COMA, BRAIN DEATH, CSF Handbook of Neurosurgery

HÔN MÊ Tổng quát Trạng thái ý thức người có hai phần thức tỉnh (arousal) khả nhận thức (content) Sự suy giảm tri giác khác từ nhẹ (ngủ gà) lơ mơ hôn mê Hôn mê tình trạng nặng suy giảm tri giác, xác đònh khả thực theo y lệnh, nói mở mắt với kích thích đau Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) thể bảng 8-1 (ghi chú: thang điểm dùng để đánh giá mức độ tri giác thiết kế để theo dõi khiếm khuyết thần kinh) Ở vài trung tâm, họ ghi chữ “T” bên cạnh tổng số điểm lời nói bệnh nhân đánh giá đặt nội khí quản 90% bệnh nhân GCS9 điểm thoả đònh nghóa hôn mê Do đó, GCS4 tuổi) Dấu hiệu Mở mắt Điểm Tự động Với lời nói Với đau Không Vận động Làm theo u cầu tốt Đáp ứng KT đau xác Đáp ứng KT đau khơng xác Gồng vỏ DuỗI não Khơng LờI nói Đònh hướng Lẫn lộn Không nghóa Không hiểu Khơng Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân 5 Page of 34 Một thang điểm sử dụng để đánh giá trẻ em thể bảng 8-2 Bảng 8-2 Glasgow Coma Scale ( cho trẻ hôn mê • Liệt dây TK III bên • Tư gồng vỏ duỗi não ( đặc biệt bên) • • • • • • • • • Lớp CK I , 2005 - 2007 Dấu hiệu tổn thương hố sau (xem phần u hố sau ) Triệu chứng ban đầu nhìn đôi, chóng mặt, yếu tay chân bên, thất điều đau vùng chẩm Cơn khởi phát xấu nhanh chóng, hôn mê Dấu hiệu vận động khởi phát hai bên Co đồng tử Mất cử động ngang, cử động dọc Rung giật nhãn cầu Liệt mắt Tổn thương nhiều dây sọ Ngưng thở, cluster thất điều Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page of 34 Nếu nghi ngờ viêm màng não ( thay đổi tổng trạng, sốt, dấu hiệu màng não ) A Nếu dấu hiệu thoát vò tổn thương hố sau ( xem bảng 8.4), dấu thần kinh khu trú khối choáng chỗ gây phù gai thò chọc dò tuỷ sống thực hiện, sau sử dụng kháng sinh lập tức( không chờ kết dòch não tuỷ B Nếu có chứng khối choáng chỗ, rối loạn đông máu thoát vò, CT scanner để loại trừ khối choáng chỗ Kháng sinh theo kinh nghiêm sử dụng chọc dò tuỷ sống kim nhỏ (38tuần ): ngày Trẻ từ ngày đến tháng tuổi: khám lần, lần đo EEG sau 48 ( khám lại không cần thiết CRAG không thấy động mạch não) Trẻ từ – 12 tháng tuổi: lần khám, lần đo EEG sau 24 ( khám lại không cần thiết CRAG âm tính) Trẻ 12 tháng tuổi: bệnh lý khả phục hồi, test xét nghiệm không cần thiết theo dõi 12 đủ ( không rõ bệnh lý, đặc biệt bệnh não thiếu máu – thiếu oxy khó để đánh giá Trong tình này, theo dõi 24 gợi ý làm điện não EEG âm tính xác đònh CRAG) Test bổ trợ: EEG: cần phải chuẩn khoảng cách điện cực 10cm giảm tỷ lệ kích thước đầu CRAG: áp dụng cho trẻ tuổi không đợc chứng minh HIẾN MÔ VÀ PHỦ TẠNG Luật bang liên bang yêu cầu gia đình người cho tạng hài lòng tiêu chuẩn chết não thảo luận khả hiến tạng Sự thật truyền đạt đến gia đình họ để giúp họ hiểu tạng tìm kiếm Bất kỳ hay tất tạng hiến trình bày cách chi tiết rõ ràng hiến tạng bò loại xem xét đến vấn đề hiến tạng Tạng tìm kiếm được lấy mà không can thiệp mở quan tài ( biến dạng nên tránh) Gia đình nhận thông tin tạng cuối lấy TIÊU CHUẨN CHẤT LƯNG VỀ HIẾN TẠNG Tiêu chuẩn loại trừ chung cho hiến tạng: Nhiễm trùng A Nhiễm trùng máu không điều trò B Sau nhiễm trùng bệnh lý như: AIDS, viêm gan siêu vi, viêm não virus, hội chứng Guillain Barre C Đang sử dụng thuốc gây nghiên D Lao tiến triển Bệnh lý ác tính: u não loại Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 21 of 34 Những loại trừ liên quan: cao huyết áp mãn tính không điều trò, hạ huyết áp (yêu cầu HA tâm thu >100, với CVP bình thường) Bệnh lý quan hiến Không não trẻ sinh: gần người ta đồng ý chức thân não đứa trẻ ( ví dụ: hô hấp tự nhiên) bò bất lực với chẩn đoán chết não Những hướng dẫn phủ tạng chấp nhận: gồm có Những hướng dẫn liên tục sửa chữa, phần để hoàn thiện kết sử dụng cyclosporin người nhận tạng Một cách tổng quát, tham vấn với người ghép tạng cần thiết để xác đònh phủ tạng hiến phù hợp Chết não người trước hoàn toàn khoẻ mạnh Các quan A Thận: tuổi ( vi8f vấn đề kích thước ) Huyết áp bình thường, BUN, creatine Không bò hội chứng lupus bang đỏ (bởi bò viêm thận lupus) B Tim phổi: tuổi lý tưởng 40 tuổi nam, 45 nữ, đến 60 tuổi sử dụng tuỳ vào tình trạng tim khả người nhận Trước lấy tạng bệnh nhân phải khám bác só chuyên khoa tim mạch, xác đònh bệnh lý tim ( bệnh lý tim, khiếm khuyết valve tim, bệnh tim sơ vữa động mạch, tình trạng sau ghép bypass mạch vành Không bò tiểu đường phụ thuộc insuline C Gan: tháng tuổi Chức gan bình thường (SGOT, SGPT, LDH, bilirubine (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần) giới hạn bình thường giới hạn cho phép, co cục máu bình thường Không có tiền sử bệnh gan D T: tuổi từ 15 -40 không bò tiểu đường Xét nghiệm men t đường máu bình thường Các mô A Giác mạc: tuổi Bò ung thư nhiễm trùng không nhận ( bệnh dại Creutzfeldt-Jakob chống đònh ) B Da: tuổi 15-65 Loại trừ bò ung thư C Xương: tuổi 15-65 Loại trừ bò ung thư D Tuỷ xương: tuổi ≤ 50 E Valve tim: tuổi ≤ 55 HIẾN TẠNG Ở BỆNH NHÂN U NÃO Trong số bệnh nhân U não: Những bệnh nhân không ứng cử viên cho tạng: A U di đến não B Những u bò thao tác sinh thiết hay cắt bỏ C Bệnh nhân u não đặt shunt Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 22 of 34 Những bệnh nhân ứng cử viên cho tạng, xem người hiến tạng có nguy cao bao gồm: A Glioblastoma multiforme B Anaplastic astrocytoma C Medulloblastoma Những ứng cử viên nguy cao: A Hemangioblastoma B Meningioma Lựa chọn, di CT ( ngực bụng, chậu) không phát thấy vào thời điểm lấy tạng, sinh thiết não nên thực sau phủ tạng đònh lấy phơi bày Phẫu thuật sinh thiết não thực lúc này, tạng đựơc lấy có kết sinh thiết chứng minh danh sách liệt kê loại u não XỬ LÝ SAU CHẾT NÃO ĐỂ HIẾN TẠNG Lưu ý: trường hợp chết não xảy ra, tình trạng tim mạch không ổn đònh xảy ra, giai đoạn thường xay 3-5 ngày, đòi hỏi sử dụng thuốc vận mạch để xử lý Dòch điện giải bò rối loạn điều hoà vùng hạ đồi cần phải đưa bình thường Trong vài trường hợp, nhòp tim người chết não trì đến vài tháng Công nhận: phải chấp thuận từ phía người bảo vệ hợp pháp người hiến tạng Cũng phải thống người khám văn phòng điều tra chết cho tất trường hợp phải thẩm quyền họ (ở hầu hết bang, chết tai nạn, 24 nhập viện) Ký tên ghi nhận ngày tuyên bố bệnh nhân chết não Tiếp xúc với người nhận tạng thời giam sớm 10 Bỏ dần thuốc vận mạch Kiểm soát huyết áp bồi hoàn thể tích (sau chết não, sản xuất ADH ngừng lại, gây đái tháo nhạt với cung lượng nước tiểu cao, lượng lớn dòch bồi hoàn vào đoán trước (250-500ml/h thường) Hầu hết trung tâm tránh đùng ADH ngoại sinh (vasopressin (Pitressine)) chức thận giảm gia tăng chết não B Bắt đầu với crystalloid (D5% ¼ Nornal saline + 200mEq KCL/L lựa chọn tốt để bồi hoàn lại nước tự do), bù lượng số ml nước tiểu + 100ml/h trì C Sử dụng clloid (FFP, albumine…) tri huyết áp bù nước D Sử dụng vận mạch hạ huyết áp Bắt đầu với dopamine lều thấp, tăng dần đến 10µg/kg/phút Thêm dobutamine hạ huyết áp với liều tương tự E Nếu cung lượng nước tiểu 300ml/h sau đo lường trên, sử dụng ADH (vasopressin (Pitressine) ưa thích DDAVP để tránh suy giảm chức thận) Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 23 of 34 11 Thyroglobuline tiêm tónh mạch nhằm biến đổi nhừng tế bào từ chuyển hoá kỵ khí thành hiếu khí giúp để phòng ngừa suy sụp tim mạch ĐÁNH GIÁ XÉT NGHIỆM: Xét ngiệm tổng quát Huyết thanh: VDRL RPR, HbsAg, HIV, CMV, nhóm máu ABO, kiểu HLA mô Sinh hoá: điện giải, đường, BUN, creatinine, calcium, phosphate, chức gan, phân tích nước tiểu huyết học: công thức máu, PT/PTT Vi sinh: cấy máu, nước tiểu, phân, nhuộm gram phân Người cho thận: Xét nghiệm tổng quát (xem trên), kiểm tra BUN, creatinine ngày Kiểm tra điện giải 12 (thay đổi cho phù hợp) Người cho gan: Xét nghiệm tổng quát (xem trên), kiểm tra LDH, SGOT, SGPT, bilirubine ( trực tiếp, gián tiếp, toàn phần) Người cho tim: Tất cần phải siêu âm tim đánh giá trước cho tạng Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 24 of 34 DỊCH NÃO TUỶ ĐẠI CƯƠNG Dòch não tuỷ quanh não tuỷ sống, có chức hấp thụ chấn động cho hệ thần kinh trung ương Đồng thời có chức miễn dòch tương tự hệ thống lympho Nó tuần hoàn khoang nhện, màng nhện màng mềm Dòch não tuỷ bình thường trong, không màu, với tỷ trọng 1.007 PH= 7.33-7.35 Sản xuất DNT: 80% dòch não tuỷ sản xuất từ đám rối mạch mạc não thất bên não thất IV, (95% DNT sản xuất từ đám rối mạch mạc não thất bên) Hầu hết phần lại sản xuất não nằm mô kẽ Một lượng nhỏ sản xuất tế bào màng não thất (ependymal) nằm não thất Tại tuỷ sống, sản xuất từ màng cứng gốc rễ thần kinh Bảng 10.1: cho thấy đặc tính DNT, thể tích áp lực Bảng 10.1: áp xuất, thể tích, sản xuất dòch não tuỷ bình thường Đặc tính Tổng thể tích (ml) Tốc độ hình thành p lực cmH2O Mới sanh 25ml/ngày 9-12 Trẻ em 1-10 tuổi Trung bình: 10 Bình thường: 18 bất thường) Người trẻ Protein (máu) Chọc lai vò trí cao DNT DNT đỏ p lực mở BT Tăng DỊCH NÃO TUỶ NHÂN TẠO Một số công thức DNT đè nghò nhiều năm để đưa công thức gần sinh lý về: PH, ALTT, CO2, nồng độ ion hoạt hoá qua màng DNT Trong nhiều trường hợp, nước muối sinh lý sử dụng phẫu thuật não, tỏ ảnh hưởng Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngoại thần kinh lượng lớn dòch sử dụng suốt trình phẫu thuật hoà lần với DNT làm cho không dung dòch sinh lý Tuy nhiên, tác động nước mối sinh lý ngày chưa chứng minh Đảm bảo cho dung dòch có nhiệt độ sinh lý tốt đưa vào DNT Dung dòch Elliott Được biết dung dich B Elliott Jasper: công thức nghiên cứu kỹ lưỡng sử dụng rộng rãi trước Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 28 of 34 DÒ DỊCH NÃO TUỶ Có hai nhóm nguyên nhân lớn: Tự phát: Sau phẫu thuật sau chấn thương: 67-77% trường hợp Bao gồm sau phẫu thuật xuyên qua xoang bướmvà phẫu thuật sàn sọ A Xảy B Xảy trễ Dò DNT nên nghó tới bệnh nhân có chảy dòch tai mũi sau chấn thương đầu , viêm mnàg não tái phất Đường dò DNT: Tế bào khí xương chủm ( đặc biệt phẫu thuật hố sau ví dụ u dâqy thần kinh thính giác ) Các tế bào khí xoang bướm ( đặc biệt phẫu thuật qua xoang bướm) Mảnh sàng / mái sàng ( hố sọ trán) Xoang trán Thoát vò vào hoành yên trống sau vào xoang bướm Dọc theo động mạch cảnh Hố Rosenmuller: vò trí từ đến xoang hang, bộc lộ mài mấu giường trước cho phép tiếp cận với aneurysm động mạch mắt Vò trí mở thời bên ống sọ hầu Vết thương sọ não 10 Xương đá ống tai trong: sau vỡ xương thái dương phẫu thuật u dây thính giác A Chảy qua đường mũi: qua tai –> vòi eustachian –> đến mũi hầu B Chảy qua tai: theo hướng thủng màng nhó -> ống tai DÒ DỊCH NÃO TUỶ DO CHẤN THƯƠNG Xuất 2-3% tất chấn thương đầu, 60% xuất ngày đầu sau chấn thương, 95% tháng 70% trường hợp dò DNT qua mũi ngưng tuần, thường tháng trờng hợp lại Các trường hợp không chấn thương ngưng dò tự nhiên 33% Tỷ lệ người lớn: trẻ em 10:1, trước tuổi Mất mùi thường gặp dò DNT chấn thương (78%), thấy trường hợp dò DNT tuỷ tự phát Hầu hết (80-85%) dò DNT qua tai ngưng 5-10 ngày Dò DNT gặp 8,9% 101 trường hợp vết thương sọ não tăng tỷ lệ nhiễm trùng so với bệnh nhân không dò (50% so với 4.6%) Phẫu thuật sàn sọ gây dò DNT lên đến 30% báo cáo Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 29 of 34 DÒ DỊCH NÃO TUỶ TỰ PHÁT Dò DNT không chấn thương xảy người lớn 30 tuổi Thường tiềm ẩn Có thể nhầm lẫn với viêm mũi dò ứng Không giống dò DNT chấn thương, loại có khuynh hướng dò đợt Khứu giác thường bảo tồn, khí não có Thỉnh thoảng có liên quan với bệnh lý sau: Khuyết sàn sọ trước ( mảnh sàng ) hố sọ Hội chứng rỗng hố yên: tiên phát sau phẫu thuật qua xoang bướm Tăng áp lực nội sọ đầu nước Nhiễm trùng xoang cạnh mũi Bướu: bao gồm adenoma tuyến yên, meningioma Dấu tích laọi ống sọ hầu AVM HỐ SAU: Ở trẻ em: thường diện với viêm màng não thính lực A Chức mê đạo bảo tồn (thính lực thăng bằng): bệnh nhân thường diện với biểu viêm màng não Qua 03 đường dò thường thấy: Ống mặt: dò vào tai Ống đá chủm: dọc theo động mạch đến niêm mạc xoang khí xương chủm Khe Hirtl: nối hố sau đến hạ nhó B Những bất thường mê nhó (mất thính lực): nhiều kiểu thiểu sản Mundini, thường diện xung quanh mê nhó / ốc tai phá huỷ thông qua lỗ tròn lỗ bầu dục vào ống tai Người lớn: thường biểu điếc dẫn truyền, chảy dòch, viêm màng não (thường sau giai đoạn viêm tai giữa), áp xe não Xuất hầu hết thông thường qua hố sọ Có thể hạt màng nhện ăn mòn vào thành phần xoang khí CỘT SỐNG: Thường diện với đau đầu theo tư kèm theo cổ cứng, đau VIÊM MÀNG NÃO TRONG DÒ DỊCH NÃO TUỶ Tần xuất dò DNT sau chấn thương đầu vào khoảng 5-10%, tỷ lệ tăng cao nhóm có dò DNT kéo dài ngày Viêm màng não gặp thông thường nhóm bệnh nhân dò DNT tự phát Nguy cao bệnh nhân dò DNT sau phẫu thuật ngoại thần kinh dò DNT chấn thương tăng áp lực nội sọ thường xảy muộn (ép DNT ngoài) Nếu vò trí dò DNT không xác đònh trước điều trò phẫu thuật 30% bò tái phát dò DNT sau phẫu thuật, 5-15% bệnh nhân bò viêm màng não trước dò DNT bít Viêm màng não thúc đẩy thay đổi viêm vò trí dò dẫn đến ngưng dò Viêm màng não phế cầu tác nhân thông thường (83% trường hợp), tử vong thấp viêm màng não phế cầu không underlying fistular (dưới 10% 50%), trễ thường thấy người già Tiên lượng trẻ em xấu Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 30 of 34 ĐÁNH GIÁ: Xác đònh dò dòch não tuỷ qua tai qua mũi Những đặc điểm dòch nghi ngờ dòch não tuỷ A Dòch nước (trừ bò nhiễm trùng, có lẫn máu) B Dòch không gây trầy da hay mũi C Những bệnh nhân bò sổ mũi thường mô tả có vò mặn D Dòch thu mang đònh lượng glucose DNT bình thường >30mg% (thường thấp viêm màng não), dòch tiết nước mắt niêm mạc thường 5% Một test âm tính hữu ích để loại trừ DNT, có đến 45-75% âm tính giả E B2 –transferrine: diện DNT, nước mắt, nước bọt, dòch tiết mũi huyết (ngoại trừ trẻ sinh bệnh nhân có bệnh lý gan) Nó phát điện di protein 0.5ml dòch cho vào ống vô trùng, để vào thùng nước đá khô đưa đến phòng xét nghiệm để làm xét nghiệm F Dấu hiệu vòng nhẫn: dò DNT bò nghi ngờ dòch bò pha lẫn máu Nhỏ dòch lên miếng vải Một vòng máu bao vòng dòch rộng bên (gọi vòng đôi) gợi ý DNT Dấu hiệu có khí não diện XQ haqy CT scanner Cisternogram: tiêm vào dòch tuỷ sống chất phóng xạ hạt nhân sau chụp nhấp nháy đồ tiêm chất cản quang sau chụp CT scanner Mất mùi diện khoảng 5% dò DNT Sau phẫu thuật sàn sọ (đặc biệt liên quan đến bề mặt thần kinh đá lớn) Có thể có giả dò DNT qua mũi mũi tăng tiết điều hoà tự động niêm mạc mũi bên với phẫu thuật Thường kèm với nghẹt mũi, tiết nước mắt bên, có đỏ bừng mặt VỊ TRÍ CỦA DÒ DỊCH NÃO TUỶ 90% trường hợp chẩn đoán không cần đến chụp cản quang hay nhấp nháy đồ CT loại trừ đầu nước tắc nghẽn u Bao gồm lát cắt coronal mỏng qua hố sọ trước sau đến hoành yên A Không cản quang (lựa chọn): khảo sat xương B Cản quang: vò trí dò thường liên quan với chỗ bắt cản quang bất thường so với mô não lân cận ( phản ứng viêm ) Chụp CT với chất cản quang tan nước (phương pháp lựa chọn) XQ sọ qui ước có giá trò 21% trường hợp Test cũ (từ bỏ cận lâm sàng thường hay sử dụng trên) A Pluridirectional tomography: tốt dò DNT chấn thương B Chụp bể phóng xạ hạt nhân: hữu ích lỗ dò nhỏ, chậm chụp CT bể với chất cản quang tan nước MRI: dùng để xác đònh lỗ dò DNT (xem dưới) Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 31 of 34 CHỤP CT BỂ NỀN VỚI CHẤT CẢN QUANG TAN TRONG NƯỚC Đây phương pháp lựa chọn Test thược nếu: Không xác đònh lỗ dò CT ( lát cắt coronal) Khi bệnh nhân có dò DNT lâm sàng ( vj trí xác đònh lúc ngưng hoạt động) Khi có nhiều khuyết xương xác đònh, để xác đònh vò trí dò hoạt động cần thiết Nếu khuyết xương thấy CT liên quan thay đổi bất thường cản quang so với mô não lân cận Kỹ thuật: Sử dụng iohexol ( thay metrizamide 6-7ml 190-220mg/ml) chích vào khoang nhện thắt lưng với kim chọc dò tuỷ sống thắt lưng số 22 ( 5ml chọc vào khoảng C1-C2 ) Bệnh nhân nằm sấp tư trendelenburg phút với cổ gập nhẹ, lúc chụp CT người ta để bệnh nhân nằm sấp với đầu ngửa tối đa cắt coronal mỏng 5mm với 3mm overlap ( sử dụng lát cắt 1.5mm cần thiết) Có thể dùng nghiệm pháp kích thích (chụp coronal tư sấp tư dò DNT, dùng nước muối sinh lý truyền qua khoang màng tuỷ ( cần phải sử dụng máy bơm Harvard ) Tìm kiếm ổ đọng thuốc cản quang xoang khí Thấy liên tục xương CT chất cane quang chảy vò trí dò DNT MRI: MRI cung cấp thông tin vò trí dò, giúp loại bỏ u hố sau, rỗng tuyến yên tốt CT CT MRI loại trừ đầu nước ĐIỀU TRỊ: Nhạy bén sau chấn thương, theo dõi chứng minh đa số trường hợp lỗ dò tự bít Kháng sinh dự phòng: bàn cãi Không có khác biệt tần suất tử vong viêm màng não bệnh nhân điều trò không điều trò kháng sinh dự phòng Do lạm dụng nên tránh DÒ DỊCH NÃO TUỶ DAI DẲNG SAU PHẪU THUẬT HOẶC SAU CHẤN THƯƠNG Điều trò không phẫu thuật: Đo áp lực nội sọ thấp: A Nghỉ ngơi tai giường: nằm bất động giường cải thiện triệu chứng, lợi ích khác việc nằm giường B Tránh táo bón, hắt nhảy mũi C Acetazolamide 250mg uống để làm giảm sản xuất DNT D Hạn chế dòch, bù với mức dộ vừa phải ( cẩn thận: phẫu thuật xuyên xoang bướm gây đái tháo nhạt: 1500ml/ngày người lớn, 75% lượng dòch trì ngày trẻ em Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 32 of 34 Nếu dò DNT dai dẳng ( cẩn thận: phải loại trừ đầu nước tắc nghẽn CT MRI) A Chọc dò thắt lưng: làm giảm áp lực gần áp lực không khí bệnh nhân đau đầu Hoặc: B Dẫn lưu thắt lưng liên tục (CLD): đặt catheter qua da Để đầu cao 10-15 độ bình chứa dòch đặt ngang mức vai, (điều chỉnh thấp xuống dò dai dẳng) Cần phải theo dõi ICU Nếu bệnh nhân diễn biến xấu mức dẫn lưu phải ngưng dẫn lưu, đặt bệnh nhân tư nằm mặt giường phẳng ( tư trendelenburg nhẹ ), bắt đầu cho thở O2 100%, chụp CT, chụp XQ sọ giường ( để loại trừ tăng áp lực khí não hút khí vào) Điều trò ngoại khoa trường hợp dò DNT dai dẳng ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Những đònh can thiệp ngoại khoa Dò DNT chấn thương kéo dài tuần điều trò nội khoa Dò DNT tự phát dò DNT trễ sau chấn thương sau phẫu thuật: thường phải phẫu thuật ngoại khoa tần xuất tái phát cao Dò DNT có biến chứng viêm màng não Vỡ xương đá: Có thể dò DNT qua tai qua mũi ( theo vòi eustachian ) Sau phẫu thuật hố sau: phẫu thuật u dây thần kinh thính giác Sau vỡ xương chủm: tiếp cận khuynh hướng gặm rộng rãi xương chủm Dò dòch não tuỷ qua mảnh sàng: Đường tiếp cận màng cứng: Thường phẫu thuật viên tai mũi họng ưa thích Nếu mở sọ trán thực hiện, đường vào màng cứng nên đựợc sử dụng vấn đề khó khăn nảy sinh tách màng cứng khỏi hố sọ trán, nơi mà màng cứng dễ bò rách thật khó để biết liệu có phải chỗ rách xác đònh có phải nguyên nhân gây dò rách phẫu thuật viên gây Fluorescine tiêm vào DNT giúp chứng minh dò lúc mổ ( thận trọng: phải pha loãng để làm giảm nguy động kinh ) Đường tiếp cận màng cứng: Đây phương pháp thường lựa chọn Nếu vò trí dò không xá đònh trước mổ, sử dụng đường mở sọ trán hai bên Kỹ thuật tổng quát cho đường vào màng cứng: Sau mổ: dẫn lưu thắt lưng sau mở sọ bàn cãi Một vài trường hợp cảm thấy áp lực DNT giúp tăng khả làm bít lỗ dò Nếu sử dụng đặt túi dẫn lưu mức ngang vai 3-5 ngày Xem xét dẫn lưu thắt lưng VP-shunt tăng áp lực nội sọ đầu nước chứng minh Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 33 of 34 Dò dòch não tuỷ qua xoang bướm: Dò DNT sau phẫu thuật xuyenâ xoang bướm Chọc dò thắt lưng dẫn lưu thắt lưng liên tục: áp lực >150mmH2O kéo dài xanthochronic dòch não tuỷ A Nều dò DNT kéo dài ngày: tái tạo lại xoang bướm mỡ, cơ, sụn, mạc ( phải tái tạo lại sàn yên, bít không không đủ) Chọc dò thắt lưng dẫn lưu thắt lưng liên tục 3-5 ngày sau phẫu thuật B Nếu dò ngày: làm dẫn lưu thắt lưng ổ phúc mạc (đầu tiên loại trừ đầu nước tắc nghẽn) Đường vào phẫu thuật khó khăn hơn: đường vào sọ hay màng cứng đến hố sọ Xem xét tiêm keo fibrine vào hố yên qua dường mũi gây tê chỗ GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ TỰ PHÁT Giảm áp lực nội sọ tự phát đặc trưng tiền sử chấn thương chọc dò thắt lưng (hoặc tiêm chích màng cứng) Đau đầu theo tư p lực DNT thấp Tăng bắt cản quang màng não MRI Trong đa số trường hợp, nguyên nhân nghó dò DNT tự phát túi thừa màng não tuỷ rách màng cứng Đặc điểm lâm sàng: Hầu hết bệnh nhân có đau đầu theo tư Những bệnh nhân không đặc hiệu mô tả không đau đầu đau đầu không theo tư thế, tăng bắt cản quang màng não MRI vói dấu hiệu lâm sàng bệnh lý não, bệnh lý tuỷ cổ, parkinsion Từ có vài bệnh nhân có áp lực nội sọ bình thường thuật ngữ “ giảm thể tích dòch não tuỷ “ đề nghò Bằng chứng MRI não giảm xuống 36% độ rộng tuyến yên hồi phục với bờ lồi thấy Máu tụ màng cứng xuất hậu Chụp bể đồng vò phóng xạ thấy bất thường 90% trường hợp, thấy dò 40% Điều trò Điều trò bao gồm: Nghỉ ngơi giường Thuốc giảm đau Bù dòch Dùng miếng vá (patch) máu mành cứng: trường hợp thích hợp Hậu Giải đau đầu hoàn toàn đạt 70%, cao bệnh nhân nhận miếng vá máu màng cứng, thấp bệnh nhân có nhiều vò trí dò Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 34 of 34 ... creatinine ngày Kiểm tra i n gi i 12 (thay đ i cho phù hợp) Ngư i cho gan: Xét nghiệm tổng quát (xem trên), kiểm tra LDH, SGOT, SGPT, bilirubine ( trực tiếp, gián tiếp, toàn phần) Ngư i cho tim:... Thay đ i theo tu i BC/mm3 Nhóm tu i Trẻ sanh Preemie Term Trẻ nhỏ 1-1 2 tháng 1-2 năm Trẻ lớn Trẻ 5-1 5 Ngư i lớn Ngư i già HC/mm3 Protein (mg/dl) 10 7-8 Nhiều Trung bình 150 80 5-6 2-3 2-3 2-3 0... Sau nhiễm trùng bệnh lý như: AIDS, viêm gan siêu vi, viêm não virus, h i chứng Guillain Barre C Đang sử dụng thuốc gây nghiên D Lao tiến triển Bệnh lý ác tính: u não lo i Lớp CK I , 2005 - 2007