BỆNH BẠCH CẦU CẤP TÍNH docx

BỆNH BẠCH CẦU CẤP TÍNH I. ĐỊNH NGHĨA Bệnh bạch cầu cấp tính là một bệnh ác tính về máu, có hiện tượng tăng sinh quá độ của các bạch cầu non chưa phân hóa hoặc là phân hóa kém và diễn tiến tới tử vong một cách rất nhanh chóng nếu không có điều trị hữu hiệu. II. PHÂN LOẠI BỆNH HỌC Người ta chia bệnh bạch cầu cấp tính làm 2 loại chính tùy theo phân bố tuổi và cách đáp ứng với điều trị. 1. Bạch cầu cấp tính dòng mẫu tân cầu (Leucemie nguyên bào lympho cấp). Loại này xảy ra nhiều ở trẻ em từ 2-4 tuổi, người lớn ít gặp, có đáp ứng tốt với điều trị. 2. Bạch cầu cấp tính không phải dòng mẫu tân cầu (Leucemie nguyên bào không phải lympho). Loại này chia ra làm nhiều loại nhỏ khác nhau tùy thuộc vào dạng tế bào tăng sinh. Thường gặp nhất là bạch cầu cấp tính dạng tế bào tủy, dạng này thường gặp ở những người trẻ tuổi và càng lớn tuổi tỷ lệ xuất hiện của bệnh càng tăng. III. NGUYÊN NHÂN Bệnh bạch cầu cấp tính thường xảy ra ở phái nam nhiều hơn phái nữ. Nguyên nhân bệnh đến nay vẫn chưa biết rõ. Các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện của bệnh gồm có: - Nhiễm phóng xạ liều cao (> 100 rads). - Nhiễm độc hóa chất (Benzen, Phenylbutazone, Chloramphenicol, các thuốc chống ung thư nhất là các thuốc thuộc nhóm Alkyl, thuốc diệt sâu rầy DDT …). - Di truyền: ở những người mắc hội chứng Down, tỷ lệ xuất hiện bệnh cao gấp 20 lần so với người bình thường. - Nhiễm siêu vi loại B hoặc C-RNA virus (nhất là loại C). IV. TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC Tổn thương chủ yếu xảy ra ở một số ít tế bào máu gốc. Nếu tổn thương xảy ra lúc tế bào máu gốc chưa chuyên biệt hóa sản xuất thì cả dòng hồng cầu, tiểu cầu đều có thể bị tổn thương như là trong bệnh bạch cầu cấp dạng hỗn hợp bạch cầu và hồng cầu (Erythroleukaemia). Khi tổn thương xảy ra, sự điều hành sản xuất bạch cầu và sự trưởng thành của các bạch cầu bị rối loạn. Các bạch cầu non tăng sinh, không tuân theo sự điều hành, tiếp tục tăng sinh quá độ. Vì các bạch cầu này không thể trưởng thành được, đời sống của chúng kéo dài hơn bạch cầu bình thường, kết quả là chúng sẽ tích tụ lại và xâm nhập các cơ quan tạo máu. Các bạch cầu non tăng sinh này không những tràn ngập các cơ quan tạo máu mà còn ức chế sự tạo máu bình thường. Cơ chế ức chế này hiện nay chưa rõ là do yếu tố thể dịch (do các bạch cầu non tăng sinh tiết ra) hay là do yếu tố tế bào (do tràn ngập). Về phần hồng cầu, nếu có tăng sinh quá độ, các hồng cầu non có thể thấy ngoài máu ngoại biên nhưng không gây ảnh hưởng gì tai hại để cần phải lưu ý điều trị như trong trường hợp bạch cầu. Hơn nữa, sự tăng sinh hồng cầu là sự tăng sinh không hiệu quả và phần lớn các hồng cầu non không trưởng thành được, sẽ bị hủy hoại ngay trong tủy xương. Hiện tại người ta chưa biết rõ về tổn thương bệnh học của tiểu cầu. V. TRIỆU CHỨNG A. Lâm sàng: Bệnh khởi phát có thể đột ngột với các triệu chứng như sốt cao, xuất huyết nhiều, suy nhược nặng hoặc xảy ra từ từ với các triệu chứng như mệt mỏi, xanh xao, sốt nhẹ, lở loét miệng không lành, chảy máu rỉ rả ở chân răng. Có khi bệnh nhân không có triệu chứng gì biểu lộ cả, bệnh chỉ phát hiện tình cờ khi bệnh nhân nhổ răng chảy máu không cầm được hoặc khi bệnh nhân là phụ nữ bị rong kinh. Trong giai đoạn toàn phát, bệnh nhân có thể có một hay nhiều dấu chứng sau đây: 1. Thiếu máu: - Dấu hiệu này xuất hiện từ từ, mỗi ngày một nặng dần lên. Bệnh nhân xanh xao, khó thở khi gắng sức, hồi hộp, tim đập nhanh. - Thiếu máu không hồi phục và không đáp ứng với các điều trị thiếu máu thông thường. 2. Sốt: Sốt là dấu hiệu thường gặp nhất và có đủ tất cả kiểu sốt; sốt không theo một dạng hình đặc biệt nào cả. Sốt cao thường đi kèm với nhiễm trùng ở các hốc tự nhiên của cơ thể, nhất là miệng. Niêm mạc miệng, nướu răng dễ bị loét và làm mủ. Cũng có khi sốt không tìm ra được ổ nhiễm trùng và cũng không có đáp ứng với các loại kháng sinh. 3. Xuất huyết: - Thường là xuất huyết da niêm hoặc đôi khi xuất huyết nội tạng như xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não-màng não, xuất huyết phổi. Xuất huyết da niêm có thể ở dạng điểm, ban xuất huyết hoặc mảng xuất huyết và có thể xảy ra ở mọi nơi trong cơ thể. - Xuất huyết dưới hình thức đông máu nội mạch lan tỏa thường gặp trong thể tiền tủy bào (promyelocytic leucemie). 4. Biến đổi hệ thống võng nội mô: - Hạch to, kích thước trung bình, đối xứng, di động, không đau, phần lớn là hạch ngoại biên. Hạch có thể toàn diện hoặc khu trú ở vùng cổ. - Gan có thể bình thường hay trung bình. - Lách to trung bình, không đau; đôi khi nhồi máu lách có thể xảy ra. 5. Đau nhức xương khớp: - Hay gặp và dễ nhầm lẫn với các trường hợp bệnh lý liên quan đến khớp như thấp khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp … - Xương ức, các xương dẹt khác và các khớp xương lớn hay bị đau nhức do các tế bào ác tính xâm nhập, gây ra hiện tượng hủy xương. 6. Tổn thương ở hệ thần kinh: Do các tế bào ác tính xâm nhập não, màng não. Các tổn thương hệ thần kinh chỉ xảy ra sau khi bệnh nhân đã tiến triển nhiều; bệnh nhân có thể có dấu màng não, tổn thương các thần kinh sọ, các dây thần kinh ngoại biên… 7. U bướu ở da, hốc mắt, xương: Ít gặp. Nếu có, thường xảy ra trong bạch cầu cấp dạng tế bào tủy. B. Xét nghiệm cận lâm sàng: Chủ yếu là công thức máu và tủy đồ. 1. Công thức máu: - Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, do giảm sản xuất và do xuất huyết. Đôi khi trong công thức máu có thể thấy có sự hiện diện của các hồng cầu non; khi ấy phết máu ngoại biên cho thấy hình ảnh thiếu máu đại bào. - Tiểu cầu lúc đầu bình thường, có thể tăng nhưng hiếm, về sau sẽ giảm. - Bạch cầu số lượng thay đổi, 15% trường hợp số lượng bạch cầu > 100.000/mm 3 . Bạch cầu đa nhân trung tính giảm. Có thể thấy bạch cầu non tăng sinh hoặc không. Nếu có các bạch cầu non tăng sinh, giữa bạch cầu non tăng sinh và bạch cầu trưởng thành không thấy các giai đoạn bạch cầu trung gian, người ta gọi là có khoảng trống bạch cầu. 2. Tủy đồ: Tủy đồ thường giàu tế bào. Rất ít bạch cầu trưởng thành nhưng có rất nhiều bạch cầu non tăng sinh (50-95%) và giống như ở ngoài máu ngoại biên, cũng có khoảng trống bạch cầu. 3. Nồng độ acid uric trong máu tăng do có sự hủy hoại nhiều của các tế bào ác tính tăng sinh. 4. Nồng độ B 12 trong huyết thanh tăng trong bạch cầu cấp dạng tế bào tủy do tăng transcobalamine (tiết ra từ các bạch cầu thể tủy). VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT A. Về phương diện triệu chứng lâm sàng: Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh lý liên hệ đến triệu chứng nổi bật ở bệnh nhân như thiếu máu, cần phân biệt với các trường hợp thiếu máu khác như do thiếu nguyên liệu, do xuất huyết. B. Về phương diện cận lâm sàng: 1. Trường hợp công thức máu có số lượng bạch cầu cao: a) Bạch cầu thể tủy tăng: cần phân biệt với phản ứng giả bạch cầu: các bạch cầu già hơn, trưởng thành nhiều hơn. b) Bạch cầu đơn nhân tăng, tân cầu tăng: cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nhiễm siêu vi. Phân biệt nhờ tủy đồ. 2. Trường hợp tủy đồ có hình thái tế bào bình thường. Nếu tủy đồ: a) Nghèo tế bào: Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp có ổ tăng sinh kín đáo chưa phát hiện được bằng tủy đồ với các trường hợp bệnh lý có suy tủy xương. Nên làm lại tủy đồ ở vị trí khác hoặc sinh thiết tủy. b) Giàu tế bào: Bệnh bạch cầu cấp tính thể có u bướu, tủy đồ trong một thời gian dài có thể chưa bị rối loạn mặc dù ở máu ngoại biên có thể có xuất hiện bạch cầu non ác tính. Tủy đồ giàu tế bào còn phân biệt với: - Bệnh đa u tủy (Kahler) có những tế bào không phân hóa giống như mẫu tân cầu. - Quá trình phục hồi tủy sau suy tủy: tủy đồ sẽ có tăng sinh bạch cầu non và có khoảng trống bạch cầu. Cần chọc dò tủy lại sau một thời gian, nếu lá quá trình phục hồi tủy sẽ thấy dòng bạch cầu thể tủy bình thường. VII. TIẾN TRIỂN Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ chết trong vòng 3 tháng (dòng mẫu tân cầu), 1-2 tháng (các bạch cầu cấp không thuộc dòng mẫu tân cầu). Bệnh nhân thường chết vì các biến chứng: - Xuất huyết nặng. - Tắc động mạch, tĩnh mạch. - Nhiễm trùng. - Suy kiệt. Các yếu tố để tiên lượng bệnh nhân: - Tuổi: càng lớn, bệnh càng nặng. - Số lượng bạch cầu: càng cao, bệnh càng nặng. - Loại tế bào: Bạch cầu cấp dòng mẫu tân cầu đáp ứng tốt với điều trị, các loại bạch cầu cấp khác đáp ứng kém. VIII. ĐIỀU TRỊ Nhằm mục đích: 1. Tạo ra và kéo dài thời gian bệnh ngừng tiến triển: a) Điều trị chuyên biệt: - Điều trị tấn công: sử dụng hóa trị liệu, phối hợp nhiều loại thuốc: Ta có công thức điều trị cổ điển: * VAMP: . Vincristine 2 mg/m 2 cơ thể/tuần, tiêm mạch. . Methotrexate (Amethopterin) 5-10 mg/m 2 cơ thể/ngày, uống 5 ngày/tuần. . 6- Mercapto purine (6- MP) 2,5-1 mg/kg cân nặng uống mỗi ngày. . Prednisone 40-100 mg/m 2 cơ thể/ngày, uống. * POMP: Cũng gồm 4 hóa chất trên nhưng liều lượng và cách sử dụng khác. Tỷ lệ đạt được kết quả hoàn toàn là 95% cho dòng mẫu tân cầu. 30% cho các loại bạch cầu cấp khác. Người ta còn dùng các công thức điều trị sau: * Vincristine + Prednisone + L-Asparginase (dòng mẫu tân cầu); > 90% đạt được kết quả hoàn toàn. * Daunorubicine + Cytosine arabinoside + 6- Thioguanine (dòng bạch cầu thể tủy); 60-70% đạt được kết quả hoàn toàn. - Điều trị duy trì: Methotrexate + 6- Mercapto purine. b) Điều trị nâng đỡ: [...]...Điều trị triệu chứng và nâng đỡ tổng trạng bệnh nhân 2 Ngăn ngừa tổn thương ở hệ thần kinh: - Xạ trị sọ hoặc dùng Methotrexate tiêm thẳng vào dịch não tủy - Điều trị nên để cho chuyên khoa để có thể đạt được mục đích Ghép tủy là mối hy vọng trong tương lai của việc điều trị bệnh, trong trường hợp ghép tủy thành công, thời gian sống sót trung bình kéo dài từ . BỆNH BẠCH CẦU CẤP TÍNH I. ĐỊNH NGHĨA Bệnh bạch cầu cấp tính là một bệnh ác tính về máu, có hiện tượng tăng sinh quá độ của các bạch cầu non chưa phân hóa hoặc. lượng bạch cầu > 100.000/mm 3 . Bạch cầu đa nhân trung tính giảm. Có thể thấy bạch cầu non tăng sinh hoặc không. Nếu có các bạch cầu non tăng sinh, giữa bạch cầu non tăng sinh và bạch cầu. LOẠI BỆNH HỌC Người ta chia bệnh bạch cầu cấp tính làm 2 loại chính tùy theo phân bố tuổi và cách đáp ứng với điều trị. 1. Bạch cầu cấp tính dòng mẫu tân cầu (Leucemie nguyên bào lympho cấp) .