Bệnh bạch cầu cấp

BỆNH BẠCH CẦU CẤP (ACUTE LEUKEMIA) MỤC TIÊU Kể triệu chứng thường gặp AL Biết tiêu chuẩn chẩn đoán xác đònh AL Kể phương pháp phân biệt AML ALL Nêu yếu tố tiên lượng AML ALL Hiểu hai phương pháp điều trò AL kể số phác đồ điều trò bệnh Đại Cương Bệnh AL rối loạn ác tính chuyển dạng bất thường tế bào đầu dòng tạo máu (Hemopoietic progenitor cell): -Tăng sinh mạnh, không biệt hóa biệt hóa bất thường -Sự tích tụ tế bào leukemic tủy xương quan tổ chức -Ức chế tạo máu bình thường -Thâm nhiễm quan tổ chức tủy Phân loại Bạch cầu cấp dòng lymphô (acute lymphocytic leukemia: ALL) Bạch cầu cấp không thuộc dòng lymphô (acute nonlymphocytic leukemia: ANLL), thường gọi bạch cầu cấp dòng tủy (acute myelocytic leukemia: AML) II DỊCH TỄ HỌC : Hoa Kỳ Xuất độ AL 4,6/100.000/năm Xuất độ AML 2,3/100.000/năm, 1/100.000/năm < 30 tuổi, 15/100.000/năm >80 tuổi Xuất độ ALL 4,3/100.000/năm 15 tuổi : 0,7/100.000/ năm Tỷ lệ nam cao nữ : : - : trẻ em 76% AL ALL, người lớn 80% AL AML III NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Những yếu tố nguy làm tăng xuất độ bệnh: + Tiếp xúc với tia xạ + Tiếp xúc với benzene + Thuốc hóa trò gây độc tế bào, hóa chất: phenylbutazone, chloramphenicol, arsenic Virus: Human T-cell leukemia virus type I Các yếu tố bẩm sinh suy giảm miễn dòch IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hội chứng suy tủy : Thiếu máu : Do giảm sản xuất, kèm theo tán huyết Xuất huyết : Do giảm sản xuất tiểu cầu, đông máu nội mạch Nhiễm trùng : Do giảm bạch cầu hạt Tổn thương, xâm lấn tủy : Gan, lách, hạch to Phì đại lợi Xâm lấn hệ thần kinh trung ương Tổn thương da Lồi mắt : u sau hốc mắt Chloroma (granulocytic sarcoma) Đau xương, khớp Triệu chứng tắc mạch tăng bạch cầu (Leukostasis) Tắc mạch não Tắc mạch phổi Tắc mạch dương vật (priapism) Triệu chứng ly giải tế bào khối u : Tăng uric acid: suy thận Tăng Kali CD CD45 CD19 CD79a CD7 CD3 CD13 CD33 CD117 ∝-MPO CD41a/CD61 Glycoporin A BTMyeloid lineage lineage +** + + -* -* -* ± + -* + + -* -* - -* ± +** +** ± +** - Megakaryocytic Erythroid + ± -* + ± + - + ± ± + ± + d Di truyền học tế bào AML APL AMM0L AM0L AEL AMegL 50-80% 7-8% 14-28% 6-14% 1-5% 5-10% Trẻ em 52% 9% 21% 12% 3% 3% FAB M0,M1,M2 M3 M4 M5 M6 M7 t(15;17) del(16) (q22) t(11q) del(11q) Tỷ lệ Người lớn Bất thường t(8;21) nhiễm sắc thể bất thường 5,7,21 Early pre- Pre-B cell B cell Bất thường t(12;21) nhiễm sắc thể B cell T cell t(1;19) t(8;14),t(2;8) t(1;14),del(9p) t(8;22) t(11;14) Phân loại FAB L1 90% 90% 10% 95% L2 10% 10% 15% 5% L3 0% 0% 75% 0% Phân loại theo FAB (French - American - British) Đặc điểm hình thái L1 L2 L3 Kích thước tế bào Nhỏ Lớn Lớn Nhiễm sắc chất Mòn kết cụm Mòn Mòn Hình dạng nhân Đều, chẻ Không đều, Đều, từ hình oval chẻ lõm đến tròn lõm Không phân biệt , Một nhiều, Một nhiều, lớn, rõ ràng lớn, rõ ràng không thấy Trung bình Trung bình Ít Hạt nhân Lượng bào tương Bào tương nhuộm Nhạt màu kiềm Không bào Thay đổi bào tương Nhạt Đậm Thay đổi Nhiều Phụ nhóm Đặc điểm hình thái M0 Acute myeloblastic leukemia ≥ 30% myeloblast không hạt minimally differentiated M1 Acute myeloblastic leukemia ≥ 30% myeloblast có hạt, 80% tế bào dòng mono; >80% monoblast without differentiation kích thước lớn M5b Acute monocytic leukemia with >80% tế bào dòng mono với monoblast, differentiation promonocyte, monocyte; tăng tế bào dòng mono máu ngoại biên M6 Acute erythroleukemia Megaloblastic erythroid precursor >50%; myeloblast >30% M7 Megakaryocytic leukemia Megakaryoblast có hình dạng lympho IX TIÊN LƯNG ALL a Người lớn: - Tuổi: >60 : Tiên lượng xấu - Số lượng bạch cầu + 30 x109/L < : Tiên lượng tốt + >30 x109/L : Tiên lượng xấu - Miễn dòch tế bào: + tế bào B trưởng thành (Burkitt-type ALL-L3): tiên lượng xấu - Di truyền học tế bào : + t (9; 22) : Tiên lượng xấu + t (4;11) : Tiên lượng xấu + t (1;19) : Tiên lượng xấu b Trẻ em: Tuổi : - 10< 1< Số lượng bạch cầu + 10 x109/L < + >10 x109/L Giới tính + Nam + Nữ : Tiên lượng tốt : Tiên lượng xấu : Tiên lượng tốt : Tiên lượng xấu : Tiên lượng xấu : Tiên lượng tốt Miễn dòch tế bào : + Tế bào B trưởng thành : Tiên lượng xấu + Tế bào T : Tiên lượng xấu Di truyền học tế bào : + Hyperdiploidy (>50 NST): Tiên lượng tốt + Hypodiploidy (40 NST 60 : xấu Số lượng bạch cầu : + 100 x 109/l: xấu Di truyền học tế bào : + t (15; 17) : tốt + t (8; 21) : tốt MRC AML 10 Intergoup Tốt M3, t(15;17) t(8;21) inv(16) t(15;17) với khác t(15;17) inv(16)/t(16;16)/del(16q) inv(16) t(8;21) del(9q) t(8;21) complex karyotype Trung gian Không thuộc nhóm +8, -Y, +6, del(12p) tốt xấu karyotype bình thường Bình thường -Y Xấu -5/del(5q) del(7q) 3qcomplex karyotype ≥ bất thường Không thuộc nhóm tốt tiêu chuẩn -5/del(5q), -7/del(7q) inv(3q),abn 11q23,20q,21q, del(9q),t(6;9) t(9,22),abn17q complex karyotype ≥ bất thường EORTC/GIMEMA AML 10 X ĐIỀU TRỊ : Hoá trò liệu : Điều trò công (induction): +Giảm khối lượng tế bào ác tính +Sự phục hồi tế bào tạo máu bình thường để đạt CR (complete remission) Điều trò sau lui bệnh (post - remission) : + Tiêu diệt tiếp tế bào ác tính sót lại + Kéo dài thời gian khỏi bệnh (disease free survival) Hoá trò liệu : Điều trò củng cố (consolidation): thuốc tương tự công Điều trò tăng cường (intensification): thuốc có liều lượng cao công Điều trò trì (maintenance): -Thuốc ức chế suy tủy công -Liên tục đến năm Ghép tủy xương Các nguồn tế bào gốc để ghép Tế bào gốc tạo máu tủy xương : ghép tủy xương (BMT) Tế bào gốc máu ngoại vi : ghép tế bào gốc máu ngoại vi (PBSCT) Tế bào gốc máu cuống rốn : ghép tế bào máu cuống rốn (CBT) Auto- BMT Allo- BMT Thuận lợi : -p dụng số lớn -Nguồn tủy không lẫn tế bào bệnh nhân leukemic -Không thải ghép -Hiệu qủa mảnh ghép chống tế -Không GVHD (bệnh mảnh bào leukemic (GVL) ghép chống ký chủ Bất lợi : -Giữ đông lạnh -Chỉ áp dụng số bệnh nhân (phù hợp HLA) -Tủy bò lây nhiễm tế bào -Thải ghép leukemic -Không có hiệu GVL -GVHD Thời gian sống khỏi bệnh (DFS) : Người lớn : - Hóa trò liệu - Ghép tủy Trẻ em : - Hóa trò liệu Hóa trò liệu Ghép tủy ALL : : DFS sau năm 25-50% : DFS sau năm 38-63% : DFS sau năm 57-71% AML : : DFS sau năm 16-27% : DFS sau năm 41-51% ... AMM0L AM0L AEL AMegL ALL M0,M1, M3 M4 M5 M6 M7 L1,L2,L3 +* ++ + ± - - - +* + + - - - - - - + + + + - - - - ± + + + - - - - - + - M2 Chloroacetate esterase Nonspecific esterase PAS Platelet peroxydase... (Hemopoietic progenitor cell): -Tăng sinh mạnh, không biệt hóa biệt hóa bất thường -Sự tích tụ tế bào leukemic tủy xương quan tổ chức - c chế tạo máu bình thường -Thâm nhiễm quan tổ chức tủy Phân... CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng - Huyết đồ : Tế bào blast máu ngoại vi, có khoảng trống bạch cầu - Tủy đồ : Chẩn đóan xác đònh FAB: Blast > 2 5-3 0% tổng số tế bào có nhân/ tủy WHO: Blast