Tổn thương góc tiền phòng rách bè củng giác mạc, lùigóc, bong thể mi, đứt chân mống mắt rất hay gặp sau chấn thương chiếm60,19%, đặc biệt là chấn thương đụng dập nhãn cầu.. Theo cách phâ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Góc tiền phòng là vị trí có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình lưuthông của thủy dịch Tổn thương góc tiền phòng (rách bè củng giác mạc, lùigóc, bong thể mi, đứt chân mống mắt) rất hay gặp sau chấn thương chiếm60,19%, đặc biệt là chấn thương đụng dập nhãn cầu Những biến đổi này cóthể do chấn thương trực triếp hay do các quá trình bệnh lý sau chấn thương,gây ra hậu quả khó lường cho nhãn cầu đặc biệt là vấn đề nhãn áp [1]
Trước đây để xác định các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thươngđụng dập nhãn cầu người ta sử dụng máy sinh hiển vi kết hợp với kính soigóc Việc đánh giá tổn thương thường mang tính chủ quan và trong một sốtrường hợp không đánh giá được tổn thương góc tiền phòng (phù giác mạc,xuất huyết tiền phòng )
Hiện nay, siêu âm cao tần được sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vựcchẩn đoán các bệnh lý toàn thân đặc biệt trong nhãn khoa Với kỹ thuật tươngđối đơn giản không gây nguy hiểm cho cơ thể, thời gian khám bệnh nhanh vàkhông có những yêu cầu phức tạp, nó có khả năng phát hiện các tổn thươngtrong nhãn cầu cho kết quả tương đối chính xác, góp phần tích cực trong chẩnđoán, điều trị và tiên lượng bệnh [2]
Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, khi có xuất huyết tiền phòng cáctổn thương nhãn cầu thường bị che lấp Sử dụng siêu âm sinh hiển vi (UBM)
sẽ đánh giá được các tổn thương của bán phần trước nhãn cầu Việc xác địnhchính xác các tổn thương một cách nhanh nhất tạo điều kiện cho công tácchăm sóc, điều trị và tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của máy siêu âm sinhhiển vi (UBM) các nghiên cứu được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhaucủa bán phần trước nhãn cầu
Trang 2Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu ứng dụng siêu âm siêu hiển vi đểđánh giá các biến đổi của góc tiền phòng trong bệnh lý glôcôm Tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào về sử dụng siêu âm sinh hiển vi để đánh giá tổnthương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Nhằm góp phầncho việc chẩn đoán tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dậpnhãn cầu nhanh chóng và chính xác hơn giúp cho việc điều trị và tiên lượng
tốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi góc và siêu âm sinh hiển vi” nhằm hai mục tiêu sau:
1 Đánh giá tổn thương và biến đổi của góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng soi góc và siêu âm sinh hiển vi.
2 Nhận xét sự tương đồng giữa 2 phương pháp đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu.
Trang 3CHƯƠNG 1TỔNG QUAN
1.1 Nhắc lại giải phẫu, sinh lý góc tiền phòng
1.1.1 Giải phẫu
Góc tiền phòng (góc mống mắt giác mạc) là nơi nối tiếp giữa giác củngmạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau Góc tiền phòng bao gồmcác thành phần sau [3]:
+ Vòng Schwalbe
+ Vùng bè củng giác mạc
+ Ống Schlemm
+ Cựa củng mạc
+ Dải thể mi hay vùng bè màng bồ đào
1.1.2 Chức năng sinh lý góc tiền phòng
Đây là vùng có chức năng sinh lý quan trọng Phần lớn thủy dịch thoát
ra khỏi tiền phòng qua vùng này Thủy dịch được các tế bào lập phương củatua mi tiết ra, chứa trong hậu phòng sẽ lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng,rồi từ tiền phòng thủy dịch được thoát ra khỏi nhãn cầu [4]
Thủy dịch lưu thông ra ngoài nhãn cầu qua hai con đường: bè giác củngmạc và màng bồ đào củng mạc Phần lớn lượng thủy dịch (80%) trong nhãncầu được thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè giác củng mạc rồi qua ốngSchlemm sau đó vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củngmạc, vào tĩnh mạch mắt và vào hệ thống tuần hoàn chung Vùng bè giác củngmạc hoạt động theo kiểu van một chiều, cho phép một lượng lớn thủy dịch rakhỏi mắt và hạn chế dòng chảy theo theo chiều ngược lại
Trang 4Bình thường lượng thủy dịch được sản xuất ra và tiêu thoát cân bằngvới nhau, nhãn áp sẽ giữ được mức độ bình thường Nếu hai yếu tố đó khôngtương xứng với nhau, sẽ rối loạn nhãn áp.
Hình 1.1 Lưu thông thủy dịch [4]
1.2 Biến đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
* Cơ chế cơ học: tác nhân chấn thương đụng dập tác động vào phần
trước nhãn cầu theo hướng trước sau, làm ngắn trục nhãn cầu, đồng thời giãnrộng đường kính ngang Trên thực nghiệm trục nhãn cầu bị ngắn lại 28 - 41%,[5] có khi tới 59%, đường kính ngang to ra 8-28% [6] Sự dồn nén từ cựctrước làm dẹt giác mạc, đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt về phíasau, đồng thời vùng rìa bị căng ra ở chu vi Sóng phản hồi xuất hiện sau0,4mili giây đưa cực trước nhãn cầu trở về vị trí bình thường trong khi sóngxung kích lan ra ở nửa sau xích đạo nhãn cầu Những tổn thương rách thường
do sóng xung kích ở giai đoạn tăng nén, trái lại, các tổn thương phía sauthường do sóng phản hồi Những thay đổi cơ học gây co kéo đột ngột vào nềndịch kính và làm giãn vòng giác củng mạc, đứt dây Zinn, rách mống mắt, tổnhại góc tiền phòng, co kéo vào các chỗ bám ở phía sau và gây tổn thương ở
Trang 5cực sau nhãn cầu Thể thuỷ tinh có thể bị đẩy ra phía sau do sóng xung kíchxuất hiện, cũng có thể bị đẩy về phía trước qua lỗ đồng tử do sóng phản hồi.Mặt khác, nhãn cầu nằm trong hốc mắt, các môi trường nội nhãn không cótính đàn hồi nên các tổn thương càng phức tạp và nặng nề
* Cơ chế vận mạch
- Trong giai đoạn nhãn cầu bị ép, hệ mạch của võng mạc bị épmạnh làm cho tổ chức bị thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt võng mạch thịthần kinh
- Giai đoạn phản hồi: các mạch máu dãn ra đột ngột, hậu quả là có hiệntượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết tổ chức
1.2.2 Một số tổn thương phần trước nhãn cầu và tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập
* Phù giác mạc do chấn thương đụng dập nhãn cầu
Phù giác mạc do đụng dập biểu hiện hai bệnh sinh chính: tổn thươngnội mô và những biến đổi nhãn áp [6],[7]
- Tổn thương nội mô
- Phù giác mạc do mất cân bằng nhãn áp phù này không thể hiện mộttổn thương trực tiếp nội mô giác mạc do đụng dập
- Có thể gặp hình thái phù lớp đệm thực sự do chấn thương mà nội mô
và màng descemet còn nguyên lành
* Xuất huyết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng là tổn thương hay gặp sau chấn thương đặc biệtchấn thương đụng dập Xuất huyết tiền phòng có thể đơn thuần hay phối hợpvới những tổn thương khác như phù giác mạc, tổn thương mống mắt, lệch thểthủy tinh, đặc biệt là các biến đổi của góc tiền phòng [5],[8],[9],[10]
Trang 6* Lệch thể thủy tinh
Lệch thể thủy tinh là do dây Zinn bị đứt một phần, thể thủy tinh bị dilệch ra khỏi trục nhìn nhưng còn được treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn cònlại và vẫn nằm sau mống mắt Lệch thể thủy tinh có thể nhẹ, kín đáo do đứt mộtphần của dây Zinn hay nhiều do dây Zinn bị đứt nhiều Cũng giống như xuấthuyết tiền phòng, lệch thể thủy tinh do chấn thương đụng dập thường đi kèm cáctổn thương khác của nhãn cầu [6],[7],[9],[10]
1.2.3 Các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
Các thay đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập được nhiều tácgiả nghiên cứu và mô tả Tuy nhiên tổn thương rất phức tạp, quan niệm của cáctác giả cũng chưa hoàn toàn thống nhất Chính vì vậy có nhiều cách phân loại
và mô tả khác nhau Căn cứ vào hình ảnh soi góc tiền phòng và giải phẫu bệnh,Cordier và cộng sự (1971) đã chia làm 3 loại tổn thương: đứt chân mống mắt;rách thể mi và tách thể mi [11] Theo cách phân loại của Guillaumat và cộng sự(1971) thì tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập là: Rách bècủng giác mạc, bong thể mi, lùi góc tiền phòng; tổn thương chân mống mắt, v.v [12] Đây là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng Theo cách mô tảnày, những tổn thương điển hình của góc tiền phòng sau chấn thương là:
1.2.3.1 Lùi góc tiền phòng
Lùi góc tiền phòng là rách thể mi ở giữa cựa củng mạc và chỗ bám củamống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi Theo Bron A (1989) tỉ lệ gặp lùigóc tiền phòng trên nhóm 59 mắt là 69,5% [13]
Có 2 loại lùi góc tiền phòng được mô tả [11],[14]
- Loại 1: rách giữa phần dọc và phần vòng của cơ thể mi Phần dọc vẫnbám vào củng mạc
- Loại 2: rách ở trung tâm phần vòng của cơ thể mi, phần dọc cơ thể micòn nguyên vẹn, phần vòng cơ thể mi bị tách đôi tạo nên một khe
Trang 7Charles Boudet và cộng sự (1979) còn nhận thấy có một số trường hợpkhông phân biệt được chính xác 2 loại lùi góc tiền phòng vì không thể thấytổn thương của phần vòng hay phần dọc cơ thể mi [14] Các tổn thương khác
có thể cùng tồn tại: tách thể mi một phần ở chu vi, lùi góc tiền phòng với vếtrách giữa phần dọc và phần vòng cơ thể mi, hay với một phần khác
Cũng có tác giả cho rằng lùi góc tiền phòng có thể là sự thay đổi củađứt chân mống mắt dưới 3 loại [14]:
- Loại 1: dải thể mi rộng ra
- Loại 2: có một vết rách ở dải thể mi làm lộ ra màu trắng bất thường,khác với màu trắng củng mạc
- Loại 3: rách phức tạp làm lộ củng mạc ở vùng có liên quan
Tổn thương lùi góc tiền phòng có thể tự làm sẹo và dính lại, đôi khi bịphủ bằng một lớp màng nội mô và gây ra glôcôm thứ phát, đặc biệt khi tổnthương từ 180° trở lên của chu vi góc [15],[16]
Hình 1.2 Lùi góc tiền phòng [1]
1: Bó sợi dọc cơ thể mi; 2: Bó sợi vòng cơ thể mi
Tổn thương lùi góc tiền phòng thường gây ra xuất huyết tiền phòng Đa
số các tác giả nhận thấy 90% - 94% các trường hợp xuất huyết tiền phòng và
1 2
Trang 85%-20% xuất huyết tiền phòng tái phát có tổn thương lùi góc tiền phòng và70% có góc rộng sau chấn thương [14],[17].
1.2.3.2 Tách thể mi hay bong thể mi
Là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc, cơ thể mitách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc Tỷ lệ gặp theo A.Bron là 16,9% (nhóm 59 mắt) [13]
Lâm sàng:
- Bệnh nhân bị cận thị tạm thời do thể mi bong ra và phù nề giảm sứccăng lên dây chằng Zinn Triệu chứng thường xuất hiện sớm và đột ngột [14],[18]
- Tiền phòng hơi nông do có lỗ dò thuỷ dịch vào khoang sau
- Xuất huyết tiền phòng, có thể xuất huyết hắc mạc, dịch kính Thường
do tổn hại mạch máu của vòng động mạch lớn mống mắt [19]
- Nhãn áp thường hạ do thể mi giảm tiết và do thuỷ dịch thoát trực tiếp quakhoang thượng hắc mạc Giai đoạn muộn, có thể tăng nhãn áp do xơ hoá [17]
Hình 1.3 Bong thể mi [1]
1: Mống mắt; 2: Khe bong thể mi
12
Trang 91.2.3.3 Rách bè củng giác mạc
Là tổn thương hay gặp, chiếm 52-67% các tổn thương góc tiền phòng
do chấn thương Bản chất là phần bè củng giác mạc bị xé rách và tách rakhỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dưới dạng một đường trắng rất nét ở bêncạnh vùng bè, có khi trên một diện rộng giống như làm sạch lớp lót lá bècủng giác mạc [14]
Lúc đầu rách bè củng giác mạc có thể làm tăng thải thuỷ dịch gây hạnhãn áp thoáng qua do thông thương giữa tiền phòng và ống Schlemm, sau đósẹo xơ một mặt làm cho không nhìn thấy vết rách khi soi góc, mặt khác gâybịt tắc dần vùng bè làm tăng nhãn áp kéo dài Các tác giả Flocks, Delpy,Thorkilgaard (1979) cũng thấy có tổn thương của ống Schlemm cùng với sựxuất hiện của màng hyaline, sự gia tăng của collagène, sợi fibrine và thoái hoákính của vùng bè cùng góp phần gây tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thươngđụng dập nhãn cầu [14]
Hình 1.4 Rách bè củng giác mạc [1]
1: Bè củng giác mạc bị rách; 2: Cửa củng mạc lộ rõ; 3: Gân cơ thể mi;
4: Bè củng giác mạc và cựa củng mạc bình thường
1
23
4
Trang 10Hình 1.5 Đứt chân mống mắt [1]
1: Đứt chân mống mắt; 2: Thoát dịch kính ra tiền phòng; 3: Xích đạo thể thủy tinh
1.2.3.5 Các biến đổi khác của góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
* Bít góc tiền phòng do yếu tố ngoại lai
Hồng cầu gây bít góc: Các tác giả cho rằng nếu xuất huyết tiền phòng độ
2, 1/2 chu vi góc đủ để duy trì nhãn áp bình thường Xuất huyết tiền phòng ởtrên mức độ này, 85% có nguy cơ tăng nhãn áp do nghẽn và dính góc tiềnphòng [5],[8],[19] Ngoài ra, sau chấn thương có thể gặp xuất huyết tiềnphòng tái phát (17% - 35%) và xuất huyết tiền phòng thứ phát (4,8% - 19%),
2
Trang 11thường xuất hiện sau chấn thương một đến sáu ngày [20] Nguyên nhân dobong cục máu đông, co giãn đồng tử, giãn mạch thứ phát sau co mạch phản xạ
và rối loạn vận mạch sau chấn thương Bệnh diễn biến dai dẳng, tiên lượngnặng và hậu quả là tăng nhãn áp kéo dài, khó điều trị [14],[19] Soi góc tiềnphòng thấy nhiều tế bào hồng cầu (đặc biệt các tế bào hồng cầu thoái hóa) chephù 1 phần hoặc toàn bộ góc tiền phòng
Sắc tố bít góc tiền phòng: chấn thương đụng dập gây di chuyển mốngmắt và rối loạn vận mạch mống mắt, sắc tố bị tung ra và bám vào góc tiềnphòng Soi góc tiền phòng thấy có nhiều sắc tố đen hoặc nâu phủ góc tiềnphòng, đôi khi che khuất các tổn thương góc tiền phòng Thường đậm độ củasắc tố không đồng đều giữa các vùng góc tiền phòng
* Đóng góc tiền phòng có liên quan đến thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh đục căng phồng: là tình trạng thể thuỷ tinh bị tăng thể tích
do ngấm thuỷ dịch qua bao bị rách sau chấn thương [14],[21] Thể thuỷ tinh đụccăng phồng đẩy chân mống mắt vào bè củng giác mạc làm cho độ sâu tiền phòngkhông đều, góc hẹp, đôi khi gây nghẽn góc Thời gian xuất hiện sau chấn thươngvài ngày đến vài tuần, có khi sau hàng tháng, hàng năm
Lệch một phần thể thuỷ tinh: rất hay gặp Lâm sàng thấy có sự thay đổi
độ sâu tiền phòng Rung rinh mống mắt, rung rinh thể thuỷ tinh Đồng tửgiãn, phản xạ lười Có dịch kính ở tiền phòng hay giữa mống mắt - thể thuỷtinh gây nghẽn đồng tử Soi góc tiền phòng có thể quan sát thấy thể thuỷ tinhlệch ra trước tựa vào mống mắt, đẩy mống mắt áp vào vùng bè thì góc hẹp, ởphía đối diện, dải thể mi rộng ra Nếu thể thuỷ tinh lệch ra sau thì góc rộng
*Dính góc tiền phòng.
Có nhiều nguyên nhân gây dính góc tiền phòng, trong đó có các nguyênnhân làm cho mống mắt áp kéo dài vào vùng bè: xẹp tiền phòng, thể thuỷ tinh
Trang 12căng phồng, lệch thể thuỷ tinh, dính đồng tử và các nghẽn đồng tử làm phồngmống mắt như quả cà chua Các yếu tố làm cho dính góc tiền phòng nặnglên là: sắc tố, máu trong tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào [5],[8].
Soi góc tiền phòng thấy những cầu dính mống mắt - vùng rìa củng giácmạc nham nhở, không đều và không bị thay đổi khi ấn hoặc nghiêng kính soigóc Đôi khi có nhiều sắc tố hoặc vết tích của máu tiền phòng và các phản ứngviêm, các đám xơ ở trên mặt và xung quanh vùng dính Trường hợp nặng, cảmột vùng chân mống mắt áp lên giác mạc, che lấp hoàn toàn góc tiền phòng [8]
1.3 Một số phương pháp đánh giá tổn thương góc tiền phòng
1.3.1 Soi góc tiền phòng
Soi góc tiền phòng với kính soi góc và sinh hiển vi đèn khe cho phépkiểm tra và đánh giá các thành phần của góc, phát hiện các bất thường về giảiphẫu và các yếu tố lạ ở góc Phương tiện soi góc tiền phòng có 2 loại: soi góctrực tiếp và soi góc gián tiếp [22]
1.3.1.1 Các loại kính soi góc
Soi góc trực tiếp thực hiện bằng kính Koeppe, hiển vi hai mắt, và đènchiếu Barkan hoặc sợi quang học Kính Koeppe có một khoảng ở đó người tacho đầy nước muối hoặc chất gel dùng soi góc để hợp nhất kính với giác mạc
về phương diện quang học Hệ thống này đòi hỏi bệnh nhân phải ở tư thếnằm Kính Koeppe cho phép quan sát góc trực tiếp và rộng Có thể thay đổihướng ánh sáng và hệ thống quan sát để dễ dàng nhận biết các mốc và khámcác góc hẹp Có thể dùng kính Koeppe và các loại kính soi góc trực tiếp kháctrong phòng mổ để khám và để làm phẫu thuật ở góc, chẳng hạn mở góc Cácloại kính soi góc trực tiếp cho phép quan sát được đáy mắt bằng máy soi đáymắt trực tiếp ngay cả khi đồng tử co rất nhỏ Nhược điểm chủ yếu của hệthống kính Koeppe là nó bất tiện
Trang 13Hình 1.6 Kính soi góc tiền phòng Koeppe [22]
Soi góc gián tiếp dùng một kính soi góc có một hoặc nhiều gương.Phương pháp này cho thấy một hình ảnh đảo ngược và hơi bị rút ngắn của gócphía đối diện Mặc dù kính soi góc gián tiếp làm cho hình ảnh bị đảo ngược,hướng phải-trái khi gương nằm ngang và hướng trên- duớỉ khi gương đứngdọc Hình ảnh bị rút ngắn và tư thế ngồi của bệnh nhân làm cho góc có vẻnông hơn khi soi bằng kính Koeppe Kính soi góc gián tiếp được dùng vớiđèn khe để chiếu sáng và phóng đại hình ảnh Cũng có thể dùng kính trongphòng mổ cùng với hiển vi phẫu thuật
Hình 1.7 Kính Goldmann và kính Zeiss [22]
Trang 14Kính soi góc gián tiếp có thể khó thấy được chỗ sâu nhất của một góchẹp Để dễ quan sát hơn, cần nghiêng gương về phía góc muốn soi và dùng mộtđèn định thị ở trước mắt kia hướng cho nhãn cầu xoay về phía gương kính.
Kính soi góc gián tiếp có vành như Goldmann đòi hỏi phải có chất dịchnhớt như methylxenlulo để hợp nhất kính với giác mạc Vì chỉ có một gương soigóc, nên phải xoay kính để khám được toàn bộ góc Khi ấn vào mặt sau kính nhất
là lúc kính đang để nghiêng về một góc, củng mạc sẽ bị lõm vào và góc bít hẹplại một cách giả tạo Việc thao tác kính cùng với dịch nhớt thường làm giảm độtrong giác mạc nhất thời, có thể làm cho khám đáy mắt và đo thị trường sau đótrở nên khó khăn hơn
Kính soi góc gián tiếp không có vành như Zeiss và các loại kính soi góctương tự hợp nhất với giác mạc nhờ nước mắt của bệnh nhân Vì kính Zeiss
có 4 gương nên có thể thấy toàn bộ góc mà không cần xoay gương Ấn kínhlên giác mạc có thể làm góc mở ra một cách tạm thời nếu chưa dính góc Cóthể nhận thấy lực ấn này khi thấy những nếp gấp tạo ra ở màng Descemet.Phương pháp ấn kính khi soi góc dùng để phân biệt đóng góc là do mống mắt
áp vào giác mạc hay do dính góc Do kính Zeiss có đường kính nhỏ, lực ấn sẽdồn thuỷ dịch từ trung tâm ra ngoại vi tiền phòng Hiện tượng này làm chomống mắt đang áp vào vùng bè bị tách ra, nhưng nó không thể tách đượcnhững chỗ dính mặt trước chu vi mống mắt Khi bệnh nhân đang ngồi ở đènkhe để đo nhãn áp, có thể soi góc gián tiếp một cách nhanh chóng và dễ dàng
Khi soi góc, cần nhận biết được các mốc của góc Những mốc quantrọng nhất là cựa củng mạc và đường Schwalbe Khi soi góc bằng đèn khe, ta
có thể xác định vị trí đường Schwalbe ở chỗ tận hết của hình chêm tạo bởi haivạch sáng ở giác mạc Bằng khe sáng hẹp và nét ta thấy 2 vạch sáng phản xạ
từ màng Bowman và màng Descemet cùng gặp nhau tại đường Schwalbe
Trang 151.3.1.2 Các thành phần của góc tiền phòng [23],[24]
Hình 1.8 Góc tiền phòng [4]
- Đường Schwalbe (SL): Đường trắng sáng, mỏng có thể có sắc tố ở tậncùng của màng Descemet và được xem như là bờ phía trước của góc Khi khámsinh hiển vi với khe sáng mỏng cắt qua giác mạc sẽ thấy hai tia sáng phản xạ từmàng Bowman và màng Descemet cùng gặp nhau tại đường Schwalbe
Đường Sampaolesi: Là viền sắc tố hình sóng bám trên vòng Schvvalbe,thường ở phía dưới và gặp trong hội chứng phân tán sắc tố hoặc glôcôm sắc
tố Cần phân biệt đường Sampaolesi và sắc tố của vòng Schwalbe
- Mạng lưới bè: màu xám đục và được chia thành hai phần
Bè trước: từ màng Descemet đến trước ống Schlemm không có chứcnăng lọc và không có sắc tố
Bè sau: bao phủ lên ống Schlemm giữ chức năng lọc và thường có sắc
tố đọng Hiện tượng đọng sắc tố tăng lên theo tuổi và thường ở phía dưới.Trong trường hợp sắc tố dày đặc, đọng nhiều phía trên hơn phía dưới cẩn nghĩtới hội chứng phân tán sắc tố, glôcôm tân mạch hoặc viêm nhiễm trước đó
- Ống Schlemm: được phủ phía trước bởi 2/3 vùng bè sau nên thôngthường không quan sát được ống Schlemm Tuy nhiên, có thể thấy ống nhưmột đường xám nhạt nằm trong vùng bè hoặc nổi lên như một dải màu đỏ
Trang 16nhạt khi lòng ống có máu bị trào ngược từ tĩnh mạch thượng củng mạc vào.Máu trong ống Schlemm có thể quan sát thấy trong trường hợp ấn tỳ mạnhcạnh của kính soi góc hoặc trong các trường hợp bệnh lý như thông độngmạch cảnh xoang hang.
- Cựa củng mạc: là đường trắng, mỏng tương ứng phần tiếp nối củngmạc vào tiền phòng Cựa củng mạc nằm giữa lưới bè và ống Schlemm phíatrước, thể mi phía sau và củng mạc phía ngoài
- Dải thể mi: là phần của thể mi thấy được ở tiền phòng có màu xámnhạt trên mắt ít sắc tố và màu xám đậm trên mắt nhiều sắc tố Dải thể mi rộnghay hẹp tùy thuộc vị trí gắn vào thể mi của chân mống mắt Dải thường rộnghơn trên người cận thị, cũng như ở phía dưới và phía thái dương
1.3.2 Ứng dụng của siêu âm sinh hiển vị (UBM) trong đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
Máy siêu âm sinh hiển vi UBM lần đầu tiên được các tác giả Pavlin,Shera và Foster đưa vào sử dụng trên lâm sàng năm 1990 Các tác giả đã đánhgiá các thông số bán phần trước nhãn cầu trên siêu âm bằng các phần mềmCalipers và Angle Model dựa trên chế độ siêu âm tổng quan (Sulcus toSulcus) và chế độ siêu âm góc (Angle to Angle) Phần mềm này cho phépngười đo đo các thông số bằng tay và có thể đánh giá được hầu hết các thông
số ở bán phần trước nhãn cầu [25],[26]
Máy siêu âm UBM cung cấp độ phân giải hình ảnh cao về cấu trúcgiải phẫu bán phần trước nhãn cầu Ngoài các mô có thể nhìn thấy bằngcách sử dụng các phương pháp thông thường (đèn khe và kính soi góc) nhưgiác mạc, mống mắt, góc tiền phòng còn các bộ phận thuộc bán phầntrước nhãn cầu mà ta không nhìn thấy sẽ được UBM chụp và đánh giá hìnhthái của nó như thể mi
Trang 17Ưu điểm của UBM là có thể định lượng chính xác các chỉ số của góc tiềnphòng như độ mở góc tiền phòng, khoảng cách AOD 500 diện tích ngách tiềnphòng ARA, các tổn thương góc tiền phòng Trong con mắt bình thường giác mạc,tiền phòng, hậu phòng, mống mắt, cơ thể mi và thể thủy tinh được UBM đánh giámột cách rõ ràng chi tiết và có thể đo đạc một cách chính xác các chi tiết.
Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường
(Chế độ siêu âm tổng quát)
Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường
(Chế độ siêu âm góc)
Chú thích: Củng mạc (S), giác mạc (C), tiền phòng (AC), mống mắt (I),
hậu phòng (PC), thủy tinh thể (L), bao thủy tinh thể (LC), thể mi (CB)
Trang 18Siêu âm UBM được thực hiện bằng hai chế độ:
-Ở chế độ siêu âm tổng quát: Hình ảnh siêu âm thu được rất rõ nét cáctổn thương
+ Tổn thương giác mạc
+ Đánh giá được độ sâu tiền phòng trung tâm
+ Phát hiện tổn thương mống mắt, chân mống mắt và tổn thương thểthủy tinh
-Ở chế độ siêu âm góc
+ Đánh giá độ đóng, mở, lùi góc tiền phòng
+ Phát hiện các trường hợp đứt chân mống mắt, bong thể mi…
* Đánh giá độ sâu tiền phòng (ACD)
Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâmmặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh Theo tác giả Pavlin, độ sâu tiềnphòng trung bình ở người bình thường trên UBM là 3,128 ± 0,372 mm [27]
Hình 1.11 Độ sâu tiền phòng trên UBM [27]
Trang 19* Khoảng cách mở góc (AOD):
AOD được xác định là khoảng cách từ nội mô giác mạc vị trí cách cựacủng mạc 500μm (AOD500) và 250μm (AOD250) tới mặt trước của mốngmắt Tác giả Pavlin và Foster đã đưa ra chỉ số AOD 500 và AOD 250 ở mắtngười bình thường trên UBM lần lượt là 347±181μm và 208±109μm [27]
Hình 1.12 Khoảng cách mở góc, diện tích ngách tiền phòng trên UBM
[27]
* Góc bè - mống mắt (TIA)
Hình 1.13 Góc bè - mống mắt trên UBM [27]
Trang 20Góc bè - mống mắt được xác định là một góc được xác định bởi 3 điểm cóđỉnh nằm ở ngách của mống mắt, một điểm nằm trên nội mô giác mạc cách cựacủng mạc 500 μm và điểm còn lại nằm đối diện trên bề mặt mống mắt Góc bè-mống mắt ở mắt người bình thường khi đo trên UBM là 30±11o.
1.3.3 Đánh giá tổn thương góc tiền phòng bằng chụp cắt lớp quang học bán phần trước nhãn cầu
Các thế hệ máy chụp cắt lớp quang học võng mạc đã được đưa vào ứngdụng để khảo sát các bệnh lý dịch kính võng mạc từ năm 1995 Nhưng phải đếnnăm 2001, các thế hệ đầu tiên của máy chụp cắt lớp quang học bán phần trướcmới được đưa ra giới thiệu tại hội nghị quốc tế về giác mạc và phải đến năm
2005 mới được FDA của Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng
Nguyên lý hoạt động của máy chụp cắt lớp quang học cũng bao gồm cáclát cắt như siêu âm B ngoại trừ việc sử dụng ánh sáng Thiết bị chụp phần trướcnhãn cầu hoạt động theo nguyên lý như đèn khe cắt lớp giúp đánh giá các thànhphần của phần trước nhãn cầu Các dữ liệu thu được sẽ được xử lý bằng máy vitính và thể hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu
Hình 1.14 Độ đóng-mở góc tiền phòng đánh giá bằng OCT
bán phần trước [28]
Chụp cắt lớp quang học bán phần trước không phát hiện được những thayđổi về mặt cấu trúc của góc tiền phòng (lùi góc, bong thểmi….) do khó có khảnăng xác định chính xác vị trí của cựa củng mạc Chính vì vậy, chụp cắt lớpquang học bán phần trước hầu như không được áp dụng trong việc xác định các
Trang 21tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương mà chỉ được áp dụng để xác định độđóng mở góc trong bệnh lý glôcôm góc đóng [28].
1.4 Đánh giá góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng soi góc và siêu âm sinh hiển vi
1.4.1 Đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi góc tiền phòng
* Lùi góc
Lùi góc tiền phòng là rách thể mi ở giữa cựa củng mạc và chỗ bám củamống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi Soi góc tiền phòng sẽ thấy vùnggóc tiền phòng rộng ra, cựa củng mạc hiện ra rõ hơn ở vị trí bình thường Bờtrước của góc mới là củng mạc được phủ bởi một phần cơ thể mi màu xám,
bờ sau là phần còn lại của cơ thể mi lùi cách cựa củng mạc xa hơn bìnhthường Góc sâu hơn, đáy góc hẹp (dạng 1), hoặc rộng hơn (dạng 2)
* Đứt chân mống mắt
Khám sinh hiển vi và đặc biệt khi soi góc tiền phòng thấy chân mốngmắt đứt lệch ra phía trước, qua chỗ đứt có thể thấy: tua mi, dây Zinn, xích đạothể thủy tinh, dịch kính
* Bong thể mi
Là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc, cơ thể mitách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc Soi góc tiền phòngthấy cựa củng mạc được giải phóng toàn bộ Bờ trước của góc có màu trắng bấtthường do củng mạc bị bộc lộ Bờ sau màu xám tương ứng với thể mi bị tách ra.Góc sâu hơn bình thường, đỉnh góc rất hẹp [14],[16],[17] Vùng bong thể minày dài ngắn khác nhau, có khi có những chỗ dính hình thang của cơ thể mivới củng mạc chia ra thành nhiều đoạn
* Rách bè củng giác mạc
Trang 22Bản chất là phần bè củng giác mạc bị xé rách và tách ra khỏi lớp sâu,làm lộ cửa củng mạc dưới dạng một đường trắng rất nét ở bên cạnh vùng bè.
Soi góc có 3 yếu tố gợi ý chẩn đoán rách bè củng giác mạc: 1 Nhô lênhay xuất hiện một màu trắng bất thường của cựa củng mạc, 2 Rách hìnhvòng ngay trên bề mặt vùng bè củng giác mạc 3 Nếu rách sâu có thể nhìnthấy thành đậm của ống Schlemm Có khi nhìn thấy những lưỡi nhỏ, trắngcủa bè củng giác mạc lơ lửng trong góc Các tác giả đều thống nhất rách bècủng giác mạc thường đi kèm với những tổn thương khác của góc: lùi góctiền phòng, bong thể mi hoặc tổn thương mống mắt, thể thuỷ tinh thậm chígây tổn hại ống Schlemm và xuất huyết tiền phòng tái phát Soi góc tiềnphòng để phát hiện rách bè củng giác mạc không phải dễ, đặc biệt trongnhững ngày đầu, đánh giá được độ sâu của vết rách lại càng khó hơn
* Đóng góc: mống mắt nhô hẳn ra trước, chân mống mắt áp hoàn toàn
lên vùng bè và che lấp vùng bè Vòng Schwalbe có khi không thấy
Phân loại đóng góc theo hệ thống phân loại Shaffer (1960)
Hình 1.15 Phân loại độ mở góc theo Shaffer [4]
Hệ thống phân loại này hiện vẫn được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.Cách phân loại dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sátđược để chia góc thành 5 mức độ
Trang 23* Dính góc tiền phòng: có những cầu dính nham nhở giữa mống
mắt-vùng rìa, góc tiền phòng không đồng nhất và còn vết tích của các phản ứngviêm, máu tiền phòng…Trường hợp nặng, cả vùng rộng mống mắt bị dínhvào vùng rìa hoặc giác mạc, không thấy các thành phần của góc (tương tựđóng góc)
1.4.2 Đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng siêu âm sinh hiển vi
Để đánh giá tình trạng góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi, đầu tiêncần xác định cựa củng mạc Cựa củng mạc xác định trên hình ảnh UBM là chỗtiếp nối giữa giác mạc và củng mạc Các hình ảnh tổn thương góc tiền phòngtrên siêu âm sinh hiển vi UBM bao gồm [29]
*Rách bè củng giác mạc: bản chất là lưới bè củng giác mạc bị xé rách do
chấn thương trên UBM cựa củng mạc lộ rõ và vùng bè củng giác mạc có hìnhnhư răng cưa hoặc nhìn thấy lưới rách trong góc tiền phòng
Hìn 1.16 Ảnh rách bè củng giác mạc trên UBM (mũi tên nhỏ) phối hợp lùi
góc (mũi tên lớn) (nguồn AJO ORG) [29]
*Lùi góc trên UBM: là một phần cơ thể mi (mũi tên trắng) bị tách ra
nhưng mống mắt vẫn dính với cựa củng mạc (mũi tên đen) Vì vậy, khoảng
Trang 24cách từ cựa củng mạc đến chân mống mắt dài hơn bình thường, làm cho góc
bè mống mắt rộng hơn Không có sự thông thương giữa tiền phòng và khoangthượng thể mi
Hình 1.17 Lùi góc tiền phòng trên UBM [29]
*Bong thể mi trên UBM: do cơ thể mi tách hoàn toàn ra khỏi cựa củng
mạc, hậu quả là thủy dịch chui qua vị trí bong, xuống khoang thượng thể mi.Trên hỉnh ảnh UBM, có thể nhận thấy phần củng mạc và phần cơ thể mi tăng
âm xen giữa là vùng giảm âm của thủy dịch (đánh dấu *)
Trang 25Hình 1.18 Ảnh bong thể mi trên UBM [29]
* Đứt chân mống mắt
Mống mắt nguyên vẹn thể hiện có lớp biểu mô sắc tố trước và sau làđược tăng sáng mạnh đồng nhất với phần nhu mô mống mắt có độ sáng kémhơn Trong Hình ảnh đứt chân mống mắt trong siêu âm sinh hiển vi thể hiệnmống mắt bị tách ra tại vị trí mỏng nhất ngay sát vùng chân mống mắt Mốngmắt có tổn thương mất sự nguyên vẹn của đường tăng sáng lớp biểu mô sắc tốmống mắt Lưu ý, luôn tồn tại một phần nhỏ tồn lưu của các mô mống mắtbám vào cựa củng mạc
Hình 1.19 Ảnh đứt chân mống mắt trên UBM [29]
1.5 Tình hình nghiên cứu góc tiền phòng trên thế giới và Việt Nam
1.5.1 Trên thế giới
Đã có rất nhiều các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về ứng dụngsiêu âm sinh hiển vi để khảo sát góc tiền phòng cũng như các biến đổi củaphần trước nhãn cầu trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh glôcôm Tuynhiên, các ứng dụng của UBM trong chấn thương mắt còn tương đối ít được
đề cập
Năm 1996, Gentile R.C và cộng sự đã sử dụng UBM để chẩn đoán xác định
Trang 266 trường hợp bong thể mi sau chấn thương đụng dập nhãn cầu không thểphát hiện được bằng soi góc tiền phòng kinh điển [30] Từ đó, các tác giảkhẳng định vai trò của UBM trong việc hỗ trợ chẩn đoán 1 số trường hợpbong thể mi kín đáo, khó phát hiện trên lâm sàng.
Năm 1997, Berinstein D.M và cộng sự đã ứng dụng UBM để khảo sátcác tổn thương khác nhau của phần trước nhãn cầu trên 6 bệnh nhân bị chấnthương mắt Các tác giả đã nhận thấy rằng UBM là một phương tiện an toàn
và hữu hiệu trong việc đánh giá và điều trị các chấn thương phần trước nhãncầu như lùi góc tiền phòng, đứt chân mống mắt, bong thể mi, dị vật phầntrước nhãn cầu, …đặc biệt trong các trường hợp khả năng quan sát kém dophù giác mạc, xuất huyết tiền phòng…[31]
Năm 2003 Özdal M.P.Ç., và cộng sự đã sử dụng UBM để khảo sát 109mắt bị chấn thương theo các cơ chế khác nhau (61,5% mắt chấn thương nhãncầu kín và 38,5% mắt chấn thương nhãn cầu hở) Các tác giả đã rút ra rằng,trong chấn thương nhãn cầu kín, tổn thương gặp nhiều nhất là đắt dây chằngZinn (64,2%), lùi góc tiền phòng (43,3%), đứt chân mống mắt (17,9%), lệchthể thủy tinh (16,4%) [32]
Năm 2008, Ramanjit S., và cộng sự đã sử dụng siêu âm UBM phối hợpthăm khám lâm sàng, soi góc tiền phòng nhằm xác định các yếu tố tiên lượngcho glôcôm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Các tác giả đã rút ra nhậnxét rằng, trên lâm sàng, nhãn áp ban đầu tăng, xuất huyết tiền phòng, lệch thểthủy tinh và lùi góc tiền phòng trên 180 độ là các yếu tố nguy cơ gây bệnhglôcôm mãn tính do chấn thương mắt Bằng UBM, các tác giả xác định, góctiền phòng rộng hơn bình thường mà không có bong thể mi là yếu tố nguy cơphát triển bệnh lý glôcôm sau chấn thương [33]
Trang 27Năm 2014, Rushik B.P và cộng sự đã sử dụng UBM để khảo sát 100 mắtchấn thương nhãn cầu kín và 25 mắt chấn thương nhãn cầu hở Nghiên cứucho thấy, số ca bị lùi góc tiền phòng, đứt dây chằng Zinn, vỡ bao sau thể thủytinh được phát hiện bằng UBM tốt hơn trên lâm sàng [34].
1.5.2 Tại Việt Nam
Tại Việt Nam hầu hết các ứng dụng của siêu âm sinh hiển vi được áp dụng
để khảo sát tình trạng góc tiền phòng trong bệnh glôcôm góc đóng nguyên phátnhư nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn (2011) nghiên cứu về ứng dụng siêu âmsinh hiển vi đánh giá tình trạng góc tiền phòng trên một số bệnh nhân glôcômgóc đóng nguyên phát [35] Nguyễn Thị Thu Hiền (2012) nghiên cứu ứng dụngmáy siêu âm sinh hiển vi đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn cầu sau lasercắt mống mắt chu biên điều trị dự phòng glôcôm góc đóng nguyên phát [36] Trong chấn thương UBM mới được Hồ Doãn Hồng (2012) đánh giá tìnhtrạng lệch thể tinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng siêu âm UBM, màchưa có nghiên cứu nào đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thươngđụng dập nhãn cầu bằng UBM [37]
Trang 28CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu đến khám tại hệthống phòng khám điều trị theo yêu cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương vàbệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Trung ươngtrong thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng 10/2015
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu có tổn thương góctiền phòng đươc khám bằng soi góc tiền phòng và làm siêu âm sinh hiển vi đểđánh giá các tổn thương của góc tiền phòng
- Có khả năng làm siêu âm UBM
- Có điều kiện tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Tại mắt chấn thương
+ Tiền sử phẫu thuật nội nhãn
+ Mắt đang viêm nhiễm (viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm loét giácmạc )
+ Chấn thương mi mắt phức tạp
- Toàn thân
Đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương tai mũi họng và rănghàm mặt chưa ổn định
Tình trạng toàn thân già yếu, còn nhỏ, không hợp tác
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ nghiên cứu
Trang 292.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không có nhóm đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức: 2 ( )
2 1
2
p 1 p
n Z
dα
d = 0,1 (là ước lượng sai số tối thiểu cho phép của p)
Do đó ta có n ≈ 92 Chúng tôi lấy cỡ mẫu là 95
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu toàn thể liên tục các bệnh nhân bị chấn thương đụng dậpnhãn cầu có tổn thương góc tiền phòng đến khám, điều trị tại khoa chấnthương đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu
* Phương tiện thăm khám lâm sàng
- Bảng thử thị lực Snellen
- Bộ thử kính
Trang 30- Máy đo khúc xạ tự động.
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g
- Sinh hiển vi đèn khe có máy chụp ảnh
- Kính soi góc tiền phòng
- Dung dịch Dicain 1%, dung dịch Cloroxit 0,4%
* Máy siêu âm UBM: hệ thống máy siêu âm sinh hiển vi.
2.2.5 Quy trình nghiên cứu
Những đối tượng nghiên cứu đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sẽ đượcgiải thích, hướng dẫn tham gia nghiên cứu hỏi bệnh, đo thị lực, đo nhãn áp,khám lâm sàng cả hai mắt, soi góc tiền phòng, làm siêu âm UBM
2.2.5.1 Hỏi bệnh:
- Hành chính: họ, tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, lý do vào viện
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương: sinh hoạt, lao động, thể thao, tai nạngiao thông,…
- Tác nhân gây chấn thương: quả bóng, quả cầu lông, bị đấm…
- Các triệu chứng sau chấn thương (mù, mờ, đau nhức, chói cộm, chảynước mắt )
- Thời gian đến viện sau chấn thương
- Xử lý trước khi đến viện
- Tiền sử của cả 2 mắt trước chấn thương
2.2.5.2 Khám lâm sàng:
- Thử thị lực với bảng Snellen: thị lực không kính, thị lực có chỉnh kính
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g
Trang 31- Khám trên sinh hiển vi đèn khe phối hợp với kính Volk lần lượt pháthiện đánh giá tổn thương của nhãn cầu và so sánh hai bên.
+ Tổn thương giác mạc, phù giác mạc, trợt giác mạc
+ Tiền phòng: độ sâu tiền phòng, xuất huyết tiền phòng,…
+ Tình trạng đồng tử: giãn, co đồng tử
+ Tình trạng mống mắt: rách mống mắt, đứt chân mống mắt,…
+ Tình trạng thể thủy tinh: đục thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh,…
- Khám các triệu chứng toàn thân
2.2.5.3 Soi góc tiền phòng
* Chuẩn bị và kỹ thuật.
- Tra tê Dicain hai mắt
- Bệnh nhân tỳ cằm và áp sát trán vào giá đỡ của máy sinh hiển vi
- Đặt kính soi góc lên mắt bệnh nhân, lần lượt xoay kính để tìm các tổnthương góc tiền phòng
- Soi góc tiền phòng được tiến hành trên hai mắt để tìm và đánh giá:+ Các tổn thương góc tiền phòng do chấn thương đụng dập: rách bè, lùigóc, bong thể mi, đứt chân mống mắt
+ Các biến đổi khác của góc tiền phòng do chấn thương đụng dập (dínhgóc, )
+ Các yếu tố lạ trong góc tiền phòng (máu, sắc tố, )
2.2.5.4 Khám trên siêu âm sinh hiển vi (UBM)
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sẽ được khám trên máysiêu âm UBM trong khoảng thời gian cùng đợt khám lâm sàng
Trang 32* Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích giá trị của khám nghiệm cách thức phối hợp tiến hành
- Tra Dicain 1% mắt siêu âm
* Tiến hành siêu âm.
- Khởi động máy UBM
- Cho bệnh nhân nằm ổn định trên bàn siêu âm
- Tiến hành khám trên máy UBM
- Chọn chế độ siêu âm, lưu tên tuổi của bệnh nhân, mã nghiên cứu cũngnhư mắt siêu âm vào máy
- Tiến hành siêu âm hai chế độ tổng quát và chế độ siêu âm góc
+ Ở chế độ siêu âm tổng quát: hình ảnh siêu âm thu được rất rõ nét cáctổn thương như tổn thương giác mạc, tổn thương mống mắt, tổnthương thể thủy tinh,…
+ Ở chế độ siêu âm góc: đánh giá độ đóng, mở, lùi góc tiền phòng.Phát hiện các trường hợp đứt chân mống, bong thể mi
- Đo độ sâu tiền phòng trung tâm (ACD)
- Khoảng cách mở góc (AOD)
- Góc bè - mống mắt (TIA)
2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.6.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm bệnh nhân
- Đánh giá theo tuổi:
- Đánh giá theo giới:
- Đánh giá theo thời gian từ khi bị chấn thương đến khi đến khám bệnh
- Đánh giá thị lực
Trang 33- Phân loại xuất huyết tiền phòng
2.2.6.2 Các tổn thương góc tiền phòng trên soi góc và UBM
- Các tổn thương và biến đổi góc tiền phòng được phát hiện trên soi gócRách bè củng giác mạc, lùi góc tiền phòng, bong thể mi, đứt chân mốngmắt, dính góc
- Các tổn thương góc tiền phòng được phát hiện trên UBM
Rách bè củng giác mạc, lùi góc tiền phòng, bong thể mi, đứt chân mống mắt
2.2.6.3 Tương quan của 2 phương pháp trong việc đánh giá các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu.
Để đánh giá sự tương đồng của 2 phương pháp chúng tôi dựa vào chỉ sốKappa
2.2.7 Đánh giá kết quả
2.2.7.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm bệnh nhân
- Đánh giá theo nhóm tuổi:
+ ≤ 20 tuổi
+ Từ 21 đến 40 tuổi
+ Từ 41 đến 60 tuổi
+ > 60 tuổi
Trang 34- Đánh giá theo giới:
Trang 35Tiền phòng nông : độ sâu dưới 2,3mm
Tiền phòng bình thường : độ sâu từ 2,3 -3,6mm
Tiền phòng sâu : độ sâu trên 3,6mm
- Mức độ tổn thương
Các tổn thương rách bè củng giác mạc, lùi góc tiền phòng, bong thể mi,đứt chân mống mắt Chúng tôi đưa ra phân loại theo kích thước tổn thương
- Phân loại xuất huyết tiền phòng
Phân loại của Burillon C và Gain Ph 1990
+ XHTP độ 0 : Tyndall máu tiền phòng
+ XHTP độ I : Máu có ở < 1/3 tiền phòng
+ XHTP độ II : Máu có ở 1/3 đến 1/2 tiền phòng
+ XHTP độ III : Máu chiếm > 1/2 tiền phòng
+ XHTP độ IV : Máu đầy tiền phòng
2.2.7.2 Đánh giá tổn thương góc tiền phòng: Các tổn thương rách bè củng
giác mạc, lùi góc tiền phòng, bong thể mi, đứt chân mống mắt, dính góc,
* Phân loại mức độ tổn thương
Trang 36+ Nhẹ : < 1/4 chu vi
+ Vừa : 1/4 đến 1/2 chu vi
+ Nặng : > 1/2 chu vi
* Phân loại theo vị trí tổn thương: Trên, dưới, trong, ngoài, trên - trong,
dưới - trong, trên - ngoài, dưới - ngoài, rải rác
* Nhận biết tổn thương góc tiền phòng.
- Góc tiền phòng bình thường:
Thấy đầy đủ các thành phần của góc
Không có bất thường về đỉnh góc, độ rộng, độ sâu, màu sắc
Không có yếu tố lạ trong góc tiền phòng
Khả năng đóng góc
Độ 4 Mở rộng 45 - 35o Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải
Độ 3 Mở 35 - 20o Thấy chi tiết góc tới cựa củng
mạc không thấy dải thể mi Không có
Trang 37Vùng góc tiền phòng rộng ra, cựa củng mạc hiện ra rõ hơn vị trí bìnhthường.
Bờ trước của góc mới là cựa củng mạc được phủ một phần cơ thể mimàu xám, bờ sau là phần còn lại của cơ thể mi lùi cách cựa củng mạc xa hơnbình thường
Góc sâu hơn, đáy góc hẹp (loại 1) hoặc góc rộng (loại 2)
+ Bong thể mi: soi góc tiền phòng thấy
Vùng góc tiền phòng rộng ra
Bờ trước của góc màu trắng rõ của cựa củng mạc, bờ sau màu xám tươngứng với cơ thể mi bị tách ra
Góc sâu hơn bình thường, đáy hẹp
+ Rách bè củng giác mạc: soi góc tiền phòng thấy
Cựa củng mạc lộ rõ dưới dạng một đường trắng mảnh và nét do vùng bècủng giác mạc ở phía trước bị xé rách
Xuất hiện các lưới trắng nhỏ lơ lửng, có chân ở vùng bè do vùng bè củnggiác mạc bị rách ở từng điểm
Thấy thành đậm của ống Schlemm nếu rách sâu
+ Đứt chân mống mắt
Biến dạng đồng tử và có vết rách ở chu vi, qua vết rách thấy các tua mi,dây chằng zinn, xích đạo thể thủy tinh
Dịch kính thoát ra tiền phòng qua chỗ tổn thương
* Biến đổi khác của góc.
Trang 38- Đóng góc tiền phòng: mống mắt nhô hẳn ra trước, chân mống mắt áphoàn toàn lên vùng bè và che khuất vùng bè, vòng Schwalbe có khi khôngnhìn thấy.
- Dính góc tiền phòng: có những cầu dính nham nhở giữa mống mắtvùng rìa
2.2.7.3 Các tổn thương góc tiền phòng trên UBM
- Rách bè củng giác mạc bản chất là lưới bè củng giác mạc bị xé rách
do chấn thương Trên UBM cựa củng mạc lộ ra và vùng bè củng giác mạc cóhình như răng cưa hoặc nhìn thấy lưới rách trong vùng góc tiền phòng
- Lùi góc trên UBM: Hình ảnh tổn thương lùi góc tiền phòng trên UBMđặc trưng bởi sự dịch chuyển ra sau của vị trí mống mắt gắn vào cựa củngmạc kèm theo sự mở rộng của bề mặt thể mi mà không có sự phân tách giữacủng mạc và thể mi
- Bong thể mi trên UBM: do cơ thể mi tách hoàn toàn ra khỏi cựa củngmạc, hậu quả là thủy dịch chui qua vị trí bong, xuống khoang thượng thể mi.Trên hỉnh ảnh UBM, có thể nhận thấy phần củng mạc và phần cơ thể mi tăng
âm xen giữa là vùng giảm âm của thủy dịch
- Đứt chân mống mắt: Mống mắt nguyên vẹn thể hiện có lớp biểu mô sắc
tố trước và sau là được tăng sáng mạnh đồng nhất với phần nhu mô mống mắt
có độ sáng kém hơn Trong Hình ảnh đứt chân mống mắt trong siêu âm sinhhiển vi thể hiện mống mắt bị tách ra tại vị trí mỏng nhất ngay sát vùng chânmống mắt Mống mắt có tổn thương mất sự nguyên vẹn của đường tăng sánglớp biểu mô sắc tố mống mắt
2.2.7.4 Tương quan giữa 2 phương pháp trong việc đánh giá tổn thương góc tiền phòng dựa vào chỉ số Kappa
Trang 39Trong nghiên cứu y học lâm sàng, tính chính xác của việc thu thập dữ liệurất quan trọng, được đo lường bằng hệ số Kappa Hệ số Kappa cao cũng đánhgiá phương pháp có khả năng phổ cập ứng dụng Hệ số Kappa đo mức độ đồngthuận giữa hai người đo, hoặc một người đo 2 lần, hoặc hai phương pháp chẩnđoán cùng một bệnh, diễn đạt dưới dạng văn bản phi toán học như sau:
Hệ số Kappa = Tỉ lệ đồng ý thật sự = Tỉ lệ đồng ý trong tất cả trường hợp - Tỉ lệ đồng ý mang tính ngẫu nhiên.
Mặc dù công thức tính Kappa không quá phức tạp nhưng trong nhiềutrường hợp khi khảo sát nhanh tỉ lệ đồng thuận với lượng dữ liệu lớn, côngthức Kappa cần được giản lược
Trang 402.2.8 Thu thập và xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập qua bệnh án nghiên cứu và các tư liệu hình ảnh
- Nhập số liệu, làm sạch, mã hóa số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0
- Sử dụng thuật test χ2 và thuật toán thống kê khác
2.3 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt, Phòng Đào tạo Sau Đạihọc Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương vàcác Khoa Phòng Bệnh viện Mắt Trung ương
Nghiên cứu được giải thích rõ cho bệnh nhân, bệnh nhân đồng ý và
tự nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có quyền từ chối tham gianghiên cứu