BỆNH BẠCH CẦU CẤP - ACUTE LEUKAEMIA ppsx

BỆNH BẠCH CẦU CẤP - ACUTE LEUKAEMIA Bạch cầu cấp là bệnh ác tính của tổ chức tạo máu tuỷ xương và các cơ quan tạo máu khác sản sinh ra một số lượng lớn một vài loại bạch cầu còn non hay

BỆNH BẠCH CẦU CẤP - ACUTE LEUKAEMIA

Bạch cầu cấp là bệnh ác tính của tổ chức tạo máu (tuỷ xương và các cơ quan tạo máu khác) sản sinh ra một số lượng lớn một vài loại bạch cầu còn non hay bất thường gây rối loạn quá trình sinh sản và phát triển của dòng bạch cầu bình thường, lấn át dòng hồng cầu và tiểu cầu, dẫn tới:

- Mẫn cảm với các bệnh nhiễm vì giảm bạch cầu trung tính

- Thiếu máu

- Xuất huyết vì bị giảm tiểu cầu

- To lách, to gan và nhiều hạch bạch huyết

Bạch cầu cấp nhất là Bạch cầu cấp thể lymphô là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ dưới 15 tuổi, chiếm 1/3 tổng số ung thư mắc hàng năm ở trẻ em Bạch cầu cấp thể tuỷ gặp nhiều cả ở trẻ em lẫn người lớn

Nguyên nhân gây bệnh chưa được tìm hiểu một cách rõ ràng và đầy đủ, nhưng có nhiều bằng chứng nêu lên vai trò của các tia phóng xạ, một số loại thuốc, virus HTLV (human T-cell lymphotropic virus), …

Bệnh có 2 thể chủ yếu là : Bạch cầu cấp thể lymphô (Acute lymphocytic leukaemia – ALL) và Bạch cầu cấp thể tuỷ (Acute myelogenous leukaemia – AML)

HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

Bạch cầu cấp có 3 hội chứng lâm sàng là : nhiễm khuẩn, xuất huyết và u hạch

- Hội chứng nhiễm khuẩn : Sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít, mệt mỏi

kém ăn, thường có loét kèm giả mạc trắng lẫn chất hoại tử ở niêm mạc lợi, khoang miệng

- Hội chứng xuất huyết : có thể biểu hiện ở :

+Dưới da : chấm, mảng, rải rác khắp cơ thể

+Niêm mạc : chảy máu cam, chảy máu chân răng, đái ra máu, ỉa ra máu

+ Gan lách cũng to ra, không đau

+ Đau xương, đau khớp, u xương, có thể có u ở hốc mắt đảy nhãn cầu lồi ra

+ Hồng cầu, huyết cầu tố, hồng cầu lưới đều giảm

+ Bạch cầu có thể tăng cao hoặc giảm nhưng bạch cầu trung tính giảm nặng; Có nhiều nguyên bạch cầu, nguyên bào lymphô, nguyên tuỷ bào tuỳ theo ALL hay AML

+ Tiểu cầu giảm

- Tuỷ đồ : Xét nghiệm dịch não tuỷ bằng chọc vùng thắt lưng và ly tâm :

+ Số lượng tế bào tuỷ tăng sinh mạnh, song cũng có khi giảm

+ Ba dòng tế bào tuỷ : hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu bị giảm nặng

+ Tăng sinh các nguyên bạch cầu (leucoblastes)

- Siêu âm ổ bụng : xem kích thước và cấu trúc : gan, lách, thận, hạch

- Sinh hoá máu : chức năng đông máu, creatinin máu, acid uric, LDH, men gan,

các loại HLA, kháng nguyên kháng bệnh bạch cầu

PHÂN LOẠI :

Dựa theo hình thái học và một số phản ứng hoá học tế bào, người ta phân loại các thể của Bạch cầu cấp Hầu hết các nước phân loại theo FAB (French-American-British) :

-Bạch cầu cấp thể lymphô-ALL :

+ L1 : tỷ lệ (TL) 86%; hình thái tế bào (HTTB) : tế bào nhỏ, ít nguyên sinh chất, hạt nhân không rõ

+ L2 : TL 13%, HTTB : tế bào lớn, nhiều nguyên sinh chất, màng nhân không đều

+ L3 : TL 1%; HTTB : nguyên sinh chất bắt kiềm mạnh, kèm với nhiều không bào

- Bạch cầu cấp thể tuỷ-AML :

+ M1 : TL 20%, HTTB : Nguyên tuỷ bào ít biệt hoá

+ M2 : TL 29%, HTTB : Nguyên tuỷ bào biệt hoá

+ M3 : TL 7%, HTTB : Tiền tuỷ bào

+ M4 : TL 22%, HTTB : Thể tuỷ bào và bạch cầu đơn nhân

+ M5 : TL 19%, HTTB : Nguyên bạch cầu đơn nhân

+ M6 : TL 1%, HTTB : Nguyên hồng cầu

+ M7 : TL 2%, HTTB : Nguyên tế bào nhân khổng lồ

ĐIỀU TRỊ

- Điều trị 4 giai đoạn : tấn công, củng cố, duy trì, tái tấn công

+ Tấn công : kéo dài 4-5 tuần tuỳ theo diễn biến của bệnh nhằm đạt được sự lui bệnh hoàn toàn, đưa tỷ lệ bạch cầu non ở tuỷ xương giảm xuống dưới 5%

+ Củng cố : kéo dài 2-3 tuần tiếp theo nhằm tiếp tục làm giảm thêm số tế bào bệnh

công như lúc đầu

-Điều trị bệnh bạch cầu cấp thể lymphô :

2

+Tấn công : Thường chỉ dùng 4 trong các loại thuốc sau :

* Vincristin (Oncovin) 1,5mg/m2 tiêm tĩnh mạch các ngày 1, 8, 15, 22

* Daunorubicin 30mg/m2 tiêm tĩnh mạch các ngày 1, 8, 15, 22

* Prednisone 60mg/m2 uống liên tục từ ngày 1-28

* Methotrexat (Aminopterin) 12mg/m2 tiêm vào tuỷ sống ngày 1-5

* L-Asparaginasa 10.000u/m2 ngày 10, 13, 14, 16, 23, 26

* Cyclophosphamid 100mg/m2 uống hoặc tiêm tĩnh mạch

* 6 Mercaptopurin (6MP) 30mg/m2 uống

* Aracytin 75mg/m2 tiêm tĩnh mạch

Công thức thường dùng là :

* VAMP : Vincristin, Aminopterin, 6MP, Prednisolon

* ViDaP : Vincristin, Daunorubicin, Prednisolon

* COAP : Cyclophosphamid, Oncovin, Aminopterin, Prednisolon

+ Củng cố : Thường chỉ dùng Cyclophosphamid, 6MP, Aracytin

+ Duy trì : Dùng 6MP và Methotrexat đường uống

+ Tái tấn công : theo phần tấn công

+ Điều trị dự phòng ở màng não :

* Tia xạ Co 60 vào hộp sọ 24Gy từ ngày 31 đến 45

* Methotrexat tiêm vào tuỷ sống 12mg/m2 các ngày 31 và 45

- Điều trị bệnh bạch cầu cấp thể tuỷ

+ Tiên lượng bệnh thường xấu hơn ALL, bệnh cũng hay tái phát hơn

+ Cách thức điều trị cũng chia làm 4 bước như đối với ALL nhưng việc theo dõi, liều lượng và thời gian dùng thuốc có thể phải cao hơn

+ Phác đồ DAT hay dùng trong điều trị tấn công :

*Daunorubicin 45mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1,2,3

*Cytarabin 100mg/m2 truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ từ ngày 1 đến ngày

7

*Thioguanine 100mg/m2 uống ngày 2 lần cách 12 giờ từ ngày 1 đến ngày 7

-Điều trị hỗ trợ chung cho cả 2 thể ALL và AML :

+Truyền máu nếu thiếu máu nhiều Nên truyền máu tươi

+Truyền tiểu cầu nếu chảy máu nhiều

+Kháng sinh theo kháng sinh đồ

+Trong lúc điều trị tấn công, củng cố, tái tấn công nhất thiết phải nằm điều trị nội trú với sự theo dõi sát của các thầy thuốc chuyên khoa Trong giai đoạn duy trì có thể điều trị ngoại trú

-Ghép tuỷ :

Trong điều kiện trang thiết bị cho phép, tốt nhất và cũng là phương pháp mới nhất

là điều trị diệt tuỷ với liều chí tử và sau đó truyền tuỷ của bố mẹ, anh chị em ruột hoặc những người có hoà hợp tổ chức Kết quả theo các tài liệu khả quan thời gian sống trên 10 năm là 50%

KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐÔNG Y

*1)Diệt virus HTLV bằng ức chế sao chép nhân khiến virus không sinh sản

3

Dùng Viên nang Tinh nghệ vàng ĐTĐ 500mg Ngày 4 lần, mỗi lần 2 viên

2)Triệu chứng (TC) : Hội chứng nhiễm khuẩn : Sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi

bẩn, đái ít, mệt mỏi kém ăn, thường có loét kèm giả mạc trắng lẫn chất hoại tử ở niêm mạc lợi, khoang miệng

Chẩn đoán (CĐ) : Viêm nhiệt độc thương tân, tỳ kém kiện vận

Phép chữa (PC) : Tư âm thanh nhiệt giải độc tiêu viêm, kiện tỳ tiêu thực

Phương (P) : Tư âm thanh nhiệt hợp Hoàng liên giải độc thang gia giảm

Dược (D) : Huyền sâm, Sinh địa đều 24g, Quyết minh tử sao đen 30g, Mạch môn, Ngưu tất đều 16g, Đơn bì, Bạch thược, Chi tử, Hoàng bá đều 12g, Cam thảo 8g; - (Chi tử, Hoàng bá), Hoàng liên, Hoàng cầm đều 12g; + Bạch truật, Sơn tra, Mạch nha, Thần khúc đều 12g, Kê nội kim 8g Ngày 1 thang sắc đặc, chia 3 lần uống

Gia giảm :

-Xuất huyết, thêm : Hoè hoa, Trắc bá thán, Nhọ nồi đều 12g

-Xuất huyết dạng thấp, thêm : Mộc thông, Huyết giác, Thổ phục linh, Cẩu tích, Hoè hoa,

Trắc bá thán, Huyết dụ, Liên kiều đều 12g

-Nhiễm khuẩn, thêm vị thuốc ức chế hoặc diệt khuẩn đó theo Phổ kháng khuẩn đông dược

3)TC : Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, đái ra máu, ỉa ra máu; ỉa ra phân đen như tiết luộc, người xanh xao nhợt nhạt

CĐ : Huyết nhiệt bức huyết vong hành, thiếu máu

PC : Mát huyết cầm máu, bổ huyết

P : Tứ vật gia vị hợp Tứ sinh hoàn / Thập khôi tán / Tiểu kế ẩm tử

D1 Tứ vật gia giảm : Xuyên khung 4g, Đương quy, Sinh địa, Bạch thược; + Hà thủ ô, Tam thất đều 12g Có thể dùng hoàn Bổ máu ĐTĐ ngày 4 lần x 10-15g

D2 : Tứ sinh hoàn : Lá sen tươi, Ngải cứu tươi, Trắc bá tươi, Sinh địa tươi đều

12g sắc uống, nếu nôn ra máu, chảy máu mũi, mạch huyền sác có lực

D3 : Thập khôi tán : Đại kế, Tiểu kế, Hà diệp, Trắc bá diệp, Bạch mao căn, Tây

thảo căn, Đại hoàng, Chi tử, Tông lư bì (Bẹ móc), Mẫu đơn bì đều 4g Tất cả thán sao, tán, chia 3 lần uống trong ngày với nước cốt Ngẫu tiết (Ngó sen) hoặc nước cốt củ cải trắng Dùng trong trường hợp nôn mửa ra máu, khạc ra máu

D4 : Tiểu kế ẩm tử : Tiểu kế căn 20g, Sinh địa, Hoạt thạch đều 40g, Bồ hoàng

sao, Đạm trúc diệp, Ngẫu tiết, Đương quy tẩm rượu sao đều 12g, Thông thảo 6g,

Cam thảo nướng 4g Sắc uống trong ngày, dùng trong trường hợp đái ra máu nhiều

*4)Bổ dưỡng thúc đảy 3 dòng tế bào máu có thể uống Viên nang Cutuhasa ĐTĐ

450mg Ngày 4 lần x 2 viên

*

Bài này đã được báo cáo trong nhiều hội nghị, nhiều câu lạc bộ và là báo cáo chính trong Hội thảo về Ung thư máu tại Hội Đông Y quận Đống Đa Hà Nội ngày 26/2/2009

4

VÀI NÉT VỀ VIRUS SAO MÃ NGƯỢC – RETROVIRUS

Retrovirus is a family of viruses distinguished by three charactiristics :

-Genetic information in ribonucleic acid (RNA)

-Virion possess the enzyme reverse transcriptase

-Virion porphology consist of two proteinaceous structures, a dense core and an envelope that surrounds the core

Các loại retrovirus :

R +FFV Chimpanzee foamy virus

U -MLV Murine leukemia virus

-FeLV Feline leukemia virus

S

+BLV Bovine leukemia virus

+Delta R (complex) +HTLV1 Human T lymphotropic virus 1

+HTLV2 Human T lymphotropic virus 2

-SnR

+Epsilon R (complex)-WDSV Walleye dermal sarcoma virus

+EIAV

+MVV

+Lentivirus (complex)+FIV Feline immunodeficiency virus

+HIV-1 Human immunodeficiency virus 1

-SIV mac Simian immunodeficiency virus

-HIV-2 Human immunodeficiency virus 2

5

THAM LUẬN HỘI THẢO UNG THƯ MÁU HỘI ĐÔNG Y ĐỐNG ĐA

khác biệt của thể u lympho này với các thể thông thường khác và đặt tên là adult T

cell leukemia/lymphoma (ATL) Những dữ liệu về huyết thanh học đã dần chứng

minh HTLV1 là căn nguyên của hai bệnh đó là ATL và bệnh lý chất trắng phối hợp HTLV1 (HTLV Associated Myelopathy - HAM), virus này còn đóng vai trò trong viêm da nhiễm trùng Đến năm 1982 thì HTLV2 được phân lập từ tế bào T của bệnh nhân lơxêmi tế bào tóc Năm 1988 cục quản lý dược và thực phẩm Hoa

kỳ đã khuyến cáo sàng lọc máu đối với HTLV1 [6]

1.2 Dịch tễ học

Tại Nhật tỉ lệ nhiễm HTLV là cao nhất thế giới, có những vùng nhiễm tới 35% dân

số như Okinawa Vùng Tây Nam Nhật bản cũng có tỉ lệ khá cao từ 8% - 10% như

Kyushu, các vùng khác không trong vùng dịch chỉ có tỉ lệ nhiễm từ 0,3% - 1,2% Ước tính mỗi năm tại Nhật có 300 đến 500 ca nhiễm mới, trong đó cứ 600 trường hợp nhiễm thì có dưới một trường hợp sẽ mắc Lơxêmi cấp dòng T lympho (ATL) [7],[8]

Các khu vực khác cũng có tỉ lệ cao như vùng Caribê, tại Trinidat tỉ lệ nhiễm ở những người đồng tính lên tới 15% so với tỉ lệ nhiễm chung là 2,4% Những khu vực có tỉ lệ nhiễm cao tại Mỹ như New York cho thấy HTLV1 là 9%, HTLV2 là 18% ở người sử dụng ma túy Tỉ lệ nhiễm chung được xác định thông qua nguồn người hiến tạng tại

Mỹ là 0,53% năm 1999 và 0,6% năm 2004 Một số khu vực tại châu Phi cũng đã phát hiện thấy sự có mặt của HTLV

Tại Việt Nam trước năm 1995 tỉ lệ nhiễm HTLV là tương đối thấp Qua đó WHO đã khuyến cáo chưa tiến hành sàng lọc HTLV đối với đơn vị máu để giảm giá thành Nhưng những năm gần đây có sự gia tăng bệnh lơxêmi cấp dòng T lympho tại Viện HH-TM theo

từng năm thể hiện trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Toàn, Đỗ Trung Phấn và Nguyễn Triệu Vân đồng thời cũng thấy tăng tỉ lệ nhiễm HTLV ở các tỉnh phía Nam

có thể coi như là dấu hiệu gia tăng tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng.[2]

2 PHÂN LOẠI VÀ CẤU TRÚC CỦA VIRUS :

2.1 Phân loại:

HTLV thuộc họ Retrovirus, trong đó gồm có Lentivirinea mà đại diện là HIV1-2, nhóm Spumavirinea chưa phát hiện được khả năng gây bệnh và nhóm Oncovirinea bao gồm HTLV1 và HTLV2.[5]

2.2 Cấu trúc gen của virus:

HTLV có đường kính từ 70 – 130 nm, màng gồm lớp lipid tạo thành vỏ bọc của virus Nhân chứa hai chuỗi RNA giống hệt nhau có trọng lượng từ 8 – 10 kd, trên

đó có gắn enzym sao chép ngược và RNA vận chuyển Genomes của virus bao gồm cả vùng mã hoá và vùng không mã hoá Những vùng không mã hoá cũng có vai trò quan trọng trong quá trình nhận biết tín hiệu để tổng hợp DNA và RNA, đó

là vị trí tận cùng 5’ và 3’

Trên sơ đồ các gen cấu trúc nằm giữa hai vùng có tên là LTR (Long terminal repeats), tại vùng này có chứa những chuỗi khởi phát quá trình phiên mã để tạo ra các protein của virus Các vùng mã hoá gồm có GAG (Group – specific antigen, core protein), POL (RNA – dependent DNA polymerase) và ENV (envelope) Vùng GAG mã cho các tiền protein, các protein này sau đó sẽ bị chia cắt thành 3 tới 5 protein cấu thành vỏ của nhân Vùng POL gồm các gen mã cho enzym sao chép ngược (RT – p95) có chức năng chuyển RNA của virus thành DNA của tiền

virus, enzym tích hợp bộ gen của virus vào bộ gen người (integrase - IN) và protease là enzym có chức năng cắt nhỏ các polyprotein của vùng GAG – POL thành những mảnh nhỏ hơn (PR– p14) Vùng ENV mã cho glycoprotein có chức

năng gắn lên những receptor đặc hiệu và cũng sẽ quyết định loại tế bào nào sẽ bị nhiễm virus đó là gen SU (surface glycoprotein) hay GP46, loại gen thứ hai mã cho một protein xuyên màng nhỏ hơn là TM (transmembrane protein) hay là p21 [5]

HTLV còn có vùng nằm giữa ENV và đầu tận 3’ LTR mã cho TAX là một protein

có trọng lượng 40kd tuy không gắn trực tiếp lên DNA nhưng lại gia tăng quá trình phiên mã của tế bào vật chủ Protein thứ hai là REX có trọng lượng 27kd có chức năng điều hoà quá trình phiên mã cho RNA thông tin của virus [5]

2.3 Sơ đồ cấu trúc của virus:

Cũng giống như HIV, HTLV có cấu trúc tương tự bao gồm lớp vỏ ngoài cùng với những tua gai có tác dụng bám dính lên bề mặt tế bào đích Sau đó đến lớp vỏ nhân và trong cùng là nhân virus gồm RNA, enzym sao chép ngược, protease [5]

Sơ đồ cụ thể của virus được thể hiện qua hình sau:

Sơ đồ cấu trúc của virus

3 SỰ TÁI TẠO CỦA VIRUS TRONG TẾ BÀO

Với mọi retrovirus thì quá trình này đều thông qua hai giai đoạn Trong giai đoạn đầu trước hết virus đến bám dính vào bề mặt tế bào thông qua những protein bề mặt và receptor đặc hiệu trên tế bào vật chủ Sau đó là quá trình hoà màng của

virus với màng tế bào kết quả là RNA của virus sẽ xâm nhập vào trong bào tương, tại đó enzym sao chép ngược sẽ chuyển RNA của virus thành DNA Sản phẩm này

sẽ tiếp cận và thâm nhập qua màng nhân để tích hợp với bộ gen người Trạng thái tiền virus này có thể kéo dài mà không hề có biểu hiện bệnh lý ở cơ thể vật chủ

Giai đoạn hai, genome và các thành phần của virus sẽ được tổng hợp bằng chính

bộ máy hoạt động của tế bào và được tập hợp lại tạo thành virus hoàn chỉnh và giải phóng khỏi tế bào thông qua phương thức nảy chồi [5]

Sơ đồ tái tạo của virus được thể hiện qua sơ đồ sau:

4.1 Do Human T Lymphotropic Virus 1:

4.1.1 Bệnh lý ác tính dòng T lympho: Có bốn thể bệnh với biểu hiện, mức độ tổn

thương và tiên lượng bệnh khác nhau

Thể cấp tính: Chiếm tới 60% những bệnh nhân phát triển thành ác tính với các

 Gan, lách, hạch to

 Tăng số lượng tế bào lympho có hạt nhân hình “hoa”

 Tổn thương dạng hủy xương rất thường gặp

 Tăng canxi máu

 Các triệu chứng về hô hấp và tiêu hoá cũng có xảy ra

5

 Tổn thương thần kinh gồm: Biểu hiện màng não như yếu cơ, thay đổi về tinh thần, giả liệt, đau đầu nhưng khác với các u lympho thể thần kinh ở chỗ là hàm lượng protein bình thường trong dịch não tủy

 Thiếu máu và giảm tiểu cầu thường hiếm gặp

 LDH và alkaline phosphatase thường tăng

 Các tế bào nhiễm virus mang dấu ấn CD4, CD3 và CD25

 Đáp ứng với điều trị rất kém, thời gian sống trung bình khoảng 6 tháng

Thể hạch: Chiếm khoảng 20% số bệnh nhân

 Có khởi phát lâm sàng và tiên lượng như thể cấp tính