đánh giá tình trạng lệch thể thủy tinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng máy siêu âm ubm

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H DON HNG ĐáNH GIá TìNH TRạNG LệCH THể THủY TINH TRONG CHấN THƯƠNG ĐụNG DậP NHãN CầU BằNG SIÊU ÂM UBM CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H DON HNG ĐáNH GIá TìNH TRạNG LệCH THể THủY TINH TRONG CHấN THƯƠNG ĐụNG DậP NHãN CầU BằNG SIÊU ÂM UBM Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mó s : 60.72.56 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. NH HN H NI 2012 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT NC : Nhãn cầu TTT : Thủy tinh thể UBM : Siêu âm UBM (Ultrasound Biomicroscopy) MP : Mắt phải MT : Mắt trái DK : Dịch kính TP : Tiền phòng 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương đụng dập nhãn cầu là chấn thương nặng thường gặp trong nhãn khoa, một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù lòa. Đụng dập nhãn cầu chiếm khoảng 30% trong chấn thương mắt, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, người trẻ nhiều hơn người già [6]. Nguyên nhân thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông, sinh hoạt và thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phức tạp, đôi khi bị che lấp bởi các tổn thương khác ở vùng đầu, mặt. Các tổn thương thường gặp của bán phần trước nhãn cầu trong chấn thương đụng dập như: rách dập mống mắt, đứt chân mống mắt, đứt dây chằng Zinn gây di lệch thể thủy tinh, lùi góc tiền phòng, tách thể mi [8]… Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây lệch TTT, lệch TTT chiếm 1% số bệnh nhân vào viện [23]. Đây là vấn đề thu hút được nhiều sự quan tâm của các nhà nhãn khoa trong và ngoài nước. Các nghiên cứu này đã đưa ra được cơ chế đụng dập nhãn cầu, các hình thái lâm sàng, phương pháp điều trị. Cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các tiến bộ khoa học kỹ thuật này được áp dụng vào trong y học để hỗ trợ cho công tác khám chẩn đoán và điều trị bệnh. Có rất nhiều phương tiện để phát hiện các tổn thương nhãn cầu như sinh hiển vi đèn khe, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, OCT [9]… Hiện nay, siêu âm được sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vực chẩn đoán các bệnh lý toàn thân đặc biệt là trong nhãn khoa. Với kỹ thuật tương đối đơn giản không gây nguy hiểm cho cơ thể, thời gian khám bệnh nhanh và không có những yêu cầu phức tạp, nó có khả năng phát hiện các tổn thương trong 4 nhãn cầu cho kết quả tương đối chính xác, góp phần tích cực trong chẩn đoán điều trị và tiên lượng bệnh [9]. Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, khi có xuất huyết tiền phòng các tổn thương trong nhãn cầu thường bị che lấp. Sử dụng siêu âm sinh hiển vi UBM sẽ đánh giá được các tổn thương của bán phần trước nhãn cầu. Việc xác định chính xác các tổn thương một cách nhanh nhất tạo điều kiện cho công tác chăm sóc điều trị, tiên lượng để đem lại thị lực tốt nhất có thể cho bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của máy UBM. Các nghiên cứu được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhau của bán phần trước nhãn cầu trong chấn thương và bệnh lý không do chấn thương. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng UBM để nhận xét di lệch TTT trong chấn thương đụng dập nhãn cầu. Nhằm góp phần cho việc chẩn đoán lệch TTT trong chấn thương đụng dập nhãn cầu nhanh chóng và chính xác hơn giúp cho việc điều trị được thuận lợi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình trạng lệch thể thủy tinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng máy siêu âm UBM” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập. 2. Mô tả hình ảnh lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng UBM. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý liên quan 1.1.1. Thể thủy tinh TTT là một thấu kính hội tụ trong suốt, hai mặt lồi, mặt sau lồi hơn mặt trước. Bán kính mặt trước là 10 mm, bán kính mặt sau là 6 mm. Đường kính 8-10 mm, dày 4,5 mm. TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt ( khoảng 20 điốp). Bình thường TTT là một cầu trúc không có thần kinh và mạch máu, được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu của thủy dịch qua màng bọc TTT [10]. Quá trình điều tiết ở người trẻ làm cho TTT thay đổi bán kính độ cong để tăng hoặc giảm công suất hôi tụ. Mặt trước TTT tiếp giáp với mặt sau mống mắt, tiền phòng. Trung tâm mặt trước cách trung tâm mặt sau giác mạc là 4 mm. Mặt sau TTT tiếp giáp với màng dịch kính, trên một vùng rộng khoảng 5 mm đường kính, gọi la khoảng Vogt. Giữa màng dịch kính và TTT quanh vùng Vogt có một khoảng dính gọi là dây chằng Berger-Wieger. Ở người trưởng thành và người già dây chằng này rất lỏng lẻo, còn ở người trẻ thì rất chắc do đó người trẻ không có chỉ định lấy TTT trong bao vì dễ có biến chứng thoát dịch kính. Bao TTT là một màng bọc có cấu trúc màng đáy trong suốt, đàn hồi, gồm sợi collagen loại 4 do tế bào biểu mô sản sinh ra. Từ xích đạo trở ra trước gọi là bao trước, từ xích đạo trở về sau gọi là bao sau. Bao trước dày hơn bao sau và ngày càng phát triển trong suốt cuộc đời. Dưới bao trước là lớp tế bào biểu mô đơn, khi bao trước bị TTT bị rách và nếu vết rách nhỏ biểu mô có thể phát triển hàn kín vết thương [10], [1], [2]. 6 1.1.2. Dây chằng Zinn TTT được giữ yên ở trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và dịch kính và đặc biệt là nhờ hệ thống dây chằng Zinn, là một hệ thống có cấu trúc dạng gel gần giống như dịch kính. Các sợi này xuất phát từ một lớp đáy của biểu mô không sắc tố vùng Pars plana và Pars plicata của thể mi bám vào vùng chu biên của TTT. Dây chằng Zinn giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc TTT. Các dây chằng này chẳng những quan trọng về mặt sinh lý của sự điều tiết mà còn quan trọng về mặt giải phẫu. Các dây chằng Zinn bám vào TTT ở xích đạo một cách liên tục hình nan hoa. Ở bao trước, dây Zinn nhiều và chắc hơn lấn ra trước 1,5 mm, bám lấn ra sau 1,25 mm. Do cấu tạo mỏng, yếu nên khi bị chấn thương dây chằng Zinn hay bị đứt từng phần gây lệch TTT hoặc đứt toàn bộ gây sa TTT. Khi điều tiết, cơ thể mi co lại làm cho dây chằng zinn chùng lại, đường kính trước sau của TTT tăng lên, đường kính ngang giảm làm tăng công xuất hội tụ và ngược lại nhưng TTT không bị di chuyển [10], [1], [5], [6], [2]. 1.1.3. Tiền phòng và góc tiền phòng * Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể thủy tinh ở phía sau. Phần trung tâm tiền phòng là chỗ sâu nhất khoảng 3 – 3,5 mm. Càng ra gần rìa củng giác mạc độ sâu tiền phòng càng nông. Độ sâu tiền phòng còn thay đổi theo tuổi, càng lớn tuổi độ sâu tiền phòng càng giảm dần do thể tích của thể thủy tinh tăng lên. Trong tiền phòng có chứa thủy dich. * Khoang hậu phòng được giới hạn phía trước là mặt sau mống mắt, phía sau là mặt trước của màng dich kính (màng Hyaloid). Hậu phòng thông với tiền phòng qua lỗ đồng tử. Trong hậu phòng chứa thủy dịch giống như tiền phòng [10]. 7 1.2. Chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.2.1. Cơ chế Đụng dập nhãn cầu là loại chấn thương do chấn động gây nên khi mắt va chạm với các vật có đầu tù, kích thước to. Tác nhân đụng dập tạo nên làn sóng ép vào lớp vỏ giác – củng mạc, đẩy lùi thủy dịch làm cho mống mắt tiếp cận với thủy tinh thể, đồng thời làm di chuyển cả khối dịch kính co kéo vào các chỗ bám. Lực tác động này làm ngắn lại trục trước sau của nhãn cầu đồng thời làm giãn rộng đường kính ngang. Đây là loại chấn thương nặng thường gặp, chiếm khoảng 20-50% tổng số mắt bị chấn thương. Hình 1.1. Sự thay đổi của nhãn cầu khi bị chấn thương đụng dập. Năm 1969, Delori, Pomerant Zeff và Cox đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ nhận thấy đường kính trước sau của nhãn cầu ngắn lại 28%, cùng với sự biến dạng này đường kính ở xích đạo tăng lên khoảng 8-10% gây co kéo đột ngột vào đáy của dich kính làm đứt tuột vùng ora serrata. Frenkel (1916-1931), Zoldal 1924 và Delori 1969 nghiên cứu thực nghiệm trên mắt lợn bởi một súng bắn bằng khí nén, kết quả ghi được là: chấn thương trực tiếp có thể làm giảm đường kính trước sau của nhãn cầu tới 59%, tương đương với sự lõm vào của giác mạc là 8,5 mm. 8 Tiếp theo là sóng phản hồi xuất hiện, dịch kính là nhân tố “giảm sốc sinh lý” nên phục hồi lại nhanh và đưa trục trước sau của nhãn cầu về vị trí bình thường sau 0,4 mili giây. Sự thay đổi đột ngột về trục nhãn cầu có thể gây ra những tổn thương nghiêm trọng cho nhãn cầu, biểu hiện lâm sàng được chia thành hai loại: hội chứng đụng dập bán phần trước và hội chứng đụng dập bán phần sau. Sự dồn nén trước sau làm đảo chiều độ cong giác mạc, đẩy mống mắt về phía sau, vùng xích đạo bị căng giãn mạnh gây đứt dây chằng zinn. Khi dây Zinn bị đứt làm ch TTT bị lệch hoặc bị trật ra khỏi vị trí bình thường. TTT bị lệch có thể lên trên, xuống dưới, sang phải, sang trái, ngả ra trước hay ra sau gây nên cận thi, viễn thị, loạn thị hoặc song thị một mắt do lệch tâm TTT. 1.2.2. Các tổn thương trong chấn thương đụng dập phần trước nhãn cầu 1.2.2.1. Lệch TTT Lệch TTT (subluxation) là khi TTT đã di lệch ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường nhưng vẫn còn ở sau đồng tử, do dây Zinn đứt một phần. Ước tính rằng khi trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn đến lệch TTT [4], [8]. Theo B. Arnaud, G. Dupeyron tỷ lệ lệch TTT là 50% [23]. Kutschera và Ebner (1994) tỷ lệ này là 76,6% [25]. Theo B.Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp sa lệch TTT ở Montpellier có 42 trường hợp lệch TTT [24]. Theo Frenkel, có một nửa trong tất cả những trường hợp bị chấn thương mắt bị sa lệch TTT, ngay cả khi nó rất kín đáo do một phần dây zinn bị tổn thương sau chấn thương [5]. Theo Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 mắt sa lệch TTT sau chấn thương tại Viện mắt Trung Ương có 34 mắt lệch TTT chiếm 87,2% [11]. 9 Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 mắt bị sa lệch TTT tại Bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT là 21 mắt chiếm 52,5% [12]. Lê Công Đức (2002), tỷ lệ này là 77,01% [5]. * Lệch ít: + Có thể dẫn tới các rối loạn thị giác như loạn thị không đều, biến đổi hình ảnh, cận thị nhẹ + Soi góc tiền phòng: phát hiện thay đổi độ sâu của góc tiền phòng, các tổn thương của góc tiền phòng. + Các tổn thương phối hợp khác như phù hoàng điểm, rách cơ vòng đồng tử, có thể thấy thoát dịch kính ra tiền phòng hoặc ở bờ đồng tử, đây là dấu hiệu có giá trị cho chẩn đoán. Vị trí thoát dịch kính thường tương ứng với vị trí đứt dây zinn. * Lệch nhiều: Chẩn đoán thường không khó khăn, gây rối loạn thị giác trầm trọng, thường gặp song thị một mắt. Khám thấy xích đạo TTT ở diện đồng tử, dịch kính thoát ra tiền phòng. Rìa của TTT lệch có thể xuất hiện ở đáy mắt như một bong đen hình lưỡi liềm vì sự phản xạ bên trong của ánh sáng khi khám. Soi ánh đồng tử có thể thấy rõ hình ảnh xích đạo TTT. Các triệu chứng khác như: rung rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng sẽ rõ ràng hơn [20]. 1.2.2.2. Tổn thương mống mắt Có thể nhìn thấy khi không có máu trong tiền phòng hoặc sau khi máu đã tiêu. Các tổn thương thường gặp là đồng tử giãn do rách cơ co đồng tử, hoặc do tổn thương thần kinh vận động li tâm, đồng tử biến dạng, giảm hoặc mất phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết và quy tụ. Đứt chân mống mắt rất hay gặp và thường kèm theo có xuất huyết tiền phòng, khi máu tiêu hết có thể thấy các tổn thương kèm theo với kính soi góc [4]. 10 [...]... thái của nó Trong con mắt bình thường giác mạc, tiền phòng, hậu phòng, mống mắt, cơ thể mi và thể thủy tinh được UBM đánh giá một cách rõ ràng, chi tiết và có thể đo đạc một cách chính xác các chi tiết (Hình 1.3) 15 Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (Chế độ siêu âm tổng quát) 1.3.2 UBM trong chấn thương đụng dập nhãn cầu Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, siêu âm UBM có thể phát hiện... 1.3.3 Siêu âm UBM trong chẩn đoán TTT sau chấn thương đụng dập Lệch TTT đã được nhiều tác giả mô tả trên siêu âm UBM, đánh giá lệch TTT trong chấn thương đụng dâp bán phần trước nhãn cầu chủ yếu do đứt dây chằng Zinn [14],[16] Hình ảnh lệch TTT được siêu âm UBM thu lại rất rõ nét, các lần quét ở góc phần tư có thể đánh giá chính xác lệch TTT (hình 1.4) Hình 1.4: Hình ảnh lệch TTT trên siêu âm UBM do... TTT lệch trong chấn thương đụng dập nhãn cầu trên siêu âm UBM 3.5.3 Các tổn thương phối hợp với lệch TTT trên siêu âm UBM 30 Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 4.1.1 Đặc điểm về tuổi 4.1.2 Đặc điểm về giới 4.1.3 Tác nhân gây chấn thương 4.1.4 Các tổn thương phối hợp 4.1.5 Thời gian đến viện sau chấn thương 4.1.6 Mắt bị chấn thương 4.1.7 Hình thái lệch TTT 4.1.8 Lệch TTT và tác nhân chấn. .. 1.1.1 Thể thủy tinh .6 1.1.2 Dây chằng Zinn 7 1.1.3 Tiền phòng và góc tiền phòng .7 1.2 Chấn thương đụng dập nhãn cầu .8 1.2.1 Cơ chế 8 1.2.2 Các tổn thương trong chấn thương đụng dập phần trước nhãn cầu 9 1.3 Ứng dụng UBM trong khám và chẩn đoán bệnh lý bán phần trước nhãn cầu 12 1.3.1 Cơ sở vật lý 12 1.3.2 UBM trong chấn thương. .. các mắt chấn thương đụng dập bán phần trước nhãn cầu để xác định lệch TTT do đứt dây chăng Zinn [14] Trường hợp TTT lệch nhiều, hình ảnh trên UBM được đánh giá dễ dàng Trường hợp lệch TTT ít có thể dựa vào phương pháp đo độ sâu tiền phòng, thấy độ sâu tiền phòng không đồng đều, ngoài ra UBM cũng rất có giá trị trong việc đánh giá tình trạng dây chằng Zinn bị đứt [14], [15] - Qua các dữ liệu siêu âm và... ghi nhận Trong lệch TTT, đánh độ dày TTT cũng rất quan trọng, độ dày TTT tăng lên trong trường hợp lệch TTT có kèm theo đục vỡ 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá 2.3.3.1 Đánh giá lệch TTT trên lâm sàng - Dựa vào bảng phân loại di lệch TTT của G.E.Venger [22], trong đó có xét đến các tổn thương phối hợp, đánh giá mức độ lệch TTT trên lâm sàng Mức độ lệch Vị trí TTT TTT DK Tổn thương phối hợp 24 I Tổn thương ¼... động, thể thao, tai nạn giao thông… - Tác nhân gây ra chấn thương: quả bong, bị đấm… - Các triệu chứng ngay sau chấn thương - Thời gian đến viện sau chấn thương - Xử trí trước khi đến viện - Tiền sử bệnh ở mắt * Khám thị lực và nhãn áp - Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen - Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov * Khám lâm sàng: Khám bằng sinh hiển vi đánh giá - Tổn thương giác mạc: Phù giác mạc, trợt giác... trên UBM với tần số 35 Mhz + Chọn chế độ siêu âm, lưu tên tuổi của bệnh nhân, mã nghiên cứu cũng như mắt siêu âm vào máy + Tiến hành siêu âm chế độ tổng quát: quan sát các tổn thương bán phần trước do chấn thương đụng dập như lệch TTT, tổn thương góc tiền phòng và mống mắt… + Chụp ảnh: chọn những hình ảnh rõ nét nhất để in Có thể in nhiều ảnh 1 lúc trên mắt siêu âm + Lưu hình ảnh trong ổ đĩa cứng của máy. .. siêu âm UBM có thể phát hiện được hầu hết các tổn thương ở bán phần trước nhãn cầu tính từ giác mạc cho đến bao sau của TTT • Ở chế độ siêu âm tổng quát: Hình ảnh siêu âm thu được rất rõ nét (hình 1.3) - Tổn thương giác mạc - Đánh giá được độ sâu tiền phòng - Tổn thương mống mắt và chân mống mắt - Tổn thương TTT: sa, lệch TTT… • Ở chế độ siêu âm góc - Đánh giá độ đóng, mở, lùi góc tiền phòng - Phát hiện... nhân trong nhóm nghiên cứu sẽ được học viên khám trên máy UBM trong khoảng thời gian cùng đợt thăm khám lâm sàng - Chuẩn bị bệnh nhân: + Giải thích giá trị của khám nghiệm, cách thức phối hợp tiến hành + Tra Dicain 1% mắt siêu âm - Tiến hành siêu âm: + Khởi động máy UBM + Cho bệnh nhân nằm ổn định trên bàn siêu âm, đặt cốc siêu âm giữa hai khe mi, đổ dung dịch nước cất vào cốc 21 Hình 2.1 Cốc siêu âm . cầu bằng máy siêu âm UBM nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập. 2. Mô tả hình ảnh lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. 1.3). 14 Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (Chế độ siêu âm tổng quát) 1.3.2. UBM trong chấn thương đụng dập nhãn cầu Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, siêu âm UBM có thể phát hiện được. HNG ĐáNH GIá TìNH TRạNG LệCH THể THủY TINH TRONG CHấN THƯƠNG ĐụNG DậP NHãN CầU BằNG SIÊU ÂM UBM CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H DON HNG ĐáNH GIá TìNH