định gây hậu độc hại cho thể sống • Lưu ý: Độc tính: tính chất gây độc chất độc đối vs thể sống, khác qua cách bị nhiễm độc theo loài yếu tố nguy ( suy gan, thận kết hợp vs chất #) Độc lực: lượng chất độc điều kiện định gây ảnh hưởng độc hại cho thể Độ an toàn thuốc : xác định dựa số sau + Chỉ số điều trị (TI = Therapeutic Index) TI = TD50/ED50 đối vs người TI = LD50/ED50 đối vs súc vật TD50 : liều gây độc 50% (Toxic dose) ED50: liều gây tác dụng 50% (Effect dose) LD50: liều gây chết 50% súc vật (Lethal dose) + Tiêu chuẩn an toàn (SSM = Standard Safety Margin) Là tỷ số LD1 ED99 SSM = LD1/ED99 PHÂN LOẠI CHẤT ĐỘC - Dựa tiêu chí sau đây: + Theo nguồn gốc: tự nhiên, tổng hợp, bán tổng hợp + Bản chất lý hóa: khí, lỏng, rắn-vô cơ, hữu + Phương pháp phân tích: chất độc hóa tan nước, hòa tan ether… + Tác động hệ quan + Tác dụng độc đặc biệt: gây ung thư, gây đột biến, gây quái thai… + Các nguồn gây độc: chất gây ô nhiễm nước, phụ gia thực phẩm, hóa chất công nghiệp, hóa chất bảo vệ thực vật - Phân loại độ độc theo LD50: Phân loại Rất độc Độc lực cao Độc lực trung bình Độc lực thấp Không gây độc Không có hại - Độc lực < 1mg/kg – 50 mg/kg 50 -500 mg/kg 0,5 – 5g/kg – 15g/kg >15g/kg Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp gợi ý chất nghi ngờ gây ngộ độc Triệu chứng Chất nghi ngờ gây ngộ độc lâm sàng gợi ý Hôn mê Dẫn xuất barbiturat, benzodiazepin, opiat, methanol, chống trầm cảm loại vòng, tricloroethanol Co giật Amphetamin, metamphetamin, theophylin, chống trầm cảm loại vòng, mã tiền (strychnin) Tăng HA Amphetamin,cocain,kháng cholinergic tăng nhịp tim Tụt HA Các thuốc chẹn kênh Ca, chẹn βchậm nhịp adrenergic,clonidin,thuốc an thần gây ngủ tim Tụt HA Chống trầm cảm loại vòng,trazodon,quetiaquin,các tăng nhịp tim thuốc giãn mạch Thở nhanh Salicylat, carbon monoxide Sốt cao Thuốc chống giao cảm, salicylat,thuốc kháng cholinergic,metamphetamin,các chất ức chế MAO Co đồng tử Các opioid, clonidin,dẫn xuất phenothiazin, chất ức chế cholinesterase bao gồm chất phosphor hữu cơ, carbamat,pilocarpin Giãn đồng tử Amphetamin,cocain,LSD,atropin,các thuốc kháng Phù phổi cấp Toan lactic máu Hạ K máu - - - - cholinergic khác, chất ức chế MAO, dẫn xuất phenothiazin,quinine,kháng Histamin TH1, thuốc chống giao cảm, chống trầm cảm loại vòng Aspirin,ethylenglycol,chống trầm cảm loại vòng,paraquat,các opiat,các phosphor hữu Cyanid,Co,Ibuprofen,INH,metformin,salicylat,acid valproic, thuốc gây co giật Bari,cafein,theophylin,lợi niệu thiazid lợi niệu quai Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp: việc xử trí ngộ độc cấp nói chung dùng thuốc nói riêng cần phải thực theo nhóm nguyên tắc sau đây: + Hồi sức tích cực – Điều trị triệu chứng – Chăm sóc toàn diện + Loại chất độc khỏi thể + Trung hòa chất gây độc • Hồi sức tích cực điều trị triệu chứng Hô hấp: thông khí, thở oxy, thở máy,thuốc kích thích hô hấp (Niketamid, Bemegrit,…); NH3 Tuần hoàn: chống loạn nhịp tim, tụt HA + Chống loạn nhịp tim: + Chống tụt HA: truyền dịch dùng thuốc kích thích nâng HA (Noradrealin, Dopamin, Isoprenalin…) Thần kinh: chống co giật, hôn mê + Co giật: dùng thuốc chống co giật, tránh kích thích + Hôn mê: shock điện → Hồi sức tích cực nhằm phục hồi chức sống thể đặc biệt chức hô hấp, tuần hoàn thần kinh, điều trị triệu chứng xuất co giật,hạ thân nhiệt,tăng thân nhiệt… chăm sóc toàn diện tinh thần,vật chất cho người bệnh - - - - + Nếu tăng tiết dịch đường hô hấp dùng biện pháp hút dịch, dùng thuốc giảm tiết dịch đường hô hấp (Atropin) + Nếu sốt cao hạ sốt cách chườm mát dùng thuốc hạ sốt • Các biện pháp loại chất độc khỏi thể Tùy đường vào, đường chất gây độc mà chọn biện pháp khác nhau: +Khi bị ngộ độc thuốc thải trừ qua đường hô hấp: đưa nạn nhân khỏi nơi nguy hiểm, tới vùng thoáng khí, kích thích hô hấp +Khi bị ngộ độc thuốc thải trừ qua da, niêm mạc: cởi bỏ quần áo lẫn hóa chất độc, rửa, xối nước + Khi bị ngộ độc thuốc thải trừ qua đường tiêu hóa: gây nôn, uống than hoạt, rửa dày → Chỉ gây nôn ngộ độc trước 6h bệnh nhân ko bị hôn mê không dùng biện pháp gây nôn bệnh nhân có hôn mê ngộ độc chất ăn mòn acid base Giải thích: sau 6h thức ăn xuống ruột nên ko gây nôn dc Ko gây nôn bệnh nhân hôn mê nôn phản xạ gồm phận cảm ứng, đường truyền vào, đường truyền ra, trung tâm điều khiển…Hôn mê ức chế thần kinh TW ko gây nôn dc Nếu nôn dc mà phản xạ nuốt làm tắc ruột Các chất ăn mòn acid base gây tổn thương thực quản,dạ dày nên ko gây nôn ngộ độc chất → Rửa dày : Khi bệnh nhân ngộ độc không hôn mê Trước 6h chất độc chưa hấp thụ hoàn toàn vào thể Trường hợp có dụng cụ đặt nội khí quản rửa dày bệnh nhân hôn mê Khi ngộ độc thuốc tiết qua niêm mạc dày Morphin rửa dày sau ngộ độc 6h Rửa dày nước muối sinh lý ấm (bệnh nhân không bị nhiệt), dung dịch thuốc tím loãng có tính oxh mạnh làm chất độc tan mạnh nước → thải trừ chất độc , dung dịch chứa tanin (khi ngộ độc ô đầu phụ tử, strychnine, atropin…) → Hạn chế hấp thu chất độc cách dùng than hoạt tính Than hoạt tính kết hợp vs sorbitol thuốc tẩy muối để làm tăng thải chất gây ngộ độc qua phân Than hoạt tính dùng đơn liều đa liều (chất gây độc có chu kỳ gan-ruột) Để tránh tăng độ tan làm tăng hấp thu chất gây độc không nên dùng thuốc tẩy dầu + Loại chất gây độc qua đường tiết niệu: → Đối vs chất gây độc tan mạnh nước thải trừ qua đường tiết niệu trước tiên phải truyền 100ml/cân nặng/24h Đây biện pháp niệu tích cực có tác dụng tốt, giúp tăng thải nhanh chất gây độc khỏi đường tiết niệu → Thay đổi pH máu nước tiểu Đối vs chất gây độc có tính acid Phenobarbital (Gardenal);aspirin; 2,4dicloroacetic, paraquat … cần phải kiềm hóa máu nước tiểu natribicarbonat trihydroxymethylaminmetan (T.H.A.M) nhằm tăng độ tan nước, giảm tái hấp thu chất ống thận giúp thải nhanh Đối vs chất gây độc có tính kiềm amphetamin,phencyclidine, morphin, mã tiền,atropin… cần phải toan hóa máu nước tiểu để hạn chế hấp thu qua ống thận, giúp thải nhanh chất gây độc Tuy nhiên việc gây toan hóa máu nước tiểu khó thực thực tế - chịu đựng bệnh nhân nhiễm kiềm toan hóa làm nặng thêm tổn thương thận tiêu vân hay gặp ngộ độc nên dùng biện pháp + Loại chất gây độc qua lọc máu: Khi bệnh nhân bị ngộ độc tình trạng nặng, chất gây độc tan mạnh nước, tích phân bố thấp, dùng biện pháp lọc máu Tùy theo đặc tính lý,hóa chất gây độc mà dùng biện pháp lọc máu khác thẩm phân màng bụng, chạy thận nhân tạo, lọc máu cột lọc hấp phụ (than hoạt resin), thay huyết tương thay máu Một số chất ngộ độc định lọc máu có hiệu quả: acid valproic,carbamazepin,ethylenglycol,lithium,methanol,Phenoba rbital,salicylat,theophylin • Trung hòa chất gây độc thuốc giải độc đặc hiệu Một số thuốc đối kháng thường dùng giải độc Chất đối kháng Acetylcystein (giúp tăng tổng hợp Glutathion) Chất gây độc Một số lưu ý dùng Paracetamol (khi ngộ độc có NAPQI) Acid folinic Các chất đối kháng acid folic như:methotrexat (viêm khớp) Sử dụng sớm,hiệu giải độc cao vòng 810h,sau kiểm tra chức gan,nồng độ Paracetamol máu để định dùng truyền TM đường uống Có thể tiêm bắp or TM Dùng thuốc sớm tốt,nêu chậm sau ngộ độc 1h tác dụng Fansidar(chống sốt rét) ,Biseptol Atropin Các chất kháng cholinesterase: phosphor hữu cơ, carbamat Calcium (ko tiêm bắp) Fluorid,thuốc chẹn kênh calci Carbamid Formaldehyd Deferoxamin Ion sắt Ethanol Methanol Ethylenglycol Etherglycol Alcoxysistan Theophyllin,cafein, metaproterenol Esmolol Khởi đầu truyền TM 75mg, sau tiêm bắp cách 6h lần 12mg Khởi đầu tiêm TM 2-5mg (0,05mg/kg đối vs trẻ em) Nếu ko có đáp ứng dùng liều gấp đôi,cách 15 phút lần Kết thúc điều trị giảm thở khò khè giảm tiết dịch hô hấp Khởi đầu tiêm TM 15mg/kg tăng liều cần, đặc biệt ngộ độc thuốc chẹn kênh calci Hòa tan nước uống 20-30g, trẻ em uống 400mg/kg 100mg Deferoxamin gắn dc 8,5mg ion sắt Khi ngộ độc nặng tiêm TM 15mg/kg/giờ Điều chỉnh liều để nồng độ ethanol máu đạt tối thiểu 100mg/dL Truyền TM 2550µg/kg/phút Flumazenil Dẫn xuất benzodiazepin Fomepizol Methanol, ethylenglycol Glucagon (hormone tuyến tụy) Tiêm TM 0,2mg đối vs người lớn tiêm nhắc lại cần ko vượt 3mg Không dùng có co giật ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại vòng lệ thuộc benzodiazepine Truyền TM chậm 30 phút liều 15mg/kg,cách 12h lần nồng độ methanol ethylenglycol 20mg/dL Tiêm TM bolus 5-10mg Các thuốc chẹn thụ thể β-adrenergic Propranolol (chống tăng HA, loạn nhịp tim) Hydroxocobal cyanid(sắn,nhân hạt Tiêm TM chậm 15 amin (dạng anh đào) phút,liều 5g đối vs người vit B12) lớn Kháng thể Digoxin lọ kháng thể gắn kháng digoxin glycoside tim (lá kết dc 0,5mg digoxin (Fab = KT đơn trúc đào) dòng) Vitamin K Dẫn xuất coumarin Truyền TM chậm 1020mg,ngày ko 40mg, sau uống 5-10mg Dimercaprol Arsen,thủy Tiêm bắp sâu cần phải (BAL) ngân,chì,muối vàng thay đổi vị trí tiêm Khởi đầu 50mg.Đối vs ngộ độc DinatriEDTA Chì Prussian blue Muối Thalium, Cs137 Succimer Chì, thủy ngân (acid dimercaptosu ccinic, DMSA) độc tính BAL - cấp cách 4h tiêm 4mg/kg ngày,sau giảm xuống 3mg/kg x lần/ngày liên tục ngày Đối vs ngộ độc mạn tính: khởi đầu cách tiêm 2,5mg/ngày ngày, sau tiêm 2,5mg/kg ngày liên tục 10-15 ngày Truyền TM 3050mg/kg/ngày Đợt điều trị không nên ngày Người lớn uống lần 3g,ngày lần Trẻ em 212 tuổi uống lần 1g, ngày lần Khi nồng độ chì máu trẻ em 45µg/dL , uống lần 10mg/kg, ngày lần Có thể dùng điều trị ngộ độc chì người lớn PHẦN 2: CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC TRÊN THỰC NGHIỆM Để thuốc sử dụng cần phải nghiên cứu độc tính cấp độc tính bán trường diễn Triệu chứng: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp triệu chứng tiêu hóa Ðiều trị: Không có thuốc điều trị đặc hiệu Những dấu hiệu triệu chứng liều hết giảm liều Deferoxamin thải loại thẩm tách máu Ngộ độc paracetamol Đại cương Paracetamol:hạ sốt ,giảm đau dùng phổ biến Uống liều 10g 24 h Uống >350mg/kg gây tổ thương gan trầm trọng Cơ chế gây ngộ độc cấp paracetamol Chẩn đoán ngộ độc cấp paracetamol - Uống liều gây ngộ độc >140mg /kg +người nghiện rượu ,suy dinh dưỡng ,xơ gan ,đang dùng thuốc khác độc với gan, ngộ độc với liều thấp - Uống liều điều trị lặp lại nhiều lần , gây ngộ độc : uống > = 2lần , lần >4g khoảng thời gian 8h - Định tính : paracetamol dương tính dịch dày or nước tiểu (biết bệnh nhân có uống paracetamol) - Định lượng paracetamol máu , 150-200mg/L phải dùng Nacetylcystein Triệu chứng ngộ độc paracetamol - Tùy thời gian bắt đầu ngộ độc + Buồn nôn , nôn + Vã mồ hôi ,khó chịu +Có thể tăng AST,ALT cao +bilirubin tăng , thời gian PT kéo dài , chức thận giảm - Sau 72-96h + Suy gan: vàng da , rối loạn đông máu , bệnh não gan , hôn mê gan dẫn đến tử vong + Suy thận cấp : phối hợp vơis suy gan + Suy đa tạng Điều trị ngộ độc paracetamol - Hồi sức tích cựcvà điều trị triệu chứng : + bù nước , điện giải • • • Bệnh nhân ăn nôn nhiều : chống nôn , truyền đường glucose 10-20% để nuôi dưỡng Viêm gan : điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung Suy thận cấp : điều trị theo nguyên tắc chung - Loại paracetamol thể : + gây nôn : bệnh nhân uống paracetamol vòng h • • Rửa dày Uống than hoạt 1g/kg kết hợp với sorbitol liều tương đương sau gây nôn or rửa dày (than hoạt có chức hấp thụ paracetamol sorbitol có chức tăng lưu động giúp tống nhanh than hoạt thể ) - Dùng thuốc giải độc tương đối đặc hiệu : + N- acetylcystein : • • • • Bệnh nhân uống liều paracetamol; liều ban đầu :140mg/kg , liều sau 70mg/kg lần , 4h / lần Có thể pha thành dung dịch 5% với nước để dễ uống Nếu nôn sau uống thuốc uống lại liều sau 1h Nếu bệnh nhân dùng than hoạt uống thuốc bình thường - Khi ngộ độc nặng : + N acetylcystein truyền tĩnh mạch : • • • • • Khởi đầu 150mg/ kg pha 200ml dd glucose 5% truyền 60phút Sau : truyền tĩnh mạch 50mg /kg pha 500ml dd glucose 5% truyền 4h Liều trì 100mg/kg pha 100ml dd glucose 5% truyền 16h Tổng liều không vượt 300mg/kg 20h Trong truyền N – acetylcystein cần phải theo dõi phát sốc phản vệ để xử lý kịpthời Chú ý : N-acetylcystein có td làm loãng đờm ,td giải độc paracetamol co Nacetycystein tạo glutacion ngoại sinh không độc tính Không dùng glutacion trực tiếp cấu trúc có tripeptit : 3acid amin không qua tế bào không có vai trò khử độc N-acetylcystein không dùng cho trẻ 5 ) Tăng AST ,ALT ,GGT , ure , creatinin, CK - Điều trị : o o o Hồi sức tích cực điều trị triệu chứng PT