Điều tiết và qui tụ là những yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến tật khúc xạ ởtrẻ em, sự đồng động giữa qui tụ và điều tiết có ảnh hưởng đến chức năngnhìn gần, mỗi cá thể đều có một đáp ứng qui
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội,Ban giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộmôn Mắt trường Đại Học Y Hà Nội, các thầy cô thành viên trong Hội đồng
đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS TS Phạm Văn Tần và
TS Nguyễn Thị Thu Hiền người thầy đã tận tâm hướng dẫn để tôi từng bước
trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ và nhânviên khoa Khúc xạ Bệnh viện Mắt Trung Ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặngtới gia đình, người thân, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhhọc tập
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016
Tác giả
Nguyễn Thị Thu Hằng
Trang 3Tôi là Nguyễn Thị Thu Hằng, lớp cao học khóa 23, chuyên ngành Nhãnkhoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Phạm Văn Tần và TS Nguyễn Thị Thu Hiền
2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016
Học viên
Nguyễn Thị Thu Hằng
Trang 4D Điop
Tỉ số AC/A Tỉ số qui tụ do điều tiết/điều tiết
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1 Điều tiết, quy tụ và tỉ số quy tụ do điều tiết/ điều tiết (AC/A) 3
1.1.1 Điều tiết 3
1.1.2 Qui tụ 6
1.1.3 Tỉ số qui tụ do điều tiết/ điều tiết (AC/A) 7
1.2 Cận thị 12
1.2.1 Khái niệm cận thị 12
1.2.2 Yếu tố nguy cơ đến tiến triển của cận thị .13
1.3 Một số yếu tố liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và cận thị 15
1.3.1 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và mức độ cận thị 15
1.3.2 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị 16
1.3.3 Một số yếu tố khác liên quan với giá trị tỉ số AC/A 17
1.4 Các nghiên cứu trong y văn 18
1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài 18
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 19
CHƯƠNG 2 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2 Phương pháp nghiên cứu 20
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20
Trang 62.3 Cách thức nghiên cứu 21
2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 21
2.3.2 Cách thức nghiên cứu 23
2.4 Những biến số nghiên cứu 26
2.4.1 Các biến số chính trong nghiên cứu 26
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá 27
2.5 Xử lí số liệu 29
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
CHƯƠNG 3 31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 31
3.1.1 Thông tin về giới và tuổi 31
3.1.2 Tình hình cận thị 32
3.1.3 Một số yếu tố nguy cơ đến tiến triển của cận thị 34
3.2 Giá trị tỉ số AC/A ở trẻ em cận thị 38
3.2.1 Giá trị tỉ số AC/A trung bình ở trẻ em cận thị 38
3.2.2 Giá trị tỉ số AC/A và giới tính 38
3.2.3 Giá trị tỉ số AC/A và tuổi 39
3.2.4 Giá trị tỉ số AC/A và độ lệch khúc xạ 40
3.2.5 Giá trị tỉ số AC/A và mức độ cận thị 41
3.2.6 Giá trị tỉ số AC/A và thời điểm phát hiện cận thị 42
3.3 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị 43
3.3.1 Liên quan giữa tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị 43
3.3.2 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và lệch khúc xạ 44
3.3.3 Liên quan giữa tỉ số AC/A và mức độ cận thị 46
3.3.4 Sự thay đổi giá trị tỉ số AC/A giữa 2 lần khám 51
Trang 74.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 524.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi 524.1.2 Tình hình cận thị 534.1.3 Một số yếu tố nguy cơ đến tiến triển của cận thị 564.2 Giá trị tỉ số AC/A ở trẻ em cận thị 584.2.1 Giá trị tỉ số AC/A trung bình ở trẻ em cận thị 584.2.2 Giá trị tỉ số AC/A và giới tính, tuổi 604.2.3 Giá trị tỉ số AC/A và độ lệch khúc xạ 604.2.4 Giá trị tỉ số AC/A và mức độ cận thị 614.2.5 Giá trị tỉ số AC/A và thời điểm phát hiệncận thị 624.3 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị 634.3.1 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và tiếntriển của cận thị 634.3.2 Liên quan giữa tỉ số AC/A và độ lệch khúcxạ 644.3.3 Liên quan giữa tỉ số AC/A và mức độ cận thị 654.3.4 Liên quan giữa tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị ở 2 lần khám 65
KẾT LUẬN 67
Trang 8Bảng 3.1 Mức độ cận thị (n=104) 32Bảng 3.2 Thời điểm phát hiện cận thị với mức độ cận thị (n=104) 33Bảng 3.3 Tiến triển của cận thị (n=104) 34Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ đến tiến triển của cận thị (n=104) 34Bảng 3.5 Mô hình hồi qui Logistic các yếu tố nguy cơ đến tiến triển cận thị 37Bảng 3.6 Giá trị tỉ số AC/A trung bình
ở trẻ em cận thị (n=104) 38Bảng 3.7 Giá trị tỉ số AC/A và giới tính (n=104) 38Bảng 3.8 Giá trị tỉ số AC/A và tuổi (n=104) 39Bảng 3.9 Giá trị tỉ số AC/A và độ lệch khúc xạ (n=104) 40Bảng 3.10 Giá trị tỉ số AC/A và mức độ cận thị (n=104) 41Bảng 3 11 Giá trị tỉ số AC/A và thời điểm phát hiện cận thị (n=104) 42Bảng 3.12 Liên quan tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị (n=104) 43Bảng 3.13 Tỉ số AC/A và lệch khúc xạ ở nhóm không tiến triển cận thị (n=72) .44Bảng 3.14 Tỉ số AC/A và lệch khúc xạ ở nhóm tiến triển cận thị (n=32) 45Bảng 3.15 Tỉ số AC/A và mức độ cận ở nhóm không tiến triển cận thị (n=72) .46Bảng 3.16 Tỉ số AC/A và độ cận thị ở nhóm tiến triển cận thị nhanh (n=32) .46Bảng 3.17 Sự thay đổi tỉ số AC/A giữa 2lần khám (n=104) 51Bảng 4.1 Giá trị tỉ số AC/A trung bình
ở trẻ em cận thị của các tác giả 58Bảng 4.2 Giá trị tỉ số AC/A và mức độ cận thị của các tác giả 61
Trang 10Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính (n=104) 31Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi (n=104) 31Biểu đồ 3.3 Tình trạng lệch khúc xạ giữa hai mắt (n=104) 32Biểu đồ 3.4 Thời điểm phát hiện cận thị (n=104) 33Biểu đồ 3.5 Một số yếu tố nguy cơ đến tiến triển cận thị (n=104) 34Biểu đồ 3.6 Thói quen đeo kính trong ngàyvới mức độ cận thị (n=104) 36Biểu đồ 3.7 Tỉ số AC/A và lệch khúc xạ ở nhóm không tiến triển cận thị (n=72) 44Biểu đồ 3.8 Tỉ số AC/A và lệch khúc xạ ở nhóm tiến triển cận thị nhanh (n=32) 45Biểu đồ 3.9 Tỉ số AC/A và mức độ cận ở nhóm không tiến triển cận thị (n=72) 46Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa tỉ số AC/A với độ cận thị đo kính +1 (n=32) 47Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa tỉ số AC/A với độ cận thị đo kính +2 (n=32) 48Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa tỉ số AC/A với độ cận thị đo kính -1 (n=32) 49Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa tỉ số AC/A với độ cận thị đo kính -2 (n=32) 50
Trang 11Hình 1.1: Mắt cận thị 12Hình 1.2: Viễn điểm của mắt cận thị -10.00D 12Hình 2.1: Bảng thị lực Snellen 21Hình 2.2: Bảng Howell đo độ lác nhìn gần 22 Hình 2.3: Lăng kính đứng 6∆ 22Hình 2.4: Phương pháp Thorington cải tiến dùng bảng Howell 24
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Cận thị là một tật khúc xạ chiếm tỷ lệ cao nhất và là một trong nhữngnguyên nhân chính gây giảm thị lực trên thế giới Tổ chức Y tế thế giới và Ủyban phòng chống mù lòa quốc tế năm 2000 đã đưa ra một chương trình toàncầu mang tên “Vision 2020” (Thị giác 2020) nhằm loại trừ 5 nhóm nguyênnhân gây mù lòa hàng đầu có thể chữa được, trong đó tật khúc xạ đặc biệt tậtcận thị không được chỉnh kính là nguyên nhân gây mù lòa đứng thứ 2 saubệnh đục thể thủy tinh Hiện nay, có nhiều nghiên cứu dịch tễ học về cận thị
đã cho thấy yếu tố nhìn gần góp phần quan trọng trong việc xuất hiện cận thị
và tiến triển cận thị Việc nhìn ở khoảng cách càng gần, càng kéo dài và tầnsuất nhìn gần càng nhiều sẽ gây rối loạn đáp ứng điều tiết của mắt, làm giatăng cận thị hoặc gây tiến triển cận thị [6],[15],[20],[37],[43]
Điều tiết và qui tụ là những yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến tật khúc xạ ởtrẻ em, sự đồng động giữa qui tụ và điều tiết có ảnh hưởng đến chức năngnhìn gần, mỗi cá thể đều có một đáp ứng qui tụ với một kích thích điều tiết vàmối liên quan này được diễn đạt bằng tỉ số qui tụ do điều tiết/ điều tiết(AC/A) Tỉ số AC/A có liên quan đến các rối loạn điều tiết, qui tụ và tật khúc
xạ nên có vai trò quan trọng trong phân tích giá trị lâm sàng cũng như đưa rachẩn đoán và điều trị cuối cùng [1],[18],[47]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỉ số AC/A trên người cận thị,các tác giả sử dụng một số phương pháp khác nhau để xác định tỉ số AC/A,mỗi phương pháp có ưu điểm, nhược điểm riêng Các nghiên cứu đã cho thấy
tỉ số AC/A cao ở người sắp bị cận thị, vừa mới bị cận thị và tiến triển cận thịnhanh, còn với cận thị ổn định thì tỉ số AC/A lại thấp hơn và nó duy trì ổnđịnh Điều này cho thấy tỉ số AC/A có thể dự đoán được sự bắt đầu xuất hiệncận thị hoặc đang trong giai đoạn tiến triển cận thị [30],[36]
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về cận thị từ trước tới nay chủ yếu tập
Trang 13trung vào đánh giá yếu tố nguy cơ, các đặc điểm lâm sàng của cận thị hoặcphương pháp khám cận thị như: Vũ Thị Thanh và cộng sự (2009) nghiên cứu
về “Đặc điểm cận thị học đường ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại HàNội năm 2009” [12] hay Vũ Thị Bích Thủy (2003) nghiên cứu “Đánh giá cácphương pháp đo khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa tuổi học sinh” [11] Duynhất mộtnghiên cứu của Đinh Thị Kim Ánh (2009) “Đánh giá tỉ số quy tụ dođiều tiết/ điều tiết (AC/A) ở trẻ em độ tuổi đi học” có đề cập đến mối liênquan giữa tỉ số AC/A với tật khúc xạ và lác [1] Chưa có nghiên cứu nào đisâu đánh giá trị tỉ số AC/A ở trẻ em cận thị và tìm hiểu có sự khác biệt giữagiá trị tỉ số AC/A ở nhóm tiến triển cận thị nhanh và không tiến triển cận thị
Từ những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tỉ số
qui tụ do điều tiết /điều tiết (AC/A) ở trẻ em cận thị” nhằm mục tiêu.
1 Xác định tỉ số qui tụ do điều tiết /điều tiết (AC/A) ở trẻ em cận thị.
2 Nhận xét mối liên quan giữa tỉ số qui tụ do điều tiết /điều tiết (AC/A) và tiến triển của cận thị.
Trang 14CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Điều tiết, quy tụ và tỉ số quy tụ do điều tiết/ điều tiết (AC/A)
1.1.1 Điều tiết
1.1.1.1 Khái niệm về điều tiết
Điều tiết là khả năng thích ứng đặc biệt của con mắt nhờ đó mắt cóthể hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật khi nó thay đổikhoảng cách tới mắt trong một giới hạn nào đó Điều tiết là một tính năngcủa nhìn gần, khi một vật ở khoảng cách xa hơn 6m các tia sáng tới mắt từvật là song song và được hội tụ tại võng mạc, khi vật di chuyển lại gần mắthơn các tia sáng sẽ hội tụ đằng sau võng mạc để mang lại hình ảnh rõ nét,mắt cần phải điều tiết để đưa ảnh của vật từ sau ra trước và hội tụ trên võngmạc Quá trình điều tiết này nhờ có sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh,
bề mặt thể thủy tinh tăng độ cong và tăng độ dày ở trung tâm những thayđổi này giúp làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh, nhờ đó khúc xạcủa mắt cũng tăng lên khi nhìn gần [2],[5]
Về phương diện quang học, mắt được cấu tạo để nhìn xa vô cực Ảnhđược tạo đúng trên võng mạc khi quang hệ hội tụ của mắt tiếp nhận chùm tiasáng song song tới từ vô cực nhưng trên thực tế cho thấy mắt vẫn nhìn rõnhững vật ở gần Cơ chế này cho phép mắt thay đổi lực hội tụ của quang hệ
để mọi ảnh rõ luôn luôn được tạo đúng trên võng mạc Cơ chế điều chỉnhduy nhất đó chỉ có ở quang hệ mắt là sự điều tiết Nhờ có cơ chế điều tiếtmắt có khả năng nhìn rõ một vật ở xa cũng như ở gần mắt trong một khoảngnhất định [2],[5],[4],[10]
Trang 151.1.1.2 Cơ chế hoạt động của điều tiết
Từ năm 1801, Thomas Young là người đầu tiên chứng minh rằng mắt cóđược khả năng điều tiết không phải do sự thay đổi chiều dài trục quang họcgiống như máy ảnh, cũng không phải do sự thay đổi công suất khúc xạ củagiác mạc mà là nhờ sự thay đổi độ cong của thủy tinh thể Sau đó, các nghiêncứu về hoạt động của cơ thể mi của Crampton công bố năm 1813, Brucke năm
1846, Muller năm 1858 đã mô tả tác động của cơ thể mi làm thay đổi độ congcủa thủy tinh thể đã làm sáng tỏ những nhận định của Thomas Young [5].Khi điều tiết, thủy tinh thể phồng lên gia tăng độ cong chủ yếu là ở mặttrước, thủy tinh thể phồng to càng nhiều thì lực điều tiết càng lớn Ở trạng tháimắt nghỉ ngơi không điều tiết bán kính cong của mặt thủy tinh thể là 10mmnhưng khi mắt điều tiết thì bán kính cong này giảm xuống còn 6mm Sự thayđổi hình dáng của thủy tinh thể làm gia tăng lực hội tụ của mắt và đóng vai tròchủ yếu trong chức năng điều tiết của mắt
Lực đàn hồi của chất thủy tinh thể nhằm duy trì hình dạng của thủy tinhthể khi không điều tiết Những lực đàn hồi này phối hợp với các thành phầnđàn hồi của thể mi theo từng hoạt động của cơ thể mi
Trước đây, người ta nghĩ rằng co cơ thể mi được cảm ứng bởi thần kinhphó giao cảm (dây thần kinh số III) và sự thay đổi lực hội tụ quang hệ từ mắtnhìn gần sang mắt nhìn xa là do sự buông lỏng điều tiết đã được huy độngtrong khi nhìn gần Hiện nay, người ta biết rằng không chỉ thần kinh phó giaocảm tham gia vào cơ chế này mà hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trò Dưới
sự chi phối của thần kinh phó giao cảm các sợi cơ vòng (cơ Muller) của cơthể mi co và gây điều tiết khi nhìn gần Dưới sự chi phối của thần kinh giaocảm các sợi cơ dọc (cơ Brucke) của cơ thể mi co và gây điều tiết hoạt tính(quan niệm cũ là điều tiết thụ động) khi nhìn xa Các sợi cơ dọc có tác độngđối kháng với các sợi cơ vòng Như vậy, trong cơ chế điều tiết cũng có hoạtđộng đối kháng lẫn nhau: cơ chế giao cảm điều chỉnh lực hội tụ cho nhìn xa
Trang 16và cơ chế phó giao cảm điều chỉnh cho nhìn gần [2] [5].
1.1.1.3 Biến đổi của điều tiết
- Biến đổi theo tuổi: Phản xạ điều tiết xuất hiện từ khi trẻ được 06 ngàycho đến 4 tháng tuổi và phát triển vào khoảng 2,5 đến 3 tuổi Lực điều tiếtnhanh chóng rất mạnh và mạnh nhất ở độ tuổi 14 Khi tuổi tăng, lực điều tiếtgiảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt Đến 40 tuổi, cận điểm ở cách mắtkhoảng 25 cm, đọc sách có hiện tượng mỏi mắt đó là giới hạn tuổi bắt đầu lãothị và từ 60 tuổi trở lên, lão thị trở thành hoàn toàn
- Biến đổi đối với mỗi mắt
+ Sự chênh lệch lực điều tiết giữa hai mắt không quá 0,12D
+ Sử dụng thị giác hai mắt có khuynh hướng làm giãn điều tiết hai mắt
- Biến đổi bởi quá trình bệnh lý: Chức năng điều tiết có thể bị ảnhhưởng bởi bệnh toàn thân hoặc bệnh tại mắt có thể làm giảm hoặc gây liệtđiều tiết, ví dụ: bệnh tiểu đường, bệnh bạch hầu, bệnh tăng nhãn áp…
- Biến đổi bởi ảnh hưởng của thần kinh
+ Hai hệ thần kinh thực vật chi phối cơ chế điều tiết là thần kinh giaocảm và thần kinh phó giao cảm, trong đó thần kinh phó giao cảm có vai tròtrội hơn
+ Các thuốc giãn đồng tử như atropine, cyclogyl…gây liệt điều tiết(thuốc gây liệt phó giao cảm)
+ Cơ địa kích động thần kinh, trạng thái bất ổn thần kinh, làm mất cânbằng giữa hai hệ giao cảm và phó giao cảm có thể tạo co quắp điều tiết
1.1.1.4 Các chỉ số đánh giá chức năng của điều tiết
Chức năng điều tiết được đánh giá một cách đơn giản nhất là giá trị củabiên độ điều tiết (accommodation amplitude) tính theo đi-ốp (D)
Tuy nhiên bên cạnh biên độ điều tiết thì chức năng điều tiết của mắt cònđược đánh giá trên một số khía cạnh khác đó là:
Trương lực điều tiết (Tonic accommodation)
Trang 17Độ trễ điều tiết (Lag accommodation)
Qui tụ do điều tiết/ điều tiết (Tỉ số AC/A)
Thuận năng điều tiết (accommodative facility)
1.1.2 Qui tụ
Các phản xạ để giữ vị trí tương đối của trục thị giác lúc nhìn gần khácvới lúc nhìn xa, vì vậy có sự khác nhau giữa cân bằng hai mắt nhìn xa và nhìngần Khi nhìn xa cân bằng hai mắt biểu hiện bởi sự song song của hai trục thịgiác Khi nhìn gần hai trục thị giác cắt nhau ở một khoảng cách nhất định nhờqui tụ Lượng qui tụ cần thiết để giữ hai mắt thẳng với vật tiêu ở một khoảngcách nhất định được tính bằng tỉ lệ nghịch khoảng cách của vật tiêu (tính bằngm) nhân với khoảng cách đồng tử (tính bằng cm)
Các phản xạ liên quan đến vận động qui tụ của trục thị giác gồm có :
1.1.2.1 Qui tụ tự ý
Qui tụ tự ý là vận động qui tụ tự phát mà không có kích thích qui tụ từbên ngoài Trong hoạt động bình thường của mắt, qui tụ là một phản xạ Rấtnhiều người có khả năng duy trì được tư thế qui tụ của mắt ngay khi vật tiêu
bị bỏ đi, nhờ có sự quan sát này người ta nói qui tụ được duy trì là do qui tụ tự
ý [45],[47]
1.1.2.2 Qui tụ trương lực cơ
Qui tụ trương lực cơ là một dạng của qui tụ hợp thị, thậm chí nó vẫn duytrì sau khi bịt một mắt Đây là một dạng của cơ chế duy trì vị trí của mắt docảm nhận trong cơ thể nó giúp mắt vẫn qui tụ sau khi bịt một mắt Qui tụtrương lực cơ sẽ hết sau khi bịt một mắt kéo dài, sau khi bịt một mắt khoảng
từ 30 phút đến 60 phút thì qui tụ trương lực cơ sẽ hầu như bị loại bỏ hoàntoàn Kushner cho rằng qui tụ trương lực cơ cũng được xem là qui tụ ghi nhớnhận thức [29],[47]
1.1.2.3 Qui tụ do nhận thức
Là lượng qui tụ được tạo ra bởi cảm nhận về sự gần của vật tiêu [29] [45]
Trang 181.1.2.4 Qui tụ hợp thị
Qui tụ hợp thị dựa vào thị giác hai mắt, khi bịt một mắt hoặc một mắt bịtổn hại thị lực nặng thì nó cũng sẽ cắt đứt qui tụ hợp thị này [47] Qui tụ dođiều tiết điều chỉnh gần như toàn bộ tư thế của mắt, tuy nhiên khi nó thực hiệnriêng rẽ thì sẽ không định thị hai mắt được và lúc này qui tụ hợp thị có tácdụng điều chỉnh trục thị giác để định thị vật tiêu [29]
1.1.2.5 Qui tụ điều tiết
Điều tiết là một trong những yếu tố khởi phát chính của qui tụ Mỗi cáthể đều có một đáp ứng qui tụ với một kích thích điều tiết, qui tụ được tạo ranhư vậy được gọi là qui tụ do điều tiết và mối liên quan này được diễn đạtbằng tỉ số qui tụ do điều tiết/ điều tiết (AC/A) Hiện tượng đảo ngược là do có
sự thay đổi điều tiết với một lượng qui tụ gây ra, lượng điều tiết được tạo ranhư vậy gọi là điều tiết do qui tụ và mối quan hệ được thể hiện bằng tỉ số điềutiết do qui tụ/ qui tụ (CA/C) nhưng giá trị của tỉ số CA/C thường ít được đánhgiá trên lâm sàng
1.1.3 Tỉ số qui tụ do điều tiết/ điều tiết (AC/A)
1.1.3.1 Khái niệm qui tụ do điều tiết/ điều tiết (AC/A)
Tỉ số AC/A có đơn vị Điop lăng kính/Điop (∆/D) nói lên sự đáp ứng củachức năng qui tụ của một cá thể đối với một đơn vị kích thích điều tiết Kháiniệm về tỉ số giữa qui tụ và điều tiết được làm sáng tỏ đầu tiên bởi Fry, sau đóHaines giới thiệu rút gọn lại là tỉ số AC/A [47]
Mục đích của xác định tỉ số AC/A là đánh giá sự thay đổi của qui tụ xảy
ra khi được gây ra bởi một lượng điều tiết Tỉ số AC/A cao có nghĩa là mắtquá qui tụ với một lượng điều tiết đã cho và tỉ số AC/A thấp có nghĩa mắtgiảm qui tụ với một lượng điều tiết Tỉ số AC/A liên quan rất nhiều đến cácrối loạn điều tiết, tật khúc xạ và phân loại bệnh học lác để chỉ định phẫu thuật
Trang 191.1.3.2 Tỉ số AC/A kích thích và AC/A đáp ứng
Tỉ số AC/A gồm 2 dạng: Tỉ số AC/A kích thích được gọi khi qui tụ gây
ra có liên quan đến kích thích điều tiết Tỉ số AC/A đáp ứng được gọi khi nóiđến sự thay đổi của qui tụ liên quan đến đáp ứng điều tiết [45] Trên lâm sàngkhi đánh giá điều tiết hay các vấn đề thị giác 2 mắt thường thực hiện ở khoảngcách 40cm, ở khoảng cách đó sẽ kích thích một lượng điều tiết là 2,5D vàđược gọi là kích thích điều tiết Mặc dù mức kích thích là 2,5D nhưng đápứng thực sự với kích thích ấy sẽ thường giảm hơn 10% so với kích thích điềutiết ban đầu Vì vậy lượng qui tụ được tạo ra bởi kích thích điều tiết sẽ khácvới lượng qui tụ được tạo ra bởi đáp ứng điều tiết thực sự Sự khác nhau giữađáp ứng điều tiết và kích thích điều tiết được gọi là độ trễ điều tiết, bìnhthường khoảng +0,25D đến +0,75D [45]
1.1.3.3 Các phương pháp đo tỉ số AC/A
Hiện nay có rất nhiều phương pháp đo lác ẩn khác nhau và mỗi phươngpháp cho giá trị tỉ số AC/A khác nhau Có hai phương pháp đo tỉ số AC/A làphương pháp gradient (lens gradient method) dùng để đánh giá tỉ số AC/Akích thích và phương pháp đo lác ẩn (heterophoria method) dùng để đánh giá
tỉ số AC/A đáp ứng Những test này dựa vào sự thay đổi điều tiết và sự thayđổi qui tụ do điều tiết để tính ra tỉ số AC/A Điều tiết được tạo ra bởi sự thayđổi khoảng cách đo độ lác (phương pháp lác ẩn) hoặc có thể được tạo ra bởikính (phương pháp gradient) Độ qui tụ (hay độ lác ẩn) được đo bằng phươngpháp khách quan (cover test) hay phương pháp chủ quan (đũa Maddox, VonGraffe, Thorington, Howell…) Một phương pháp đo độ qui tụ (hay độ lác ẩn)
lí tưởng cần có sự ổn định của các thành phần qui tụ như: qui tụ trương lực
cơ, qui tụ do nhận thức và qui tụ do điều tiết [19], [45]
Tuy nhiên, khi đo tỉ số AC/A với bất kì phương pháp nào thì điều quantrọng là kiểm soát điều tiết tối đa Vì vậy, nên dùng vật tiêu gây điều tiết điều
Trang 20chỉnh toàn bộ tật khúc xạ và ổn định khoảng cách đo độ lác Bình thườngkhoảng cách để đo độ lác nhìn xa là 6m và độ lác nhìn gần là 1/3m [45]
Phương pháp gradient
Phương pháp gradient là phương pháp để đánh giá tỉ số AC/A kích thíchthường hay dùng hơn các phương pháp khác, với phương pháp này cho bệnhnhân nhìn vào một vật tiêu gây điều tiết ở một khoảng cách nhất định rồi thêmcác kính cầu cộng hoặc kính trừ để làm thay đổi điều tiết Kính cầu cộng làmgiảm điều tiết nên làm giảm qui tụ và kính cầu trừ làm tăng điều tiết nên làmtăng qui tụ Người ta thường đo ở khoảng cách để có thể hạn chế tối thiểuđược qui tụ do nhận thức (thường ở khoảng cách 1/3m) và các kính cầuthường hay dùng là +1, +2, +3, -1, -2, -3
Tỉ số AC/A được tính theo công thức:
Với ∆0: là độ lác ban đầu (chưa có kính)
∆1: là độ lác sau khi thêm kính
D: Điop kính cầu thêm vào
Phương pháp gradient được đo bằng các cách sau: Đũa maddox, cánhmaddox, phương pháp von Graeffe, phương pháp Thorington với bảngThorington và phương pháp Thorington cải tiến dùng bảng Howell [22]
Giá trị trung bình của tỉ số AC/A kích thích theo phương pháp von Graffe là3,47∆/D, đũa Maddox là 2,99∆/D, Modified Thorington là 2,46∆/D [33]
Phương pháp Thorington cải tiến dùng bảng Howell:
Bảng Howell dùng để đo độ lác ẩn thường hay được dùng trên lâm sàng
vì cách tiến hành đơn giản, nhanh và có độ tin cậy cao Rainey và cộng sựtrong nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của phương pháp đo lác ẩn thấy bảngHowell có độ tin cậy cao nhất, cũng trong nghiên cứu của Eva P F W và cộng
sự so sánh độ tin cậy của bảng Howell với các test đo lác ẩn khác đã kết luận làchênh lệch giá trị lác ẩn đo bởi bảng Howell ở những lần đo khác nhau là rất ít
so với các phương pháp khác như: Von Graefe, đũa Maddox… [21] [22]
Trang 21Cấu tạo bảng Howell
+ Được thiết kế bởi Edwin Howell và bảng Howell có 2 loại: bảng nhỏdùng để đo độ lác gần ở khoảng cách 33cm và bảng lớn dùng để đo độ lác xa
ở khoảng cách 6m
+ Cấu tạo của bảng Howell: gồm một dòng các con số được in ở trungtâm của bảng hình oval Hai dòng màu đen song song nhau có in các chữ số,mũi tên chỉ xuống dưới xuất phát từ trung tâm của đường dưới (số chẵn được
in ở bên trái của mũi tên nằm trên nền xanh, số lẻ được in ở bên phải của mũitên nằm trên nền vàng) Các số đã được định mức để xác định độ lác ẩn nhìngần ở khoảng cách 33cm mà không cần dùng lăng kính Lác trong hoặc lácngoài được xác định bằng màu nền và bằng số chẵn hoặc số lẻ và phân li đượcthực hiện nhờ lăng kính đứng Thiết kế bảng hình oval để tránh hiện tượngđường viền tương tự mà cho phép bất cứ dạng hợp thị nào tại đường viền xảy
ra khi cho lăng kính đứng vào Hai đường đen nằm ngang song song nhau, vớicác con số tạo ra các ô sóng vuông nhỏ ngang rất hiệu quả xấp xỉ 2,5 vòng/độ.Các đường đen được thiết kế với các thang số có thể ổn định được điều tiết,cùng với ô sóng vuông nhỏ với tần suất không gian thấp góp phần vào việc ổnđịnh điều tiết Nhà sản xuất chỉ ra rằng dùng bảng Howell với đôi lăng kính
có kết quả tốt hơn phoropter Bảng này đo độ lác ẩn theo phương pháp chủquan hai hình ảnh, dùng một lăng kính đứng để tách hình ảnh của hai mắt và
độ lác ẩn đọc trực tiếp trên bảng Howell [22],[24]
Trang 22Cách dùng của bảng Howell
Người khám cầm bảng Howell cách bệnh nhân 33cm Đặt trước mắtbệnh nhân một lăng kính 6∆ đáy phía dưới (để đảm bảo phân li hình ảnh hoàntoàn có thể dùng lăng kính 8∆) Bệnh nhân được yêu cầu luôn nhìn rõ các chữ
số và bảo cho người khám lúc nào bệnh nhân thấy được có hai dòng chữ sốvới hai mũi tên phía dưới chỉ vào con số nào ở dòng số phía dưới Trong cáchlàm như vậy thì lác trong là đầu mũi tên phía trên chỉ vào số lẻ nằm ở nềnvàng và lác ngoài khi đầu mũi tên phía trên chỉ vào sỗ chẵn nằm trên nềnxanh [45]
Phương pháp đo độ lác ẩn (Heterophoria method)
Phương pháp này so sánh độ lác xa và độ lác gần để tính tỉ số AC/A đáp ứng
D: điop điều tiết cho nhìn gần (1/3m = 3 D)
Qui ước: Lác trong : dấu +
Trang 231.2 Cận thị
1.2.1 Khái niệm cận thị
Cận thị là khi các tia sáng từ một vật ở xa đi song song tới mắt và hội tụtại một điểm trước võng mạc của mắt ở trạng thái nghỉ ngơi Ảnh trên võngmạc là một ảnh nhòe
Tật cận thị còn được gọi là tật nhìn gần vì một người cận thị sẽ nhìn gầntốt hơn nhìn xa ở bất kì tuổi nào
Hình 1.1: Mắt cận thị
Trên mắt cận thị, viễn điểm là một điểm thật ở một cự ly ngay trước mắt.Khoảng cách của viễn điểm đến mắt phụ thuộc vào độ cận thị: khoảng cáchcàng ngắn thì độ cận thị càng cao
Độ cận thị được tính theo công thức:
P = 1/fTrong đó: P là độ cận thị (D), f là khoảng cách viễn điểm (m)
Hình 1.2: Viễn điểm của mắt cận thị -10.00D
Trên mắt cận thị, cận điểm ở gần mắt hơn so với mắt chính thị
- Ví dụ: người 20 tuổi, bị cận thị -5.00D, có viễn điểm ở 20cm và cận
Trang 24Để chẩn đoán tật khúc xạ hình cầu (cận thị, viễn thị) có 2 phương pháp:phương pháp chủ quan của Donders hay là phương pháp thử kính và phươngpháp khách quan hay là phương pháp soi bóng đồng tử [4].
1.2.2 Yếu tố nguy cơ đến tiến triển của cận thị
Khi sinh ra chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ là cận thị, đến khi tuổi đi học khoảng
6 tuổi thì tỉ lệ cận thị bắt đầu tăng, chủ yếu là do sự phát triển của trục nhãncầu Sau khi xuất hiện cận thị sẽ tiến triển hàng năm, theo Avetisov, S.E(1990) [16], có thể xác định tiến triển của cận thị mỗi năm theo công thức:
YG: Tiến triển cận thị mỗi năm (tính bằng điốp)
SE 1: Khúc xạ lúc bắt đầu nghiên cứu (tính bằng điốp)
SE 2: Khúc xạ lúc kết thúc nghiên cứu (tính bằng điốp)
T: Thời gian nghiên cứu (tính bằng năm)
YG < 1.00D là tiến triển chậm và YG ≥ 1.00D là tiến triển nhanh.
Trang 25Đến 15-16 tuổi tiến triển của cận thị giảm lại hoặc dừng hẳn, khoảng75% trẻ em ổn định khúc xạ ở tuổi 15-16 tuổi, còn một số tiếp tục tiến triểnđến lứa tuổi 20 hoặc 30 [4]
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến cận thị hiện nay vẫn còn được tranhcãi nhiều Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất nguyên nhân phát sinh cận thị
và tiến triển cận thị là sự kết hợp của nhiều tố nguy cơ trong đó có 2 yếu tốnguy cơ đóng vai trò quan trọng là yếu tố di truyền (tiền sử gia đình, chủng tộc)
và các yếu tố môi trường (công việc đòi hỏi nhìn gần), lối sống [15],[40],[43] Nghiên cứu của Allen, PM (2006) đã chỉ ra một số yếu tố của chức năngđiều tiết liên quan đến tiến triển của cận thị như: độ trễ điều tiết, thuận năngđiều tiết, yếu tố vận nhãn… Tiến triển cận thị luôn là vấn đề được quan tâmtrong điều trị cận thị và nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm tìm ra các yếu
tố có liên quan để hạn chế sự tiến triển của cận thị [13]
Một số nghiên cứu gần đây lại chỉ ra rằng chơi thể thao và các hoạt độngngoài trời nhiều sẽ là giảm tỷ lệ và tiến triển của cận thị Các hoạt động ngoàitrời sẽ giúp cho mắt nhìn xa, nhìn bao quát các phía và giúp cho mắt khỏehơn Nghiên cứu của Saw, SM và cộng sự (2015) ở trẻ em Singapore cho thấynếu thời gian hoạt động ngoài trời trên 3,4 giờ/ngày thì nguy cơ mắc tật khúc
xạ chỉ là 0,9% với p = 0,004 [44]
Một số tác giả khuyến cáo trong một số tài liệu hướng dẫn kiến thức vệsinh mắt, làm giảm những căng thẳng thị giác như sau [15],[35]:
- Tránh gây quá tải cho mắt: Khi đọc hoặc làm việc với công việc nhìn
gần nhiều, kéo dài cần phải sau mỗi khoảng 30 phút nên tạm nghỉ, đứng lên
và nhìn ra xa (ví dụ ngắm quang cảnh ở xa qua cửa sổ) khoảng 5 phút
- Chiếu sáng tốt: Đảm bảo ánh sáng đủ Tránh làm việc chỉ có một
nguồn sáng tại nơi làm việc còn nơi khác trong phòng tối Tránh chói lóa từ
Trang 26mặt làm việc phản chiếu vào mắt do sử dụng nguồn đèn từ phía trước mặtchiếu vào, tốt nhất nguồn sáng nên chiếu từ phía sau bạn (chiếu qua vai).
- Khoảng cách nhìn gần tốt nhất: Để thực hiện các công việc nhìn gần
như đọc, viết và các công việc khác nên đảm bảo khoảng cách nhìn tối thiểubằng độ dài từ khuỷu tay tới đốt ngón tay giữa (đối với người trưởng thành làkhoảng 35 tới 41 cm)
- Tư thế làm việc với công việc nhìn gần: Ngồi với tư thế thẳng trong
trạng thái ngồi tự nhiên, giữ khoảng cách phù hợp với công việc (như khoảngcách từ mắt đến bàn; từ mắt tới sách, vở) Khi đọc, viết hoặc xem vô tuyếntránh nằm (với các tư thế: nằm ngửa, nghiêng, sấp) Khi viết chú ý việc cầmbút sao cho không bị che tầm nhìn dẫn đến phải nghiêng đầu, nghẹo cổ, vẹongười mới nhìn được
- Khoảng cách xem vô tuyến: Nên xem vô tuyến với khoảng cách có độ
dài bằng 7 lần độ rộng của màn hình (từ 244 tới 305 cm), nên ngồi thẳng vàhạn chế thời gian xem vô tuyến đặc biệt là đối với trẻ em
- Hoạt động ngoài trời: Tăng cường các hoạt động ngoài trời, điều này
sẽ giúp cho mắt nhìn xa, nhìn bao quát các phía Vì vậy, hoạt động ngoài trời
sẽ giúp cho mắt khỏe hơn
- Đeo kính khi làm các công việc nhìn gần: Cần thiết có đơn kính khi
nhìn gần (nghĩa là có sự khác nhau giữa kính nhìn xa và nhìn gần)
1.3 Một số yếu tố liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và cận thị
1.3.1 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và mức độ cận thị
Nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tỉ số AC/A và mức độ cận thịnhưng có các kết quả nghiên cứu khác nhau Một số tác giả cho thấy có sựkhác biệt giữa mức độ cận thị và tỉ số AC/A nhưng có tác giả cho rằng giá trịcủa tỉ số AC/A không có sự khác biệt nhiều ở mức độ cận thị
Trang 27Nghiên cứu của Tsai, LH và cộng sự (2012) với 72 đối tượng tham gianghiên cứu trong đó 40 đối tượng cận thị nhẹ từ - 0,5D đến - 3,0D và 30 đốitượng cận thị nặng > -3,0D Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị của tỉ sốAC/A ở cận thị nặng là 4,7 ± 2,17 (∆/D) cao hơn so cận thị nhẹ là 4,63 ± 2,17(∆/D) [46].
Nghiên cứu của Mutti, DO và cộng sự (2000) cho thấy giá trị của tỉ sốAC/A khác nhau của ở các mức độ cận thị từ -0,75D đến -2,50D là 6,85 ±2,64 (∆/D) và cận thị > -2,50D là 5,89 ± 1,78 (∆/D) [36]
Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Ánh (2009) cho thấy giá trị của tỉ sốAC/A mức độ cận thị nhẹ ≤ -0,75D là 1,97 ± 1,77 (∆/D); mức độ vừa từ -1,00D đến - 2,75D là 2,00 ± 1,22 (∆/D); mức độ nặng ≥ -3.00D là 3,00 ± 1,20(∆/D), tuy nhiên sự khác biệt giữa giá trị của tỉ số AC/A ở các mức độ cận thịkhông có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [1]
1.3.2 Liên quan giữa giá trị tỉ số AC/A và tiến triển của cận thị
Các nghiên cứu về tiến triển của cận thị cho thấy có liên quan chặt chẽđến giá trị tỉ số AC/A Theo Jiang, BC (2005) nghiên cứu tiến triển của cận thịtrong vòng 2-3 năm, kết quả cho thấy trẻ xuất hiện lác ẩn trong khi nhìn gần,
có thể giải thích khi lác ẩn trong làm giãn điều tiết dẫn đến giảm qui tụ điềutiết để duy trì thị giác 2 mắt, sự giảm điều tiết này gây song thị khi nhìn gầndẫn đến tiến triển cận thị hoặc gây cận thị giả, sự giảm điều tiết này đồngnghĩa với sự tăng giá trị tỉ số AC/A [31]
Nghiên cứu của Mutti, DO và cộng sự (2000) cho thấy tỉ số AC/A ởnhóm tiến triển thành cận thị trong vòng 1 năm cao hơn 22,5 lần so với trẻchính thị Giá trị tỉ số AC/A cao có mối quan hệ chặt chẽ với cận thị và là mộtyếu tố quan trọng gây tiến triển thành cận thị [36]
Trang 28Nghiên cứu của Gwiazda, J và cộng sự (1995) cho biết giá trị tỉ số AC/Acao ở cận thị mới mắc; cận thị mắc lâu thì tương đương bệnh nhân chính thị
và giá trị tỉ số AC/A giảm đi ở cận thị ổn định Cũng một nghiên cứu khác củaGwiazda, J và cộng sự (2005) ở 80 trẻ từ 6 - 18 tuổi cho thấy tỉ số AC/A ởnhững trẻ tiến triển thành cận thị trong vòng 1 năm và 2 năm cao hơn so vớinhững trẻ chính thị với p < 0,01 [25], [28]
1.3.3 Một số yếu tố khác liên quan với giá trị tỉ số AC/A
Liên quan với thuốc
Thuốc ức chế cholinergic làm giảm giá trị tỉ số AC/A vì làm tăng tácđộng của acetylcholyl lên cơ thể mi dẫn đến giảm co kéo cơ thể mi theo Rips
và cộng sự Diisopropyl fluorophosphate (DFP) hoặc echothiophate iodidecũng làm giảm giá trị tỉ số AC/A [20]
Thuốc giao cảm cũng ảnh hưởng đến giá trị tỉ số AC/A do nó ảnh hưởngđến đồng tử, khi đồng tử co làm tăng độ sâu của độ hội tụ của mắt vì vậy làmgiảm nỗ lực điều tiết Phẫu thuật làm thay đổi giá trị tỉ số AC/A, như phẫuthuật làm yếu cơ trực trong làm thay đổi mối quan hệ giữa co kéo cơ với việcxoay nhãn cầu [20].
Các thuốc liệt điều tiết có tác động đến tỉ số này, trong liệt điều tiết cóthay đổi kích thích điều tiết dẫn đến tác động mạnh tới cơ thể mi hơn là so vớikhông dùng thuốc liệt điều tiết và do đó cũng tác động mạnh hơn vào cơngoại nhãn Thuốc liệt điều tiết được nghĩ đã tác động trực tiếp đến cơ chếchu biên, tác động gián tiếp đến cơ chế trung ương điều khiển quá trình đồngđộng qui tụ - điều tiết, vì vậy càng thúc đẩy nỗ lực điều tiết.Christoferson andOgle trong nghiên cứu tác động của thuốc liệt điều tiết đến tỉ số AC/A, liênquan biên độ giao động của tỉ số này với NPA (cận điểm điều tiết) cho mộttrong các kết quả nghiên cứu là: tỉ số AC/A trước nhỏ liệt điều tiết là2,4 (∆/D), sau nhỏ thuốc liệt điều tiết tỉ số này tăng lên là 20 (∆/D)
Trang 29Ethanol không những làm tăng qui tụ trương lực mà còn làm giảm tỉ sốAC/A Một số tác giả khác cho thấy: khi nồng độ cồn trong máu tăng cao cóliên quan đến tăng độ lác trong khi nhìn xa và tăng độ lác ngoài khi nhìn gần
ở 33 cm, làm tăng NPC (cận điểm qui tụ) và có ảnh hưởng đến vận động hợpthị [36]
Liên quan với tuổi
Yếu tố tuổi cũng ảnh hưởng đến tỉ số AC/A Tỉ số AC/A ổn định đến tuổilão thị thậm chí đến sau tuổi lão thị, mặc dù Alpern lại cho rằng tỉ số AC/Agiảm nhẹ theo tuổi Lão thị sớm sẽ tăng tác động điều tiết tương tự như saukhi nhỏ thuốc liệt điều tiết vì vậy mà tăng qui tụ điều tiết Quan điểm nàycũng thống nhất với Breinin và Chin, với nghiên cứu dọc về tỉ số AC/A kíchthích cho thấy, tỉ số này vẫn giữ nguyên từ 16 tuổi đến 52 tuổi nhưng bắt đầutăng nhẹ trước tuổi lão thị [17]
Nghiên cứu của Jane, G và cộng sự (1999) cho thấy tỉ số AC/A liên quan
tỷ lệ nghịch với tuổi và hay cao những trẻ bị cận thị Tỉ số AC/A cao ở nhữngtrẻ nhỏ, đối với trẻ lớn hơn thì giá trị tương đương với người chính thị và trẻ
có độ cận thị ổn định thì tỉ số AC/A sẽ giảm xuống [30]
Nghiên cứu của Mutii, DO (2000) cho thấy tỉ số AC/A tăng theo độ tuổi(one-way ANOVA; p = 0,0002) [36]
1.4 Các nghiên cứu trong y văn
1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài
Mutti, DO và cộng sự (2000) đã tiến hành nghiên cứu “Tỉ số AC/A, tuổi
và tật khúc xạ ở trẻ em” với 828 trẻ em từ độ tuổi 6-14 tuổi Kết quả cho thấygiá trị của tỉ số AC/A ở nhóm cận thị trung bình là 6,39 (∆/D) cao hơn so vớinhóm viễn thị 3,4 (∆/D) và nhóm chính thị 3,94 (∆/D) với p < 0,001 [36]
Trang 30Chen, CJ và cộng sự (2003) nghiên cứu về tỉ số AC/A ở những trẻ emcận thị, chính thị và ảnh hưởng của Timolol với 30 trẻ em ở Hồng Kông từ 8đến 12 tuổi Kết quả cho thấy giá trị của tỉ số AC/A đối với kính +2 thì cận thị
là 3,24 ± 4,19 (∆/D) và chính thị là 2,46 ± 3,38, đối với kính -2 thì cận thị là2,46 ± 3,38 (∆/D) và chính thị là 1,84 ± 1,17 (∆/D) [20]
Allen, PM (2006) nghiên cứu chức năng điều tiết với tật khúc xạ, kết quảcho thấy giá trị của tỉ số AC/A ở cận thị là 4,0 ± 1,3 (∆/D) và chính thị là 3,5
± 1,0 (∆/D) (t test, p = 0,14) [13].
Amaechi, EU và Obiora, I (2014) nghiên cứu ở 50 học sinh từ 6 - 12 tuổi
để đánh giá tỉ số AC/A thông qua kính -1và kính +1 Kết quả nghiên cứu chothấy giá trị tỉ số của AC/A đối với kính +1 là 3,4 ± 1,4 (∆/D) và kính -1 là 4,2
± 2,0 (∆/D), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [14]
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Ánh (2009) “Đánh giá tỉ số quy tụ dođiều tiết/ điều tiết (AC/A) ở trẻ em độ tuổi đi học” với 270 trẻ từ 6-15 tuổigồm 190 (n=190) trẻ bình thường, 80 trẻ có tật khúc xạ: cận thị (n=52), viễnthị (n=18), loạn thị (n=10) để đánh giá tỉ số AC/A kích thích [1], kết quảnghiên cứu cho thấy:
• Tỉ số AC/A ở nhóm bình thường
1,77 ±1 ,211(∆/D) (Kính +) (n=190)1,56 ± 1,541(∆/D) (Kính -) (n=190)
• Tỉ số AC/A ở nhóm tật khúc xạ
Cận thị: 1,94 ± 1,672 (∆/D) (n=52)Viễn thị: 1,10 ± 1,119 (∆/D) (n=18)Loạn thị: 1,93 ± 1,363 (∆/D) (n=10)
Trang 31CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những bệnh nhân cận thịđến khám tại phòng khám khoa Khúc xạ của bệnh viện Mắt trung ương từtháng 9/2015 đến tháng 11/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có hai mắt cận thị đơn thuần hoặc kèm theo loạn thị
- Tuổi 6 - 15 tuổi
- Độ cận thị trên -0.50D
- Thị lực nhìn xa tối đa sau khi chỉnh kính tối ưu ≥ 20/25
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân một mắt cận thị và một mắt là chính thị hoặc viễn thị
- Bệnh nhân cận thị kèm theo lác
- Bệnh nhân kèm theo các bệnh tại mắt
- Bệnh nhân phối hợp kém hoặc tinh thần không ổn định
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Trang 32Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu.
Z2
) 2 / 1 ( − α : hệ số tin cậy Với α = 0,05 ta có Z2
) 2 / 1 ( − α =1,96
P: tỷ lệ mắc cận thị là 30% [6],[38]
D: sai số ước lượng (d = 0,09)
Áp dụng vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu với n = 100 Cách chọn mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn
để tham gia nghiên cứu từ tháng 9/2015 đến khi đủ số lượng cần thiếttheo cỡ mẫu
2.3 Cách thức nghiên cứu
2.3.1 Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đượclập hồ sơ theo mẫu nghiên cứu riêng Các thông tin thu được từ việc hỏi, thămkhám, đo đạc đều được ghi chép đầy đủ
- Bảng thị lực Snellen đã được điều chỉnh cho khoảng cách thử 3m
- Hộp kính thử
- Máy soi bóng đồng tử đèn khe và máy đo khúc xạ tự động
- Thuốc liệt điều tiết: dung dịch Cyclogyl 1%
- Bảng Howell đo độ lác nhìn gần, lăng kính đứng 6∆
Hình 2.1: Bảng thị lực Snellen
Trang 342.3.2 Cách thức nghiên cứu
Hỏi bệnh:
- Lí do đến khám mắt
- Bệnh sử toàn thân:
+ Thời gian bị bệnh (thời gian bắt đầu xuất hiện các triệu chứng)
+ Thời gian đi khám và phát hiện cận thị
+ Đã dùng phương pháp gì để điều chỉnh cận thị
- Tiền sử bản thân: có bệnh gì khác về mắt và toàn thân
- Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị cận thị
- Thử kính cầu tối ưu đạt thị lực tối đa ≥ 20/25
- Xác định tỉ số AC/A bằng phương pháp Thorington cải tiến dùng bảngHowell sau khi đã được đeo kính chỉnh cận thị
Các bước thu thập số liệu:
Khám lần 1 Xác định cận thị và giá trị tỉ số AC/A
- Số liệu thu thập được được lưu trữ bằng hồ sơ nghiên cứu
- Biến số nghiên cứu được thu thập vào thời điểm khám
- Đánh giá các số liệu thu thập được: thông tin của đối tượng nghiêncứu được tập hợp phân loại theo tuổi, giới, tình trạng cận thị (mức độ cận,lệch khúc xạ, thói quen đeo kính, thời gian nhìn gần), thời điểm phát hiện cậnthị: cận thị lần đầu đeo kính (cận thị mới phát hiện ≤ 6 tháng) hay cận thị đãđeo kính trước đó 6 tháng (cận thị đã phát hiện > 6 tháng), giá trị tỉ số AC/A
Trang 35- Xác định tỉ số AC/A bằng phương pháp Thorington cải tiến dùng bảngHowell sau khi đã được đeo kính chỉnh cận thị.
Cách dùng của bảng Howell:
+ Bệnh nhân được điều chỉnh cận thị hoàn toàn
+ Người khám hoặc bệnh nhân cầm bảng Howell cách 33cm
+ Đặt trước mắt phải bệnh nhân một lăng kính 6∆ đáy dưới ở trướcmắt phải (để đảm bảo phân li hình ảnh hoàn toàn) Người khám cầm trựctiếp lăng kính hoặc đặt lăng kính vào gọng kính thử Lúc này bảo chobệnh nhân biết là sẽ thấy hai dòng kẻ song song nhau với hai mũi tên cùngchỉ xuống phía dưới
+ Yêu cầu bệnh nhân luôn luôn nhìn rõ các chữ số và bảo cho ngườikhám là bệnh nhân nhìn thấy mũi tên phía trên chỉ xuống chữ số nào ở dòngchữ số phía dưới
Hình 2.4: Phương pháp Thorington cải tiến dùng bảng Howell
Trang 36+ Đọc kết quả trực tiếp trên bảng Howell: khi đầu mũi tên phía trên chỉvào chữ số lẻ nằm ở nền vàng thì chính là độ lác trong tương ứng với chữ số màmũi tên chỉ vào; khi đầu mũi tên phía trên chỉ vào số chẵn nằm trên nền xanh thìchính là độ lác ngoài tương ứng với chữ số mà mũi tên chỉ vào.
+ Đặt các kính +2D; +1D; -1D; -2D trước mắt trái bệnh nhân Sau đó talại đọc kết quả lác ẩn sau khi đặt thêm kính vào gọng kính
+ Tỉ số AC/A là sự thay đổi độ lác (độ qui tụ) trong 1D kính điều tiết gây ra, tính theo công thức:
D : điop kính thêm vào
* Lưu ý: Nếu mắt phải bệnh nhân không rõ thì có thể đặt lăng kính đáy phía
dưới ở trước mắt trái Khi đặt lăng kính ở trước mắt trái thì đọc kết quả độ lác
ẩn sẽ ngược lại với khi đặt lăng kính ở mắt phải Tức là chữ số lẻ nằm trênnền vàng là độ lác ngoài và chữ số chẵn nằm trên nền xanh là độ lác trong
Khám lần 2 Xác định tiến triển của cận thị và đo lại giá trị tỉ số AC/A
Tất cả bệnh nhân đã khám lần 1 được hẹn lại 01 năm để khám xác định
tỷ lệ tiến triển của cận thị và giá trị tỉ số AC/A Phương pháp khám xác địnhcận thị và giá trị tỉ số AC/A tương tự như khám lần 1
Khám mắt bán phần trước và soi đáy mắt để phát hiện các bệnh mắt kèmtheo Điều tra thông tin chung (tuổi, giới); thời gian sử dụng mắt để nhìn gần
và thói quen đeo kính bằng bộ câu hỏi phỏng vấn
Trang 372.4 Những biến số nghiên cứu
2.4.1 Các biến số chính trong nghiên cứu
cứuThời gian
Hỏi bệnh nhân Hồ sơ nghiên
Hỏi bệnh nhân Hồ sơ nghiên
cứu
Trang 38Soi bóng đồng tửThử kính chủ quan
Máy soi bóng đồng tử
Hộp kính, bảngthị lực
Hỏi bệnh nhân Hồ sơ nghiên
cứu
Mức độ
cận thị
Nhẹ Trung BìnhNặng
Soi bóng đồng tửThử kính chủ quan
Máy soi bóng đồng tử
Hộp kính, bảngthị lực
Máy soi bóng đồng tử
Hộp kính, bảngthị lực
Độ cận tăng ≥ 1.00 D/năm
Soi bóng đồng tửThử kính chủ quan
Máy soi bóng đồng tử
Hộp kính, bảngthị lực
Tỉ số
AC/A
Dựa trên nhu cầu điều tiết gây ra bởi các kính +2, +1,-1, -2 và độ lác ẩn (độ qui tụ) được đo bằng bảng Howell
Phương pháp Thorington cải tiến dùng bảng Howell
Bảng Howell
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá thị lực:
Trang 39- Nếu bệnh nhân đọc được chính xác toàn bộ một dòng nhưng khôngđọc được chữ nào của dòng tiếp theo, chúng tôi sẽ ghi thị lực tương ứng vớikết quả bên cạnh dòng chữ đọc được trên bảng thị lực
- Nếu bệnh nhân đọc được chính xác một số chữ của một dòng, chúngtôi sẽ ghi thị lực của dòng trên cộng với số chữ đọc đúng của dòng này
Đánh giá tình trạng cận thị:
- Xác định độ khúc xạ dựa vào khúc xạ đo được bằng phương pháp soibóng đồng tử sau liệt điều tiết (đo khúc xạ tự động được tham khảo)
- Khúc xạ cầu tương đương bằng khúc xạ cầu cộng với ½ khúc xạ trụ
- Cận thị được xác định khi khúc xạ ≥ - 0.50D đồng đều trên tất cả cáckinh tuyến
Trang 40- Tiến triển của cận thị:
+ Không tiến triển hoặc tiến triển chậm: độ cận tăng < -1.00D/năm.+ Tiến triển nhanh: độ cận tăng ≥ -1.00D/năm
Đánh giá tỉ số AC/A:
- Dựa trên nhu cầu điều tiết gây ra bởi các kính +2, +1; -1, -2 và độ lác
ẩn (độ qui tụ) được đo bằng bảng Howell
Số liệu phân tích đơn biến: dùng Chi-square test (χ2), One-Way ANOVA,Indenpent-Samples T Test, Paired-Samples T Test (kiểm định t ghép cặp) vàcác kiểm định phi tham số để so sánh hai hay nhiều giá trị trung bình …
Giá trị p < 0,05 xem như sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Các biến số cơ bản về tuổi, giới, mức độ cận được mô tả và phân loại theo