nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng

Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu được báo cáo nào sử dụng UBMcho một cái nhìn toàn diện về các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên pháthay gặp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng b

TRẦN TIẾN ĐẠT

NGHI£N CøU øNG DôNG SI£U ¢M UBM

TRONG CHÈN §O¸NH×NH TH¸I GL¤C¤M GãC §ãNG

NGUY£N PH¸T GIAI §O¹N TIÒM TµNG

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Lâm Hường

HÀ NỘI – 2014

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARA Angle recess area – Diện tích ngách tiền phòng

AOD Angle opening distance – khoảng cách mở góc

ACD Angterior chamber deep – Độ sâu tiền phòng

IR Iris thickness – Độ dày mống mắt

ICPD Iris ciliary process distance – khoảng cách mống mắt – thể mi

TCPD Trabecular ciliary process distance – Khoảng cách bè–thể mi

TIA Trabecular iris angle – Góc mống mắt–vùng bè

UBM Ultrasound biomicroscopy – Siêu âm sinh hiển vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường xảy ra ở cả hai mắt và sẽdẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Theo báocáo của Tổ chức Tổ chức Y tế Thế giới tại Hội nghị phòng chống mù lòa năm

2007 thì Glôcôm chiếm 12% trong số các nguyên nhân gây mù, đứng thứ haisau đục thuỷ tinh thể [1] Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra RAAB củaBệnh viện Mắt Trung ương năm 2007 trên 16 tỉnh thành, tỷ lệ mù loà ở ngườitrên 50 tuổi chiếm 3,1%, trong đó khoảng 25.000 người mù do bệnh glôcôm,chiếm tỷ lệ 6,5% [2]

Dựa vào đặc điểm của góc tiền phòng mà người ta chia Glôcôm nguyênphát thành hai hình thái chính là Glôcôm góc đóng và Glôcôm góc mở ỞViệt Nam, hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát là chủ yếu, chiếm tới79.8% [3] Từ lâu, người ta đã xác định được cơ chế của bệnh Glôcôm gócđóng nguyên phát là do hiện tượng nghẽn đồng tử dẫn tới nghẽn góc, cản trở

sự lưu thông của thủy dịch gây ra tăng nhãn áp Do đó, năm 1984lần đầu tiềnRobin Al và Pollack IP đã sử dụng laser Nd: YAG cắt mống mắt chu biênnhằm giải phóng nghẽn đồng tử giúp điều trị dự phòng trên những mắtGlôcôm tiềm tàng cho kết quả rất tốt [4]

Năm 1958, Tornquist là người đầu tiên mô tả một bệnh nhân glôcômmống mắt phẳng với góc tiền phòng đóng và độ sâu tiền phòng bình thường[5] Sau đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong hình thái glôcôm mống mắtphẳng cơ chế gây tăng nhãn áp không phải do nghẽn đồng tử mà do bấtthường về cấu trúc góc tiền phòng Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng đây làmột hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát đặc biệt, tương đối hiếm gặp.Phải đến năm 1990, với việc máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) lần đầuđược tác giả Pavlin, Shera và Foster đưa vào ứng dụng trên lâm sàng [6], chophép quan sát được chi tiết các cấu trúc ở bán phần trước nhãn cầu (TP, góc

TP, mống mắt, TTT…) Nhiều nghiên cứu về sử dụng UBM trong bệnhGlôcôm đã cho thấy một thực tế rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa

số, thì hình thái mống mắt phẳng chiếm một tỷ lệ rất cao trong nhóm Glôcômgóc đóng nguyên phát Tỷ lệ này chiếm từ 28,7% đến 32,4% [7] [8] [9] [10]trong nhóm Glôcôm góc đóng nguyên phát, thậm chí lên tới 47% [11] hay52% [12] ở nhóm các bệnh nhân trẻ tuổi Kết quả này đã làm thay đổi quanniệm trước đây cho rằng Glôcôm mống mắt phẳng là thể bệnh hiếmgặp.Không những thế, dựa trên siêu âm UBM nhiều tác giả thấy rằng laser cắtmống mắt chu biên hầu như không có hiệu quả về mặt giải phẫu với hình tháiGlôcôm mống mắt phẳng [13] [14]

Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu được báo cáo nào sử dụng UBMcho một cái nhìn toàn diện về các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên pháthay gặp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chubiên ở các hình thái khác nhau Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình

thái Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng”

Chương 1

1.1.1.2 Góc tiền phòng[18] [19] [20]

Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác - củng mạc ở phía trước, mốngmắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc)

Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm:

- Vùng rìa củng giác mạc: là chỗ tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phía trước

và củng mạc màu trắng đục ở phía sau, đây chính là thành ngoài của góc.+ Phần giác mạc : là chỗ tận cùng của màng descemet của giác mạc,tương ứng với vòng Schwalbe, là giới hạn trước của góc tiền phòng.+ Phần củng mạc: được giới hạn bởi 2 đường hình vòng hơi gồ lên, gòcủng mạc ở phía trước và cựa củng mạc ở phía sau, giữa 2 thànhphần này hơi lõm xuống gọi là rãnh củng mạc

- Vùng bè giác củng mạc (Trabecular Meshwork): là một giải hình lăng trụtam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựacủng mạc ở phía sau Vùng bè được chia thành 3 phần:

+Bè củng giác mạc: từ vòng Schwallbe đến cựa củng mạc, gồm nhiều

lá bè xếp chồng lên nhau, trên lá bè có các lỗ thủng từ 2-12 μmm

+Bè màng bồ đào: gồm những sợi mảnh hình vòng cung có đường kính

từ 5 – 12 μmm Bè màng bồ đào có từ 2 – 4 lớp tạo lên một mạng lưới,các mắt lưới rộng từ 20 – 75 μmm nên thủy dịch đi qua dễ dàng

+ Bè cạnh thành (bè cạnh ống Schlemm): được tạo bởi 2 – 5 lớp tế bàoxếp thành 1 mạng lưới

Ống Schlemmnằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-370 μmm, chạyvòng song song với chu vi của vùng rìa Ống này có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch từvùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc

- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc Mép sau củacựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi

- Dải thể mi: là 1 phần thể mi sát với chân mống mắt có thể được nhìn thấykhi soi góc tiền phòng, nằm ngay sau cựa củng mạc Có mầu xám nâuhoặc nâu sẫm

1.1.1.4 Quá trình sản xuất và lưu thông thủy dịch [18] [19] [20]

Thủy dịch được sản xuất từ các tế bào lập phương ở tua thể mi rồi được

đổ vào hậu phòng Từ đây thủy dich được lưu thông ra khỏi nhãn cầu theo 2con đường:

+ Phần lớn lượng thuỷ dịch (80%) chứa ở hậu phòng sẽ được lưu thôngqua lỗ đồng tử để ra tiền phòng Rồi từ tiền phòng thuỷ dịch được thoátqua hệ thống vùng bè củng giác mạc vào ống Schlemm rồi qua hệthống ttĩnh mạch vào tuần hoàn chung của cơ thể

+ Một phần thuỷ dịch (20%) không được lưu thông qua vùng bè sẽ thoáttheo con đuờng màng bồ đào củng mạc

Hình 1.3 Sơ đồ lưu thông thuỷ dịch

Vì nguyên nhân nào đó gây cản trở đường lưu thông thủy dịch làm ứ đọng thủy dịch và gây tăng nhãn áp

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát

Cho đến nay người ta thấy rằng cóhai cơ chế chính có thể gây ra bệnhGlôcôm góc đóng nguyên phát: [21] [22]

1.1.2.1 Nghẽn đồng tử

Là cơ chế chiếm đa số trong các trường hợp glôcôm góc đóng nguyênphát Nghẽn đồng tử xuất hiện do sự co đồng thời của cơ co và giãn đồng tửlàm cho bờ đồng tử bó chặt vào mặt trước thể thuỷ tinh Khi đó luồng thủydịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử bị cản trở, gây ứ đọng lại phíasau mống mắt, dẫn đến tăng áp lực sau mống mắt, đẩy mống mắt ra trước ápvào vùng bè và gây đóng góc Đây là vòng xoắn bệnh lý có thể gâytăng nhãn

áp rất cao (50 – 80 mmHg) trong thời gian vài giờ Tình trạng bệnh lý này cóthể xuất hiện khi đọc sách trong ánh sáng yếu, hoặc do tác dụng của thuốcnhư dùng hỗn hợp thuốc pilocarpin và phenynephrine (test kích thích củaMapstone)

80

%

20%

1.1.2.2 Hội chứng mống mắt phẳng

Mống mắt phẳng (plateau iris) là một hình thái glôcôm góc đóng đặcbiệt, thường ít có nghẽn đồng tử mà cơ chế chủ yếu gây tăng nhãn áp lànghẽn góc Do vùng Pars - Plicata to, bám lấn ra trước, chỗ bám của chu vimống mắt vào thể mi cũng dịch chuyển ra trước so với vị trí bình thường, thể

mi nằm ngay phía sau mống mắt nên khi đồng tử giãn, chân mống mắt sẽ dồnlên bít vào vùng bè gây đóng góc Bệnh hay gặp ở người trẻ (30-50 tuổi), bịcận thị, với mống mắt phẳng, độ sâu tiền phòng bình thường và đỉnh góc rấthẹp Khi đồng tử giãn, thể tích mống mắt tăng làm thu hẹp khoang trong góc

và đóng góc Bằng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) cho thấy một cách rõràng những biểu hiện bất thường của mắt như các cơ thể mi bám dịch ra trước

và tiếp xúc với mống mắt chu biên gây đóng rãnh thể mi

1.1.3 Các thể lâm sàng của Glôcôm góc đóng nguyên phát [18]

Tùy theo diễn biến lâm sàng người ta chia Glôcôm góc đóng nguyên phátthành ba thể:

1.1.3.1 Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp diễn

Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn Cơn cấp xảy

ra ở 01 mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất hiện đồng thời ở cả 2 mắt

Cơ năng: Đau nhức mắt xuất hiện đột ngột và dữ dội, đau lan lên nửa đầucùng bên Nhìn mọi vật như qua màn sương mù, thấy những quầng màu sắcquanh đèn sáng, chói, sợ ánh sáng Toàn thân có biểu hiện nôn, buồn nôn, vã

mồ hôi, đôi khi có co rút vùng bụng, tim đập nhanh, loạn nhịp

Khám chức năng: thị lực trung tâm giảm đột ngột Thịtrường khôngthể đo được trong cơn glôcôm cấp Nhãn áp tăng cao, có khi lên tới 50-60mmHg

Khám sinh hiển vi: mạch máu nhãn cầu cương tụ Giác mạc mờ đục dophù nề Tiền phòng nông hoặc mất ở chu biên Đồng tử giãn méo do cơ cođồng tử bị liệt Mống mắt bị viêm phản ứng, phù nề, có thể teo mống mắttừng vùng Nhiều sắc tố mống mắt bám ở nội mô giác mạc, trên mống mắt vàdiện đồng tử

Soi đáy mắt: thường không thực hiện được vì giác mạc phù nhiều Có thểthấy đĩa thị giác phù nề, bờ nhòa, xuất huyết đĩa thị hoặc xuất huyết cạnh đĩathị hình ngọn lửa Có thể có lõm teo đĩa thị glôcôm

Soi góc tiền phòng: Các góc đóng hoàn toàn

1.1.3.2Glôcôm góc đóng nguyên phát bán cấp

Là biểu hiện của những giai đoạn đóng góc không hoàn toàn với nhữngtriệu chứng chính như trong cơn glôcôm cấp diễn nhưng ở mức độ nhẹ hơnnhiều Có thể tự hết Thường sau cơn không để lại dấu hiệu dính góc và dính

bờ đồng tử Ít gây nguy hiểm hơn cho thị thần kinh Dễ điều chỉnh được NA

bằng thuốc.

Soi góc: Dính góc ở nhiều mức độ.

Soi đáy mắt: Tổn hại đĩa thị giác điển hình của glôcôm

Kèm theo tổn hại thị trường điển hình của glôcôm

1.1.4Điều trị dự phòng Glôcôm góc đóng tiềm tàng bằng laser cắt mống

mắt chu biên

Laser cắt mống mắt chu biên điều trị dự phòng Glôcôm góc đóng đãđược Robin Al và Pollack IP đã sử dụng sử dụng lần đầu tiên vào năm 1984cho kết quả rất tốt [4] Cho đến nay, phương pháp này vẫn được sử dụng rộngrãi trên thế giới,cũng như ở Việt Nam

1.1.4.1 Chỉ định điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chu biên [18]

- Điều trị dự phòng với những mắt Glôcôm góc đóng tiềm tàng

- Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm: sau khi dung thuốc cođồng tử và hạ nhãn áp, đồng tử co lại được và nhãn áp trở về bình thường, soigóc thấy góc đóng dưới một nửa chu vi (<180o)

- Những trường hợp có dính mống mắt gây nghẽn đồng tử

1.1.4.2 Cơ chế mở góc tiền phòng sau laser cắt mống mắt chu biên [18]

Laser cắt mống mắt chu biên giúp tạo một đường lưu thông mới cho thủydịch từ hậu phòng ra tiền phòng, phá vỡ cơ chế nghẽn đồng tử Khi thủy dịchđược lưu thông, áp lực hậu phòng giảm xuống làm cho mống mắt không còn bịđẩy vồng lên áp sát vào vùng bè nữa Góc tiền phòng được mở rộng giúp thủydịch dễ dàng đi ra ngoài làm hạ nhãn áp hoặc ngăn chặn tình trạng tăng nhãn áp

Năm 1999 tác giả Hiroshi Ishikawa đã sử dụng phần mềm Sonomed Proứng dụng vào máy UBM để đánh giá một số chỉ số theo phương pháp bán tựđộng [24] Phần mềm này đã bổ xung thêm cách đo diện tích ngách tiềnphòng ARA Đồng thời các chỉ số AOD500 và AOD 250 cũng được phầnmềm này tự động tính toán sau khi xác định cựa củng mạc thay vì đo bằng taynhư trong nghiên cứu của tác giả Pavlin

Hình 1.8 Máy siêu âm UBM

1.2.2 Cơ sở vật lý

Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) (hình) sử dụng đầu thu đặt trong mộtmáy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu B (B-mode scanner) Các đầu thu tần sốcao hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc nông hơn nhưng có độ phân giải caohơn và ngược lại, đầu thu có tần số thấp hơn sẽ có khả năng đâm xuyên sâuhơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn Máy siêu âm sinh hiển viUBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần số 35 MHz và 50 MHz, cho hìnhảnh với các độ phân giải vật lý theo chiều ngang và theo trục lần lượt là gần

50 và 25 μmm Độ đâm xuyên vào sâu trong các mô đạt gần 18mm, với 256đường thẳng đứng trên hình ảnh Tốc độ quét có thể lên tới 22 hình/giây [6].Hình ảnh siêu âm UBM thu được sẽ được hiển thị trên một màn hình video và

có thể ghi lại và chuyển vào máy tính để thực hiện việc phân tích sau này

Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ siêu âm tổng quan)

Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ siêu âm góc)

1.2.3 Ứng dụng UBM đánh giá tình trạng bán phần trước nhãn cầu

trong bệnh Glôcôm góc đóng:

1.2.3.1 Tình trạng góc tiền phòng

Được đánh giá bởi các chỉ số sau:

 Diện tích ngách tiền phòng (ARA):

Theo các tác giả Pavlin và Foster quy định, diện tích ngách tiền phòng làdiện tích hình tam giác được giới hạn vởi bề mặt trước của mống mắt, mặt saucủa giác mạc và một đường thẳng vuông góc với mặt sau của giác mạc tới

mặt trước mống mắt cách cựa củng mạc 750 μmm (hình 1.11) Theo HiroshiIshikawa (1999) [24], chỉ số ARA ở người bình thường là 0.15±0.05mm2.

Hình1.11 Diện tích ngách tiền phòng (ARA)

 Khoảng cách mở góc (AOD):

AOD được xác định là khoảng cách từ nội mô giác mạc vị trí cách cự củngmạc 500 μmm (AOD500) và 250 μmm (AOD250) tới mặt trước của mống mắt.Tác giả Pavlin và Foster đã đưa ra chỉ số AOD 500 và AOD 250 ở mắt ngườibình thường trên siêu âm UBM lần lượt là 347±181 μmm và 208±109 μmm [23]

Hình 1.12khoảng cách mở góc, diện tích ngách tiền phòng trên UBM

 Góc bè – mống mắt (TIA):

Độ mở góc tiền phòng được xác định là một góc được xác định bởi 3 điểm

có đỉnh nằm ở ngách của mống mắt, một điểm nằm trên nội mô giác mạc cách

cựa củng mạc 500 μmm và điểm còn lại nằm đối diện trên bề mặt mống mắt.Gócbè-mống mắt ở mắt người bình thường khi đo trên UBM là 30±11o [23].

Hình 1.13 Góc bè – mống mắt trên UBM

1.3.2.2 Các yếu tố khác

Ngoài đánh giá được độ mở góc tiền phòng, siêu âm UBM còn cung cấpthêm các thông tin giúp đánh giá được hình thái và nguyên nhân đóng góctrong bệnh Glôcôm góc đóng

Pavlin và Foster đã đề xuất các thông số đo khác nhau mà đến nay vẫnđược sử dụng như các chuẩn

 Độ sâu tiền phòng: (ACD):

Hình 1.14 Độ sâu tiền phòng trên UBM

Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâmmặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh Theo tác giả Pavlin, độ sâu tiềnphòng trung bình ở người bình thường trên UBM là 3,128 ± 0,372 mm [23].

 Độ vồng mống mắt:

Hình 1.15 Độ vồng mống mắt trên UBM

Độ vồng của mống mắt cũng là một yếu tố quan trọng khi quan sát cácbiến đổi về hình thể của cấu trúc này Độ vồng mống mắt được xác định bằngkhoảng cách từ điểm mống mắt vồng cao nhất đến đường thẳng nối giữa vị tríthấp nhất của chân mống mắt và bờ đồng tử

 Khoảng cách mống mắt – tua mi: (ICDP):

Bình thường giữa mống mắt và thể mi tồn tại rãnh thể mi, độ rộng củarãnh này tương ứng với khoảng cách giữa mống mắt – tua mi (ICDP) Khoảngcách này được đo bằng cách dựng một đường thẳng tại vị trí chân mống mắttới mặt trước của thể mi (Hình 1.16)

Ở người bình thường khoảng cách này là 0,41 ± 0,10 mm [25] hay 0,393

±0,165mm [23] Trong bệnh Glôcôm góc đóng do nghẽn đồng tử, khoảngcách này không đổi hoặc tăng nhẹ do mống mắt bị đẩy vồng ra phía trước.Nhưng trong Glôcôm do mống mắt phẳng, do mống mắt bám lệch ra trước,

thể mi áp sát mặt sau mống mắt nên có dấu hiệu mất rãnh thể mi trên UBM,hay ICPD = 0 [28].

 Khoảng cách vùng bè – tua mi: (TCPD):

Được xác định bằng cách kẻ một đường thẳng từ điểm trên bề mặt nội

mô giác mạc cách cựa củng mạc 500 μmm đến mặt trước của tua mi (hình1.16)

 Diện tiếp xúc mống mắt – thể mi (ILCD):

Theo Pavlin và Foster mô tả, khoảng cách diện mống mắt áp sát vào TTTchính là diện tiếp xúc MM-TTT (hình 1.16) Chỉ số này trên mắt người bìnhthường là 1,388±0,37mm [23]

 Độ dày chân mống mắt (ID1):

ID1 được xác định là chiều dày chân MM tại vị trí cách cựa củng mạc 500μmm (hình 1.16) Theo Pavlin và cộng sự, chỉ số ID1 ở người bình thường khi

đo trên siêu âm UBM là 372±58 μmm [23] Chỉ số ID1 càng cao thì nguy cơ bịGlôcôm góc đóng càng tăng

Hình 1.16 Các thông số trên UBM

1.2.4 Ứng dụng UBM trong chẩn đoán hình thái Glôcôm góc đóng

Dựa vào hình ảnh UBM kết hợp với đặc điểm lâm sàng các tác giảSvend Vedel Kessing - John Thygesen năm 2007 [21] và Filho năm 2008 [22]đều nhất trí chia Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng thành bahình thái dựa theo cơ chế bệnh sinh chính của bệnh

Chẩn đoán khi có ít nhất 2 góc phần tư thỏa mãn các tiêu chuẩn trên UBM.

1.2.4.3 Glôcôm do phối hợp cả 2 cơ chế(chỉ chẩn đoán được sau khi laser)

Là những trường hợp mắt có các dấu hiệu cùa nghẽn đồng tử trên lâmsàng và UBM: tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp hoặc đóng, mống mắtvồng Sau khi laser cắt mống mắt chu biên thì mống mắt hết vồng nhưng góctiền phòng không mở rộng và kèm theo có mất rãnh thể mi ở vị trí cách cựacủng mạc 500µm

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG UBM TRONG BỆNH GLÔCÔM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.3.1Nghiên cứu về tỷ lệ các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát

Trước đây theo quan niệm cổ điển cho rằng cơ chế bệnh sinh củaGlôcôm góc đóng nguyên phát chủ yếu là do nghẽn đồng tử, các hình tháikhác như Glôcôm mống mắt phẳng cũng có được nhắc đến nhưng đều chorằng là trường hợp hiếm và ít được chú ý Phải đến năm1990, với việc ứngdụng siêu âm UBM vào việc chẩn đoán Glôcôm đã mở ra một kỷ nguyênmới, cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc bán phần trước nhãn cầu cũng như cơchế bệnh sinh của bệnh Các tác giả nhận thấy rằng Glôcôm góc đóng chiếmmột tỷ lệ tương đối cao trong số Glôcôm góc đóng nguyên phát

Năm 1992, lần đầu tiên tác giả Pavlin đã sử dụng máy UBM để đánh giáchi tiết các đặc điểm của Glôcôm mống mắt phẳng [26]

Trong một ngiên cứu căt ngang nghiên cứu Kumar và các cộng sự (2008)[9] trên các bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát tiềm tàng thấy rằng tỷ

lệ mống mắt phẳng sau laser cắt mống mắt chu biên chiếm tới 32,3% Tương

tự năm 2009 Kumar tiến hành nghiên cứu trên những người Châu Á cũng chokết quả hình thái mống mắt phẳng chiếm đến 32,4% trong số những mắtGlôcôm góc đóng nguyên phát tiềm tàng, trong đó 63,9% là nữ giới [10]

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra Glôcôm hình thái mống mắt phẳng cũnghay gặp ở người trẻ tuổi như nghiên cứu của Ritch và cộng sự (2003) [12] tiếnhành ở những bệnh nhân Glôcôm góc đóng dưới 40 tuổi cho tỷ lệ Glôcôm domống mắt phẳng là 52,2% Theo Một nghiên cứu khác của Stieger năm 2007trên 137 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát dưới 60 tuổi cũng cho tỉ lệglôcôm mống mắt phẳng rất cao, tới 47% [11].

Theo báo cáo của tác giả Mochizuki (2010) [27] nghiên cứu trên mắt cònlại của các bệnh nhân đã được chẩn đoán 1 mắt là Glôcôm góc đóng ở cả 3thể lâm sàng thấy rằng: hình thái mống mắt phẳng trên mắt tiềm tàng chiếmtới 37% bệnh nhân đã được chẩn đoán Glôcôm góc đóng cấp và 34,6% ởGlôcôm góc đõng mãn

Tuy nhiên theo tác giả Ningli Wang và cộng sự [28] nghiên cứu ở TrungQuốc năm 2002 thì thấy rằng tỷ lệ Glôcôm mống mắt phẳng trong các mắtGlôcôm góc đóng nguyên phát chỉ chiếm 7,8%, trong khi Glôcôm do nghẽnđồng tử chiếm 38,1% và do phối hợp cả 2 cơ chế chiếm 54,8%

Như vậy, có thể thấy rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa số thìGlôcôm do mống mắt phẳng cũng là một nguyên nhân chính trong Glôcômgóc đóng nguyên phát, bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi và nữ cao hơn nam Tuynhiên tỷ lệ này cũng rất khác nhau ở các khu vực khác nhau, vì vậy rất cầnmột nghiên cứu ở Việt Nam nhằm xác định tỷ lệ các hình thái này

1.3.2 Nghiên cứu sử dụng UBM đánh giá sự thay đổi bán phần trước

nhãn cầu sau laser cắt mống mắt chu biên

Các nghiên cứu của tác giả Wang năm 2002 [29], Gazzard năm 2003[14], Mohan năm 2006 [30] hay của Friedman năm 2007 [31] dựa trên UBM

để đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn cầu sau Laser cắt mống mắt chubiên đều thấy rằng: trên nhóm Glôcômgóc đóng do nghẽn đồng tử có sự thayđổi đáng kể về góc tiền phòng sau laser, các chỉ số TIA, AOD, ARA đều tăng,

độ sâu tiền phòng thay đổi không đáng kể, độ vồng của mống mắt giảm Tuynhiên, khi nghiên cứu trên nhóm Glôcôm mống mắt phẳng, tác giả Polikoff vàcộng sự [32] nhận thấy hầu như không có sự thay đổi đáng kể nào ở bán phầntrước nhãn cầu sau điều trị dự phòng bằng laser Polikoff giải thích điều này

là do vị trí bất thường của thể mi trong hội chứng mống mắt phẳng gây đónggóc do nghẽn góc tiền phòng chứ không phải do nghẽn đồng tử, và khuyếncáo các bệnh nhân này cần được theo dõi chặt sau laser, nếu thất bại thì cầnchuyển sang laser tạo hình mống mắt hoặc phẫu thuật cắt bè

1.3.3 Nghiên cứu trong nước

Ở nước ta có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tuấn năm 2011 [33]

sử dụng siêu âm UBM đánh giá chi tiết tình trạng góc tiền phòng trên nhữngmắt Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp và mạn tính Tuy nhiên số liệu mắtnghiên cứu cũng chưa lớn, tác giả không đề cập đến phân loại dưới nhóm nênkhông có được cái nhìn tổng quát về mô hình bệnh của Glôcôm góc đóngnguyên phát ở nước ta mà cụ thể là ở Bệnh Viện Mất Trung Ương

Tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền cũng đã tiến hành một nghiên cứu cắtngang trên nhóm bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát được laser PI [34]nhưng đã loại trừ hình thái mống mắt phẳng và cho kết quả góc tiền phòngđược mở rộng sau laser

Chưa có một nghiên cứu nào ứng dụng siêu âm UBM cho thấy được tỷ

lệ của hình thái mống mắt phẳng và hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser IPđược báo cáo

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Các bệnh nhân bị Glôcôm góc đóng nguyên phát đến khám và điều trị tạikhoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 1/2013 đến tháng 5/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

- Một mắt được chẩn đoán xác định là Glôcôm góc đóng nguyên phát, mắtcòn lại được chẩn đoán là Glôcôm tiềm tàng có chỉ định điều trị dựphòng bằng laser PI

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:

- Bệnh nhân đang có các bệnh ở bán phần trước: viêm kết mạc, viêm loétgiác mạc, viêm màng bồ đào, đục TTT căng phồng, bệnh nội mô giácmạc mống mắt, nang thể mi …

- Mắt có tiển sử chấn thương, phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý dịch kính võngmạc …

- Bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn P= 0,324 theo nghiên cứu của Kumar 2009 [26]

: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ củaquần thể Chọn =0,25

- Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW,

đủ tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia nghiên cứu được chọn vào nhómnghiên cứu

- Các bệnh nhân tiếp theo được lấy liên tiếp cho đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen, hộp kính thử

- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g

- Máy đo thị trường tự động Humphrey và thị trường kế Goldmann.

- Máy sinh viển vi đèn khe

- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương

- Kính soi góc ấn Zeiss

- Dung dịch Dicaine 1%, Gel Lacrinom 0,2%, nước muối sinh lý 0,9%

- Hệ thống máy siêu âm sinh hiển vi sử dụng tần số 50 Hz và 3 chế độ phântích số liệu: Sonomed Pro 2000, Angle Model và Calipers

- Máy laser Nd: YAG – 3000 của hãng Karl – Zeiss

+ Bản thân: các bệnh về mắt, bệnh toàn than, điều trị

+ Gia đình: tiền sử bệnh Glôcôm

 Khám chức năng:

- Thử thị lực có chỉnh kính tối đa

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g

- Làm thị trường bằng máy đo thị trường tự động Humphrey test Threshold24-2 chuẩn hoặc bằng thị trường kế Goldmann đối với những bệnh nhânkhông làm được thị trường Humphrey

 Khám bằng sinh hiển vi:

- Khám tình trạng bán phần trước nhãn cầu loại trừ các trường hợp khôngthuộc nhóm nghiên cứu

- Ước lượng độ sâu tiền phòng

- Đồng tử: đánh giá hình dạng, kích thước, phản xạ của đồng tử.

- Mống mắt: đánh giá độ vồng của mống mắt

- Soi góc bằng kính goldmann

- Dùng kính Zeiss soi góc có ấn đánh giá sự thay đổi của góc, góc đóng cơnăng hay thực thể, dấu hiệu “lạc đà hai bướu” trên mống mắt khi ấn kính

- Đánh giá tình trạng thủy tinh thể, dịch kính, võng mạc

- Đánh giá đĩa thị giác: màu sắc đĩa thị, lõm đĩa thị, viền thần kinh, mạchmáu , tình trạng võng mạc quanh đĩa thị như vùng α, vùng β…

 Chẩn đoán hình thái lâm sàng của mắt Glôcôm: cấp tính, bán cấp, mạntính

 Chẩn đoán giai đoạn của G lô côm theo phân loại của Poliak vơi các mứcđộ: tiềm tàng, sơ phát, tiến triển, trầm trọng, gần mù và mù

2.2.5.2 Đánh giá các chỉ số bán phần trước trên UBM trước điều trị

a Các bước tiến hành siêu âm:

 Chuẩn bị:

- Giải thích cho bệnh nhân giá trị của khám nghiệm và cách thức phối hợp

để tiến hành khám nghiệm

- Cho bệnh nhân nằm ổn định trên bàn siêu âm

- Tra DD Dicain 1% vào mắt cần siêu âm

 Tiến hành siêu âm:

- Khởi động máy siêu âm

- Mở phần mềm siêu âm, chọn chế độ siêu âm, lưu tên tuổi của bệnh nhân,

mã nghiên cứu, ngày tháng siêu âm, mắt được siêu âm vào máy

- Chọn cốc thích hợp đặt vào mắt bệnh nhân, đổ đầy dung dịch nước muốisinh lý

- Tiến hành siêu âm chế độ tổng quát (Sulcus to sulcus) sau khi đã hướngdẫn cho bệnh nhân nhìn thẳng

- Siêu âm chế độ góc (Angle to Angle): siêu âm trên 4 kinh tuyến của góc:3h, 6h, 9h, 12h Người phụ hướng dẫn bệnh nhân nhìn theo các hướng đốidiện để bộc lộ vị trí góc cần siêu âm.

- Chọn ảnh: những ảnh rõ nét các chi tiết cần đánh giá

- Tiến hành đo đạc các chỉ số cần thiết

- In ảnh: chọn những ảnh điển hình, có hình ảnh rõ nhất

- Lưu ảnh trong ổ đĩa cứng của máy

- Đánh giá tình trạng bán phần trước nhãn cầu, tiến hành phân tích các chỉ

số, ghi số liệu đo được vào bệnh án nghiên cứu

- Xác định điểm ở mặt sau giác mạc cách cựa củng mạc 500 µm Từ điểmnày kẻ đường thẳng vuông góc với mặt sau giác mạc tới mặt trước củamống mắt

- Vào chế độ Angle Model, chỉnh cho đỉnh góc vào đỉnh góc, 2 đỉnh còn lại

là 2 điểm vừa xác định trên mặt trước mống mắt và mặt sau giác mạc sẽđược số đo độ mở góc Tiến hành phân tích ở cả 4 góc 3h, 6h, 9h, 12h

- Dựa vào giá trị độ mở của góc đo được tiến hành phân loại góc theoShaffer

 Tình trạng góc đánh giá bằng phần mềm Sonomed Pro 2000:

- Xác định cựa củng mạc

- Kích chuột vào vị trí cựa củng mạc, phần mếm Sonomed Pro 2000 sẽ tựđộng hiển thị diện tích ngách tiền phòng (ARA), khoảng cách mở gócAOD250, AOD500 và sơ đồ phương trình tuyến tính y=ax+b.

 Đo các chỉ số đánh giá tình trạng bán phần trước:

Dựa vào phần mềm Caliper chúng tôi tiến hành đánh giá các chỉ số sau:

- Độ sâu tiền phòng (ACD):

+ Xác định trung tâm của giác mạc

+ Dựng đường thẳng đứng từ trung tâm của mặt sau giác mạc tới chỗmặt trước TTT Khoảng cách này sẽ chính là độ sâu tiền phòng trungtâm

- Độ dày chân mống mắt (ID1):

+ Xác định cựa củng mạc

+ Độ dày chân mống mắt được đo ở vị trí cách cựa củng mạc 500 µm

- Diện tiếp xúc giữa mống mắt – thể thủy tinh: là khoảng cách diện tiếp xúc tại

vị trí mống mắt áp vào mặt trước TTT

- Độ dày TTT:

+ Chọn hình ảnh siêu âm tổng quan có TTT cân đối nhất

+ Đo chiều dài đường thẳng từ trung tâm bao trước đến trung tâm bao sau

+ Khoảng cách đo được chính là khoảng cách vùng bè – tua mi.

- Khoảng cách mống mắt – tua mi (ICPD):

+ Từ mặt dưới mống mắt tại vị trí chân mống mắt dựng một đường thẳngvuông góc với mống mặt tới mặt trước thể mi và kết quả đo đượckhoảng cách vùng bè – mống mắt

2.2.5.3 Chẩn đoán hình thái Glôcôm của mắt

Chẩn đoán hình thái của mắt Glôcôm góc đóng tiềm tàng được tiến hànhtheo tiêu chuẩn của Svend Vedel Kessing và John Thygesen (2007) [24]

2.5.2.4 Tiến hành điều trị laser cắt mống mắt chu biên

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Giải thích cho bệnh nhân về mục đích, và cách thức tiến hành điều trị

để bệnh nhân phối hợp tốt hơn

+ Khám lâm sàng để xác định tình trạng mống mắt dầy hay mỏng Chọn

vị trí cắt tại nơi mống mắt mỏng nhất hoặc nơi mống mắt vồng nhất do

+ Đặt vị trí hoạt động của chùm tia ra trước hay sau tiêu điểm (tùy theomức độ dày của mống mắt, độ sâu tiền phòng, vị trí của lỗ cắt ra sátchân mống mắt hay xa chân mống mắt)

+ Chỉnh độ phóng đại của máy sinh hiển vi

+ Chỉnh kích thước của chùm tia Héné sao cho 2 điểm đỏ rõ và nét nhất + Chỉnh độ sáng tối của nguồn sáng đèn sinh hiển vi sao cho nhìn rõđược mống mắt và 2 điểm đỏ của chùm Héné

+ Đặt kính tiếp xúc

- Laser cắt mống mắt

+ Kiểm tra lại toàn bộ mống mắt và xác định vị trí thuận lợi để cắt mốngmắt: Chọ vị trí mống mắt mỏng nhất, tránh vùng tương ứng với vòngđộng mạch của mống mắt, vị trí 3h và 9h

+ Sau khi chọn chính xác vị trí bắn, chuyển máy ang chế độ sẵn sàng.Bấm nút laser, có thể bắn từ 3 - 10 phắt, nếu mống mắt chưa thủng cótlhể bắn lại lần 2 sau 5 – 10 ngày

+ Điều trị kết thúc khi tạo được lỗ thủng trên mống mắt có kích thướckhoảng 1mm, đồng thời có dòng thủy dịch trào qua lỗ cắt

2.2.5.5 Đánh giá lại các chỉ số UBM sau laser

Sau điều trị 2 ngày chúng tôi tiến hành đo các chỉ số bán phần trướcnhãn cầu tương tự như trước laser

2.2.6 Các chỉ số và biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: chia bệnh nhân thành 4 nhóm tuổi

- Tình trạng thị lực, được phân nhóm theo phân loại của Tổ chức Y tế Thếgiới, đã được quy đổi từ bảng thập phân sang bảng Snellen

+ Giai đ oạn sơ phát :Chỉ số MD giảm không quá 6dB cùng với một

trong ba tiêu chuẩn sau:

 Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 điểm ≤ 1%(không sát rìa trên thang độ lệch khu trú)

 PSD < 5%

 GHT ngoài giới hạn bình thường

+ Giai đ oạn tiến triển : Chỉ số MD giảm trên 6dB nhưng không quá12dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

 Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p<5% vàtrên 15% nhưng không quá 25% số điểm có p<1% (trênthang độ lệch khu trú)

 Có ít nhất một điểm trong vùng 5 độ nhỏ hơn 15 dB nhưngkhông có điểm nào bằng 0 dB

 Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB

+ Giai đoạn trầm trọng : Chỉ số MD giảm trên 12dB nhưng không quá20dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

 Có trên 50% nhưng không quá 75% số điểm có p<5% vàtrên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p<1% (trênthang độ lệch khu trú)

- Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng: cấp – bán cấp – mạn tính.

- Phân bố bệnh nhân theo hình thái bệnh:theo tiêu chuẩn của Svend Vedel

Kessing và John Thygesen (2007) [24]

 Vẫn thấy khe thể mi, chỉ số ICPD > 0

 Glôcôm do phối hợp cả 2 cơ chế(chẩn đoán sau khi đã laser)

Là những trường hợp mắt có các dấu hiệu cùa nghẽn đồng tử trên lâmsàng và UBM: tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp hoặc đóng, mống mắtvồng Sau khi laser cắt mống mắt chu biên thì mống mắt hết vồng nhưng góctiền phòng không mở rộng và kèm theo có mất rãnh thể mi ở vị trí cách cựacủng mạc 500µm

 Đặc điểm lâm sàng và UBM hình thái bệnh của nhóm nghiên cứu:

+ Đặc điểm về độ sâu tiền phòng theo hình thái bệnh đo được trên lâmsàng và trên UBM

+ Độ mở của góc tiền phòng trên lâm sàng và trên UBM giữa các hìnhthái của bệnh

+ Độ vồng của mống mắt giữa các hình thái của bệnh

+ Khoảng cách mống mắt – thể mi (ICPD) theo hình thái bệnh