Bài giảng khám động tĩnh mạch

KHÁM ĐỘNG TĨNH MẠCH PGS TS BS Trần Kim Trang MỤC TIÊU Nhận diện dấu hiệu da bệnh lý động tĩnh mạch Nêu triệu chứng giúp phát bệnh lý động tĩnh mạch qua kỹ thuật sờ Bắt mạch ngoại biên vị trí mô tả dạng sóng mạch với ý nghĩa lâm sàng Thực kỹ thuật nghe bệnh lý động mạch Tiến hành bước khám tĩnh mạch cảnh CHUẨN BỊ Tư bệnh nhân: nằm ngửa, tay cặp bên hông, đầu kê gối, giường phẳng Ánh sáng phòng khám: cần bảo đảm đủ Bộc lộ vùng chi khám, che phủ vùng bẹn – mu NHÌN Hình thể chi: đối xứng ? Chi teo nhỏ tắc hẹp động mạch gây thiểu dưỡng Chi to bệnh tĩnh mạch gây phù Màu da: hồng, nhạt, tím, xạm, hồng ban Test Buerger: bệnh nhân nằm có lòng bàn chân hồng Giơ chân lên cao > 45 độ 1-2 phút thấy chân tái màu suy động mạch gây thiếu máu cục Ngồi dậy, thòng chân thấy chân dần đỏ tôm luộc Tổ chức da: loét, sẹo, phỏng, phù, mỏng, khô, mô mỡ da Lưu ý vùng gót, mắt cá, rìa bàn chân, đầu kẽ ngón Loét thần kinh: thường lòng bàn chân Loét bệnh động mạch: rìa bàn chân Lóet bệnh tĩnh mạch: hay gặp phía mắt cá trong, kèm chàm hoá, tăng sắc tố 1/3 chân Bảng 1: Phân biệt chế loét da LOÉT DO TĨNH MẠCH Cẳng chân Bờ không Đáy hồng, mô hạt mảng mục xanh Thay đổi da: lipodermatosclerosis, viêm da sắc tố Tĩnh mạch căng, dãn Chi ấm Có phù Có mạch LOÉT DO ĐỘNG MẠCH Vùng chịu áp lực: gót, mắt cá chân… Bờ Mảng mục xanh / hoại tử đen, mô hạt Da tái, lạnh, rụng lông, teo móng Tĩnh mạch xẹp nâng cao chi Chi mát Không phù Mất mạch Hình 1: Loét thần kinh Hình 2: Loét tĩnh mạch Hình 3: Loét động mạch Lông móng: hư, thưa, có vân, khía bệnh động mạch gây thiểu dưỡng Tĩnh mạch nông: khảo sát kích thước phân bố tĩnh mạch thấy Suy van tĩnh mạch: thường thấy mạch dãn to, ngoằn ngoèo, cộm lên mặt da Hình 4: Dãn tĩnh mạch Hình 5: Lưới mao mạch Bụng: có ổ đập gợi ý phình động mạch chủ bụng SỜ Nhiệt độ chi: dùng mu bàn tay khám so sánh lúc chi, chi mát gợi ý tuần hoàn Cảm giác nông: đau, dị cảm thiếu máu cục cấp nặng Trương lức cơ: giảm, nhão suy động mạch mạn Rung miêu: điểm thông nối động tĩnh mạch Phù: ấn xương cứng vùng thấp thể 10-20 giây, thường 1/3 chân, mắt cá trong, mu chân Nếu bệnh nhân nằm lâu ấn xương Thời gian mao mạch đầy lại: ấn buông da móng tay bệnh nhân, thời gian da/ móng hồng lại < giây chứng tỏ tưới máu tốt Bắt mạch: dùng mặt lòng đầu ngón tay trỏ giữa, cần so sánh chi Có thể mô tả mức cường độ: không bắt mạch + mạch yếu ++ mạch rõ +++ mạch mạnh ++++ mạch mạnh Mạch mu chân: 10% người bình thường không bắt mạch mu chân Ở gần trục dài bàn chân, cạnh gân duỗi dài ngón chân Mạch chày sau: Cong ngón tay bọc quanh sau mắt cá Mạch khoeo: khó bắt người mập, dùng bàn tay ấn sâu vào hố khoeo( trừ ngón để đầu gối) đầu ngón bàn tay ấn vào đầu ngón bàn tay Mạch đùi: cung bẹn hay đường nối gai chậu trước trên- xương mu Khi nghi hẹp eo động mạch chủ, cần bắt mạch đùi quay lúc thấy mạch đùi đến chậm yếu Mạch quay: mặt trước, bờ cổ tay, nếp gấp cổ tay; bệnh nhân gấp nhẹ cổ tay Mạch cánh tay: nếp gấp khuỷu, bờ gân nhị đầu; bệnh nhân gấp khuỷu Mạch cảnh: ngang sụn giáp, bờ ức đòn chủm Mạch cảnh Mạch cánh tay Mạch quay Mạch trụ Mạch đùi Mạch khoeo Mạch chày sau Mạch mu chân Hình 6: Những vị trí bắt mạch Hình 7: Bắt mạch mu chân Hình 8: Bắt mạch chày sau Hình 9: Bắt mạch khoeo Hình 10: Bắt mạch đùi Hình 11: Bắt mạch quay Hình 12: Bắt mạch cánh tay Hình 13: Bắt mạch cảnh Một số sóng mạch bất thường: lưu ý bắt mạch cần mô tả tần số- nhịp độ- dạng sóng Bình thường Mạch yếu, nhẹ Mạch Corrigan: nảy mạnh, chìm nhanh Mạch đỉnh( bisferiens) Mạch so le Hình 14: Các dạng sóng mạch Hình 15: Mạch Hình 16: Mạch nhịp đôi Mạch yếu, nẩy chậm: thường giảm thể tích nhát bóp( suy tim, giảm thể tích tuần hoàn, hẹp van động mạch chủ) tăng sức cản ngoại biên( choáng) Mạch mạch, chìm nhanh( Corrigan): tăng động tuần hoàn( sốt cao, thiếu máu nặng mạn, cường giáp, thai nghén, dò động tĩnh mạch), hở van động mạch chủ, nhịp tim chậm, xơ vữa động mạch Mạch đỉnh( bisferiens pulse): đỉnh tâm thu, rõ ấn mạnh Do hở ± hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại Mạch so le(pulsus alternans): nhịp mạnh nhịp yếu cách nhau, sờ nhẹ thở Gặp suy tim nặng, sau nhịp tim nhanh Mạch nhịp đôi( bigeminy): sờ cặp nhịp mạnh-yếu, gặp ngoại tâm thu nhịp đôi Mạch (dicrotic pulse): sờ mạch tâm thu tâm trương, ấn nhẹ Do giảm sức cản ngoại biên Gặp choáng giảm thể tích, chèn ép tim, suy tim nặng Mạch nghịch( pulsus paradoxus): hít vào, mạch yếu mất, huyết áp tâm thu giảm > 10mmHg, giảm máu tim đưa đến giảm lưu lượng tim Gặp chèn ép tim cấp, khí phế thủng, hen phế quản nặng, viêm màng tim co thắt, suy tim nặng hay mập Mất mạch có hở van động mạch chủ kèm theo Mạch hụt( deficit pulsatoire): có nhịp mạch không sờ dù nghe tiếng tim có Gặp rung nhĩ, ngoại tâm thu, giảm thể tích tuần hoàn cấp nặng NGHE Tìm âm thổi động mạch kích thước to vừa: cảnh, đòn, chủ, thận, chậu, đùi Dùng phần màng ống nghe, để nhẹ lên động mạch, ấm mạnh gây âm thổi (+) giả hẹp phần (-) giả tắc hoàn toàn TĨNH MẠCH CẢNH PHẢI Ý nghĩa lâm sàng: phản ánh chức tim phải thông trực tiếp với nhĩ phải Áp lực tăng suy tim phải, tràn dịch màng tim, viêm màng tim co thắt… Tư bệnh nhân: riêng tĩnh mạch cảnh khám cách cho bệnh nhân nằm với đầu giường cao 30-45 độ, điều chỉnh cho thấy mạch tĩnh mạch cảnh ½ cổ Nếu không thấy tĩnh mạch cảnh quan sát tĩnh mạch cảnh xác Bước 1- đo áp lực tĩnh mạch cảnh: Lấy mức mạch tĩnh mạch cảnh mức tĩnh mạch cảnh xẹp Đo chiều cao từ điểm xuống góc ức áp lực tĩnh mạch cảnh Áp lực tĩnh mạch cảnh cộng thêm 5cm( mốc đo từ điểm nhĩ phải, ước đoán cách góc ức theo chiều thẳng đứng 5cm) áp lực tĩnh mạch trung tâm Bình thường: mức dao động tĩnh mạch cảnh < 3-4 cm so với góc ức tư bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ Bước 2- dấu Kussmaul: xem áp lực tĩnh mạch cảnh có tăng thêm hít vào, gặp suy tim phải nặng, chèn ép tim cấp, viêm màng tim co thắt Bước 3- tĩnh mạch cảnh đập kỳ tâm thu gợi ý hở van lá, kỳ tâm trương hẹp van Bước 4- phản hồi bụng tĩnh mạch cảnh: người khám xoa ấm bàn tay ấn lên bụng bệnh nhân 30-60 phút, bình thường áp lực tĩnh mạch cảnh tăng thoáng qua, bệnh nhân suy tim có áp lực tĩnh mạch cảnh tăng thêm cm với thời gian ấn phút kết luận phản hồi (+) Nhĩ phải Hình 17: Đo áp lực tĩnh mạch cảnh trung tâm Bảng 2: Phân biệt mạch cảnh Mạch tĩnh mạch Không sờ Mất đè ổ đập Mạch yếu lúc hít vào Mạch yếu thấp xuóng ngồi dậy Mạch động mạch Sờ Còn mạch dù ấn hố thượng đòn Mạch không bị ảnh hưởng hô hấp Mạch không thay đổi theo tư LƯỢNG GIÁ Trạm 1: Khám động tĩnh mạch- nhìn cẳng bàn chân, mô tả: CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/ MÔ TẢ ĐÚNG KHÔNG KHÁM/ KHÁM SAI Hình thể chi Màu da Tổ chức da Lông móng Tĩnh mạch nông Tổng điểm /5 Trạm 2: Khám động tĩnh mạch- sờ cẳng chân, mô tả: CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/ MÔ TẢ ĐÚNG KHÔNG KHÁM/ KHÁM SAI Phù? So sánh nhiệt độ chân Cảm giác BN Trương lục bắp Có nơi rung miêu? Bắt mạch chày sau Bắt mạch mu chân Tổng điểm /7 Trạm 3: Bắt mạch ngoại biên, mô tả( trừ mạch chày sau & mu chân thuộc trạm 2) CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/ MÔ TẢ ĐÚNG Mạch cảnh Mạch cánh tay Mạch quay Mạch đùi Mạch khoeo Mô tả tần số Mô tả nhịp hay không Mô tả cường độ (rõ/ yếu/ so bên) Tổng điểm /8 KHÔNG KHÁM/ KHÁM SAI ... Loét tĩnh mạch Hình 3: Loét động mạch Lông móng: hư, thưa, có vân, khía bệnh động mạch gây thiểu dưỡng Tĩnh mạch nông: khảo sát kích thước phân bố tĩnh mạch thấy Suy van tĩnh mạch: thường thấy mạch. .. Phân biệt mạch cảnh Mạch tĩnh mạch Không sờ Mất đè ổ đập Mạch yếu lúc hít vào Mạch yếu thấp xuóng ngồi dậy Mạch động mạch Sờ Còn mạch dù ấn hố thượng đòn Mạch không bị ảnh hưởng hô hấp Mạch không... 1: Khám động tĩnh mạch- nhìn cẳng bàn chân, mô tả: CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/ MÔ TẢ ĐÚNG KHÔNG KHÁM/ KHÁM SAI Hình thể chi Màu da Tổ chức da Lông móng Tĩnh mạch nông Tổng điểm /5 Trạm 2: Khám động tĩnh