Đề tài được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định và đánh giá ảnh hưởng của tỉ số quy tụ do điều tiết/điều tiết (AC/A) đối với tật khúc xạ ở trẻ em. Mô tả cắt ngang, so sánh ở 270 trẻ em từ 6 tuổi đến 15 tuổi trong đó có 190 trẻ không có tật khúc xạ và 80 trẻ có tật khúc xạ. Tỉ số AC/A là kết quả hoạt động đồng thời của đáp ứng quy tụ với một kích thích điều tiết trên một đơn vị điều tiết ấy.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ TỈ SỐ QUY TỤ DO ĐIỀU TIẾT/ĐIỀU TIẾT (AC/A) Ở TRẺ EM ĐỘ TUỔI ĐI HỌC Nguyễn Đức Anh*, Đinh Thị Kim Ánh* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đánh giá ảnh hưởng tỉ số quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) tật khúc xạ trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, so sánh 270 trẻ em từ tuổi đến 15 tuổi có 190 trẻ khơng có tật khúc xạ 80 trẻ có tật khúc xạ Tỉ số AC/A kết hoạt động đồng thời đáp ứng quy tụ với kích thích điều tiết đơn vị điều tiết Trong điều tiết kích thích kính (+1,+2, -1, -2) quy tụ (hay lác ẩn ngang) gây lăng kính đứng đo bảng Howell gần khoảng cách 33cm Dựa vào giá trị điều tiết quy tụ điều tiết gây để tính tỉ số AC/A kích thích Kết quả: Tỉ số AC/A 1,77 ± 1,211(∆/D) (kính +) 1,56 ± 1,541 (∆/D) (kính -) Tỉ số AC/A nhóm cận thị 1,94 ± 1,672 loạn thị 1,93 ± 1,363 (∆/D) cao nhóm khơng có tật khúc xạ nhóm viễn thị 1,93 ± 1,363 (∆/D) thấp nhóm khơng có tật khúc xạ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết luận: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ số AC/A kích thích 1,77 ± 1,211(∆/D) (Kính +), 1,56 ± 1,541 (∆/D) (Kính -) tỉ số khơng ảnh hưởng đến tật khúc xạ Từ khóa: Cận thị, viễn thị, loạn thị, quy tụ điều tiết, điều tiết, tỉ số quy tụ điều tiết/điều tiết, tỉ số AC/A I ĐẶT VẤN ĐỀ Điều tiết quy tụ yếu tố ảnh hưởng đến tật khúc xạ lác trẻ em Đồng động quy tụ điều tiết có ảnh hưởng quan trọng đến chức nhìn gần Quy tụ yếu tố q trình nhìn gần, quy tụ điều tiết thành phần quan trọng, cá thể có đáp ứng quy tụ với kích thích điều tiết mối liên quan diễn đạt tỉ số quy tụ điều tiết/quy tụ (Accommodative convergence/ Accommodation (AC/A)) Tỉ số AC/A có liên quan nhiều đến rối loạn điều tiết, quy tụ tật khúc xạ, hiểu vai trò tỉ số chúng Bệnh viện Mắt Trung ương * ta có phương pháp xử trí thích hợp rối loạn Có hai loại tỉ số AC/A : tỉ số AC/A đo với kích thích điều tiết gọi tỉ số AC/A kích thích, tỉ số AC/A đo với mức đáp ứng điều tiết thực gọi tỉ số AC/A đáp ứng Ngày nay, có nhiều phương pháp đo tỉ số AC/A phương pháp cho giá trị tỉ số AC/A khác Có hai phương pháp đo tỉ số AC/A phương pháp đo lác ẩn (heterophoria method) phương pháp gradient (lens gradient method) Những test dựa vào thay đổi điều tiết thay đổi quy tụ điều tiết để tính tỉ số AC/A Điều tiết tạo thay đổi khoảng cách định thị vật tiêu (phương pháp lác ẩn) tạo kính (phương pháp gradient) Độ quy tụ Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) 33 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (hay độ lác ẩn) đo phương pháp khách quan (che mắt kết hợp lăng kính (cover test)) hay phương pháp chủ quan (đũa Maddox, Von Graffe, Thorington, Thorington cải tiến…) Một phương pháp đo độ quy tụ (hay độ lác ẩn) lí tưởng cần có ổn định thành phần quy tụ như: quy tụ trương lực cơ, quy tụ nhận thức quy tụ điều tiết Nghiên cứu chúng tơi tính tỉ số AC/A kích thích phương pháp gradient, điều tiết tạo kính +1, +2, -1, -2 lác ngang tạo dựa sở phương pháp phân li hai hình ảnh (Dissimilar image test) lăng kính đứng độ lác chủ quan đo bảng Howell khoảng cách 33cm Được thiết kế Edwin Howell, bảng Howell có loại: bảng nhỏ dùng để đo độ lác gần khoảng cách 33cm bảng lớn dùng để đo độ lác xa khoảng cách 6m Cấu tạo bảng Howell: gồm dòng số in trung tâm bảng hình oval Hai dòng màu đen song song nhau, có in chữ số, mũi tên xuống xuất phát từ trung tâm đường Dãy chữ số lẻ nằm vàng Dãy chữ số chẵn nằm xanh Hình Bảng Howell đo độ lác ẩn gần 33cm Số chẵn in bên trái mũi tên nằm nhỏ với suất khơng gian thấp góp phần vào việc xanh, số lẽ in bên phải mũi tên ổn định điều tiết Nhà sản xuất dùng nằm vàng Các số định mức để xác bảng Howell với đơi lăng kính có kết tốt định độ lác ẩn mà khơng cần dùng lăng kính Lác phoropter Bảng đo độ lác ẩn theo phương pháp lác xác định màu chủ quan hai hình ảnh (Dissimilar image test), dùng số chẵn số lẻ Phân li hình ảnh lăng kính đứng để tách hình ảnh hai mắt, thực nhờ lăng kính đứng Thiết kế bảng hình độ lác ẩn đọc trực tiếp bảng Howell Giá trị độ oval để tránh tượng đường viền tương tự mà lác ngang trung bình đo bảng Howell cho phép dạng hợp thị đường viền xảy tác giả khác: độ lác nhìn xa: (Ortho); độ lác nhìn cho lăng kính đứng vào Hai đường đen nằm gần: – (∆) XO; tỉ số AC/A đo phương pháp ngang song song nhau, với số tạo ô Gradient với kính + kính – là: 2/1 ÷ 3/1 sóng vng nhỏ ngang hiệu xấp xỉ 2,5 vòng/ Nghiên cứu có mục tiêu: xác định tỉ số độ Các đường đen thiết kế với thang số có quy tụ điều tiết/điều tiết đánh giá ảnh hưởng thể ổn định điều tiết, với sóng vng tỉ số tật khúc xạ trẻ em 34 Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 270 trẻ từ tuổi đến 15 tuổi có 190 trẻ bình thường khơng có tật khúc xạ 80 trẻ có tật khúc xạ Thời gian, địa điểm tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Mắt Trung ương cộng đồng từ tháng 2/2009 đến tháng 6/2009 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 3.1 Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh 3.2 Cách thức tiến hành: Lập hồ sơ bệnh nhân bao gồm thông tin cá nhân, bệnh sử khám mắt - Khám khúc xạ: + Đo khúc xạ khách quan: soi bóng đồng tử nhìn xa (trước dùng thuốc liệt điều tiết sau dùng thuốc liệt điều tiết), đo khúc xạ kế tự động + Đo khúc xạ chủ quan - Đo tỉ số AC/A: phương pháp Thorington cải tiến sử dụng bảng Howell *Nguyên lí: Dựa hai số: kích thích điều tiết tạo kính (+1, +2,-1, -2) đáp ứng quy tụ (hay lác ẩn ngang) với kính thích điều tiết tạo lăng kính đứng đo bảng Howell gần khoảng cách 33cm Từ hai số để tính tỉ số AC/A kích thích Hình Bệnh nhân (đã điều chỉnh tật toàn tật khúc xạ gọng kính đeo) cầm bảng Howell cách 33cm *Các bước tiến hành + Người khám chỉnh tồn tật khúc xạ có người khám người khám cầm bảng Howell cách 33cm + Đặt trước mắt phải bệnh nhân lăng kính 8∆ đáy trước mắt phải (để đảm bảo phân li hình ảnh hồn tồn, bình thường cần 6∆) Người khám cầm trực tiếp lăng kính đặt lăng kính vào gọng kính thử - Lúc bảo cho bệnh nhân biết họ thấy hai dòng kẻ song song với hai mũi tên xuống phía - Đọc kết trực tiếp bảng Howell: đầu mũi tên phía vào chữ số lẻ nằm vàng độ lác tương ứng với chữ số mà mũi tên vào, đầu mũi tên phía vào số chẵn nằm xanh độ lác ngồi tương ứng với chữ số mà mũi tên vào - Sau đó, đặt kính +1D; +2D; -1D; -2D trước hai mắt bệnh nhân ta lại đọc kết lác ẩn sau đặt thêm kính vào gọng kính - Tỉ số AC/A thay đổi độ lác (độ quy tụ) 1D kính điều tiết gây ra, tính theo công thức: Tỉ số AC/A = ∆0 - ∆1 D ∆0: độ lác ẩn ban đầu ∆1: độ lác ẩn sau đặt kính D : Số điốp kính thêm vào Nếu mắt phải bệnh nhân khơng nhìn rõ đặt lăng kính đáy phía trước mắt trái Khi đặt lăng kính trước mắt trái đọc kết độ lác ẩn ngược lại với đặt lăng kính mắt phải Tức chữ số lẻ nằm vàng độ lác chữ số chẵn nằm xanh độ lác 3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết 3.3.1 Đách giá khúc xạ - Xác định độ khúc xạ phương pháp soi bóng đồng tử có liệt điều tiết (khúc xạ tự động tham khảo) Với Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) 35 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - Độ khúc xạ tương đương cầu độ khúc xạ cầu + ½ độ khúc xạ trụ - Tật khúc xạ phân loại: Chính thị khúc xạ từ -0,25D ÷ +0,25D, cận thị xác định khúc xạ ≥ -0,50DS đồng hai kinh tuyến chính, viễn thị khúc xạ ≥ +0,50DS hai kinh tuyến chính, loạn thị khúc xạ khác hai kinh tuyến ≥ -0,50DC 3.3.2 Tính tỉ số AC/A kích thích - Dựa kích thích điều tiết gây kính +1, +2, -1, -2 độ lác ẩn (độ quy tụ) đo bảng Howell Tỉ số AC/A tính: ∆0 - ∆1 Tỉ số AC/A = D Với ∆0: độ lác ẩn ban đầu ∆1: độ lác ẩn sau đặt kính D: số điốp kính thêm vào III.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Độ tuổi nghiên cứu từ tuổi đến 15 tuổi, độ tuổi trung bình 11,05 ± 2,27 từ 11 đến 13 tuổi chiếm tỉ lệ cao Về phân bố giới với tỉ lệ Nam/Nữ ≈ 1/1 Phân bố nhóm bệnh nhân với 190 trẻ bình thường hay thị 80 trẻ bị tật khúc xạ cận thị có 52 trẻ chiếm 65%, viễn thị có 18 trẻ chiếm 22,5% 10 trẻ loạn thị với tỉ lệ 12,5% Giá trị độ lác ngang bình thường 2.1 Giá trị trung bình độ lác ngang bình thường là: -2,49 ± 3,023(∆) Giá trị độ lác từ -3∆ ÷ 0∆ chiếm tỉ lệ cao So sánh giá trị độ lác ngang nghiên cứu chúng tơi với tác giả khác có khác tác giả sử dụng cách thức nghiên cứu khác mà cho kết khác Nghiên cứu đánh giá độ lác gần dùng bảng Howell giống với nghiên cứu Chen Abidin (2002) với độ tuổi nghiên cứu gần giống kết -2,49 ± 3,023(∆) cao với giá trị Chen Abidin -1,84 ± 3,94 (∆) 2.2 So sánh giá trị độ lác loại tật khúc xạ Bảng So sánh giá trị trung bình độ lác ngang loại tật khúc xạ Giá trị Kính -2,49 ± 3,023 190 -1,15 ± 3,684 52 -1,10 ± 2,807 18 -1,03 ± 3,393 10 +1 +2 -1 -2 -4,12 ± 3,272 -5,66 ± 3,612 -1,29 ± 2,775 0,09 ± 3,492 190 190 190 190 -2,50 ± 4,607 -3,92 ± 3,752 0,88 ± 4,428 2,62 ± 4,538 Cận thị 52 52 52 52 -2,2 ± 2,573 -4,33 ± 2,5 -0,80 ± 3,225 -0,67 ± 3,354 Viễn thị 18 18 18 18 -1,97 ± 2,977 -3,69 ± 3,350 0,80 ± 3,652 1,83 ± 4,052 Loạn thị 10 10 10 10 p = 1,945 Trong nghiên cứu chúng tơi, với kính cộng loại tật khúc xạ có độ lác ngồi thấp nhóm bình thường với kính trừ cận thị có giá trị lác cao Lí giải điều là: nhóm viễn thị có số bệnh nhân chưa chỉnh hoàn toàn độ viễn thị nên trẻ có xu hướng tăng điều tiết kéo theo tăng quy tụ điều tiết mà viễn thị có độ lác ngồi thấp nhóm bình thường Nhóm loạn thị stress thị giác (visual stress) gây tăng điều tiết mà tăng quy tụ điều tiết dẫn tới độ lác ngồi nhóm viễn thị thấp nhóm bình thường Nhóm cận thị có độ lác ngồi thấp nhóm bình thường, chí cận thị có độ lác cao tạo kính trừ Ngun nhân có thể: thứ Bình thường TB ± SD (PD) n TB ± SD (PD) n TB ± SD (PD) n TB ± SD (PD) n 36 Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC số cận thị có số trẻ bị bệnh nhân cận thị cao so với nhóm bệnh mức quy tụ tổn thương điều tiết, thứ hai nhân có tật khúc xạ khác, nên tăng quy tụ điều tiết có số trẻ bị cận thị tiến triển → tăng độ lác nhìn gần, giải thích lí nên tăng quy tụ điều tiết mà có độ lác độ lác nhóm cận thị cao nhóm cao Tuy nhiên, để khẳng định bệnh nhân khác Tuy nhiên, khác biệt nhóm khơng có thực bị cận thị tiến triển hay khơng cần có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 có nghiên cứu tiến cứu với nhóm bệnh nhân cận thị Kết nghiên cứu lại khác với để xem trẻ có giảm độ lác ngồi, tăng độ nghiên cứu Chen, Chen không thấy lác ẩn lác Xu hướng lác nhìn gần cận thị nhìn gần độ lõng điều tiết trẻ cận thị lớn xem xảy thứ phát sau nỗ lực điều tiết so với thị Thêm vào đó, nhóm cận thị tiến mức nhìn gần mà dẫn tới tăng quy triển không thấy lác ẩn độ lõng điều tụ điều tiết Đồng thời, độ giãn điều tiết nhóm tiết lớn nhóm cận thị ổn định Giá trị tỉ số AC/A bình thường 3.1.Giá trị tỉ số AC/A bình thường Bảng Bảng giá trị tỉ số AC/A bình thường Giá trị TB ± SD n Kính +1 +2 -1 -2 1,77 ± 1,211 1,68 ± 0,863 1,56 ± 1,541 1,457 ±1,1002 190 190 190 190 p < 0,05 3.2 So sánh giá trị tỉ số AC/A nhóm tật khúc xạ Đồ thị So sánh giá trị tỉ số AC/A nhóm tật khúc xạ Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) 37 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Kính +1: nhóm cận thị có giá trị tỉ số AC/A cao với 1,94 ± 1,672(∆) Kính +2: nhóm thị có giá trị tỉ số AC/A cao 1,68 ± 0,863(∆) Kính -1 kính -2: nhóm cận thị có giá trị tỉ số AC/A cao với kính -1 2,21 ± 2,027(∆), với kính -2 1,859 ± 1,2459(∆) Nhóm viễn thị có giá trị tỉ số AC/A thấp so với nhóm TKX khác với tất kính điều tiết Sự khác biệt tỉ số AC/A nhóm TKX khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ số AC/A kích thích gây kính kích thích điều tiết (kính trừ) có giá trị cao nhóm cận thị, đến loạn thị, đến thị thấp nhóm viễn thị Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự với nghiên cứu Donald O Mutti Tác giả thấy tỉ số AC/A kích thích khơng khác với loại tật khúc xạ khác nhau, có tỉ số AC/A đáp ứng có mối liên hệ rõ ràng với tật khúc xạ Cận thị có giá trị cao nhất, đến thị viễn thị có giá trị thấp IV KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá tỉ số AC/A kích thích 270 trẻ em từ tuổi đến 15 tuổi có 190 trẻ bình thường khơng có tật khúc xạ 80 trẻ có tật khúc xạ Tất trẻ có tật khúc xạ điều chỉnh kính Tỉ số AC/A kích thích tính dựa vào thay đổi điều tiết thay đổi quy tụ điều tiết Điều tiết đươc tạo kính +1, +2, -1, -2 Quy tụ (lác ngang) tạo lăng kính đứng đo bảng Howell khoảng cách 33cm Chúng tơi có số kết luận sau: Tỉ số quy tụ điều tiết/điều tiết trẻ em Ở nhóm khơng có tật khúc xạ: tỉ số AC/A = 1,77 ± 1,211(∆/D) (Kính +) (n = 190) 1,56 ± 1,541 (∆/D) (Kính -) (n = 190); nhóm có tật khúc xạ: Cận thị có tỉ số AC/A = 1,94 ± 1,672 (∆/D) (n=52), viễn thị có tỉ số AC/A = 1,10 ± 1,119 (∆/D) (n=18), loạn thị có tỉ số AC/A = 1,93 ± 1,363 (∆/D) (n=10) Ảnh hưởng tỉ số quy tụ điều tiết/điều tiết đến tật khúc xạ lác Tỉ số AC/A kích thích khơng ảnh hưởng đến tật khúc xạ TÀI LIỆU THAM KHẢO ICEE, (2008): “Giáo trình khúc xạ ICEE”, Tài liệu dịch tiếng Việt - Nguyễn Đức Anh, 5 :189-194 Indiana Journal of Optometry, 11(2): 38 JENNIFER C CHEN, KATRINA L SCHMID, BRIAN BROWN, BIBIANNA SY, EVA P F WONG, B., M TIMOTHY JOHN KF LEW, (2003): “AC/A ratios in myopic R FRICKE, et al., (2002): “Interexaminer and emmetropic Hong Kong children and the effect Repeatability of a New, Modified Prentice Card of timolol”, Presented in part at the International Compared with Established Phoria Tests EVA”, Myopia Workshop, Blackheath NSW Optometry and Vision Science, American Academy of Optometry 79(6): 370-375 SCHEIMAN, M., B WICK, et al (2002), Clinical Management of Binocular Vision, 324-328 GOSS, D A., (2008): “Clinical Review and VON NOORDEN GK, EMILIO M., Research studies on AC/A ratios determined using COMPUS C., (2002), “The Near Vision Complex”, The Modified Thorington Dissociated Phoria test”, Binocular vision and Ocular motility, 2(5):85-100 38 Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SUMMARY ACCOMMODATIVE CONVERGENCE/ACCOMMODATION RATIO (AC/A) IN SCHOOL AGE CHILDREN Purpose: To define the accommodative convergence/accommodation (AC/A) ratio and evaluate it’s affect on refractive error Methods: Crosss, non-comparion study on 270 children aged from to 15 with 190 emmetropic and 80 ametropic children Refraction was measured by cycloplegic distant retinoscopy Accommodation is stimulated by trial lenses (+1, +2, -1, -2) Phoria is caused by vertiacal prism and measured by near Howell card at 33cm Near Howell card is used to measure phoria The accommodation and phoria measurements were used to calculate stimulate AC/A ratios Results: The normal AC/A ratio is 1.77 ± 1.211(∆/D) with plus lenses and 1.56 ± 1.541 (∆/D) with minus lenses The AC/A ratio of myopic children is highest with 1.94 ± 1.672(∆/D) then astigmatism with 1.93 ± 1.363 (∆/D and the lowest is hyperopia with 1.10 ± 1.119 (∆/D) But the difference is not statistically significant Conclusions: This study showed that the AC/A ratios does not affect refractive errors but larger study should be done to clarify more AC/A ratios on refractive errors Key words: Myopia,hyperopia, astigmatism, accommodative convergence, convergence, accommodative convergence/convergence ratio, AC/A ratios, refractive error Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) 39 ... xác định tỉ số độ Các đường đen thiết kế với thang số có quy tụ đi u tiết /đi u tiết đánh giá ảnh hưởng thể ổn định đi u tiết, với sóng vng tỉ số tật khúc xạ trẻ em 34 Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011)... dẫn tới tăng quy triển không thấy lác ẩn độ lõng đi u tụ đi u tiết Đồng thời, độ giãn đi u tiết nhóm tiết lớn nhóm cận thị ổn định Giá trị tỉ số AC/A bình thường 3.1 .Giá trị tỉ số AC/A bình thường... phương pháp đo độ quy tụ (hay độ lác ẩn) lí tưởng cần có ổn định thành phần quy tụ như: quy tụ trương lực cơ, quy tụ nhận thức quy tụ đi u tiết Nghiên cứu chúng tơi tính tỉ số AC/A kích thích