Bệnh án đợt cấp COPD mức độ nặng tâm phế mạn giai đoạn II III lao phổi cũ

BỆNH ÁN COPD I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN S Giới : Nam Tuổi : 69 Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 14/3/2011 Ngày làm bệnh án: 18/3/2011 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với các triệu chứng sốt, ho khạc đàm Sốt nhẹ 380 C, không rét run, ớn lạnh, sốt liên tục cả ngày Ho cơn, kéo dài 30-45 giây, ngày 810 cơn, ho nhiều vào buổi sáng, ban đêm ho Khạc đàm lượng nhiều khoảng 50ml/ngày, đàm màu vàng, dính, không hôi Sau ho, bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, khó thở hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở Ở nhà bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) Bệnh nhân ho, khạc đàm ngày nhiều kèm khó thở tăng nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch: 110 lần/phút - Nhiệt độ: 380c - Huyết áp: 140/80 mmHg - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng nhạt, môi tím nhẹ - Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên - Dấu gắng sức rõ: co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn - Khó thở ,tần số thở 28 lần/phút, khó thở cả nghỉ ngơi, khó thở cả thì - Rì rào phế nang giảm nhiều, ran rít, ran ngáy rải rác hai phế trường , ít ran ẩm ở đáy - Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, gian sườn V-VI đường trung đòn tiếng tim mờ Bệnh phòng chẩn đoán : Đợt cấp COPD Xử trí ban đầu với : - Thở oxy 1,5l/phút - Cefaxil 1,5g x lọ TM - Seretide xịt/lần x lần - Medisolu 125mg x ống TMC Ghi nhận lúc 10h cùng ngày sau dùng thuốc thì bệnh nhân khó thở có giảm cảm giác vẫn còn thở mệt, vẫn phải ngồi dậy để thở Diễn tiến quá trình điều trị - Ngày 15/03: Bệnh nhân tỉnh táo Mạch 110 lần/phút, HA: 140/80mmHg, Nhiệt : 38oC Ho và khạc đàm nhiều,lượng đàm khoảng 50ml/ngày Khó thở thì , TST 24h lần/phút Co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn Phổi thông khí kém, rải rác ít ran ngáy phế trường - Ngày 16/03:Cảm giác chủ quan của bệnh nhân đã thấy khoẻ Ăn uống được Vẫn còn khó thở nhẹ, TST 22 lần/phút Không có dấu gắng sức, được chuyển khỏi phòng cấp cứu - Ngày 17/03: Mạch: 100 lần/phút, HA: 130/80mmHg Giảm ho,tối qua ngủ ngon Bệnh nhân khai vẫn còn thở mệt,TST 22 lần/phút Phổi còn khí phế thủng Đi khoảng 20m mệt, tăng nhịp thở, vã mồ hôi III TIỀN SỬ Bản thân: - Hút thuốc 54 gói.năm, hút thuốc lá từ năm 18 tuổi - Cách nhập viện năm, phát hiện và điều trị Lao phổi tại bệnh viện TW Huế với phác đồ tháng, đã được xác nhận là khỏi bệnh - Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm 15 năm nay, lượng đàm khoảng 20ml/ngày, năm kéo dài tháng , lần nhập viện điều trị BVTW Huế (2001, 2003, 2008), lần tại BV ĐHYD Huế(2009) - Khoảng năm trở lại đây, bệnh nhân khai bộ khoảng 300m cảm thấy mệt, phải dừng lại để thở Sau đó quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần tháng bệnh nhân chỉ được 200m là đã cảm thấy khó thở - Không có tiền sử dị ứng, tiền sử hen phế quản Gia đình: - Không mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Mạch: 100 lần/phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng chung gầy, BMI : 17.2 ( P: 45kg, CC: 160cm) - Da, niêm mạc hồng nhạt Môi tím nhẹ - Không phù - Không có ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy Cơ quan: a Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế ngồi bên - Không phù, gan không lớn: bờ bờ ở gian sườn đường trung đòn, bờ không sờ thấy - Dấu Harzer (-) - Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ mũi ức, mờ gian sườn V-VI, tần số 100 lần/phút, T2 mạnh ở ổ van động mach phổi - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý khác b Hô hấp: - Ho khúc khắc từng tiếng, khạc đàm trắng loãng, lượng 50ml/ngày - Khó thở nhẹ, TST 22 lần/ phút, khó thở hai thì, khó thở tăng lên làm các công việc sinh hoạt hằng ngày vệ sinh, khoảng 20m - Không thấy co kéo hõm ức khoãng gian sườn - Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng - Gõ vang hai phế trường - Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ran ngáy c Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện bình thường - Không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có u cục - Gan lách không sờ thấy d Thận- tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày - Không đau vùng hông - Các điểm niệu quản và giữa ấn không đau - Chạm thận, bập bềnh thận âm tính e Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo - Không có dấu thần kinh khu trú f Cơ – xương – khớp: - Không teo , cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (15/3/2011) BC: 12.2x 109/L Hồng cầu: 4.25x1012/L Lym: 5.5% Hb 12,4 g/dl Neut: 85.5% Hct 38,1 % Mono: 9% MCV 89.6 fl Tiểu cầu: 351 x 109/L Sinh hóa (15/3/2011) - CRP : 168.15 mg/l - Ure : 4.8 mmol/l - Creatinine : 65 µmol/l - Cholesterol : 4.5 mmol/l - Triglicerid : 1.69 mmol/l - HDL_cholesterol : 1.81 mmol/l - LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l - Glucose máu đói : 6,1 mmol/l Khí máu: (ngày 21/03) - pH: 7,383 - pCO2: 51,6 mmHg - BE: 4,2 mmol/l - BE cef: 5,5 mmol/l - BB: 52,2 mmol/l - HCO3-: 30,7 mmol/l - PaO2 : 83 mmHg - SaO2 : 95,7 % X quang (14/03/2011) - Lồng ngực giãn rộng, hai phế trường sáng,các khoảng gian sườn giãn rộng, hoành hạ thấp - Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phổi phải đỉnh phổi trái - Tổn thương dạng xơ kẽ - phế quản tập trung hạ đòn phổi P cạnh rốn phổi T - Bóng tim không lớn , số tim lồng ngực 40% Chụp cắt lớp vi tính (15/3/2011) - Giãn phế nang kèm xơ dính lan tỏa bên, hội chứng kính mờ thùy phổi - Không thấy hạch nhóm trung thất động mạch chủ lớn - Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi bên - Không thấy tổn thương xương, mô mềm thành ngực - Khẩu kính buồng tim mạch máu lớn giới hạn bình thường ECG (14/3/2011): - Nhịp xoang, tần số tim 100 lần/phút - Trục trung gian α= 750 - Chỉ số Sokolov- Lyon RV 1+ SV5 = 8mm (