Chấn thương đầu Handbook of Neurosurgery

24 Chấn thương đầu CÁC ĐỊNH NGHĨA Chấn động não (Concussion) Sự thay đổi trạng thái tỉnh táo tổn thương kín đầu (Xem phần text để biết thêm chi tiết Giập não Trên CT: Tăng đậm độ (Như biết “Sự đụng dập (Contusion) gây chảy máu”) giảm đậm độ (liên quan đến phù não) Những vùng với đậm độ cao CT thường thể tác động diện rộng kích cỡ bên chúng Thường gặp vùng nơi mà giảm giảm tốc độ bất ngờ đầu làm cho não tác động đến gò xương (ví dụ cực thái dương, cực trán cực chẩm) Đôi giảm áp phẫu thuật đònh có đe dọa thoát vò Chấn động dội (Conirecoup Injury) (Tiếng Pháp: “Đòn giáng trả”) Ngoài vết thương có nguy xảy với não cách trực tiếp điểm tác động, lực tác động vào đầu làm cho não bò xô mạnh vào sọ đối diện trực tiếp với cú va chạm theo chế tăng tốc/giảm tốc Có thể dẫn đến dụng dập, điển hình vò trí cực thái dương, cực trán, cực chẫm Tổn thương sợi Một thương tổn nghiêm trọng chấn thương đầu Ở trục lan toả dạng nghiêm trọng nó, điểm trung tâm chảy máu (DAI) xuất thể chai với chứng cực nhỏ tổn thương sợi trục lan toả Đối với sợi trục thần kinh (các hình cầu co rút sợi trục, tế bào tiểu thần kinh đệm, thoái hóa đường sợi màu trắng) Thường xem nguyên nhân gây ý thức bệnh nhân bò hôn mê sau bò chấn thương đầu với vắng mặt chỗ trống xâm chiếm vết thương CT2 (mặc dù DAI xuất diện với ổ máu tụ gây mê màng cứng màng cứng) ÏCHẤN ĐỘNG NÃO Như biết chấn động não thương tổn não chấn thương đầu nhẹ (tổn thương não sau chấn thương) Đònh nghóa: Sự thay đổi trạng thái tỉnh táo hậu tổn thương gây chấn thương nhẹ với não Một số người nhân tố thời gian cho việc thay đổi trạng thái nàyvà cho vấn đề Tuy nhiên trí thời gian nhân tố Nhìn chung, khác thường nhu mô nhỏ lớn CT mang tính bình thường đáng kể vết tấy nhẹ mà cho biểu chứng sung huyết.MRI gúp phát > 25% trường hợpbình thường CT Cụm từ đụng giập não nên sử dụng có vùng giảm đậm độ CT (chứng phù liên quan với đụng giập) vùng tăng đậm độ (sự đụng giập gây chảy máu, mà tiến triển thành xuất huyết nhu mô) Các chuyên gia thường cho việc ý thức không quan trọng 5,8-10 (xem bảng 24-2 để biết rõ việc phân độ) Bảng 24-1 Những phát quan sát từ chấn động • Nhìn lơ đãng hoặc vẻ mặt ngớ ngẩn • Phản ứng vận động lời nói chậm: phản ứng với với câu hỏi tuân theo dẫn chậm • Dễ bò tập trung, khó tập trung, khả thực họat động bình thường • Đònh hướng sai: Đi sai hướng, không ý thức ngày tháng, thời gian vò trí • Có thay đổi ngôn từ: có nhữgn câu nói lắp rời rạc, liên kết với khó hiểu • Không phối hợp được: khập khiễng, khả hai chân • Giảm trí nhớ: Luôn lặp lại câu hỏi trả lời trước đó, kể tên từ đồ vật ba đồ vật có sẵn sau nhận diện phút • Bất kỳ thời ky ønào ý thức: hôn mê, không phản ứng với kích thích Sự rối loạn xuất sau chấn thương, nhiều phút sau xuất hiện11 Khi có ý thức, gần xuất (cũng sau vài giây), vàsau nhanh chóng phục hồi chức mà thay đổi mặt vi thể cho thấy ý thức rối loạn thời chức tế bào thần kinh Các mức glutamate tăng sau chấn động não bước vào trạng thái tăng glycolytic tăng chuyển hóa mà đôi khikéo dài tới – 10 ngày sau chấn thương Trong thời kỳ này, não dễ bò chấn thương lần hai (cũng gọi hội chứng tác động lần hai, xem dưới) mức bình thường mà, phần suy yếu tự điều chỉnh não, tạo di chứng trầm trọng (kể chứng phù não ác tính, xem trang 636) so với não bò chấn thương ban đầu Đồng thời, xem phần để biết chấn thương liên quan đến thể thao Chấn động gây hội chứng hậu chấn động (xem trang 682) SỰ CHẤN ĐỘNG LIÊN QUAN ĐẾN THỂ THAO ≈ 10% vết tổn thương đầu xương cột sống hậu kiện liên quan đến thể thao Sự chấn động, tổn thương não gây chấn thương nhẹ (tổn thương não sau chấn thương), khác biệt với nhiều dạng tổn thương đầu thường nhận thấy nhà giải phẫu thần kinh E/R văn phòng Hầu hết kinh nghiệm việc nghiên cứu toàn điều xuất phát từ thể thao, khái quát hóa cho trường hợp khác chấn thương phải thực cách thận trọng Phân loại chấn động não Bảng chia mức độ hôn mê Glasgow nhạy số thương tổn não nhẹ Những hệ thống chia mức độ khác đề nghò, hai hệ thống sử dụng rộng rãi Cantu Học viện thần kinh Hoa Kỳ (AAN) (dựa hướng dẫn Hội y khoa Colorado), hai thể Bảng 24-2 Một số liệu cho thấy ý thức dấu hiệu quan trọng (có nghóa rối loạn tri giác kéo dài > 30 phút tệ ý thức vài giây) Hầu hết hệ thống phân loại xem chấn động nhẹ có thay đổi tri giác mà không bò ý thức Tuy nhiên, hầu hết hệ thống phân loại khác đònh nghóa “rối loạn tri giác” Hiện tại, sở khoa học để nói hệ thống phân loại tốt hệ thống Do đó, đề nghò chọn hệ thống sử dụng cách ổn đònh (hệ thống AAN trở nên công nhận cách rộng rãi hơn) Tuy nhiên, không nên quan trọng mức việc phân lọai Bảng 24-2 Việc phân mức độ chấn động não Mức độ Hệ thống Cantu Hệ thống ANN 1 PTA < 30 phút rối loạn thoáng qua (nhẹ) không ý thức không ý thức Các triệu chứng tan biến vòng 15 phút Mất ý thức < phút, Như trên, song triệu (trung bình) PTA > 30 phút chứng kéo dài 15 phút (vẫn không ý thức) (PTA phổ biến) Mất ý thức ≥ phút Bất kỳ ý thức nào, (nghiêm trọng) PTA ≥ 24 dù ngắn (một vài giây) kéo dài Hội chứng tác động phụ (SIS) Một điều kiện hoi mà mô tả cách vận động viên, người phải chòu đựng chấn thương đầu triệu chứng từ vết thương trước đó, người chứng phù não ác tính tiến triển, mà khó chữa có tỉ lệ tử vong từ 50100% Từ trước đến nay, vận động viên khỏi sân với sức mạnh sau bò chấn thương lần hai, để làm xấu tình trạng hôn mê vòng từ 1-5 phút sau đó, ứ máu mạch máu, tiến triển thành thoát vò Sự diện hội chứng tương hợp với SIS lần mô tả Scheneider16 vào năm 1973, sau đo, vào năm 1984, gọi “hội chứng tác động phụ chấn thương đầu nặng” Mặc dù người ta cho SIS (nếu tồn tại) chẩn đoán mức, ưa chuộng với thiếu niên trẻ em đảm bảo phòng ngừa sau chấn động não Trở lại dẫn việc chơi thể thao Không có hướng dẫn cách hệ thống việc trở lại thi đấu sau chấn động não thử nghiệm cách nghiệm ngặt chứng minh mặt khoa học (một số thử nghiệm thực hiện) Không tính đến hệ thống sử dụng, đề nghò mang tính toàn cầu chuyên gia là: * Một vận động viên có triệu chứng không nên trở lại thi đấu Những trường hợp chống đònh não cho RTP thể bảng 24-319 Khi trường hợp chống đònh não diện, đề nghò cho RTP trình bày bảng 24 -4 dựa hướng dẫn AAN Đồng thời xem trang 734 để biết thêm hướng dẫn RTP liên quan đến xương sống Bảng 24-3: Những trường hợp chống đònh não việc trở lại chơi thể thao Những triệu chứng hậu chấn thương kéo dài Những triệu chứng biểu dấu thần kinh khu trú vónh viễn chấn thương đầu gây nên (ví dụ chứng trí, liệt nửa người, bán manh) Tràn dòch não thất Xuất huyết não tự phát từ nguyên nhân Những triệu chứng khác thường (tạo tượng đau liên quan đến thần kinh) tật hở lổ chẫm (chẳng hạn dò tật Chiari) NHỮNG THỐNG SỐ THỰC HÀNH 24-1 CHẤN THƯƠNG LIÊN QUAN ĐẾN THỂ THAO Các khả chọn lựa: Các đề nghò xem khả chọn lựa để thực hành tóm tắt bảng 24-4 Bảng 24-4 Những khả để xử lý tình bò chấn thương liên quan đến thể thao Mức độ Các khả để xử lý AAN 1 Đưa khỏi thi Nhẹ Khám nhanh phút để phát chứng quên triệu chứng hậu chấn thương (đánh giá lúc nghỉ ngơi với ráng sức) Có thể trở lại thi triệu chứng hết vòng 15 phút Đưa khỏi thi Trung bình Không trở lại thi đấu ngày Khám thường xuyên để phát triệu chứng bệnh lý sọ Khám lại vào ngày hôm sau CT MRI đau đầu tăng lên triệu chứng khác xấu kéo dài tuần (Vận động viên phải nghỉ chơi mùa thi đấu CT/MRI cho thấy chứng phù, giập não hoặc bệnh lý cấp tính sọ khác) Trở lại luyện tập sau triệu chứng tuần (đánh giá lúc nghỉ ngơi với ráng sức) Nặng Dùng xe cấp cứu đưa khỏi sân thi đấu tới E/R bất tỉnh có dấu hiệu tương tự (phòng ngừa xương sống bổ trợ cần) Khám thần kinh mấu lồi Chụp não phù hợp Có thể đưa nhà với dẫn chấn thương đầu (xem bảng 24-9, trang 638) không phát thấy điều bất thường lần khám thần kinh Cho vào viện có triệu chứng bệnh tượng thần kinh không bình thường kéo dài Hàng ngày đánh giá trạng thái thần kinh tất triệu chứng làm ổn đònh xử lý Sự bất tỉnh kéo dài, thay đổi trạng thái thần kinh dai dẳng, triệu chứng hậu chấn thương ngày xấu đi, tượng không bình thường sau kiểm tra thần kinh → phải đánh giá cho việc phẫu thuật thần kinh chuyển đến trung tâm điều trò chấn thương Sau bò chấn thương cấp độ thời gian ngắn (< 1phút), không trở lại luyện tập triệu chứng bệnh tuần (đánh giá lúc nghỉ ngơi sau gắng sức) Sau bò chấn thương kéo dài, (> phút), trở lại luyện tập sau hai tuần triệu chứng (đánh giá lúc nghỉ ngơi sau gắng sức , bình thường phim CT) CT MR H/A triệu chứng khác ngày xấu kéo dài > tuần (Vận động viên phải nghỉ chơi mùa thi đấu CT/MRI cho thấy chứng phù, giập não hoặc bệnh lý cấp tính sọ khác) Cơ sở hợp lý cho khoảng thời gian chờ đợi sau chấn thương cấp độ dựa vào tính chất bò tổn thương ngày tăng não vết thương sau bò chấn thương (xem hội chứng tác động phụ trang 633) Hầu hết vận động viên có trở lại sân để thi đấu Một số trận đấu cho phép vận động viên bò chấn thương mức độ trung bình trở lại sân họ không triệu chứng sau nghỉ ngơi với ráng sức sử dụng thử nghiệm kích thích Sự gắng sức: để đánh giá ráng sức vận động viên với thử nghiệm sử dụng thường xuyên bao gồm: chạy 40 yard, ngồi xuống, đẩy phía trước, quỳ gối Trong E/R, việc ráng sức thực cách yêu cầu bệnh nhân nằm xuống bàn khám đẩy nhẹ đầu phía sau Sự phát triển triệu chứng trình ráng sức xem không bình thường không sân tiếp tục thi đấu Chấn động não nhiều lần : Sự chấn động não nhiều lần khoảng thời gian ngắn nguy hiểm (xem trên) Những giải pháp cho việc bò chấn thương nhiều lần mùa trình bày Bảng 24-5 Đồng thời, xem phần bệnh não mãn tính chấn thương, trang 683 biết thêm thông tin tác động việc bò chấn động não nhiều lần Chụp não Sự cần thiết phải chụp não (gọi CT scan) vận động viên với triệu chứng tiến triển không thuyên giảm đưa lại phản ứng trái ngược nhau, nên để bác só điều trò điều trò đánh giá Sau dấu hiệu mang tính gợi ý: Bò chấn động não nặng Các triệu chứng dai dẳng > tuần, cho dù nhẹ Trước trở lại thi đấu sau chấn động não lần lần mùa Bảng 24-5 Những giới thiệu môn thể thao phức tạp liên quan đến chấn động não mùa giải: Chấn động não Hướng dẫn phù hợp trước trở lại thi đấu No Mức độ Nhẹ Trung bình, nặng Nhẹ Trung bình Tuần* tháng* + CT MRI bình thường ** Hầu hết có ý kiến thương tổn làm chấm dứt mùa giải Đề nghò theo dõi CT MRI** Thương tổn chấm dứt mùa giải có ý kiến cho nên ngưng toàn hoạt động thể thao Nặng * Không có triệu chứng lúc nghó ngơi gắng sức ** Nếu có khác thường cấp tính CT/MRI : Kết thúc mùa giải, có ý kiến cho nên toàn hoạt động thể thao CẤP ĐỘ CHẤN THƯƠNG ĐẦU : Mặc dù có nhiều lời trích, Bảng phân loại số Glasgow sửa đổi (xem bảng 8-1, trang 154) bảng sử dụng rộng rãi bảng chia mức độ chép tốt áp dụng việc đánh giá chấn thương đầu Sự phân chia mức độ: Có số chiến lược để phân chia mức độ nặng việc chấn thương đầu Bất kỳ phân lớp tùy tiện Một hệ thống đơn giản dựa GCS trình bày sau: GCS 14 -15 = nhẹ, GCS 9-13 = trung bình, GCS ≤ = nặng, đe doạ tính mạng Một hệ thống chi tiết kết hợp nhân tố bảng GCS trình bày bảng 24-6 Hệ thống phân chia mức độ dựa CT scan trình bày Bảng 24-7 Bảng 24 – 6: Phân chia mức độ nặng trường hợp chấn thương đầu Mức độ Triệu chứng Mức tối thiểu GCS (bảng chia mức độ hôn mê) = 15 Không bò bất tỉnh (mất ý thức) Không bò chứng quên Mức nhẹ GCS = 14 GCS = 15 + bò bất tỉnh thời gian ngắn (< phút) HOẶC trí nhớ hay tỉnh táo bò suy giảm Mức trung bình GCS = -13 bò bất tỉnh ≥ phút thiếu hụt thần kinh Nặng GCS = 5-8 Rất nặng GCS = 3-4 Bảng 24 -7 Việc phân chia mức độ chấn thương đầu CT Mức độ Đònh nghóa Tỉ lệ tử vong Vết thương lan Không nhận thấy tượng bất 10% tỏa I thường sọ não Vết thương lan Bể chứa diện, 0-5mm hoán vò 14% tỏa II và/hoặc mật độ thương tổn diện Vết thương lan Các bể chứa bò nén không 34% tỏa III diện, hoán vò đường giữa, mật độ tổn thương không cao trộn lẫn > 25 cc Vết thương lan Hoán vò đường > 5mm, mật độ tổn 56% tỏa IV thương không cao trộn lẫn > 25 cc TỔNG KẾT 56-60% bệnh nhân với GCS ≤ có kèm theo quan khác thể bò tổn thương - 25% phải phẫu thuật Có tỉ lệ 4-5% chấn thương gãy cột sống liên quan với trường hợp chấn thương đầu nặng (hầu hết từ C1 đến C3) Khi tiền sử bệnh chi tiết, nhớ rằng: việc ý thức đến trước (hoặc gây ra) chấn thương Do đó, cần đặt nghi ngờ bệng cãnh túi phình động mạch xuất huyết, giảm glucoza-huyết … chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây chấn thương tượng hôn mê liên quan Việc tổn thương não từ chấn thương kết hai trình riêng biệt: Thương tổn nguyên phát : bao gồm giập vỏ não, vết rách, vỡ xương, tổn thương sợi trục lan tỏa, giập cuống não Thương tổn thứ phát : phát triển sau tổn thương chính, bao gồm tổn thương từ ổ máu tụ sọ, chứng phù, giảm Oxy huyết, chứng thiếu máu cục (chủ yếu áp suất sọ tăng cao (ICP) và/hoặc bò sốc Chứng hạ huyết áp: Chứng hạ huyết áp (choáng) quy cho bò tổn thương đầu trừ khi: Trong giai đoạn cuối (chẳng hạn với hoạt động khác thường tuỷ sống suy yếu tim mạch Trong giai đoạn đầu, lượng máu bò sọ vào khoảng galea phụ đủ để gây sốc Khi lượng máu bò từ vết thương sọ đủ để gây sốc TÌNH TRẠNG XẤU ĐI TỪ TỪ ≈ 15% bệnh nhân, người lúc đầu dấu hiệu tình trạng thương tổn nghiêm trọng, trở nên tồi tệ hình thức 10 Pentobarbital *** 100 mg IV chậm phút (xem trang 659) Thuốc an thần, → ↓ áp lực sọ thiopential 2.5 mg/kg IV (NB: đồng thời thuốc trợ tim → ↓, 10 phút MAP chữa trò co giật, mang tính bảo vệ thần kinh * Đối với phương pháp để chữa tròáp lực sọmà xu hướng kéo dài, xem Bảng 24-20 thông tin bắt đầu trang 657 ** bỏ qua bước sang chứng thở nhanh mắc chứng giảm huyết áp, dung lượng bỏ qua, osmolatity huyết > 320 mOsm/L *** Nếu sẵn Pentobarbital, thuốc an thần khác dùng thay thế, xem trang 662 GIAO THỨC QUẢN LÝ ÁP LỰC TRONG SỌ Những mục tiêu liệu pháp: Giữ áp lực sọ < 20 mm Hg (ngăn không cho “sóng bình ổn” làm ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu não (CBF) gây chứng thiếu máu não chết não) Duy trì CPP > 70 mm Hg (ví dụ tránh tình trạng tăng huyết áp) Mục tiêu chủ yếu để kiểm soát áp lực sọ, đồng thời, CPP nên hỗ trợ cách trì đủ áp suất động mạch trung bình (MAP) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Bất kỳ ổ máu tụ màng cứng màng cứng lớn ≈ cm theo độ dày tối đa nên lấy khỏi đầu theo phương pháp phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây nên tăng áp lực sọ (IC-HTN) Những bệnh nhân với vết giập não có ổ máu tụ (“não bò giập”) có biểu ngày xấu cần phải loại bỏ phần não bò giập phương pháp phẫu thuật (xem trang 659) Mở sọ giải áp xem xét áp lực sọ mà kiểm soát nội khoa Các biện pháp để chữa trò cơnáp lực sọcấp tính* Các bước điều trò Kết 56 Kiểm tra đường thở, vò trí … (xem phần biện pháp chung Bảng 24-20) Đối với áp lực sọ kháng cự đột ngột, xem xét CT đầu không nâng cao Đảm bảo bệnh nhân dùng (xem Bảng 20-24) thuốc an thần gây mê (xem Bảng 20-24) Rút 3-5 ml dòch não tủy ỐNG ↓ dung lượng sọ Thông não thất diện Manitol ** 1gm/kg IV Bolus 10-20 ↑ dung lượng huyết tương → ↓ lưu ml 23.4% muối ưu trương lượng tưới máu não → ↓ áp lực sọ ↑ osmolality huyết → ↓ nước Chứng thở sâu nhanh với Ambubag (giữ pCO2 > 25 mm Hg) não “xả” (giảm) pCO2 → ↓ lưu lượng tưới máu não → ↓ áp lực sọ thận trọng: lưu lượng tưới máu não giảm, không sử dụng nhiều Pentobarbital *** 100 mg IV chậm phút (xem trang 659) Thuốc an thần, → ↓ áp lực sọ thiopential 2.5 mg/kg IV (NB: đồng thời thuốc trợ tim → ↓, 10 phút MAP chữa trò co giật, mang tính bảo vệ thần kinh * Đối với phương pháp để chữa tròáp lực sọmà xu hướng kéo dài, xem Bảng 24-20 thông tin bắt đầu trang 657 ** bỏ qua bước sang chứng thở nhanh mắc chứng giảm huyết áp, dung lượng bỏ qua, osmolatity huyết > 320 mOsm/L *** Nếu sẵn Pentobarbital, thuốc an thần khác dùng thay thế, xem trang 662 SỰ SĂN SÓC NÓI CHUNG Những mục tiêu chính: Tránh giảm oxy huyết (uống2 < 60 mm Hg) Tránh tụt huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg): 67% số bệnh nhân, cho kết (79% PVV kết hợp với giảm oxy huyết) 57 Những phương pháp điều trò cụ thể Phòng ngừa loét dày Steroid (nếu sử dụng) loét Cushing (Stress) nhận thấy CT chấn thương đầu trầm trọng biểu tăng áp lực sọ kèm theo tăng tiết dòch vò tất bệnh nhân (xem phần phép phòng bệnh vết lóet stress , trang 40) A pH dày tăng cao: thuốc trung hoà acid dày và/hoặc thuốc ức chế H2 (ví dụ Ranitidine 50mg IV giờ) Tránh dùng chung cimetidine với Phenyton B.Sucralfate: Cũng sử dụng để ngăn ngừa loét 2.Việc kiểm soát tích cực bệnh sốt (bệnh sốt tác nhân kích thích có hiệu lực để làm tăng lưu lượng tưới máu não, làm tăng sóng hình cao nguyên Đặt Monitor đường động mạch để theo dõi huyết áp khí máu động mạch nhanh Đặt CVP PA liều cao manitol cần thiết (để giúp cho việc giữ cho bệnh nhân ổn đònh) Dòch truyền tónh mạch A Sự lựa chọn dòch truyền: Chấn thương đầu đơn thuần: lựa chọn dòch truyền đẳng trương (ví dụ NS + 20mEq KCl/L) Tránh dung dòch nhược trương (ví dụ Ringer latat) làm tổn hại đến chức não B Dung lượng dòch: Cung cấp đủ lượng dòch để tránh tình trạng hạ huyết áp Việc bình thường hóa dung lượng dòch mạch máu không bất lợi cho áp lực sọ Mặc dù việc giới hạn dòch truyền làm giảm lượng manitol cần để kiểm soát áp lực sọ, quan niệm “việc làm cho bệnh nhân bò khô đi” lỗithời 58 Nếu manitol đònh, bệnh nhân nên trì euvolomia Đồng thời thực thận trọng việc hạn chế dòch truyền sau chảy máu nhện (xem tàn phá muối não, trang 14) Nếu có tổn thương khác phối hợp (như vết thương bụng) cần phải phối hợp bổ sung thêm dòch truyền, CÁC BIỆN PHÁP ĐỂ HẠ ÁP LỰC TRONG SỌ Những biện pháp chung cần thực đặn 1.Tư bệnh nhân: A Bệnh nhân nằm tư đầu cao 30-45o (xem dưới) B Giữ đầu thẳng (ngăn chặn làm xoắn tónh mạch cổ) Dùng thuốc giảm đau nhẹ: codein 30-60mg IM cần thiết, lorazepam (Ativan) 1-2mg IV 4-6 cần thiết Tránh tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg): bồi hoàn dung lượng tuần hoàn, hỗ trợ với bơm áp lực cần thiết Kiểm soát tăng huyết áp (trong chảy máu não, giữ mức huyết áp ổn đònh theo bệnh nhân xem xử lý ban đầu chảy máu não, trang 856) Ngăn ngừa tăng đường huyết :(làm trầm trọng thêm chứng phù não) thường xuất chấn thương đầu, gây trầm trọng dùng Steroid Những bệnh nhân đặt nội khí quản vào với GCS ≤ với tình trạng khó thở (trước tiên tiêm lidocaine, sau xem biện pháp điều chỉnh đây) Tránh chứng thở sâu nhanh: giữ cho pCO2 > (35mm Hg) Những biện pháp để sử dụng áp lực sọ ghi tài liệu Trước tiên, kiểm tra biện pháp khuyên dùng đặn Tiếp tục bước tình trạng tăng áp lực sọvẫn dai dẳng 59 Dùng thuốc giảm đau mạnh và/hoặc gây mê cần thiết (cũng hỗ trợ việc điều trò HTN) Ví dụ bệnh nhân kích động, để làm giảm áp lực sọ Thận trọng: với việc làm giảm đau mạnh gây mê, triệu chứng thần kinh khám sau mù mờ A Đối với việc làm giảm đau mạnh liều (đặt nội khí quản khuyến khích để tránh khó thở → giúp tăng cao pCO2 → ↓ áp lực sọ): ví dụ phương pháp sau: Fentanyl 1-2 ml IV MSO4 2-4 mg IV Nhỏ giọt propofol (xem trang 37) Pentobarbital “liều thấp” (người lớn: 100 mg IV ; peds: 25 mg/kg IV B Gây mê (bắt buộc phải đặt nội khí quản): chẳng hạn vecuronium 8-10 mg IV 2-3 Việc dẫn lưu dòch não tủy ( ống thông não thất sử dụng để đo áp lực sọ): 3-5ml dòch não tủy nên cho thoát vào khoang nhỏ giọt đặt cao ống tai < 10cm Việc tháo bỏ dòch não tuỷ tức thời giúp kéo dòch phù vào não thất “Liệu pháp thẩm thấu” có chứng IC-HTN: A Manitol (đồng thời xem phần đây) 0.25-1gm/kg truyền tónh mạch nhanh < 20 phút Sau liều lượng 0,25g/kg truyền tónh mạch (>20phút) cần (ICP>20mmHg).Có thể thay furosemide (Lasix) (đồng thời xem phần đây) : người lớn 10-20 mg IV cần để trì áp lực sọ > 20mmHg Peds: mg/kg tối đa mg IV cần (áp lực sọ>20mmHg) B Tăng thể tích dòch thể bệnh nhân lên mức trung bình C Nếu áp lực sọ dai dẳng osmolarity huyết < 320 mOsm/Construct Long Dinh – Long Cang Industrial Park, tăng manitol lên 1gm/kg rút ngắn khoảng cách sử dụng manitol 60 D Nếu áp lực sọvẫn khó chữa manitol, xem xét nước muối sinh lý tăng sức trương, truyền nước muối sinh lý 3% liên tục miếng nuốt 10-20ml 23.4% nước muối sinh lý (D/C sau ≈ 72 để tránh chứng phù bò lại) E Duy trì liệu pháp thấm lọc huyết osmolarity huyết ≥ 320 mOsm/L (áp lực cao la điểm mạnh mà ngược lại ảnh hưởng đến chức thận thay đổi huyết áp tâm thu Chứng thở nhanh pCO = 30-35 mm Hg (để biết thêm chi tiết, xem phần đây) A x Không sử dụng để dự phòng B x tránh chứng thở nhanh xảy (pCO2 ≤ 25 mm Hg) vào lúc C Chỉ sử dụng cho: Những khoảng thời gian ngắn tình trạng ngày xấu cấp tính thần kinh Hoặc cách thường xuyên áp lực sọ chứng minh không phản ứng với làm giảm đau, gây mê, rút dòch não tủy liệu pháp thẩm thấu D Tránh chứng thở nhanh suốt 24 đầu sau chấn thương x Steroid : việc sử dụng đặn glucocorticoid không khuyến khích cho việc chữa trò bệnh nhân bò chấn thương đầu (xem phần dưới) Liệu pháp “cấp hai” cho tăng áp lực sọ kéo dài Nếu áp lực sọ không đáp ứng phương pháp nêu trên, đặc biệt trường hợp lấy phần yếu tố quy đònh áp lực sọ biết, việc xem xét cụ thể nên đưa để lặp lại CT đầu để loại trừ đònh phẫu thuật trước tiếp tục với liệu pháp “cấp hai” mà có hiệu có nhiều nguy đáng kể (ví dụ barbiturate liều cao), không chứng minh mặt lợi ích kết Đồng thời xem xét EEG để loại trừ trạng thái động kinh mà không rõ ràng mặt lâm sàng (xem trang 266) để biết phương pháp điều trò 61 cho trạng thái epilepticus; số phương pháp điều trò có hiệu cho co giật IC-HTN, chẳng hạn pentobarbital, profol…) Liệu pháp barbiturate liều cao: bắt đầu áp lực so ïvẫn >20 mm Hg (xem phần liệu phép barbiturate liều cao, trang 662) Thở nhanh với pCO2 = 25-30 mm Hg Theo dõi SjO 2, AVdO2, và/hoặc lưu lượng tưới máu não khuyến khích (xem phần dưới) Hạ thân nhiệt : bệnh nhân phải đặt Monitor để theo dõi suy giảm số tim, chứng giảm tiểu cầu, tăng độ thải creatinin viêm tụy Tránh trạng thái run hạ thân nhiệt làm tăng áp lực sọ Phẫu thuật giải ép: A Loại bỏ phần vòm sọ và/hoặc vùng có giập não có khối máu tụ (tạo khoảng trống lập tức; loại bỏ vùng giập não xuất huyết) Có thể gây tranh luận (vì làm tăng chứng phù não) Vạt da phải có đường kính 12 cm, duroplasty bắt buộc B Nếu bò giập, xem xét việc cắt bỏ thùy thái dương (không qúa 4-5cm phía cùng, 6-7cm phía thùy trước Vẫn chưa thể hứa hẹn nhiều liệu pháp Tham khảo phần loại bỏ bán phần khu vực nhồi máu ác tính động mạch não giữa, trang 772 Chọc dò dẫn lưu dòch não tuỷ : cho thấy chút triển vọng Theo dõi sát để ngăn ngừa “sự tụt não” Điều trò chứng tăng huyết áp NHỮNG PHƯƠNG PHÁP BỔ SUNG Lidocaine: 1.5 mg/kg IVP (theo dõi để phát hạ huyết áp, giảm liều cần thiết) phút trước đặt nội khí quản hút Làm giảm tăng huyết áp ICP chứng tim đập nhanh HTN thể (dựa bệnh nhân bò khối u não thông qua việc đặt ống nội khí quản gây mê với thuốc gây mê barbiturate nhẹ; phép ngoại suy với bệnh nhân chấn thương chưa rõ Thở oxy với áp lực dương : xem xét mức cao PEEP yêu cầu (NB: bệnh làm biến đổi chức phổi, ví dụ chứng 62 phù phổi, truyền nhiều PEEP qua phổi vào mạch ngực làm tăng áp lực sọ) Những mức PEEP lên tới 10 cm H 2O không gây tăng đáng kể mặt lâm sàng áp lực sọ Những mức cao PEEP > 15-20 cm H2O không khuyến khích Đồng thời việc lặp lại PEEP gây tăng bất ngờ dung lượng máu lưu thông mà làm trầm trọng thêm chứng phù não đồng thời làm tăng cao áp lực sọ THÔNG TIN CHI TIẾT VỀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP NÊU RA Ở TRÊN VIỆC NÂNG CAO ĐẦU GIƯỜNG (HOB) Những liệu cho thấy việc giữ đầu giường 30-45 oC đánh giá cách lạc quan cân hai nhân tố sau đầu giường tăng cao Giảmáp lực sọ(bằng cách tăng cường lưu lượng tónh mạch việc thúc đẩy thay dòch não tủy từ khoang sọ sang khoang xương sống) giảm MAP (và giảm CPP) mức động mạch cảnh Những thông số gần cho thấy áp suất động mạch cảnh trung bình (MCP) bò giảm,áp lực sọ đồng thời giảm lưu lượng tưới máu não không bò tác động tăng cao đầu giường lên tới 30 o Hiệu việc nâng cao đầu giường xảy tức CHỨNG THỞ SÂU NHANH Chứng thở sâu nhanh (HPV) làm hạ thấpáp lực sọbằng cách giảm pCO2 mà gây co mạch não, làm giảm dung lượng máu não (CBV) Sự co mạch đồng thời hạ lưu lượng tưới máu não mà làm tăng chứng thiếu máu cục khu vực với tự điều hòa não kết tất yếu Tuy nhiên, chứng thiếu máu cục không thiết diễn khả cung cấp oxy tăng lên đến mức THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-10 CHỨNG THỞ SÂU NHANH CHO VIỆC SỬ LÝ ÁP LỰC TRONG SỌ Tiêu chuẩn: Không xuất IC-HTN, tránh chứng thở sâu nhanh mãn tính kéo dài (HPV) (PaCO2 ≤ 25 mm Hg) 63 Hướng dẫn: Việc sử dụng biện pháp phòng ngừa HPV (PaCO ≤ 35 mm Hg) 24 sau tổn thương não sau chấn thương nghiêm trọng nên tránh làm phù não Các khả chọn lựa: HPV cần thiết thời kỳ ngắn có xuống cấp nhanh chóng thần kinh, thời kỳ dài tăng áp lực sọ không đáp ứng với thuốc giảm đau, gây mê, dẫn lưu dòch não tủy thuốc lợi niệu thẩm thấu x Chứng thở sâu nhanh (HPV), xem xét số nhữg biện pháp bảo vệ chống lại IC-HTN, song xem làm biện pháp sử dụng cách có chừng mực tình cụ thể (xem phần đây) HPV phòng ngừa liên quan đến kết tồi tệ Khi đònh, sử dụng HPV pCO = 30-35 mm Hg (xem phần dấu hiệu cho chứng thở sâu nhanh đây) LƯU lượng tưới máu não bệnh nhân bò chấn thương đầu nặng bình thường nửa 24 sau bò chấn thương Trong nghiên cứu, việc sử dụng HPV với pCO2 = 30 mm Hg vòng 8-14 sau chấn thương nặng không làm tổn hại đến trao đổi chất toàn não song thay đổi yếu không nghiên cứu Chứng thở sâu nhanh với PaCO2 < 30mm Hg làm giảm lưu lượng tưới máu não, song không luôn làm giảmáp lực sọ gây việc điều hòa não Nếu theo dõi cách cẩn thận, có dòp để sử dụng Một tóm tắt số pCO2 đề nghò gợi ý thể Bảng 24-22 Bảng 24-22 bảng tóm tắt đề nghò gợi ý cho pCO theo sau việc chấn thương đầu (xem viết để biết chi tiết) pCO2 (mm Hg) 35-40 30-35 Diễn giải Normocarbia Sử dụng đặn Chứng thở sâu qúa nhanh Không sử dụng để phòng bệnh Chỉ sử dụng sau: chủ yếu có chứng lâm sàng áp lực sọ(tình trạng thần kinh ngày xấu đi) áp lực sọ chứng 25-30 minh không phản ứng với biện pháp khác Chứng thở sâu nhanh tăng lên Biện pháp cấp hai Chỉ 64 sử dụng biện pháp khác không thành công việc kiểm soát IC-HTN Nên theo dõi bổ sung chứng thiết máu cục não R/O Chứng thở sâu nhanh mạnh Không chứng < 25 đem lại lợi ích Có nguy lớn chứng thiếu máu cục Việc giảm pCO2 từ 35 xuống 29mm Hg làm hạ thấp áp lực sọ25-30% số bệnh nhân Thời gian bắt đầu tác dụng : ≤ 30 giây Nồng độ đỉnh đạt ≈ phút Thời gian tác dụng ngắn 15-20 phút Tác động sau (dựa bệnh nhân có khối choán chổ sọ) mà sau khó để trở lại nomorcarbia tăng cao ngược lại áp lực sọ Do đó, HPV phải ngưng từ từ Những dẫn cho chứng thở sâu nhanh (HPV) Đối với thời kỳ ngắn (vài phút) vào thời điểm sau: A Trước đặt máy Monitor theo dõi áp lực sọ: có dấu hiệu lâm sàng áp lực sọ(xem bảng 24-14, trang 642) B Sau đặt máy Monitor theo dõi : có tăng đột ngột áp lực sọvà/hoặc tình hình ngày tồi tệ thần kinh diễn cấp tính, HPV sử dụng đánh giá bệnh nhân đủ điều kiện để áp dụng điều trò (chẳng hạn khối máu tụ sọ) Cho thời kỳ dài có áp lực so ïđược chứng minh không đáp ứng với thuốc giảm đau, thuốc gây mê, việc dẫn lưu dòch não tủy (khi có thể) thuốc lợi tiểu thẩm thấu HPV phù hợp cho áp lực sọ xuất phát chủ yếu từ chứng sung huyết (xem bảng 24-14, trang 642) Những khuyến cáo chứng thở sâu nhanh Tránh vòng 05 ngày đầu sauchấn thương đầu (nhất 24 đầu tiên) Không sử dụng để phòng ngừa (ví dụ dẫn phù hợp, xem trên) 65 Nếu có chứng tăng áp lực sọ không đáp ứng với biện pháp khác, chứng thở sâu nhanh thực Pco2= 30-35mmHg Nếu kéo dài PVC tới pCO2 = 25-30 mmHg cần thiết, phải thường xuyên theo dõi SJO2 , AVdO2 lưu lượng tưới máu não để loại trừ chứng thiếu mãu não cục (xem trang 655) không giảm pCO2 < 25 mm Hg MANITOL Cơ chế tác động manitol đem lại hiệu có lợi tranh cãi, song sử dụng để đạt mục đích sau: Làm giảm áp lực trọng sọ A tăng dung lượng huyết tương : giảm hematocrit độ nhớt máu (lưu biến học cải thiện) làm tăng lưu lượng tưới máu não O2 Điều làm giảm áp lực sọ vòng vài phút, hầu hết biểu thò bệnh nhân với CPP < 70 mmHg B Hiệu ứng thẩm thấu: độ thẩm thấu huyết tăng nhanh rút dòch từ nhu mô não bò phù Nồng độ đỉnh đạt đượcsau 15-30 phút Tác dụng kéo dài 1,5-6 giờ, tuỳ thuộc vào điều kiện lâm sàng Cải thiện dòng vi tuần hoàn cách cải thiện lưu biến học máu (xem trên) Lọc triệt để qua thận mức THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-11 MANITOL TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG Hướng dẫn: • Manitol hiệu cho việc kiểm soát tăng áp lực sọ sau chấn thương đầu nghiêm trọng • Truyền nhanh, ngắt quãng có hiệu việc truyền liên tục • Đạt hiệu điều trò dùng liều từ 0.25 – 1gm/kg trọng lượng thể Áp dụng: 66 • Chỉ đònh: dấu chứng thoát vò tình trạng thần kinh ngày tồi tệ không gắn liền với bệnh lý toàn thể • Bồi hoàn lượng dòch thề việc theo dõi lượng dòch (tránh nước) Đặt ống thông tiểu cần thiết • Osmolarity huyết nên giữ < 320 mOsm có tình trạng suy thận Trong trình truyền nhanh Manitol, hiệu tác động làm giảm áp lực sọ xuất 1-5 phút; đỉnh điểm 20-60 phút Khi giảm tức thời áp lực sọ, liều khởi đầu 1gm/kg nên chuyền > 30 phút Khi muốn ICP giảm từ từ , thời gian truyền nên kéo dài tới 60 phút liều giảm (ví dụ 0.25 – 0.5 gm/kg giờ) Những điều thận trọng với manitol Manitol mở BBB, manitol gắn với BBB hút dòch vào CNS (điều giảm thiểu việc thực truyền nhanh ngắt quãng chống lại việc truyền liên tục) làm trầm trọng thêm chứng phù não vasogenic Do đó, đến lúc cho D/C manitol, BBB nên giảm để ngăn chặn tăng ngược trở lại áp lực sọ Thận trọng: Steroids + phenytoin + manitol gây trạng thái hyperosmola không nhiễm ketone với tỷ lệ tử vongcao Việc thực truyền nhanh mạnh tay → HTN tự điều hòa có khiếm khuyết → lưu lượng tưới máu não tăng cao thúc đẩy thoát vò không hiệu ngăn chặn Manitol liều cao có nguy suy thận cấp tính (sự huỷ hoại tiểu quản thận cấp tính), đặc biệt điều kiện sau: osmolarity huyết > 320 mOsm/L, sử dụng loại thuốc có nguy làm hư thận, nhiễm trùng, bệnh thận sẳn có từ trước Những liều lớn cản trở việc chẩn đoán tiểu đường qua việcđo nồng độ nước tiểu tỷ trọng(xem trang 72) Vì làm tăng lưu lượng tưới máu não, việc sử dụng manitol có hại áp lực sọlà sung huyết (xem trang 655) 67 FUROSEMIDE Việc sử dụng furosemide (LasixR) ủng hộ, có liệu hỗ trợ cho điều Những thuốc lợi niệu làm giảmáp lực sọbằng cách làm giảm chứng phù não (có thể cách độ thẩm thấu huyết tương), làm chậm việc tạo dòch não tủy Chúng hoạt động cách đồng vận với manitol (xem phần manitol trên) Rx: 10-20 mg IV giờ, thay với manitol mà người bệnh nhận sau Duy trì osmalarity huyết > 320 mOsm/L MUỐI ƯU TRƯƠNG Có thể làm giảm áp lực sối với bệnh nhân kháng manitol, khác biệt kết manitol chứng minh Tác động có hại đến vùng nhồi máu não nghiên cứu động vật Rx: Việc truyền liên tục: 3% nước muối sinh lý Truyền nhanh : 10–20 ml dung dòch muối ưu trương 7.5 – 23.4% Phải truyền qua đường trung tâm Muối ưu trương nên ngưng sau ≈ 72 để tránh phù não trở lại Không sử dụng osmolarity huyết > 320 mOsm/L STEROIDS THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-12 GLUCOCOOCTICOIT TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG Những tiêu chuẩn: Việc sử dụng glucocoocticoit (Streoids) không khuyến khích việc cải thiện bệnh lý chấn thương làm giảm áp lực so bệnh nhân bò tổn thương não sau chấn thương nặng (trừ bệnh nhân mắc bệnh suy vỏ thượng thận nội sinh ) Mặc dù glucocoocticoit làm giảm chứng phù não vasogenic (ví dụ phù u não chèn ép ) hiệu việc hạ thấp áp lực sọ giả u não, chúng có tác động lên chứng phù não tế bào thường thấy sau chấn thương (xem chứng phù não, trang 85) Những tác dụng phụ đáng kể xuất bao gồm làm tăng đông máu, tăng đường huyết với tác động không mong muốn với não phù 68 (xem phản ứng phụ có hại xteoit, trang 10), tỉ lệ tử vọng tăng cao nhiễm trùng Việc sử dụng steroids glucorticoid (ví dụ 21 steroids amino, biệt dược lazaroids) xem xét 24.3.4 liệu pháp barbiturate liều cao THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-13 GLUCOCOOCTICOIT TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG Hướng dẫn: Barbiturate liều cao xem xét tổn thương não sau chấn thương với IC-HTN khả phẫu thuật y khoa giúp khống chế ICP Những lợi ích mặt lý thuyết barbiturate chấn thương đầu xuất phát từ co mạch vùng bình thường (chuyển hướng máu sang mô não bò thiếu máu), nhu cầu chuyển hóa giảm O (mức độ tiêu thụ Oxy) với giảm lưu lượng tưới máu não, canxi tế bào giảm, ổn đinh hóa lysosomal Có chút thắc mắc việc barbiturrate hạ áp lực sọ, chí phương pháp điều trò khác thất bại, song không tính đến kết quả, nguyên cứu chứng minh hai lợi điểm Những bệnh nhân đáp ứng thực có tỉ lệ tử vong thấp (33%) bệnh nhân có ICP kiểm soát (tử vong 75%) Nhân tố hạn chế liệu pháp tụt huyết áp barbiturate bò gây việc giảm trương lực giao cảm (gây giãn mạch) suy tim nhẹ trực tiếp Tụt huyết áp xuất ≈ 50% bệnh nhân cho dù lượng máu đủ có sử dụng dopamine NB: khả để thực việc khám thần kinh bò la6m sàng bò suy giảm, bác só phải dựa vào áp lực sọ “barbiturate hôn mê” liệu pháp liều cao: Nếu barbiturate cung cấp có bùng nổ EEG, điều xem “barbiturate hôn mê” thực Điều dẫn đến giảm gần mức cực đại với mức độ tiêu thụ Oxy lưu lượng tưới máu não Tuy nhiên, tất phương pháp nên gọi “liệu pháp tónh mạch liều 69 cao” chúng đơn thiết lập mức huyết mục tiêu (ví dụ 3-4% cho pentobarbital), có mối quan hệ mức huyết thanh, lợi ích phép chữa bệnh biến đổi thể Những biện pháp bổ sung để thực barbiturate liều cao: Xem xét ống thông Swan-Ganz (PA) đặt đưa liều thuốc vào Barbiturate liều cao gây tắc ruột : ống NG cho phép hút & lấy dòch mức cần thiết vào hệ thống tónh mạch HƯỚNG DẪN Việc sử dụng barbiturate nên dành cho tình mà áp lực sọkhông thể kiểm soát biện pháp nêu trước đó, có chứng barbiturate không biến đổi kết cách hợp lý, gây tác dụng phụ đáng kể, hầu hết tụt huyết áp, nguyên nhân làm cho chức thần kinh ngày xấu SỰ CHỌN LỰA CÁC CHẤT Một số chất nghiên cứu Tuy nhiên, đủ liệu để nói nên dùng loại không nên dùng loại Thông tin nhiều có pentobarbital (xem phần đây) Những tác nhân thay chưa nghiên cứu (xem phần dưới), thuốc ngủ (xem trang 275), prouốngfol (xem trang 663), tác nhân phi barbitugate etomidate (xem trang 808) Pentobarbital (Nembutal) thông tin thuốc Pentobarbital hấp thu nhanh chóng (nồng độ dỉnh đạt ≈15 phút), thời gian tác động ngắn từ (3-4 giờ) thời gian bán huỷ 15-48 70 ...ÏCHẤN ĐỘNG NÃO Như biết chấn động não thương tổn não chấn thương đầu nhẹ (tổn thương não sau chấn thương) Đònh nghóa: Sự thay đổi trạng thái tỉnh táo hậu tổn thương gây chấn thương nhẹ... tổn thương đầu xương cột sống hậu kiện liên quan đến thể thao Sự chấn động, tổn thương não gây chấn thương nhẹ (tổn thương não sau chấn thương) , khác biệt với nhiều dạng tổn thương đầu thường... VẾT THƯƠNG THẦN KINH THỊ GIÁC GIÁN TIẾP ≈ 5% bệnh nhân bò chấn thương đầu biểu lộ thương tổn liên quan đến phần hệ thống thò giác Khoản 0.5 – 1.5% bệnh nhân bò chấn thương đầu phải chòu chấn thương