Đau Handbook of Neurosurgery

BS : HUỲNH NHƯ ĐỒNG CHUYÊN KHOA NGOẠI THẦN KINH LỚP BẢO LƯU 2005 THẦY HƯỚNG DẪN : PGS.TS.BS VÕ TẤN SƠN CHƯƠNG 16: ĐAU 16 NHỮNG HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH Đònh Nghóa: Đau thần kinh : Nguyên nhân đau tổn thương thần kinh ngoại biên trung ương Hệ thần kinh rõ ràng cảm giác đau triệu chứng đau Những hội chứng đau thần kinh điển hình đau thần kinh bệnh tiểu đường đau bệnh mụn giộp Thường bệnh kinh niên Những hội chứng đau thần kinh đưa bàn bạc Người ta chia hội chứng đau thần kinh trung ương ngoại biên đau đớn Đau thần kinh bệnh tiểu đường bệnh mụn giộp điển hình đáng ý đau đớn, đau liên tục, đau đặc trưng khó điều trò nội khoa điều trò phẩu thuật Điều trò nội khoa đau thần kinh Điều trò theo lối cổ điển gồm có: Thuốc ngủ; thuốc giảm đau, thuốc chống suy nhược có vòng Xem trang 555 388 Thuốc chống suy nhược có vòng: Dùng thường có hạn chế chống lại tác dụng trung ương tác dụng giảm đau chậm Có lẽ Serotonin có khả giảm đau có kết Endorphin ngưởng đau hưng phấn Serotonin re-uptake blockers có kết nhiều Norepinephrine re-uptake blockers, eg Tranzodone Khối Serotonin Vì dùng : - Amitriptyline ( Elavil ) 75mg/Ngày - Desipramine ( Nor-pramin ) 10-25mg/Ngày - Doxepin ( Sinequan ) 75-150mg Một vài lợi ích có nguồn gốc thực tế người bệnh với đau kinh niên chán nản Bên cạnh kết : Kết chống tác động kiểu colin orthostatic giảm huyết áp, Đặc biệt người già Không giới thiệu dùng hoá chất với người bệnh tim Gabapentin : Kết đau bệnh mụn giộp (Xem trang 388) Và đau thần kinh bệnh tiểu đường Lợi ích gián tiếp đau kết hợp với chứng đau thần kinh sinh ba, bệnh ung thư , bệnh sơ cứng phức tạp, bệnh siđa, liên quan đường thần kinh cảm giác, hội chứng đau vùng phức tạp, làm tổn hại tuỷ sống, tình trạng mổ vội vả, đau đầu ( Xem trang 388 ) Băng dính Lidocain: Có thể có kết Người đủ sức khoẻ Lidocain 5% (Xem trang 389 ) 16.2 HỘI CHỨNG ĐAU SỌ MẶT Nếu thích nghi đường nét ( Hình dáng ) Xuất bên , xen kẻ đường nhỏ đau mặt bao gồm: Dây thần kinh mặt ( Thường đau vùng sâu ) ,đường rể dây thần kinh ba dây thần kinh tám Chứng đau dây thần kinh đầu A- Chứng đau dây thần kinh ba B- Chứng đau dây thần kinh lõi hầu: Thường đau đáy lưỡi gần kề hầu họng C- Chứng đau dây thần kinh cong gập: Đau tai đau sâu (Xem trang 386) D- Chứng đau dây thần kinh cong gập với co thắt vùng mặt ( xem trang 386 ) E- Chứng đau dây thần kinh xương chẩm: ( Xem trang 563 ) F- Chứng đau dây thần kinh quản trên, nhánh dây thần kinh phế vò, kết đau quản thường đau tai G- Chứng đau dây thần kinh liên quan xương bướm vòm miệng H- Chứng đau dây thần kinh bệnh mụn giộp ( Xem trang 386 ) I- chứng đau dây thần kinh mặt không điển hình Đau Mắt A- Hội chứng đau Tolosa-Hunt ( Xem trang 587 ) B- Bên cạnh chứng đau dây thần kinh sinh ba ( Xem trang 588 ) C – Giả U ổ mắt ( Xem trang 587 ) D- Viêm dây thần kinh tiểu đường E- Thần kinh thò giác F – Viêm mống mắt G- Bệnh Glôcôm H- Viêm màng mạch nhỏ trước 3- Đau Tai ( Xem bên ) 4- Sự rối loạn chức nhai A- Răng bệnh B – Làm tổn hại dây thần kinh C- Sự hoạt động khác thường hàm D- Sự phát triển dài mõm trâm E- Xương thái dương – Hội chứng đau mạch máu A- Chứng đau nhứt nửa đầu ( Xem trang 45 ) 1-Đau nửa đầu nhẹ a- Kinh điển b- Chung chung 2- Đau nửa đầu dử dội a- Chứng liệt nửa người b- Chứng liệt mắt B- Tiếng ồn C- Bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ D- Độc trao đổi chất độc với mạch máu E – Chứng tăng huyết áp F – Chứng phình mạch AVM 6- Viêm Xoang ( xoang trán ,xoang sàng,xoang bướm ) 7- Ung thư – người bò bệnh tinh thần tự phát 9- Sự căng thẳng 10- Chấn thương * Đau Tai : Vì thừa phân bố dây thần kinh vùng tai, đau tai có nguồn gốc từ dây thần kinh sọ, dây năm ,dây bảy ,dây chín ,dây mười Hoặc dây thần kinh sọ chẩm Đúng kết phân chia khu vực dây năm, dây chín , dây mười, họp thành dây thần kinh bảy Đó biểu diển kết khác Ngoài giải ép vi mạch máu nhỏ tương ứng giống dây thần kinh hoàn thành vậy, Phần bao gồm: Nhà thần kinh học đánh giá loại trừ đau tai không quang trọng CT MRI sẻ giúp hoàn thành số trường hợp vào không rỏ nguyên nhân Nguyên nhân đau tai ( Đầu tiên ) Nguyên nhân đau tai bên phần lớn chiếm 80 % Xãy thợ máy công nhân khí Nhận biết qua Với không khí lạnh nước lạnh chung chung Khoảng 75% có kết hợp với triệu chứng thuộc tai: Mất thính giác, ù tai, chóng mặt, Đau nhẹ cocainization Hoặc ngăn chặn thần kinh hầu, Amydal Gợi ý chứng đau dây thần kinh trước hầu ( Xem trang 386 ), dù đến đâu, gối lên giới hạng phân bố dây thần kinh chắn Nếu ban đầu thử dùng thuốc chứng đau dây thần kinh ba ( Carbamazepine, Phenytoin, Baclofen… Xem trang 380 ) Là dây thần kinh bảo vệ Khó chửa ca không phản ứng lại tới hầu gây mê tê Dưới xương chẩm thông dò dây thần kinh bảy thấy đáy sọ, thần kinh đòi hỏi gây mê tê Nếu quang trọng mạch máu vào đè nén cân nhắc giải ép vi mạch máu nhỏ Nếu giải ép vi mạch máu nhỏ thất bại không quang trọng ống mạch dựa thứ khác ( Người khác ) Giới thiệu phân chia khu vực dây thần kinh, dây thần kinh số chín hai sợi dây thần kinh mười cong lên hạch trung tâm 16.2.1 CHỨNG ĐAU DÂY THẦN KINH SINH BA Chứng đau dây thần kinh ba: Xuất phát đau nhói giống dòng điện đau bền bỉ chốc lát ( Giây lác ), thường dây thần kinh ba chi phối kích thích cảm giác Hạng chế phân bố người nhiều nhánh dây thần kinh ba bên mặt, không thiếu hụt hệ thần kinh Về giới hạng > Một số trường hợp quen mô tả kiểu khác đau vùng mặt Đặc biệt chứng đau dây thần kinh ba tình trạng Trigeminus, nhanh chóng kích thích tiếp co cứng giống ba dây thần kinh kích thích Carbamazepine, Phenytoin có kết Nghiên cứu bệnh dòch tể học Hàng năm tỉ lệ mắc phải 4/100.000 Không có tương quan với bệnh mụn giộp nhiễm trùng Có xu hướng tự động thiên giảm với đau cách tự hàng tuần hàng tháng Đặc biệt với người, bất chấp điều trò ( Không ý tới ) % Người bệnh với xơ cứng phức tạp có chứng đau thần kinh ba, Nhưng trái lại khoảng 18 % người bệnh có chứng đau thần kinh sinh ba bên SINH LÝ BỆNH HỌC Có lẽ chuyển giao thần kinh sinh ba từ phần đường kính lớn sợi myelin A dày đến sới myelin A mỏng sợi delta A C Sinh bệnh học có lẽ do: đè ép mạch máu thần kinh sinh ba rễ sâu vào: A hầu hết bỡi SCA B động mạch sinh ba nguyên thủy kéo dài C tồn động mạch u hố sau Trong xơ cứng phức tạp, mảng phía bên cuống não nguyên nhân gây chứng đau thần kinh sinh ba thường nghèo nàn, đáp lại cách phẫu thuật giải ép Thêm vào phân chia cảm giác thần kinh sinh ba, cách đau khác gồm nhánh vận động dây 5, dây 7, dây ĐÁNH GIÁ Chụp cộng hưởng từ thường dùng để đánh giá bệnh nhân có u não bệnh xơ cứng phức tạp, đặc biệt trường hợp không điển hình CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT herpec: đau liên tục , đặc thù riêng mụn nước vảy cứng thường làm đau Phần lớn đau theo phân bố dây V1 Trong trường hợp mụn nước phân biệt có khó khăn bệnh bệnh mắt bệnh viêm động mạch: u sọ: đứng đầu u hố sau, thường gây thiếu hụt cảm giác Bệnh sử thăm khám lâm sàng  Bệnh sử: A mô tả đúng, xác vò trí đau, nhánh thần kinh sinh ba cần thiết để điều trò B xác đònh xác thời gian khởi phát đau thần kinh sinh ba, chế khởi phát C xác đònh diện kéo dài đau có khoảng nghỉ D xác đònh thời gian, tác dụng phụ, đáp ứng thuốc điều trò E tìm hiểu bệnh sử bệnh herpec  Khám lâm sàng: Không có tổn thương thực thể đau thần kinh sinh ba, có dấu thần kinh khu trú phải tìm nguyên nhân gây tổn thương cấu trúc thần kinh ví dụ : việc thăm khám sở để đánh giá so sánh bệnh nhân sau phẫu thuật A Đánh giá cảm giác nhánh thần kinh sinh ba hai bên bao gồm phản xạ giác mạc, B Đánh giá chức hàm (cắn, mở miệng…) C Đánh giá chức bắp mắt thường U VÀ ĐAU DÂY THẦN KINH SINH BA Hơn 2000 bệnh nhân đau mặt 10 năm, có 16 bệnh nhân u u vòm sọ gồm carcinoma hốc mũi sàn sọ, u hố sọ giữa, gồm u màng não, u schwannomas, u tuyến yên, u hố sau có triệu chứng đau giống đau thần kinh sinh ba thật Trong số u này, u dây VIII thường gặp số u lại có đau đối bệnh Bệnh nhân đau thần kinh sinh ba thật thường khởi đầu đáp ứng với carbamazepine, không đáp ứng với trường hợp đau mặt không điển hình Khi đau mặt u, đặc biệt u ngoại ngoại biên triệu chứng đau không điển hình, có dấu thần kinh khú trú tuổi thường trẻ so với đau thần kinh sinh ba ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐAU THẦN KINH SINH BA Carpamazepine Baclofene Gabapatine CÁC THUỐC KHÁC Cũng có hiệu Capsaicin clonazepam lamotrigine ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐAU THẦN KINH SINH BA p dụng cho trường hợp điều trò nội khó khăn, mà tác dụng phụ thuốc nhiều nguy phẫu thuật CHỌN LỰA PHẪU THUẬT Thủ thuật làm gián đoạn hay cắt bỏ phân nhánh ngoại biên liên quan đến đau hay làm gián đoạn nhanh A- Nghĩa nói trở ngại 1- Bộ phận trở ngại 2- Bao gồm nhánh dây thần kinh sinh ba B- Các nhánh thần kinh 1- Nhánh V1 ( Vùng trán ) 2- Nhánh V2 ( Vùng gò má ) 3- Nhánh V3 ( Vùng cằm ) Hành động nhanh trở ngại : Mỗi bên theo đường tiêm da cồn alcohol Tiêm da theo rể thần kinh sinh ba Eotactic Thu’ tục tới cảm giác dòng điện qua phát lời nói, giới hạng tiêm da lổ dây ba dể chòu Mục tiêu lựa chọn phá huỷ A-delta Và sợi C Trong lúc khu vực A-delta Và sợi Bêta, trở lại chổ tổn thương thêm nhanh vào khối Và kỹ thuật điều trò tổn thương gồm: A-Radio Tần số mạnh : Nhiệt đông B-Tiêm Glycerol vào điểm Mackels Có thể cảmgiác dùng thuốc Dolorosa Hơn dùng radio Tần số mạnh cho tổn thương Dùng thuốc cảng quang hoà tan để chụp mô tả nguồn gốc Có thể không cần thiết C- Tổn thương qua bơm phồng bao lông cathete D- Tiêm nước đun sôi vô trùng Hệ lưới gần màng cứng với hạch Gasser Trong màng cứng hạch Gasser có cảm giác dây thần kinh ba 10 ĐAU SAU NHIỄM HERPEC Những mụn nước da đau gây bỡi herpes viracella zoster virus Xảy vùng da phân bố bên ngực, chiếm 65% trường hợp Trong số 20% trường hợp có liên quan thần kinh sinh ba Đau thường dòu sau 2-4 tuần Trong trường hợp đau tồn tháng sau mụn nước lành, hội chứng đau gọi đau sau nhiễm herpec Đau sau nhiễm herpec theo sau nhiễm virus herpec vò trí khó điều trò nội hay ngoại khoa Đau thấy chi vùng da phân bố Đau dòu tự nhiên, DỊCH TỂ HỌC Xuất độ herpec 125/100.000/ năm dân số tổng thể, khoảng 850.000 trường hợp năm Mỹ Cả hai giới mắc Không có thay đổi theo mùa màng herpec thường gặp bệnh suy giảm miễn dòch hay bệnh lý ác tính Đau sau nhiễm herpec chiếm 10% trường hợp nhiễm herpec Cả nhiễm herpec đau sau herpec thường bệnh nhân già ( 60 tuổi), người tiểu đường Đau sau herpec giống với trường hợp sau nhiễm herpec mắt sau phân đoạn cột sống NGUYÊN NHÂN Người ta thừa nhận rằngvirus herpec nằm phần long hạch cảm giác hệ thống miễn dòch bệnh nhân suy giảm bùng phát Những thay đổi viêm nhiễm thần kinh biểu bỡi thay sợi sớm hay muộn LÂM SÀNG Đau sau herpec thường mô tả đau nóng bỏng rát đònh Điều kèm theo sốc hay dao đâm Hiếm có đau nhói hay đau co cứng Đau tự phát hay khởi phát bỡi kích thích da nhẹ giảm đè ép Đau diện vài mức độ đau liên tục khoảng nghỉ Sẹo hay thay đổi sắc tố thường thấy từ khởi phát cấp tính phồng dộp Điều không 21 nhận biết đau sau herpec theo sau từ lần nhiễm herpec ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Chủng ngừa Varicella người già tăng miễn dòch herpec phải nhiều năm trước xác nhận liệu việc chủng ngừa có làm giảm tình trạng đau sau herpec ĐỐI VỚI HERPEC ZOSTER Điều trò tình trạng đau cấp tính herpec zoster có lẽ kết hợp với phong bế thần kinh cạnh sống tê màng cứng Thuốc uống chống herpec: có hiệu làm giảm xuất độ đau sau herpec Acyclovir: hấp thu ống tiêu hoá, 800mg, uống giờ, lần /ngày * ngày Valacyclovir Famciclovir ĐỐI VỚI ĐAU SAU HERPEC Hầu hết thuốc điều trò đau thần kinh sinh ba có hiệu đau sau herpec Một vài điều trò biến đổi cho đau sau herpec tóm tắt bảng, chi tiết số thuốc sau Người ta gợi ý trò liệu khởi đầu dán lidocain bỡi tỉ lệ tử vong thấp cho tác dụng phụ trầm trọng Thuốc chống động kinh Gabapentin (Neurontin) Oxycarbazepine (Trileptal) Zonisamide ( Zonegran) Thuốc giảm đau vòng Amitriptyline (elavil) Nortriptyline (Pamelor) Điều trò chỗ Capsaicin (Zostrix) Lidocain dán 5% (Lidoderm) Chích corticoid 22 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Không có phẫu thuật điều trò thành công đau sau herpec Số lượng phẫu thuật thấy Những thủ thuật gồm: phong bế thần kinh: làm giảm đau tạm thời cordotomy rhizotomy neurectomies cắt thần kinh giao cảm DREZ châm cứu TENS kích thích tủy sống 10 undermining the skin 16 NHỮNG THỦ THUẬT GIẢM ĐAU Điều trò nội khoa tối đa trước bệnh nhân chọn làm thủ thuật giảm đau Thông thường đòi hỏi dùng thuốc giảm đau gây nghiện đến liều đỉnh mà giảm đau có tác dụng phụ Chọn lựa thủ thuật giảm đau Bảng Các kiểu thủ thuật giảm đau Thủ thuật giảm đau đặc biệt cho đau thần kinh sinh ba kích thích điện A Kích thích sâu não B Kích thích tủy sống đưa thuốc trực tiếp vào thần kinh trung ương A Những đường khác nhau: màng cứng, tủy sống, não thất B Các tác nhân khác nhau: thuốc tê chỗ, phiện, Đưa công cụ vào sọ A Cingulotomy 23 B Medical thalamotomy C Stereotactic mesencephalotomy Thủ thuật đưa dụng cụ vào tủy sống A cordotomy B cordectomy C commissural myelotomy D Punctate midline myelotomy E Tổn thương vùng nơi vào rễ sau F Dorsal rhizotomy G Cắt hạch rễ sau H Sacral cordotomy cắt hạch giao cảm Thủ thuật thần kinh ngoại biên A Phong bế thần kinh hủy thần kinh không hủy thần kinh B cắt thần kinh C Kích thích thần kinh ngoại biên 16.4.1 CORDOTOMY Sự gián đoạn bó sợi bên não tủy tủy sống Cordotomy thủ thuật lựa chọn cho bệnh nhân có đau bên mức da C5 thủ thuật tốt cho bệnh nhân đau buốt, nghèo nàn bệnh nhân đau trung tâm, đau tạng Thủ thuật thực mổ mở, thường dễ thực qua da khoảng C1-2 có đau đối bên , thủ thuật có khuynh hướng mở rộng thường dẫn đến an toàn cordotomy.cordotomy hai bên cổ mang lại nguy hô hấp tự chủ Vì cordotomy làm, hai làm sau chức hô hấp, trao đổi cò bình thường sau đầu Hoặc hai làm phẫu thuật mở vùng ngực 24 Xem lại giải phẫu cắt ngang tủy sống để liên hệ bó thần kinh với dây chằng, động mạch trước cột sống, hô hấp, vùng bàng quang ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ Đo chức hô hấp thể tích phút trước sau thử với hổn hợp khí gồm 5% cò 95% ò phút Nếu thể tích phút giảm, bệnh nhân tăng nguy ngủ gà, không tăng nguy thể tích phút tăng không đổi Cũng tương tự vậy, với bệnh nhân < 50% giá trò dự đoán PFT không chọn lựa Ở bệnh nhân có ung thư phổi bên đối diện với bên dự đònh làm cordotomy, phải kiểm tra chức hoành bênh đối diện màng huỳnh quang, nói cách khác hoành bên bò chức cordotomy, bệnh nhân bò suy hô hấp CORDOTOMY QUA DA Chỉ đònh cho trường hợp đau bên C4-5 X quang gần sử dụng để đánh giá thương tổn bó thần kinh tủy bên KỶ THUẬT Bệnh nhân không cần gây mê Thuốc giảm đau thường sử dụng Bệnh nhân thường phải tỉnh táo hợp tác, nhiên sử dụng thuốc cho bệnh nhân thỏai mái với thủ thuật ví dụ hydroxyzine Thủ thuật thực khoa Xquang hướng dẫn màng huỳnh quang CT màng huỳnh quang, đầu đặt Rosomoff giữ đầu điều chỉnh độ cao cho mỏm chủm với mặt phẳng ngang với mặt phẳng khớp ức đòn Người làm thủ thuật đứng bên đối diện với bên đau, tê chỗ không dùng epinephrine, chích mỏm chủm 1cm sử dụng kim 18 chọc dò tủy sống chọc ngang hướng nửa đường bờ thân C2 phần trước mỏm gai C2 giữ kim tới màng cứng C2 tránh tổn thương thần kinh (gây đau nhiều) Màng cứng bò chọc thời điểm mà mũi kim đạt đếm đường giửa mỏm màng huỳnh quang trước sau Một vài ml dòch não tủy 25 hút lắc với vài ml Pantopaque, hổn hợp dòch chích vào khoang nhện hướng dẫn màng huỳnh quang Một thuốc nằm cột trước, dây chằng cưa, hầu hết khoang sau Thuốc nhuộm nằm tạm thời dây chằng cưa, theo kim di chuyễn nhanh vừa đủ tới trước monitor trở kháng nhảy lean từ 300-500 ôm dòch não tủy lean tới 1200-1500 ôm tuỷ sống bò đâm chọc Kích thích khoảng 100Hz tạo kiến bò đối bên ngưỡng < 1volt Không đáp ứng vận động gây với 100 Hz bó não tủy co cứng xảy ra, gây tổn thương thực Nếu có kiến bò tay, gây tổn thương thường tạo từ cánh tay vùng đau bên Nếu kiến bò chi gây tổn thương tạo chi Kích thích Hz tạo co giật tay cổ bên 1-3 volt Tổn thương xạ thực 30 giây, bệnh nhân trì co thắt tay bên điện tăng từ từ từ số co giật tay giảm điện Tổn thương thứ phát thực vùng thường đau Vùng thể thích hợp sau kiểm tra ghim chích Nếu thủ thuật thực an toàn, hội chứng Horner bên thường xảy BIẾN CHỨNG Xem bảng 16-6 KẾT QUẢ Đối với người có kinh nghiệm, 94% đạt giảm đau thời gian nằm viện Mức độ giảm đau giảm dần theo thời gian Sau năm 60% giảm đau, 40% sau năm CHĂM SÓC SAU THỦ THUẬT Dò dòch não tủy tự lành Bệnh nhân giữ nằm ngửa 24giờ để phòng ngực nhức đầu tủy sống Thuốc giảm đau thích hợp kê toa Nếu thành công, người ta nhanh chóng ngưng 26 thuốc gây nghiện cho điều trò đau ban đầu, hội chứng cai nghiện xảy CORDOTOMY MỞ CỔ Một liên quan mật thiết với cordotomy mở cổ Về mặt lý thuyết thực với gây tê chổ cho bệnh nhân không thễ gây mê toàn thân MỞ MÉP CỘT SỐNG Làm gián đoạn sợi cảm giác đau mép trước đường tới bó bên não tủy Chỉ đònh: đau hai bên hay xuất phát mức ngực Kỹ thuật: kết quả: 60% bệnh nhân hoàn toàn giảm đau, 28% giảm phần, 8% không giảm Biến chứng: yếu chi xảy 8% Mất cảm giác xảy hầu hết bệnh nhân, tồn vài ngày 16%, chức bàng quang 125mất chức tình dục xảy Đây nguy tổn thương động mạch tuỷ sống trước 16.4.3 CHẤM GIỮA CỘT SỐNG Chỉ đònh: đau dai dẳng khung chậu, tạng không khỏi với phương pháp trò liệu khác Kỹ thuật: làm gián đoạn đường cột sau 16.4.4 SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN TRONG HỆ THẦNKINH TRUNG ƯƠNG THUỐC PHIỆN TRONG TỦY SỐNG Sử dụng thuốc phiện tủy sống áp dụng gây tê màng cứng hay tủy sống để giảm đau Kiểm soát đau thỏa đáng đạt với đau vùng cổ đau hoành giới 27 thiệu dùng morphin não thất Cũng thực kỹ thuật lần ví du ïtiêm vào khoang màng cứng sau làm laminectomy Hoặc dùng kỹ thuật với thời gian ngắn liên tục đặt catheter màng cứng Cũng thực đặt da reservoir, hay bơm tiêm Kết có giới hạn, thường khoảng năm, đònh cho đau mạn tính Theo thời gian, đòi hỏi tăng liều bỡi gia tăng dung nạp thuốc bệnh tác dụng phụ thuốc Thuốc phiện tủy sống Thuốc phải không sử dụng chất bảo quản, Điều có lẽ phải chuẩn bò bỡi dược sỹ Sự lựa chọn, thương mại chọn thuốc chuẩn bò sẵn gồm Duramorph, Infumorph, thuốc số pha loảng tới nồng độ thấp với dung dòch pha loảng chất bảo quản Dung nạp chéo cách có hệ thống với thuốc phiện xảy ra, thuốc phiện tủy sống có hiệu bệnh nhân sử dụng liều cao liên tục thuốc phiện đường tónh mạch Tác dụng phụ: bao gồm ngứa, suy giảm hô hấp, bí đái, nôn mửa Thực tiêm thuốc Trước cấy vào hệ thống phân phối thuốc lâu dài, test tiêm thuốc phải thực để đánh giá mức độ giảm đau dung nạp thuốc Thêm vào catheter chọc xuyên qua da vào màng cứng hay tủy sống nối với bơm bên Liều sử dụng cho catheter tủy sống thường thấp 5-10 lần so với màng cứng Đánh giá Trình tự sau tiêm sau lần tiêm: không sử dụng thuốc nghiện khác 24 ống Naloxone ống tiêm dán giường bệnh nhân đầu giường quay cao 10 độ 24 ghi nhận tần số hô hấp 24 giờ, bệnh nhân ngủ tần số hô hấp < 10 lần/phút , phải đánh thức bệnh nhân 28 dậy Nếu không đánh thức bệnh nhân, thêm naloxone 0,4mg chích tónh mạch đánh giá lâm sàng, theo dõi oxymeter 24 Diphnhydramine 25mg tónh mạch droperidol 0,625 mg cung cấp thuốc đau A dối kháng thuốc phiện Nalbuphine B toradol CẤY BƠM PHÂN PHỐI THUỐC Mặc dù kiểm soát đau an toàn đạt với thuốc màng cứng tủy sống, vấn đề đặt catheter màng cứng phát triển sẹo hiệu sớm tủy sống Bơm cấy vào bệnh nhân test giảm đau với tiêm màng cứng tủy sống thành công Cuộc sống ước đoán tháng áp dụng cấy bơm Người ta thường dùng bơm infusaid Chỉ sử dụng kim đạc biệt 22 tỉ lệ phân phối thuốc gia tăng với nhiệt độ thể 10-13% độ cao 37 độ, giảm tương tự với độ thấp 37 độ, trở nên xác có 4ml dòch bình Những bơm không chạy đến thấp trống Sản phẩm Metronic bơm có lập trình Phẫu thuật đặt vào Điều khiển bơm sau mổ Mặc dù bơm bơm bệnh nhân rời phòng mổ, trừ họ dùng thuốc phiện tủy sống thời điểm phẫu thuật, bơm thường chỉnh nhiều ngày cho thuốc đạt đến hệ thần kinh trung ương trước mức độ đau hoàn toàn kiểm soát Điều đạt cách bơm trực tiếp Biến chứng Viêm màng não suy hô hấp biến chứng thường gặp Dò dòch não tủy tủy sống xảy Không kết nối với catheter thất bại giảm đau, giải ngọai khoa 29 Kết quả: Đau ung thư có cải thiện có ý nghóa đến 90% Tỉ lệ thành công đau thần kinh 25-50% THUỐC PHIỆN TRONG NÃO THẤT Chỉ đònh Có thể dùng đau ung thư vùng đầu cổ không đáp ứng với phương pháp khác bệnh nhân có tiên lượng sống tháng Kỹ thuật Một catheter não thất nối với hệ thốngbình não thất 0,5 -1 mg morphine chích vào , thường làm giảm đau 24 Biến chứng Tác dụng phụ: thường hoa mắt chóng mặt, nôn ói Nguy giảm hô hấp giảm thiểu sử dụng liều xác Biến chứng nghiên cứu 52 bệnh nhân: nhiễm trùng reservoir 45, gập catheter 25, tắc nghẽn catheter 6%, viêm màng não 25 Kết Đau thường kiểm soát vòng tháng, sau kết giảm dần bỡi dung nạp thuốc phiện 16.4.5 KÍCH THÍCH TỦY SỐNG Nguồn gốc phát triển từ kích thích cột tủy lưng, từ người ta khám phá giảm đau xảy với kích thích bụng giảm đau người kích thích dai dẳng mà không đáp ứng với naloxone Cơ chế 30 xác hành động chưa xác đònh, có lẽ liên quan đến kết hợp thần kinh GABA serotonin tăng cao với kích thích tủy sống Tỉ lệ giảm đau giảm bớt theo thời gian khoảng năm so với giả dược Chỉ đònh đau: hội chứng đau sau laminectomy, hội chứng đau phức hợp vùng, đau sau mở ngực, xơ cứng nhiều nơi… chức năng: co giật nửa bên, chức bàng quang, đau thắt ngực cách tổng thể không dùng cho bệnh nhân ung thư, bệnh nhân với tiên lượng sống giới hạn Kỹ thuật thứ tự kích thích tuỷ sống đạt hiệu quả, cần thiết cho bệnh nhân cảm thấy kích thích vùng đau Hai kỹ thuật tương tự đặt điện cực màng cứng giống điện cực đặt nửa bên cắt sống dây giống điện cực đặt qua da với kim Touhy theo dõi sau đặt điện cực, thử nghiệm kích thích sau vài ngày xác đònh có hiệu điện cực lấy bỏ đáp ứng rõ ràng Biến chứng với điện cực, có 3,5% nhiễm trùng, có đáp ứng với việc lấy bỏ dùng kháng sinh Biến chứng gặp di chuyển điện cực, dò dòch não tuỷ, tương tác với máy tạo nhòp, đau lan tỏa, mệt yếu Kết Tỉ lệ thành công kiểm soát đau 50%, , đạt 50% chuyên gia có kinh nghiệm dự đoán cho trường hợp đáp ứng: đau tổn thương tủy sống, tổn thương hạch gần thất bại hội chứng lưng với đau lưng nhiều đau 164.6 KÍCH THÍCH NÃO SÂU Chỉ đònh 31 Có thể gây tranh luận Có thể xem xét mà tất phương pháp khác thất bại 16.4.7 TỔN THƯƠNG VÙNG VÀO RỄ SAU đau giật rễ thần kinh Thường sau tai nạn môtô Tổn thương cột sống, với đau xung quanh vùng cảm giác Đau sau herpec Đau chi sau cắt cụt thường không dùng ung thư Kỹ thuật, theo dõi sau thủ thuật: nằm nghỉ giường ngày để giảm nguy dò dòch não tủy Biến chứng yếu bên, cảm nhận thể 10% bệnh nhân, tồn nửa Kết quả: đau liên quan đến đám rối cánh tay bò dằng xé 80-90% giảm thời gian dài mong đợi Liệt chân với đau giới hạn tới vùng tổn thương giảm 80% so với 30% đau liên quan đến vùng tổn thương 16.4.8 THALAMOTOMY Còn tranh cải dùng Không thường quy điều trò đau Có thể sử dụng cho bệnh nhân đau ung thư, đặc biệt đầu, cổ, mặt Đáp ứng với hội chứng đau thần kinh không thường xuyên Đích trung tâm đồi thò Chuẩn bò trước mổ: chụp CT hay MRI để đo khối tổn thương, ước lượng vò trí đích Biến chứng Tỉ lệ tử vong < 1%, xuất huyết 0,55 hematoma nhện 0,55, liệt nửa người 1%, kinh nghiệm giảm 20-70% Mất ngôn ngữ xảy không thường xuyên Kết 32 Kiểm soát đau 505 với đau ung thư, tỉ lệt tái phát đau thường thấy 60% tháng Chỉ 20% trường hợp đau thần kinh có đáp ứng 16 HỘI CHỨNG ĐAU PHỨC HP VÙNG Trước gọi đau Được giới thiệu năm 1864 bỡi Weir Mitchell Được dùng mô tả hội chứng theo sau tổn thương phần thần kinh ngoại biên nội chiến Mỹ Đau buốt bỏng, thay đổi chức vận động tự chủ Trong dạng nặng, đau lớn, cho tốc độ cao tổn thương Đau nhỏ hay dạng nhẹ mô tả sau chấn thương không đâm chọc hội chứng vai cánh tay phì đại Sudek biến thể khác Năm 1916, hệ thống thần kinh tự chủ đưa vào René Lerich từ loạn dưỡng phản xạ giao cảm sau sử dụng Sau mổ hội chứng đau phức hợp vùng mô tả sau phẫu thuật ống cổ tay tương tự phẫu thuật cốt sống cổ, cột sống thắt lưng Tốt nhất, hội chứng đau phức hợp vùng phải xem triệu chứng phức hợp không hội chứng riêng lẻ hay thực thể y học Những biểu bệnh nhân có hội chứng đau phức hợp vùng không nhóm đồng nhất, bao gồm Hội chứng đau phức hợp vùng thực sự: phức hợp biểu thần kinh xảy có hay tổn thương thần kinh Một tình trạng y khoa riêng biệt từ hội chứng đau phức hợp vùng với dấu hiệu triệu chứng : mạch máu, viêm, thần kinh… Sản phẩm bất động nhỏ: tránh thái độ đau nặng thời điểm rối loạn tâm thần Phần rối loạn giả tạo với tảng tâm lý, tác động thứ phát Bệnh học 33 Những giả thuyết trước viện dẫn dẫn truyền sợi giao cảm sợi đau hướng tâm Giả thuyết viện dẫn thời gian gần Một giả thuyết khác thừa nhận thời gian gần liên quan đến phóng thích nor-epinephrine giao cảm tận với tăng nhạy cảm thứ phát với mầm hay bóc bỏ dây thần kinh.nhiều giả thuyết đại không bao quát hết liên quan hệ thần kinh tự chủ tất trường hợp Vì thế, nhiều biến đổi thấy hội chứng đau phức hợp vùng có lẽ đơn giản tượng phần chế sinh bệnh học LÂM SÀNG Hội chứng đau phức hợp vùngcó lẽ mô tả tượng, ví dụ phức hợp thay đổi khác dấu hiệu, triệu chứng bỡi nhiều nguyên nhân nhóm không đồng Không có tiêu chuẩn chẩn đoán cho tình trạng bệnh thiết lập, nhà nghiên cứu khác chọn lọc yếu tố khác chọn hay loại trừ từ nghiên cứu họ TRIỆU CHỨNG : Đau: ảnh hưởng đến chi, thường buốt bỏng, bật tay hay chân Phần lớn khởi đầu vòng 24 sau tổn thương, nhiên hội chứng đau phức hợp vùng diển tiến nhiều ngày tới nhiều tuần Thần kinh giữa, trụ, thần kinh hông thường gặp Tuy nhiên luôn thấy thần kinh bò tổn thương Hầu kích thích cảm giác làm xấu tình trạng đau Khám thực thể thường khó khăn đau Thay đổi mạch máu: giản mạch co thắt mạch Thay đổi dinh dưỡng: da khô, vảy, cứng khớp, ngón tay dẹt, móng dễ gảy, tóc dài hay rụng tóc, thay đổi tiết CHẨN ĐOÁN 34 Trong trường hợp xác đònh nguyên nhân hay bệnh học, việc chẩn đoán test chuyên biệt, thiếu tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Có nhiều test giúp cho việc chẩn đoán, gồm: Nhiệt học: thiếu tin cậy thực hành lâm sàng Xạ hình xương pha: thay đổi điển hình hội chứng đau phức hợp vùng xảy sau cắt thần kinh giao cảm, điều theo kinh điển xem xét điều trò Làm tắc nghẽn thần kinh giao cảm qua tónh mạch vùng: thường dùng guanethedine Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm: vài ý nghóa làm giảm đau 90% bệnh nhân Có chủ trương khác cho lý để xem xét việc cắt thần kinh giao cảm bỡi làm nghẽn thần kinh giao cảm nhiều hiệu giả dược Kích thích tủy sống: vài thành công báo cáo 16.6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 35 ... ĐAU 16 NHỮNG HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH Đònh Nghóa: Đau thần kinh : Nguyên nhân đau tổn thương thần kinh ngoại biên trung ương Hệ thần kinh rõ ràng cảm giác đau triệu chứng đau Những hội chứng đau. .. hình đau thần kinh bệnh tiểu đường đau bệnh mụn giộp Thường bệnh kinh niên Những hội chứng đau thần kinh đưa bàn bạc Người ta chia hội chứng đau thần kinh trung ương ngoại biên đau đớn Đau thần... Thường đau đáy lưỡi gần kề hầu họng C- Chứng đau dây thần kinh cong gập: Đau tai đau sâu (Xem trang 386) D- Chứng đau dây thần kinh cong gập với co thắt vùng mặt ( xem trang 386 ) E- Chứng đau dây