Đánh giá kỹ thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết hợp giãn tổ chức bên ngoài trong tạo hình vú

Nhiều kỹ thuật ghép mỡ tự thân đã được đề xuất trong một thờigian dài, nhưng chỉ gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thu lấy mỡ và ghép mỡ , Hiệp hội Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ Hoa Kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép mỡ tự thân có lịch sử bắt đầu từ năm 1893 với công bố củaNeuber [1] Nhiều kỹ thuật ghép mỡ tự thân đã được đề xuất trong một thờigian dài, nhưng chỉ gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thu lấy mỡ và ghép

mỡ , Hiệp hội Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ Hoa Kỳ đã bỏ luật cấm ghép

mỡ vào vú vào năm 2009 [2].Việc này mở ra một triển vọng mới cho việc tạohình thẩm mỹ vú bằng chất liệu tự thân Ghép mỡ thể tích nhỏ (dưới 100cc)phối hợp việc cấy ghép mỡ nhiều lần trong tạo hình thẩm mỹ vú đã được cáctác giả Coleman, Saboeiro công bố thành công vào năm 2007 [3].Tuy nhiên,việc ghép một lượng mỡ lớn hơn 100 mL vào một bên vú trong một lần phẫuthuật để tạo hình thẩm mỹ độn vú vẫn còn là một thách thức đối với các nhàphẫu thuật tạo hình Tỷ lệ sống sót thấp sau ghép mỡ tự thân thể tích lớn vào

vú làm hạn chế việc áp dụng và phát triển kỹ thuật

Rất nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào việc lấy mảnh ghép mỡ,

xử lý mỡ sau khi lấy được, tăng khả năng sống sót của mảnh ghép bằngphương pháp phối hợp thêm các thành phần khác như tế bào gốc mỡ, chấttăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, insulin, đã được thực hiện nhằmcải thiện kết quả của ghép mỡ tự thân vào vú [4 -7] Kết quả cho thấy tỷ lệsống của tế bào mỡ ghép từ 50–60%, và ngực được nâng lên trong khoảng80–120mL về thể tích [4]

Các nghiên cứu thực nghệm và lâm sàng gần đây cho thấy khả năngsống của một thể tích lớn mỡ sau khi được ghép sẽ tăng lên đáng kể nếu tổchức nhận là mô vú được chuẩn bị trước [4] Việc chuẩn bị cho nơi nhậnmảnh ghép bằng phương pháp công nghệ mô (tissue engineering) - giãn dabên ngoài, được kết hợp với kỹ thuật ghép mỡ thể tích lớn trong tạo hình độncho các bệnh lý giảm thể tích vú với mục đích là làm tăng sự sống của mảnh

ghép mỡ Giãn tổ chức đã được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình và là mộttrong những phương pháp tạo hình được áp dụng rộng rãi mang lại sự thayđổi tích cực trong điều trị cho bệnh nhân Từ năm 2002, các tác giả Khouricùng Rorich, Baker [8] đã cho thấy sự dày lên của lớp dưới da, tế bào tăngtrưởng nhiều hơn, và cuối cùng là nhờ kỹ thuật giãn da bên ngoài mà hệ thốngmạch máu được tăng sinh và phát triển về số lượng trong các nghiên cứu in-vivo và in-vitro Tác giả Heit YL cũng khẳng định kết luận trên trong nghiêncứu của ông vào năm 2012 [9].

Việc kết hợp giãn tổ chức bên ngoài kết hợp với ghép mỡ tự thân thểtích lớn đã mang lại một kết quả khả quan trong tạo hình thẩm mỹ vú Kỹ thuậtghép mỡ thể tích lớn kết hợp giãn da bên ngoài vú là một kỹ thuật mới, đem lạihiệu quả trong điều trị bệnh lý vú Chúng tôi chưa ghi nhận tài liệu nào ở ViệtNam nghiên cứu về vấn đề này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kỹ thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết hợp giãn tổ chức bên ngoài trong tạo hình vú” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả quy trình kỹ thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết hợp giãn tổ

chức bên ngoài vú

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết

hợp giãn tổ chức bên ngoài vú tại bệnh viện Xanh pôn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm mô học của mỡ

Các nghiên cứu gần đây về hoá học, chuyển hoá, tổ chức hoá, giải phẫuđịnh khu của tổ chức này cho thấy tồn tại hai loại mỡ khác nhau trong cơ thểcon người: mỡ cố định- phần mỡ dễ thu nhận nhưng khó mất và mỡ vậnchuyển- phần mỡ chuyển hoá, dễ dàng thu nhận cũng như mất đi

Mỡ là một tổ chức lỏng lẻo được tạo thành bởi đa số là tế bào mỡ(adipocyte) Ngoài tế bào mỡ, mô mỡ còn chứa hệ mô đệm mạch được tạonên từ những tế bào tiền thân mỡ, nguyên bào sợi, tế bào nội mạc mạch máu,

và những tế bào miễn dịch khác nhau Tế bào mỡ được sinh ra từ tế bào tiềnthân mỡ Chức năng chính của tế bào mỡ là dự trữ năng lượng ở dạng lipids,ngoài ra nó còn có chức năng như là hệ đệm và cách nhiệt của cơ thể [10]

Về mặt mô học, các tế bào tiền tế bào mỡ có dạng giống nguyên bào sợiđược ghi nhận ngay từ trong thời kì phôi thai cũng như mô mỡ dưới da ởngười trưởng thành Hình dạng cuối cùng của tế bào mỡ trưởng thành có dạngvòng nhẫn với các thể chất béo tập trung ở vùng trung tâm, đẩy nhân ra rìa ởvùng ngoại vi (Hình 1.1) Các tế bào tiền thân tế bào mỡ dạng nguyên bào sợinày là một dạng tế bào vạn năng cảm ứng (iPs – pluripotent cells) Theo tácgiả Shiffman, nếu có sự thiếu dinh dưỡng xảy ra, tế bào mỡ có thể thoái triển

về trở lại hình dạng nguyên bào sợi ban đầu [11]

Hình 1.1: Hình ảnh dưới kính hiển vi một tế bào mỡ.[10]

Hình 1.2: Phiên bản nhuộm bằng Fankels kết hợp porcein cho thấy hệ thống vi mạch giàu và các tế bào mỡ xếp chồng lên nhau [11]

Tác giả Bjorntorp P và William Hank nhận thấy rằng mô mỡ có thểđược xem như một dạng đặc biệt của mô liên kết lưới mà ở đó tế bào mỡđược sắp xếp theo dạng chùm nho trên một mạng lưới dạng tổ ong của môliên kết [12, 13]

Tế bào mỡ trưởng thành là một tế bào lớn hình khối cầu, nhân nằm lệchtâm, với màng tế bào rõ rệt Tế bào này thường có đường kính khá lớn khoảng

100 micromet Mỗi tế bào mỡ này được bao bọc bởi một màng collagen vàđược nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu phong phú bao quanh nó Một lớp nguyênsinh chất bao quanh tế bào mỡ chứa các hạt nội chất Tế bào mỡ đơn cầu điểnhình ở thời kỳ phôi thai sớm này cũng có thể được tổng hợp ở người trưởngthành từ những tế bào mỡ đa cầu mặc dù sự tổng hợp ngược này là khá hiếm.

Đa số tế bào mỡ đầu dòng đơn cầu được tổng hợp từ nguyên bào mỡ ở giaiđoạn tuổi trẻ trong quá trình tạo hình thành mỡ thứ phát

Mỡ dưới da – đại đa số là mỡ trắng (white adipocyte tissue) không chỉ

là cơ quan điều hoà nhiệt – giải phóng nhiệt, có chức năng như nơi dự trữnăng lượng của cơ thể và chức năng hệ đệm cho mô-tổ chức dưới nó, mà còn

có chức năng quy định hình thể bên ngoài của cá nhân đó Hiểu rõ về cấu trúc

vi thể và cấu trúc đại thể của lớp mỡ dưới da phân bố ở các phần khác nhaucủa cơ thể là điều kện tiên quyết đảm bảo cho hút mỡ mà không gây tổnthương các cấu trúc

với quan niệm trên dựa trên phẫu tích xác và trên chính các bệnh nhân đượchút mỡ Các tác giả này đưa ra quan niệm chỉ có một lớp mỡ duy nhất [15]

Ở người mỡ có vị trí ngay dưới da, vòng quanh các cơ quan nội tạng,bên trong tuỷ xương, và trong mô vú Trong mô mỡ, ngoài tế bào mỡ còn cócác tế bào hệ đệm mạch máu như tế bào tiền thân mỡ, nguyên bào sợi, đạithực bào mỡ, tế bào nội mạc Trong hệ thống da lông tóc móng, mỡ tập trung ởtầng sâu nhất tại lớp dưới da, tạo nên lớp cách nhiệt nóng và lạnh Mô mỡ tậptrung xung quanh các cơ quan nội tạng tạo nên lớp đệm Tuy nhiên chức năngchính của mỡ là dự trữ lipids Chính các lipids này được đốt cháy để tạo ra nănglượng cho nhu cầu của cơ thể

Mỡ bụng là mô mỡ nằm trong khoang bụng, nằm giữa các cơ quan nộitạng Đây là loại mỡ khác với mỡ dưới da Sự tích tụ quá nhiều của loại mỡnày gây nên tình trạng béo phì bụng, một tình trạng có liên quan đến các bệnh

lý chuyển hoá như tiểu đường type II, kháng insulin, bệnh lý tự miễn Đànông có xu hướng tích tụ mỡ trong khoang bụng nhiều hơn phụ nữ nguyên do

là sự khác biệt trong hormone Hormones giới tính nữ làm cho mỡ tích tụ ởmông, đùi và eo Khi phụ nữ đến tuổi mãn kinh, lượng estrogen trong cơ thểsụt giảm, tế bào mỡ di chuyển từ đùi, eo đến bụng

Mỡ dưới da là lượng mỡ được thấy ở ngay dưới da, trong vùng đượcgọi la “hạ bì” (hypodermis) Lượng mỡ này không liên quan đến bất kì mộtbệnh lý nào ví dụ như tim mạch, ung thư, đột quỵ

Giống như hầu hết các tổ chức mỡ khác, mỡ dưới da là phần hoạt hoácủa hệ nội tiết Chúng tiết ra các hormones như là leptin, resistin là 2 hormoneđiều hoà lượng mỡ dự trữ trong cơ thể

Một dạng đặc biệt của tổ chức mỡ ở người là mỡ nâu (brown adiposetissue) Mỡ này khu trú chủ yếu quanh cổ, các mạch máu lớn của vùng ngực.Loại mỡ đặc biệt này có thể tạo ra nhiệt bằng cách tách đôi chuỗi hô hấp(respiratory chain) của quá trình phospho hoá bên trong ty thể Việc tách đôinày (uncoupling) có thể đóng vai trò quan trọng ở trẻ nhũ nhi khi trẻ gặp lạnh

Về đại thể, mỡ dưới da được chia làm 3 lớp:

Hình 1.4: Cấu trúc lớp mỡ dưới da [12]

- Lớp nông: gồm có lớp đỉnh và lớp mỡ nông

+ Lớp đỉnh (apical layer): lớp này nằm ngay dưới lớp trung bì lưới(reticular dermis) Lớp này được bao xung quanh bởi các tuyến chế tiết mồhôi và nang lông Sâu hơn là lớp đỉnh được bao quanh bởi mạng mạch máu vàbạch huyết Tuỳ thuộc vào dinh dưỡng và màu sắc trái cây trong qúa trìnhdinh dưỡng của chúng ta mà lớp này có màu sắc giàu caroten và có khuynhhướng màu vàng Do có các tổ chức thiết yếu như thần kinh, mạch máu, bạchhuyết mà lớp này phải được bảo vệ trong quá trình lấy mỡ Sự phá hỏng các

tổ chức giải phẫu ở lớp này sẽ dẫn đến tụ máu, bầm máu, tăng sắc tố, và hoại

tử da dày trong trường hợp nặng Việc này có thể tránh được bằng sử dụngkim hút mỡ có đường kính nhỏ từ 2-3 mm

+ Lớp mỡ nông (Mantle layer): chỉ ngay dưới lớp mỡ mỏng thượng bì

là lớp áo, nơi chứa tổ chức mỡ như là một phần của lớp mỡ nông Lớp nàycấu tạo bởi tế bào mỡ dạng cột Nó được cách biệt với lớp nông bên dưới bởimột cân xơ Lớp mỡ nông này không có ở vùng mí mắt, móng tay chân, thânmũi, và dương vật

Lớp mỡ nông này góp phần quan trọng trong khả năng chống lại sangchấn trên bề mặt da Nó đóng vai trò như lớp đệm, có tác dụng hấp thụ lựctương tác vào da, làm giảm chấn thương cho da

L p m nông ớp mỡ nông ỡ nông

L p m gi a ớp mỡ nông ỡ nông ữa

L p m sâu ớp mỡ nông ỡ nông

- Lớp mỡ giữa: là một phần của lớp mỡ trên bề mặt, còn được gọi là lớp áochoàng Lớp này bao cấu trúc gồm các tế bào mỡ hình cột

- Lớp mỡ sâu (deep fat layer): lớp này trải dọc dài từ dưới lớp mỡ nông xuốngđến cân cơ bên dưới Hình dạng và độ dày của lớp mỡ sâu phụ thuộc vào giớitính, tuổi, và tình trạng dinh dưỡng của từng cá nhân Đây là vị trí tốt nhấttrong viêc hút mỡ tạo hình thẩm mỹ Mỡ ở đây lỏng lẻo và kết hợp lại thànhtừng khối cầu Các khối này kết hợp lại và tạo thành những cấu trúc dạng hìnhquả trứng chạy dọc theo hai mặt phẳng đứng và ngang, giữa chúng là cácvách xơ chéo và ngang Dải chéo thì mỏng hơn, nối kết với dải ngang bằngcác dải sợi xơ Đây là cấu trúc giải phẫu sẽ gây nên hiện tượng trùng nhão của

da sau hút mỡ do cấu trúc đặc biệt của nó

1.2 Một số đặc điểm về định khu tổ chức mỡ trên người trưởng thành 1.2.1 Giải phẫu chi tiết của các vùng tập trung lớp mỡ sâu:

- Từ lâu nhiều tác giả đã xác định được vị trí phân bố lớp mỡ sâu trên cơthể người Tuy nhiên để đánh giá chính xác sự định khu của lớp mỡ này,người ta không chỉ dựa vào phân tích trên xác, mà còn nghiên cứu cá trênngười sống ở tư thế vận động và nghỉ ngơi Từ đây đưa ra khái niệm giải phẫutĩnh và giải phẫu đọng để đánh giá về hệ thống lớp mỡ sâu này [15, 16, 17]

- Giải phẫu chi tiết của các vùng tập trung lớp mỡ sâu: vùng này đặctrưng khác biệt theo giới, chủng tộc…

Vùng đùi:

 Vùng mặt ngoài đùi: Trên xác khối mỡ này có giới hạn rất rõ ràng, nhờ

sự kết dính của các lớp cân nông và cân cơ Sự kết hợp của hai cân này tạo nênnhững điểm, những đường cố định toàn bộ tổ chức phía trên vào lớp sâu Giớihạn trên ở ngang mức nếp lằn mông và hố trên mấu chuyển, phía dưới – giữamột ba trên và một phần ba giữa đùi, phía trước dọc theo fascia lata, phía saunằm trên đường cong giữa nếp lằn mông đến một phần ba giữa đùi

 Khi vận động và co rút, khối mỡ này có thể chia thành bốn vùng riêng biệt

 Phần đùi mông: đây là phần lớn nhất ở phía trên, dễ phì đại, được coi

la phần bản lề của đùi và mông

 Phần giữa đùi: thường cố định, chịu sự tì nén của khối mỡ phần đùi mông

 Phần trước đùi: chạy dọc theo cân dọc ngoài đùi (fascia lata)

 Phần phía sau: được kéo dài từ phần mông, khi đứng hoặc phì đại,tạo ra nếp lằn mông kép

Vùng mông:

Khác với các quan niệm trước đây cho rằng vùng mông chỉ có lớp mỡnông phì đại, ngày nay nhiều tác giả đã chứng minh có sự tồn tại của lớp mỡsâu Dựa trên đặc điểm giải phẫu của các lớp mỡ, người ta có thể chia ra hailoại mông khác biệt

 Mông chuyển động: đây là những người chỉ tồn tại lớp mỡ nông Lớpnày không cố định xuống lớp sâu Ở những bệnh nhân có quá phát lớp mỡ nông,

ở tư thế đứng da và tổ chức dưới da xệ xuống dưới, lớp mỡ này sẽ dồn theo vànằm ở vùng thấp nhất của mông làm cho nếp lằn mông trở nên rất lớn

 Mông cố định: có tồn tại lớp mỡ sâu, nhờ đó lớp nông được dính vàophía dưới lớp này Những người có cấu trúc giải phẫu như vậy sẽ không bị satrễ vùng mông khi đứng

Vùng hông:

Giới hạn phía trên ngang xương sườn cụt, phía sau ở khối cơ lưng, phíadưới mào chậu, phía trước ngang khối cơ bụng Tại vùng này, mỡ dưới dachia thành hai lớp được ngăn cách rõ ràng là lớp nông và lớp sâu Lớp nông ởđây thì có màu vàng nhạt, và mật độ dày, trong khi lớp sâu có màu tối hơn vàlỏng lẻo hơn

Vùng mặt trong đùi:

Giới hạn phía trên ở cung đùi và nếp bẹn, phía dưới hố trên lồi cầu Do bigiới hạn nên khi phì đại lớp này chỉ phát triển ra phía trước, hay mặt trong đùi

Vùng bụng:

Mỡ vùng bụng được chia làm hai phần rõ rệt, ngăn cách nhau bởi lớpcân nông và cân sâu Hai lớp này có thể khám được dễ dàng ở vùng bụngdưới Hút mỡ với kim hút mỡ đường kính nhỏ 2-3.7 mm vào khoang giữa hailớp này sẽ không gây tổn thương các thành phần mạch máu thần kinh lớn.Tuy nhiên, cần cẩn trọng để tránh tổn thương mạch máu và hệ bạch huyếtnằm trong lớp áo (Mantle layer) Vùng dưới rốn là nơi tập trung chủ yếu củalớp mỡ nông, trái lại lớp mỡ sâu rất mỏng và giới hạn rất rõ ràng: phía trên làđường cong nối giữa hai mào chậu và qua rốn, dưới là hai mào chậu và trên

mu Vùng trên rốn không có lớp mỡ sâu, còn lớp mỡ nông khá dầy, tổ chức

mỡ được ngăn cách với nhau bởi dây chằng liên kết

Hình 1.5: Sự tương quan của lớp cân nông Camper và lớp cân sâu Scarpa

L p cân nông ớp mỡ nông Cân Scarpa Cân cơ

C th ng b ng ơ ẳng bụng ụng

1.2.2 Sự khác biệt về giải phẫu định khu theo giới tính:

- Ở nữ giới: lớp mỡ sâu tập trung nhiều nhất phần chậu hông (vùng trênmấu chuyển- hông, vùng mặt trong đùi, vùng bụng dưới) ngoài ra còn tậptrung vùng đầu gối, vùng cánh tay

- Ở nam giới: chỉ tập trung vùng bụng dưới, vùng hông, vùng cơ delta

1.2.3 Sự khác biệt về giải phẫu định khu theo chủng tộc:

- Theo tác giả William H, thì sự phân bố của lớp mỡ sâu rất đặc trưng,khác biệt theo chủng tộc [12] Khi có sự phì đại của lớp mỡ này, thường tạo ra

sự biến thái về hình dáng cơ thể điển hình ở mỗi chủng tộc Ví dụ biến tháidạng đàn violon: hay gặp ở nữ giới gốc Latin sống vùng xung quanh ĐịaTrung Hải, nên người ta còn gọi là “khung chậu Địa Trung Hải” để chỉ nhữngngười phì đại vùng hông, và mặt ngoài đùi, trái lại vùng trên mấu chuyển lạilõm sâu xuống

1.3 Đặc điểm phôi thai học, sinh lý bệnh học của vú

1.3.1 Đặc điểm phôi thai học

Tuyến vú được coi là tuyến phụ thuộc da, đặc biệt ở động vật có vú vàchỉ phát triển mạnh, đầy đủ ở giống cái để nuôi con Nguồn gốc của tuyến vú làhai dải ngoại bì, trải dài trên một đường gọi là đường vú, kéo dài từ nách đếnbẹn Ở loài người, những nụ vú xuất hiện ở phôi dài 7 mm Vào tháng thứ 3 củathai nhi, lớp sâu của nụ vú sinh ra một loạt từ 16 - 25 mầm của những ống dẫnsữa Các ống này tiến sâu vào chân bì, đến tháng thứ 6 của thai nhi, các ống bắtđầu chia nhánh khi tới hạ bì Trong 2 tháng cuối của đời sống trong bụng mẹ,những mầm ấy trở thành rỗng để tạo ra những ống dẫn sữa Tuyến vú ở nam và

nữ giống hệt nhau lúc mới sinh Ở nữ giới, vú bắt đầu phát triển nhanh khi tớituổi dậy thì và hoàn tất trong quá trình mang thai và cho con bú [21]

Một số dị tật bẩm sinh của tuyến vú được chia thành hai loại, dị tậtkhông có vú và bất thường về số lượng vú Dị tật không có vú do ngừng pháttriển mào vú được biểu hiện trên lâm sàng bằng việc không tồn tại tuyến vúcũng như quầng núm vú

Xương ức

Cơ ngực lớn Mỡ

Xoang tiết sữa Dây chằng Cooper Núm vú Các tiểu thùy tuyến

Xương ức

Cơ ngực lớn Mỡ

Xoang tiết sữa Dây chằng Cooper Núm vú Các tiểu thùy tuyến

Hình 1.6: Cấu tạo tuyến vú nhìn nghiêng

1.3.2 Sinh lý học của vú

Vú là cơ quan bài tiết đặc biệt của phụ nữ, các tuyến vú phát triển từtuổi dậy thì và có nhiệm vụ bài tiết sữa trong quá trình sinh đẻ Hình ảnh vithể và đại thể của vú bị thay đổi do sự tác dụng của các hormon sinh dục

+ Thời kỳ sơ sinh: chồi vú và sự tiết sữa ở thời kỳ sơ sinh là do ảnhhưởng của nội tiết tố từ người mẹ (nồng độ estrogen cao) trong thai kỳ, sẽbiến mất trong vài tuần sau sinh

+ Dậy thì: Kích thích đầu tiên để vú phát triển là các nội tiết tố buồngtrứng, nội tiết tố này sau đó sẽ dẫn đến sự phát triển của vú Đáp ứng vớiestradiol, tế bào biểu mô ống tuyến tăng sinh và các nhánh ống phát triển.Estrogen, progesterone, prolactin, Insulin, cortisol, thyroxine và nội tiết tăngtrưởng cần cho sự biệt hóa đầy đủ của vú bao gồm cả quá trình tiết sữa

+ Những thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: Vú ở người trưởng thànhđáp ứng với các thay đổi nồng độ nội tiết tố xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt.Trong giai đoạn nang noãn, các ống và nhu mô vú tăng sinh Trong giai đoạnhoàng thể, sự dãn rộng của các ống, sự gia tăng hoạt động tiết dịch trong ống

và sự phù nề giữa các tiểu thùy dưới ảnh hưởng của progesteron dẫn đến sựgia tăng thể tích vú

+ Thai kỳ và thời kỳ cho con bú: Như đã mô tả ở trên, mặc dù vú đãtrưởng thành nhưng vẫn chưa hoạt động cho đến khi có thai, đây là lúc xảy ra

sự biệt hóa hoàn toàn của các tế bào nhũ nang tận cùng trong các tế bào tạosữa Vú to ra là một trong những dấu hiệu gián tiếp đầu tiên của có thai, đây

là kết quả của sự tăng sinh tuyến Nồng độ prolactin tăng từ lúc mang thai 8tuần cho đến khi thai đủ tháng Estrogen từ nhau kích thích tuyến yên sản xuất

và giải phóng prolactin

+ Sự thay đổi của vú trong thời kỳ mãn kinh: Sau mãn kinh, mô tuyếnteo nhỏ dần và được thay thế bởi mô mỡ

1.3.3 Phân loại phẫu thuật tạo hình nâng thể tích vú:

1.3.3.1 Phẫu thuật tạo hình nâng thể tích vú với chất liệu túi độn:

Túi độn chủ yếu thường được sử dụng hiện nay là túi độn chất liệusilicone Phẫu thuật đặt túi độn ngực nâng thể tích được thực hiện nhằm bamục đích điều trị chính là: mục đích tạo hình, mục đích chỉnh sửa sau tạo hình

va mục đích nâng thể tích thẩm mỹ Các biến chứng thường gặp của đặt túingực là nhiễm trùng, vỡ túi ngục, co bao và gần đây nhất là ung thư tế bào lớnsau khi đặt túi ngực [22, 23]

1.3.3.2 Nâng thể tích vú không phẫu thuật:

Ghép mỡ tự thân tạo hình nâng thể tích vú có hoặc không có kết hợpvới kỹ thuật công nghệ mô- giãn tổ chức bên ngoài là phương pháp nâng thểtích vú được nhiều tác giả quốc tế sử dụng trên lâm sàng Kỹ thuật ghép mỡ

tự thân thể tích vào vú gồm ghép thể tích nhỏ và ghép thể tích lớn Ghép mỡ

tự thân thể tích nhỏ là thể tích mỗi lần ghép ít hơn 100 ml cho một bên vú.Ghép mỡ tự thân thể tích lớn còn gặp nhiều hạn chế do kết quả tỷ lệ mỡ sốngsau ghép thấp Các kỹ thuật kết hợp nhằm tăng tỷ lệ sống của mỡ ghép trongghép mỡ tự thân thể tích lớn như kỹ thuật giãn tổ chức bên ngoài, kỹ thuậtghép mỡ kết hợp ghép tế bào gốc mỡ, kỹ thuật ghép mỡ kết hợp ghép huyết

tương đậm đặc tiểu cầu, với mục đích làm tăng tỷ lệ sống của mỡ sau ghép đãđược thực hiện bởi nhiều tác giả khác nhau

1.4 Ghép mỡ trong tạo hình thẩm mỹ

1.4.1 Lịch sử ghép mỡ

Mỡ tự thân đã và đang được công nhận là “người bạn thân thiết của cácbác sĩ phẫu thuật tạo hình” nhờ vào đa tác dụng trong việc chỉnh sửa các tổnkhuyết vùng đầu mặt cổ và tái tạo đường cong của cơ thể qua hơn 100 nămnay Mỡ được xem như một chất liệu làm đầy lý tưởng với các lý do:

(1) chất liệu sẵn có dường như không giới hạn,

(2) chất liệu tự thân không bị đào thải

(3) không gây tổn thương quá trầm trọng nơi cho mỡ

Ca ghép mỡ đầu tiên được thực hiện do phẫu thuật viên tạo hình GustavAdolf Neuber (1850-1932) vào năm 1893 [1] Ông thực hiện ghép mỡ đểchỉnh sửa một sẹo lõm quanh ổ mắt và ca phẫu thuật đã thành công hoàn toàn.Ông công bố thành công của mình tại hội nghị của Hiệp Hội Ngoại Khoa Đức

và ông cũng khuyên cáo các phẫu thuật viên rằng nên ghép những mảnh ghép

mỡ nhỏ vì những mảnh ghép đó có cơ hội sống sót cao hơn Theo ông, nhữngmảnh ghép lớn hơn hạt đậu walnut cho tỷ lệ thất bại cao Neuber sau đó cũngcông bố các thất bại của ông khi dùng mỡ để làm đầy các khuyết hổng ở xương,

và ông lý giải rằng nguyên nhân là do thiếu hệ mạch máu nuôi tại nơi nhận Sau công bố của Neuber, các nhà tạo hình nhanh chóng học hỏi và thựchiện theo kỹ thuật ghép mỡ này Chỉ ba năm sau vào năm 1896, P.Silex báocáo ứng dụng của ghép mỡ để chỉnh sửa những sẹo lõm vùng quanh mắt, vànhận thấy rằng kỹ thuật này không chỉ mang lại khả năng làm đầy mà cònngăn chặn vùng da lành trên tổn khuyết dính vào xương ổ mắt bên dưới [24].Cùng năm đó, F Verderame nhận thấy một số mặt hạn chế của kỹ thuật làkhuynh hướng mảnh ghép co nhỏ lại do sẹo hay do tái hấp thu và từ đó ôngkhuyến cáo nên ghép mỡ nhiều hơn để làm đầy tổn khuyết hơn bình thường

[25] Một kỹ thuật ghép mỡ không thông dụng khác ra đời vào năm 1910 bởi

A Bier Ông đã dùng một u mỡ để chỉnh sửa một ca lép nửa mặt [26]

Morestin khẳng định sự tin tưởng trong sự ứng dụng của kỹ thuật ghép

mỡ và năm 1912 ông công bố kinh nghiệm ghép mỡ của ông trong chỉnh sửakhuyết lõm ở nhiều vùng khác nhau ở mặt [27]

Cùng lúc thời điểm trên vào năm 1923, Neuhof đã cho kết luận rằng [28] :

1 Ghép mỡ tự thân là việc cấy ghép có tính thực tiễn

2 Mảnh ghép chết và sẽ bị thay thế bởi tổ chức sợi xơ hoặc tế bào mỡ mới

3 Các tế bào mỡ mới hình thành sau một chuỗi các hiện tượng tươngtác thực bào

Năm năm sau, Erich Lexer công bố một bài báo mang tựa đề “Ghép mỡthẩm mỹ” trong đó ông mô tả kỹ thuật dùng mỡ để chỉnh sửa khuyết dạnglõm của mũi, các tổn khuyết rộng của vú, và thậm chí là một ca lâm sàngdùng mỡ để làm đầy cùng nửa mặt bị lép do bệnh lý teo lép nửa mặt [29, 30]

Từ những nghiên cứu tiên phong trên, chúng ta có thể nhận thấy rằngghép mỡ đã bắt đầu từ những năm cuối thế kỷ 19 Tuy nhiên hầu hết các kếtquả sau ghép mỡ tự thân vào thời điểm đó thì không được như mong muốn.Tuy nhiên những phát hiện mang tính đột phá của các tác gỉả đã là tiền đề chonhững nghiên cứu mang lại hiệu quả vô cùng to lớn sau này

Đầu những năm năm mươi là thời kỳ của những nghiên cứu chuyên sâu

về khả năng biệt hoá của tế bào mỡ Năm 1947, tác giả Green và cộng sựcông bố công trình nghiên cứu sử dụng kết hợp mỡ và cân-mỡ tự thân để điềutrị khuyết màng xương sau viêm xương [31] Ông cho rằng mỡ sẽ biệt hoáthành mô liên kết và rồi thành xương, việc này có thể giúp đóng kín tổ chứckhuyết Werheimer và Shapiro nghiên cứu về sinh lý học của mỡ và cho rằng

mỡ biệt hoá từ tế bào gốc mỡ và cấu trúc của nó giống với nguyên bào sợi của

mô liên kết [32]

Năm 1950, Guerny đã ghi nhận rằng mỡ nên được ghép với một thểtích lớn hơn như cầu cần thực tế và thành một khối , vì sau một năm theo dõi

chỉ khoảng 25-50% số lượng mờ ghép sống sót [33] Cho đến tận những nămgần đây, suy nghĩ này vẫn luôn ám ảnh các phẫu thuật viên tạo hình trongghép mỡ tự thân tạo hình độn vú Những nghiên cứu gần đây luôn cho thấycách tiếp cận này mang lại hiệu quả không tốt sau phẫu thuật với tỷ lệ mỡghép sống sót tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật là ít hơn 25% Trongnghiên cứu của mình, Guerny tiến hành thực nghiệm ghép 1.7 mm khối mỡvào chuột và theo dõi sau 1 năm Ông nhận thấy các hiện tượng sau:

(1) Hiện tượng đầu tiên là sự thực bào các tế bào mỡ được hỗ trợ bởicác bạch cầu đa nhân,

(2) sau đó hệ quả là có sự nhân lên của các tế bào mỡ mới dẫn đến tỷ

lệ mỡ trong số mỡ ghép sống sót tăng dần theo thời gian

(3) những phần mỡ ghép nào tìm được nguồn máu nuôi sớm sẽ sốngsót và tiếp tục sống, trong khi những phần mỡ ghép còn lại sẽ dầndần bị thoái hoá đi

(4) việc cầm máu tốt tuyệt đối là tối quan trọng cho sự sống sót của

Năm 1985, Illouz- được xem như ông tổ của kỹ thuật ghép mỡ trongthời kỳ hiện đại- công bố nghiên cứu của ông cùng cộng sự Ông nhận thấyrằng những tế bào mỡ ghép ban đầu sẽ sống sót nhờ thẩm thấu trươc khi tânmạch được hình thành [36] Ông cung cho rằng các tế bào mỡ rất “mỏngmanh” và có vòng đời ngắn hơn khi để ngoài cơ thể Vì sự mỏng manh này

mà chúng không thể chịu dựng được các va chạm sang chấn mạnh khi chiếtxuất Nghiên cứu của ông cũng kết luận rằng tế bào mỡ sẽ sống lâu khi giữ ở

môi trường có nhiệt độ vừa phải Illouz khuyến cáo nên ghép thể tích mỡnhiều hơn 30% lượng cần thiết vì có khoảng 30% mỡ ghép bi hoại tử sau cấyghép Illouz là người phát minh ra kim hút mỡ đầu tù, ông cũng là tác giả đãđưa kỹ thuật hút mỡ bằng kim hút mỡ đầu tù vào áp dụng lâm sàng đầu tiên.Ông thừa nhận rằng nhóm nghiên cứu của ông đã bắt đầu ghép mỡ từ nhữngnăm 1983 Cùng thời gian này, Johnson công bố ông bắt đầu sử dụng ghép mỡ

tự thân để chỉnh sửa các khiếm khuyết đường cong của cơ thể bao gồm cácvùng mông, trước xương chày, mặt ngoài đùi, vùng cùng cụt, vú và mặt [37].Năm 1984 tại Hội Nghị Phẫu Thuật Tạo Hình Châu Á tổ chức ở Thai Lan, tácgiả Bircoll đã trình bày phương pháp ghép mỡ được chiết xuất sau hút mỡ bụng[38] Sau đó ba năm, Krulig công bố những trường hợp được ghép mỡ bằngống tiêm và kim tiêm [39] Từ đây bắt đầu mở ra một kỷ nguyên mới của ghép

mỡ tự thân là dùng chính mỡ hút được của bệnh nhân – vốn dĩ bị bỏ đi trướcđây - và ghép trở lại cho chính bệnh nhân Chính cũng vào năm 1987, Hiệp HộiPhẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Hoa Kỳ đã gỡ bỏ lệnh cấm ghép mỡ tự thânnhưng vẫn đăt hạn chế cho các trường hợp nâng ngực [2]

Quan niệm gần đây về ghép mỡ đã có những thay đổi tiến bộ rất nhiều.Dùng mỡ thể tích nhỏ để ghép vào vú với mục đích chỉnh sửa các đường congbên ngoài vú hay làm đầy các tổn khuyết bên ngoài vú sau các phẫu thuật tạohình vú cổ điển đã được thực hiện bởi Losken vào năm 2011 [40] Báo cáođược công bố về ghép mỡ tự thân tạo hình toàn bộ vú sau cắt bỏ vú do ung thưvới kết quả tốt được thực hiện bởi Serra – Renom vào năm 2011 và E Delayvào năm 2010 [41] Tuy nhiên, kỹ thuật ghép mỡ làm đầy vùng mặt – ví dụnhưrãnh mũi má - thì khác với kỹ thuật ghép mỡ để điều trị các vết thương mãntính, hay khác với ghép mỡ vào sẹo do xạ trị trên bệnh nhân có xạ trị vùngngực do ung thư vú Điều này chứng minh rõ ràng cho quan điểm không phảitất cả mỡ thì đều giống nhau, chúng khác nhau tuỳ theo mục đích điều trị củaphẫu thuật viên tạo hình Đôi khi mỡ chỉ mang mục đích đơn giản là chất làmđầy, nhưng trong trường hợp khác ví du như ghép vào vết thương mạn tính thì

mỡ mang đến hiệu quả tái sinh mô Cervilli và cộng sự đã chứng minh tínhnăng tái sinh tổ chức của mỡ trong nghiên cứu được thực hiện vào năm 2009[42] Del Vecchio đề xuất quan điểm phân loại ghép mỡ tự thân thành 4 nhómgồm có (1) thể tích lớn (2) thể tích nhỏ, (3) có thuộc tính tái sinh tổ chức (4)không có thuộc tính tái sinh tổ chức Ông cùng định nghĩa ghép mỡ thể tích lớn

là ghép hơn 100 cc mỡ vào vùng nhận trong một lần phẫu thuật [43] Khi đó

mỡ ghép này hầu như chỉ được để làm đầy tổ chức mà chúng ta không quantâm đến hiệu quả tái sinh tổ chức của nó

Về vấn đề hút mỡ với áp lực bao nhiêu, nhiều tác giả đã nghiên cứutrong đó nổi bật là nghiên cứu của Nguyen và cộng sự so sánh việc hút mỡ dưới

áp lực 1 atm và không dùng áp lực bằng việc theo dõi mảnh ghép mỡ 9 thángsau khi được ghép [44] Nguyên nhận thấy trong tổ chức được ghép bởi mỡ thuđược bằng hút áp lực 1 atm, chỉ có 10% tế bào mỡ được thấy có màng tế bàokhông bị tổn thương Trong tất cả các vùng ghép còn lại, tế bào mỡ bị thay thếbởi tế bào sợi và chỉ lượng rất ít là tế bào mỡ sống sót Kononas và cộng sự sosánh việc ghép mỡ thu được bằng phẫu thuật cắt tổ chức mỡ thành những mảnhnhỏ và hút mỡ dưới áp lực sau đó quay ly tâm [45] Khối lượng mỡ sau ghépmất đi là 59% ở trường hợp đầu và 67% ở trường hợp mỡ được hút

Năm 1995, Coleman theo dõi trên bệnh nhân được ghép mỡ vào rànhmũi má trong 6 năm [46] Ông khẳng định mỡ có thể di chuyển khi áp lực của

mô xung quanh thay đổi Việc này có thể dẫn đến tế bào mỡ chết do thiếudinh dưỡng và oxy trong quá trình cạnh tranh tăng trưởng vời những tế bàokhác của tổ chức mỡ Việc ghép mỡ theo nhiều lớp và đường hầm cho phép

mỡ có khả năng tiến gần hơn đến nguồn dinh dưỡng Ông kết luận rằng sựsống sót của mỡ sau ghép là một kỹ thuật phụ thuộc vào nguyên nhân chínhcủa việc thất bại là do ký thuật không chính xác

1.4.2 Lịch sử ghép mỡ vào vú

Lịch sử chuyên ngành tạo hình thẩm mỹ cho thấy ghép mỡ tự thân vào

vú không là một vấn đề y học mới Năm 1895, Czerny đã thực hiện phẫuthuật tạo hình độn vú bằng cách cắt toàn bộ một khối u mỡ và chuyển đến để

làm đầy một bên vú của bệnh nhân [47] Kỹ thuật này có tên khác là ghéptrung bì mỡ Ghép trung bì mỡ cũng được các phẫu thuật viên khác sử dụng

từ sau đó Một số tác giả nhận thấy rằng khối mỡ không tăng thêm về kíchthước sau khi được chuyển đến vị trí mới trên cơ thể nhưng họ không thể lýgiải nguyên nhân của hiện tượng trên Tạo hình vú với ghép mỡ cũng đã đượcthử nghiêm lần đầu tiên năm 1911 bởi Stieda [48] Một năm sau đó với tác giảKlap [49] và Goebel [50] cũng thực hiện những thử nghiêm lâm sàng tương

tự nhưng thật không may mắn là chúng ta không biết được kết quả theo dõi xacủa các tác giả trên

Năm 1919 Erich Lexer xuất bản bộ sách “ Free transplantation” gồm 2quyển sách chuyên đề về cấy ghép với một số ứng dụng lâm sàng trong nângngực Ông mô tả ca lâm sàng trong đó bệnh nhân với chẩn đoán viêm tuyến

vú mãn tính được cắt bỏ tuyến vú và tạo hình bằng mô mỡ được xoay qua từvùng nách [29, 30] May cùng cộng sự báo cáo một trường hợp lâm sàng bệnhnhân được tạo hình cả hai bên vú sử dụng ghép mỡ tự thân một bên và cân-

mỡ tự thân bên vú kia [51] Barnes sử dụng một mảng mỡ được lấy từ môngcấy vào trong lớp thượng bì ở vú Sau phẫu thuật ông nhận thấy rằng khoảng40% lượng mỡ ghép bị mất đi [52] Tác giả Schorcher dùng mỡ tự do tự thân

để ghép vào vú điều trị cho bệnh nhân bị teo vú [53] Ông nhận thấy cácthành phần mô liên kết không bị ảnh hưởng gì tỏng khi lượng mỡ bị teo nhỏ

đi 25% thể tích ban đầu sau 6 đến 9 tháng Ông in rằng nếu mảnh ghép đượclàm nhỏ thành từng phần nhỏ thì khả năng được tưới máu nuôi dưỡng sẽ tốthơn Bircoll là tác giả đầu tiên công bố kỹ thuật tiêm ghép mỡ tự thân đượcchiết xuất sau hút mỡ để tạo hình độn vú vào năm 1984 [54] Kỹ thuật củaông là dùng một giọt nhỏ mỡ (khoảng 1 cc) cho mỗi lần đặt ghép mỡ, tối đatống thể tích mỡ ghép là 130cc [54] Asken là người tiên phong đưa ra kỹthuật ghép mỡ tự thân nâng ngực với cách tiêm ghép khi rút kim tiêm để tránhghép tập trung mỡ quá nhiều ở một vị trí [55]

Ghép mỡ tự thân để độn thẩm mỹ và tạo hình vú đã và đang được quantâm không ngừng trong khoảng thời gian ba mươi năm trở lại đây Theo HiệpHội Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Quốc Tế thì nâng ngực và phẫu thuật tạo hìnhngực chiếm khoảng 20% trong số các thủ thuật phẫu thuật tạo hình trong năm

2011 [23] Trong đó phẫu thuật nâng ngực sử dụng túi độn chiếm phần lớncác trường hợp Tuy nhiên túi độn ngực luôn mang nguy cơ tiềm ẩn hay hayhiện hữu ví dụ như rò rỉ, di lệch sai vị trí, nhiễm trùng, bao xơ [56, 57] Ngoài

ra, ngay cả trong trường hợp túi độn ngực không có biến chứng thì bệnh nhânvẫn cần phải được theo dõi và can thiệp bằng phẫu thuật trong trường hợpthay túi sau 10 năm theo khuyến cáo Việc này cũng tiềm ẩn nguy cơ biếnchứng sau đó Chất liệu làm đầy tự nhiên là giải pháp thay thế trong phẫuthuật nâng và tạo hình ngực Sử dụng chất liệu độn tự nhiên được hiểu là việcdùng mô của chính cơ thể người bệnh ví dụ như vạt, để chuyển đến tạo hìnhcho vú Các vạt được sử dụng có thể là vạt da cơ (vạt da cơ lưng rộng), vạt da

mỡ (vạt DIEP) Mỡ dưới da có thể được lấy bằng kỹ thuật hút mỡ và sau đóđược sử dụng như chất liệu độn tự thân đơn độc hoặc kết hợp với vạt

Ghép mỡ tự thân là một thủ thuật an toàn, dễ điều chỉnh để cho kết quảthật tự nhiên cho vú Tuy nhiên, khi kỹ thuật ghép mỡ phát triển rộng rãi thìviệc tiêu chuẩn hoá quy trình kỹ thuật này vẫn luôn gặp khó khăn bởi tỷ lệsống thấp của các tế bào mỡ sau ghép [58]

Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ sống của

mỡ sau ghép vào vú phụ thuộc rất nhiều vào kế hoạch phẫu thuật và kinhnghiệm của phẫu thuật viên [58] Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàngvới mục đích tìm ra những kỹ thuật mới nhằm giảm đi số lượng tế bào mỡghép bị tái hấp thu dẫn đến một sự tiến bộ trong hiệu quả của ghép mỡ tự thân

đã được thực hiện trong thời gian gần đây Tổng cộng có 12 nghiên cứu lâmsàng về ghép mỡ tự thân vào vú hiện đang được đăng ký trong năm 2014-

2015 [59]

Trở ngại khác để ghép mỡ thể tích lớn vào vú có thể được công nhận làphương pháp điều trị có thể được áp dụng rộng rãi là biến chứng tạo can-xihoá của mỡ ghép bị hoại tử Ghép mỡ tụ thân thể tích nhỏ vào vú (nhỏ hơn

100 ml cho mỗi lần ghép) đã có những thành công nhất định và đượcColeman công bố trong các nghiên cứu của ông [60].Tuy nhiên, từ năm 1987đến năm 2007, Hiệp hội tạo hình thẩm mỹ Hoa Kỳ không công nhận bất kìphương pháp cấy ghép mỡ tự thân nào có thể áp dụng cho phẫu thuật nângngực ngoại trừ implants Năm 2005 Scott Spear cho xuất bản báo cáo về kinhnghiệm của ông trong việc ghép mỡ kết hợp kỹ thuật tạo hình vú trong tạohình thẩm mỹ vú và chỉnh sửa các dị dạng về hình thể bên ngoài của vú [61].Tác giả kết luận rằng ghép mỡ tự thân là một phương pháp phẫu thuật có tính

an toàn cao, phương pháp này có thể chỉnh sửa các khiếm khuyết về thẩm mỹchưa hoàn chỉnh sau lần tạo hình trước đó một cách đơn giản Đây là bướctiến quan trọng giúp cho ghép mỡ tự thân tạo hinh thẩm mỹ vú được côngnhận tại Hoa Kỳ Năm 2007, Gino Rigotti công bố báo cáo đầu tiên về lợi íchcủa việc ghép mỡ để điều trị tổn thương do xạ trị [62] Năm 2009, EmmanuelDelay công bố công trình “Fat injection to the breast: Technique, Results, andIndications” dựa trên kinh nghiệm của ông qua 10 năm với hơn 880 trườnghợp [63] Đây là nghiên cứu liên tục được ghi nhận lại một cách tốt nhất vàothời điểm này và kết luận rằng việc ghép mỡ vào vú là an toàn và hiệu quả.Năm 2010 Gino Rigotti xuât bản một nghiên cứu dịch tễ học trong 10 nămvới 1000 bệnh nhân cho thấy rằng ghép mỡ không ảnh hưởng đến sự tái phátung thư vú [64] Kết luận của tác giả Rigotti càng khẳng định kết quả nghiêncứu của Emmanuel Delay rằng ghép mỡ tự thân tạo hình thẩm mỹ vú là antoàn và hiệu quả

mỡ nhỏ không đủ để đạt được mục tiêu thẩm mỹ Do đó việc ghép mỡ thể tíchlớn trong tạo hình thẩm mỹ vú được đặt ra để giải quyết vấn đề tạo hình vúsau cắt bỏ vú trên bệnh nhân ung thư, cũng như áp dụng kỹ thuật trên chonhững bệnh nhân thiểu sản vú bẩm sinh, hoặc những bệnh nhân muốn thay túingực bằng chất liệu cấy ghép tự thân là mỡ.

Sự thành công của ghép mỡ phụ thuộc vào ba yếu tố trong đó yếu tốđầu tiên quan trọng nhất là kỹ thuật thu và xử lý mỡ để ghép Việc hút mỡbằng kim hút mỡ không sang chấn, đường kính 0.2 cm, dài 10 cm, , khôngdùng áp lực âm hút trực tiếp đã làm tăng khả năng sống của tế bào mỡ vàđược chứng minh bởi những báo cáo thành công của tác giả Coleman và cộng

sự [60] Năm 2007, nghiên cứu của Coleman kết luận ghép mỡ vào vú là antoàn và đạt kết quả thẩm mỹ tốt [3, 60] Kết luận của nghiên cứu lâm sàngtrên cho thấy ghép mỡ tự thân tạo hình thẩm mỹ vú nên được xem là cáchthức thay thế cho tạo hình thẩm mỹ vú Tuy nhiên giới hạn của nghiên cứutrên là thể tích vú sau tạo hình không tăng được đáng kể do lượng mỡ đượcghép nhỏ, thời gian phẫu thuật tương đối lâu, và đa số bệnh nhân phải ghép lại

từ 3-4 lần Lý do của hạn chế trên là do thể tích vú – nơi nhận mảnh ghép làkhá giới hạn, dẫn đến diện tích tiếp xúc giữa mô nhận và mảnh ghép khôngđạt được đến mức tối đa Hơn nữa do nơi nhận mảnh ghép không được chuẩn

bị nên số lượng cũng như chất lượng của mạch máu ở đây không tăng lên, dẫnđến sự hạn chế về thể tích cũng như khối lượng mảnh ghép mỡ Nếu mảnhghép mỡ đạt được đủ thể tích mong muốn sẽ dẫn đến nguy cơ thiếu máu nuôi,dẫn đến hoại tử và hình thành nang mỡ trong mô tuyến vú, bất chấp kỹ thuậtthu mỡ và ghép mỡ đạt được mức tối ưu

1.4.4 Ghép mỡ tự thân thể tích lớn tạo hình thẩm mỹ vú:

Ghép mỡ tự thân thể tích lớn là ghép thể tích lớn hơn 100 ml trong 1lần phẫu thuật Khái niêm trên được mô tả lần đầu tiên bởi Khouri vào năm

2007 [12] Tuy nhiên sự sống của mỡ ghép trong ghép mỡ tự thân thể tích lớn

là không cao Đây là một thách thức lớn đối với ghép mỡ tự thân để tạo hìnhthẩm mỹ độn vú Ghép mỡ thẩm mỹ độn vú luôn đòi hỏi một thể tích lớn của

mỡ trong một lần phẫu thuật nhưng vẫn đảm bảo sự sống của mỡ sau ghép làcao nhất Sức sống của mỡ ghép trong ghép mỡ thể tích lớn thấp là do thể tíchhạn chế của nơi nhận là vú cùng với kỹ thuật ghép mỡ cổ điển gây nên hiệntượng mỡ ghép có khuynh hướng dồn cục mà không phải là rải rác đều Khighép một thể tích lớn mỡ vào vú chưa được chuẩn bị, áp lực mô kẽ sẽ tăng lênquá cao, gây thiếu máu nuôi tương tự như trong hội chứng chèn ép khoang

Mỡ ghép không được rải đều cản trở sự thẩm thấu của oxy và chất dinhdưỡng để nuôi các tế bào mỡ trong 5 ngày đầu sau ghép Hơn nữa, số lượngmạch máu tại nơi nhận không đủ nhiều để nuôi dưỡng các tế bào mỡ quánhiều sau ghép cũng góp phần làm cho tỷ lệ sống của mỡ ghép trong ghép mỡthể tích lớn thấp Những hạn chế này dẫn đến sự thây đổi trong kỹ thuật với

sự kết hợp của hai kỹ thuật mới để tăng sự sống của mỡ sau ghép mỡ tự thânthể tích lớn là:

(1) Giãn da bên ngoài vú: Kỹ thuật này giúp làm tăng diện tích và sốlượng mạch máu tại nơi nhận

(2) Kỹ thuật ghép mỡ tế bào Sự thay đổi kỹ thuật ghép mỡ tế bào này sẽgiúp mảnh ghép được rải đều và chia nhỏ, không tập trung như kỹthuật ghép mỡ trước đây

Năm 2012 Roger Khouri công bố nghiên cứu đa trung tâm kéo dài trong

6 năm của ông [65] Nghiên cứu cho thấy rằng giãn tổ chức bên ngoài vútrước khi ghép mỡ là chìa khoá thành công trong việc ghép mỡ tự thân thểtích lớn để độn vú trong một lần phẫu thuật

Bất chấp kỹ thuật ghép mỡ tự thân ngày càng tiến bộ và được các phẫuthuật viên tạo hình – thẩm mỹ sử dụng ngày càng nhiều, kết quả của mỡ ghépsống sau ghép mỡ tự thân thể tích lớn đến thời gian gần đây vẫn là thấp.Nguyên nhân đầu tiên là do sự tiếp xúc của mảnh ghép mỡ với mô nhận có sựhạn chế Đây là hệ quả của mô vú là nơi nhận chưa được chuẩn bị, do đó có

sụ hạn chế về thể tích và diện tích nơi nhận mảnh ghép mỡ Khi ghép một thểtích lớn mỡ vào nơi nhận chưa được chuẩn bị sẽ dẫn đến tăng áp lực mô kẽ tạinơi nhận Hệ quả của việc tăng áp lực mô kẽ này là sự chèn ép hệ mạch máutại chỗ, dẫn đến thiếu máu nuôi cho các tế bào mỡ ghép Những tế bào mỡghép không nhận được đủ dinh dưỡng sẽ hoại tử Tiếp theo đó sự hoại tử nàydẫn đến các chất hoá hướng động – kích thích viêm được giải phóng sẽ kíchthích hiện tượng thực bào Điều này càng làm khả năng sống sót của mỡ ghépgiảm đi một cách đáng kể

Nguyên nhân thứ hai là do xu hướng chúng ta thường ghép quá nhiềuhơn thể tích hữu hạn của vùng nhận ghép Số lượng tế bào mỡ ghép thường có

xu hướng lớn hơn khả năng có thể nhận được của nơi ghép Xu hướng nàycàng làm giảm đi sự tiếp xúc giữa mảnh ghép- nơi nhận ghép Việc giảm tiếpxúc của mảnh ghép và nền nhận ghép dẫn đến khả năng tiếp xúc của mảnhghép mỡ và mạch máu gần nhất giảm đi rất đáng kể Chính hai nguyên nhântrên làm cho việc ghép mỡ thể tích lớn có tỷ lệ sống thấp Những khối hoại tử

mỡ - can-xi hoá là bằng chứng cho sự thất bại của ghép mỡ thể tích lớn vào

vú Luôn có một sự tương quan tỷ lệ nghịch giữa lượng mỡ được ghép và sốlượng mỡ sống sót sau ghép Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện tậptrung vaò kỹ thuật thu lấy mỡ, chiết xuất mỡ, kết hợp các chất tăng trưởng,huyết tương giàu tiểu cầu, thậm chí kết hợp tế bào gốc với mục đích vượt quađược giới hạn của ghép mỡ thể tích lớn [66-70] Đối với ghép mỡ tự thân cóthể tích dưới 100 mL, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều cho kết quả tỷ lệsống của mỡ ghép từ 50-60% với kết quả thẩm mỹ tốt [71, 72] Nhưng trongghép mỡ tự thân thể tích lớn hơn 100 mL thì tỷ lệ sống sót của mỡ là khá

thấp Để tôn trọng yếu tố quan trọng sống còn là tỷ lệ tiếp xúc của mảnh ghépvới nơi nhận để mạch máu tân tạo có thể đến được các tế bào mỡ ghép này thìcác tế bào mỡ cần phải được ghép theo kiểu rải đều thành những hạt mỡ siêunhỏ Điều này thật khó có thể thực hiện trên lâm sàng khi mô vú được ghép vốn

đã có kích thước và thể tích nhỏ Do đó khi ghép qua nhiều mỡ hơn khả năngnhận của vú hệ quả thường thấy là các tế bào mỡ sẽ bị vón cục và tập trungthành những đảo cô đặc các tế bào mỡ Các tế bào mỡ trong đảo này rất khó cóthêt tiếp cận được đến các mạch máu gần nhất, và hệ quả la các tế bào này sẽ bịhoại tử sau 72 giờ khi không được nuôi dưõng bằng các mạch máu tân tạo

Theo Khouri thì mỡ có thể được ghép vào tất cả các lớp và bình diện ở

vú ngoại trừ mô tuyến [65] Chưa có sự thống nhất về vị trí ghép mỡ, tuynhiên vùng nhu mô tuyến là vùng nên tránh, ngược lại vùng cơ ngực là vùngđược khá nhiều phẫu thuật viên ưa thích vì nó có cấp máu và hệ mạch máutốt Đồng thời với sự chọn lựa lớp và hướng để ghép mỡ, số lượng mỡ ghépcũng đóng vai trò quan trọng cho sự sống sót của mỡ sau ghép Không nênghép quá nhiều so với khả năng nhận của vùng vú

Các quy trình ghép mỡ tự thân khác phức tạp hơn ví dụ như ghép mỡkết hợp huyết tương giàu tiểu cầu (Plasma –riched platelet- PRP), ghép mỡbằng phương pháp trợ giúp tế bào (Cell-Assisted Lipotransfer) được công bốgần đây mở ra một chương mới cho ghép mỡ tự thân làm đầy thể tích vú [66-70] Ghép mỡ kết hợp huyết tương giàu tiểu cầu trên lý thuyết là sử dụng tiểucầu là tế bào có chứa nhiều các chất kích thích tăng trưởng (Growth Factor) ví

dụ như PDGF, TGFB, VEGF, EGF Các yếu tố tăng trưởng đã được chứngminh là có khả năng thúc đẩy quá trình tân tạo mạch và biệt hoá trên thựcnghiệm [68] Bởi vì các khả năng trên mà huyết tương giàu tiểu cầu đã được sửdụng trong ghép mỡ tự thân vú Nhưng cho đến nay, các kết quả lâm sàng đượccông bỗ vẫn có sự mâu thuẫn và hạn chế Năm 2011, Salgarello và cộng sự đãchứng minh được không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê khi phối hợp huyếttương giàu tiểu cầu và ghép mỡ tự thân vào vú kiểu Coleman [70] Ngược lại

vào năm 2012, Gentile và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ sống của mỡ sau 1 nămghép bằng phương pháp phối hợp với huyết tương giàu tiểu cầu là 69% so sánhvới ghép mỡ đơn thuần theo phương pháp Coleman là 39% [66] Các kết quảchưa thống nhất giữa các nghiên cứu trên có thể giải thích phần nào việc chưa

có một quy trình thống nhất cho việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu phốihợp cấy ghép mỡ tự thân vào vú

Từ những kết quả của các nghiên cứu lâm sàng trên, chúng tôi kết luậnrằng để ghép thành công một lượng mỡ lớn vào vú thì cần phải có một mô vú

có diện tích giãn ra tối đa để có thể chứa được lượng lớn mỡ ghép mà khônggây tăng áp lực mô kẽ, cũng như không giảm sự tiếp xúc giữa mảnh ghép –nơi nhận ghép

1.5 Giãn tổ chức vú bên ngoài

1.5.1 Tổng quan về giãn tổ chức

Giãn tổ chức đã sớm được đề cập đến bởi những nhà phẫu thuật chỉnhhình vào những năm 1900 Neumann cùng cộng sự lần đầu tiên công bốtrường hợp lâm sàng thành công bằng ứng dụng việc giãn tổ chức bằng túi giãncao su được đặt dưới da sau tai để tạo hình tai vào năm 1957 Tại Việt Nam,Trần Thiết Sơn và cộng sự đã công bố những nghiên cứu thành công trong việc

áp dung kỹ thuật giãn tổ chức bên trong để tạo hình các sẹo bỏng lớn vùng đầu[72] Việc áp dụng kỹ thuật này trong vạt giãn tổ chức trì hoãn giúp cung cấpcho một lượng lớn da để có thể che phủ các tổn khuyết lớn trên chi thể ở cácbệnh nhân được cắt bỏ khối u hắc tố khổng lồ đã được áp dụng thành công bởiTrần Thiết Sơn và cộng sự tại bệnh viện Xanh pôn Lợi ích chính của kỹ thuậtnày là tổ chức da được giãn trì hoãn có sự tăng sinh và phát triển đáng kể về hệthống mạch máu nuôi sau một giai đoạn thiếu máu ban đầu

1.5.2 Giãn tổ chức bên ngoài

Illizarov đã chứng minh được rằng tế bào có khả năng nhận biết đượckhi đặt trong môi trường có lực giãn, và các tế bào này phản ứng lại bằngcách tăng sinh về số lượng để lấp đầy vùng không gian thiếu tổ chức tạo nên

do lực kéo giãn [73] Ông gọi đây là hiện tượng dẫn truyền cơ học(machenotransduction) Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng chứngminh được rằng hệ mạch máu nơi tổ chức được giãn có sự tăng sinh.Lancerrotto cùng cộng sự đã công bố công trình nghiên cứu của ông với kêtluận rằng ngoài hiện tượng tế bào có khả năng cảm nhận được tác động lựcgiãn và tăng sinh, lực giãn bên ngoài còn tạo nên hiện tượng thiếu máu nuôigây thiếu oxy cho tổ chức, dẫn đến việc kích hoạt các yếu tố tạo tân mạch[74] Nghiên cứu này cho thấy sau giai đoạn đầu có sự thiếu máu nuôi tại tổchức giãn, các tân mạch được hinh thành do sự phóng thích của các yếu tốkích hoạt tân mạch (VGEF) cũng như các yếu tố hoá hướng động khác đượcphóng thích bởi sự thiếu oxy nơi tổ chức giãn Năm 2012, Heit và cộng sựcông bố kết quả nghiên cứu thực nghiệm về việc áp dụng giãn tổ chức bênngoài Nghiên cứu cho kết luận rằng ở tổ chức sau 28 ngày được giãn có sựtăng sinh của lớp mỡ dưới da lên gấp hai lần, mật độ của mạch máu tăng lêngấp 1.9 lần, và đường kính lòng mạch cũng tăng so với trước khi đặt hệ thốnggiãn bên ngoài [75]

Năm 1990 Roger Khouri phát minh ra hệ thống giãn da bên ngoài vú –Brava Đến năm 2001 kỹ thuật giãn tổ chức bên ngoài vú trở thành kỹ thuậtđược công nhận để nâng ngực không phẫu thuật tại Hoa Kỳ [4] Dựa trên cácbằng chứng nghiên cứu lâm sàng trên, chúng tôi áp dụng phương pháp giãn tổchức bên ngoàivới hệ thống BRAVA để chuẩn bị cho mô vú là nơi sẽ nhậnmảnh cấy ghép mỡ thể tích lớn Sự chuẩn bị mô vú- nơi nhận ghép bằng hệthống giãn tổ chức vú bên ngoài mang lại ba hiệu quả như sau:

(1) Mô vú có thể giãn ra tối đa để có thể nhận được lượng mỡ ghép lớn.(2) Tạo nên một vùng nhận mảnh ghép phong phú hơn vể mạch máu (3) Tăng diện tích tiếp xúc giữa mảnh ghép- nền nhận mảnh ghép

Hệ thống BRAVA đã có trên áp dụng trên lâm sàng hơn 10 năm nay Hệthống này đã cho thấy công dụng trung bình đến khá khi sử dụng trong thờigian đủ dài [75-78] Khi sử dụng Brava trong thời gian ngắn, hệ quả sẽ là sự

tăng kích thước vú tạm thời, phát sinh một hệ thống khung sườn gồm có mạchmáu và các sợi xơ Smith nhân thấy hệ thống khung sườn mạch máu này lànơi lý tưởng cho các tế bào mỡ ghép bám vào và sống sót [77]

Ngoài ra, mô vú sau khi được đặt hệ thống giãn tổ chức bên ngoài trong1-3 tuần sẽ có sự tăng thể tích gấp từ 2 đến 3 lần so với trước khi được giãn.Việc cấy ghép mỡ với thể tích lớn vào mô vú này sẽ dễ dàng hơn mà khônglàm tăng áp lực mô kẽ của nơi nhận mảnh ghép Áp lực mô kẽ tại nơi nhậnghép không tăng sẽ duy trì được lượng máu nuôi dưỡng ổn định cho mảnhghép Mô vú sau khi được giãn bên ngoài sẽ trải qua một giai đoạn đầu thiếumáu, và sau đó là sự tăng sinh hệ thống mạch máu Hệ mạch máu phong phúhơn này sẽ làm tăng cơ hội tiếp xúc của các hạt mỡ được cấy ghép với mạchmáu nuôi gần nhất và trong thời gian ngắn nhất Việc này làm tăng khả năngsống sót của hạt mỡ được cấy ghép trong trường hợp ghép thể tích lớn

Hình 1.7: Hệ thống giãn da bên ngoài vú – BRAVA [84]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh việnXanh Pôn từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân có chỉ định tạo hình thẩm

mỹ độn/ nâng thể tích vú do thiểu sản vú bẩm sinh (Hội chứng Poland) hay mắcphải (sau phẫu thuật cắt bỏ vú toàn phần hoặc bán phần sau ung thư )

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả can thiệp lâm sàng tiến cứu không nhómchứng

2.3.1 Mục đích nghiên cứu:

Đánh giá tỷ lệ sống của mỡ ghép của phương pháp ghép mỡ tự thân kết hợpgiãn tổ chức bên ngoài bằng phương pháp đo thể tích vú trước và sau ghép ởcác thời điểm 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần sau ghép

2.3.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân có đủ hồ sơ bệnh án, có các chỉ định trên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia phẫu thuật

- Bệnh nhân tuân thủ việc đeo hệ thống giãn vú bên ngoài – BRAVA theo đúng hướng dẫn 10 giờ/ngày, trong tối thiểu 2 ngày trước phẫu thuật, và

3 ngày sau phẫu thuật

2.3.3.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tuân thủ việc đeo hệ thống giãn bên ngoài vú

- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính nội khoa không thể đượcphẫu thuật- gây mê

-Bệnh nhân không quay lại tái khám sau phẫu thuật

- Bệnh nhân hút thuốc lá.

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ đo thể tích vú

- Máy ảnh, thước đo, bút vẽ

- Cân đo trọng lượng

- Dung dịch tiêm vùng lấy mỡ: Adrenaline 1/400000 pha trong RingerLactate

- Dung dịch sát khuẩn Betatdine 10%

2.4 Các bước tiến hành

2.4.1 Tư vấn về kỹ thuật và kết quả bệnh nhân có thể đạt được sau phẫu thuật

- Tư vấn về cách mang hệ thống giãn tổ chức bên ngoài vú, tínhquan trọng của việc mang hệ thống giãn đủ số giờ

-Tư vấn về vùng lấy mỡ và các biến chứng có thể gặp sau hútmỡ

-Tư vấn kết quả có thể đạt được sau phẫu thuật ghép mỡ

2.4.2 Thăm khám lâm sàng

- Cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI

- Đo thể tích vú trước khi đặt hệ thống giãn:

Để đo thể tích vú, chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ đo thể tích vú gồm: 1bình thủy tinh hình trụ có chia vạch đo thể tích đặt trong 1 bình hứng Bệnh nhânđược đánh dấu chu vi chân vú bằng bút vẽ phẫu thuật Tiến hành đo từng bên, mỗibên đo 3 lần, Đổ đầy nước vào bình thủy tinh đặt trong bình hứng, bệnh nhân cho

vú vào bình tư thế vuông góc với mặt nước, hạ người từ từ cho đến khi nướcchạm tới chu vi chân vú đã đánh dấu thì dừng lại Lượng nước trào ra bình hứngđược tính là thể tích vú Thể tích vú là trung bình cộng của 3 lần đo

Hình 2.2: Minh hoạ đo thể tích vú

(BN Phan Phước Hoàng Y MBA: 15057607)

- Đo thể tích vú sau đặt hệ thống giãn bên ngoài: Cách đo tương tự như

đo thể tích trước đeo giãn Bệnh nhân cũng được đo 3 lần, sau đó lấy trungbình cộng của 3 lần Thể tích vú sau khi được chuẩn bị bằng BRAVA đượcghi nhận lại

2.4.3 Chụp ảnh trước đeo BRAVA, trong khi đeo BRAVA và khi tái khám sau phẫu thuật

2.4.4 Các xét nghiệm hình ảnh học chuyên biệt của vú

Siêu âm, vú, MRI ( tuỳ theo điều kiện bệnh nhân) Chụp MRI để khảosát nhu mô vú và đo thể tích vú trước phẫu thuật, khảo sát tỷ lệ sống sót của

mỡ ghép sau phẫu thuật được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân của chúngtôi, nhưng không bắt buộc Bệnh nhân được tư vấn giải thích để tự nguyệnthực hiện các kỹ thuật trên

2.4.5 Chuẩn bị bằng BRAVA trước phẫu thuật:

Bệnh nhân được hướng dẫn mang BRAVA trước phẫu thuật Đây là hệthống cấu tạo bởi hai vòm hình bán cầu được làm từ polyurethane Hai vòmnày được đặt vào vú và tiếp xúc với vú bằng hai vòng silicone dầy Hai vòngsilicone này có nhiệm vụ duy trì áp lực âm được tạo ra giữa vòm và vú Mộtmáy bơm điện tử nhỏ bên ngoài có thể điều khiển được dùng để duy trì áp lực

âm ở mức 20mmHg bên trong vòm cầu Hệ thống có thể được đeo dễ dàngnhờ áo ngực bên ngoài

Thời gian mang hệ thống giãn BRAVA trước phẫu thuật tổi thiểu là 10giờ/ngày trong 2 ngày liên tục trước phẫu thuật Bệnh nhân được hướng dẫnbơm hút giữ áp lực âm liên tục trong thời gian mang máy Bệnh nhân tự điềuchỉnh áp lực âm hút tuỳ theo cảm giác của bệnh nhân trong khi hút Bệnhnhân được mang hệ thống BRAVA tại nhà Phẫu thuật viên trong nhómnghiên cứu liên lạc với bệnh nhân mỗi 2 giờ để ghi nhận các kết quả của sựchuẩn bị bằng BRAVA

Bệnh nhân được chăm sóc khi có các phản ứng không mong muốn do dịứng với vòng silicone của BRAVA và bỏng nước tại chỗ bằng các thuốc bôingoài da

Hình 2.3 Minh hoạ hình ảnh bệnh nhân mang hệ thống BRAVA.

Bệnh nhân Trần Thị T MBA: 15030882 Bệnh nhân Nguyễn Thị M MBA: 14034051

2.4.6 Phẫu thuật

2.4.6.1 Chuẩn bị đêm trước phẫu thuật

- Bệnh nhân được hướng dẫn mang BRAVA liên tục 10 giờ trong đêmtrước phẫu thuật

- Bệnh nhân được cho thuốc kháng sinh dự phòng tĩnh mạch

- Bệnh nhân không ăn sau 12 giờ đêm trước ngày phẫu thuật

2.4.6.2 Ngày phẫu thuật

-Bệnh nhân được thăm khám và vẽ thiết kế xác định các vùng sẽ lấy

mỡ, thể tích hỗn hợp mỡ có thể thu được ở từng vùng, thể tích dung dịch tiêmhút mỡ sẽ được tiêm vào mỗi vùng lấy mỡ Thể tích này sẽ theo tỷ lệ 1:1 vớithể tích dự tính mỡ sẽ hút được Chúng tôi xác định vị trí đầu vào của các kimhút mỡ hút mỡ ở vùng dự tính hút mỡ Chúng tôi xác định các lớp và hướng

sẽ ghép mỡ, thiết kế và ước lượng thể tích mỡ sẽ ghép theo từng khu vực dưới

da, dưới tuyến, trong và ngoài, cực trên và cực dưới

Hình 2.4 Xác định khu vực lấy mỡ vùng bụng.

- Bệnh nhân nằm ngửa, được gây mê toàn thân qua nôị khí quản

- Sát trùng toàn bộ vùng sẽ dự kiến lấy mỡ, vùng vú bằng Betadine 10%

2.4.6.3 Các bước tiến hành phẫu thuật

 Hút mỡ:

+ Tiêm dung dịch pha loãng lấy mỡ theo theo tỷ lệ 1:1 ở vùng dự tínhlấy mỡ Thời gian chờ để bắt đầu hút mỡ là 10 phút

Hình 2.5 Kỹ thuật tiêm dung dịch pha loãng để hút mỡ.

+ Vị trí vào của kim hút mỡ hút mỡ được rạch bằng dao 11 Đánh dấuđường vào của kim hút mỡ hút mỡ ở những vị trí dấu được sẹo và vị trí thuậnlợi cho việc hút mỡ theo kiểu đan chéo nhau hình nan quạt Vị trí đưa kim hút

mỡ để hút mỡ vùng bụng dưới rốn là trên gai chậu trước trên khoảng 3 khoátngón tay, vùng bụng trên rốn là những vị trí quanh rốn Dùng dao 11 để rạch

da, Kelly nhỏ để phẫu tích đường vào của kim hút mỡ

+ Sheppert kim hút mỡ được đưa vào các vị trí đã được rạch da, kimhút mỡ kết nối với ống tiêm 50 cc chưa được tạo áp lực âm Áp lực chỉ đượctạo ra sau khi kim hút mỡ đã tạo đưa ra –vào nhiều lần, vùng hút mỡ đã ổnđịnh, để tránh gây tổn thương các tổ chức da và dưới da khi có áp lực âmcùng lúc kim hút mỡ được đưa vào Áp lực được tạo ra bằng cách hút lòng ốngtiêm ra đến 10 cc và được phẫu thuật viên phụ tá giữ bằng tay ở vị trí đó trongsuốt quá trình hút mỡ

Hình 2.6 Kỹ thuật hút mỡ giảm thiểu sang chấn với áp lực thấp.

 Thu và chiết tách mỡ:

+ Chuẩn bị mỡ ghép: ly tâm 3000 vòng/3 phút bằng máy ly tâm để bàn,mỗi lần ly tâm được 8 syringe 12cc

Hình 2.7 Dụng cụ sử dụng trong quá trình chiết xuất mỡ.

Mỡ sau khi hút ra, gọi là hỗn hợp mỡ - được chiết xuất ra ốngtiêm 12 cc Mỗi ống tiêm chứa 8cc hỗn hợp mỡ Các ống tiêm này đãđược bịt kín bằng cách bẻ 1 đầu kim, và được đậy kín bằng nút cao

su của đầu piston Các ống tiêm đã có chứa hỗn hợp mỡ được dựngđứng trong khung đựng trước khi ly tâm

Hình 2.8 Các ống tiêm 12 cc chứa hỗn hợp mỡ trước và sau ly tâm.

- Lần lượt 8 ống tiêm 12cc có chứa hỗn hợp mỡ được ly tâm vớimáy ly tâm để bàn Tốc độ ly tâm là 3000rpm trong 3 phút

- Sau khi ly tâm, mỡ được chuyển tiếp tục được chiết xuất để loại

bỏ các thành phần của máu, dung dịch tiêm hút mỡ, lớp dầu Sau 3 phút

ly tâm, ống tiêm 12cc ban đầu chứa hỗn hợp mỡ sẽ được phân thành 3lớp theo thứ tự từ dưới lên như sau:

+ Lớp dịch đỏ chứa các tế bào và xác các tế bào thuộc má Lớp này hoàtan trong dung dịch tiêm để thu lấy mỡ ban đầu.(1)

+ Lớp tế bào mỡ, có các tế bào mỡ và một phần tế bào gốc mỡ nằm ởphần đáy có màu trắng.(2)

Hình 2.10 Cách loại bỏ lớp dầu ở tầng trên cùng.

(Bệnh nhân Lâm Thị Xuân H, MSBN :14116535)

Hình 2.11 Cách loại bỏ lớp dịch máu

(Bệnh nhân Lâm Thị Xuân H, MSBN : 14116535)

Hình 2.12 Mỡ hoàn chỉnh chuẩn bị để ghép.

 Ghép mỡ:

- Sử dụng Coleman kim hút mỡ một lỗ tận cùng, dài 10cm, đường kính2mm, đầu tù để ghép mỡ Các vị trí đầu vào của kim hút mỡ nằm trên đườngnếp lằn vú, quanh quầng vú, được đánh số theo thứ tự từ trên xuống dưới, từngoài vào trong Chúng tôi thường chọn 6 vị trí để đưa kim hút mỡ ghép mỡgồm có 2 vị trí ở cự trên vú, 2 vị trí tại quầng vú, 2 vị trí ở cức dưới vú trênđường nếp lằn vú Các vị trí này được rạch da bằng dao 1 Mỡ được ghép khikim hút mỡ được rút ngược ra, bơm mỡ tối đa 0.2 cc / 1cm rút ra của kim hút

mỡ Mỡ được ghép theo nhiều lớp và đa hướng Các lớp được ghép gồm có:dưới da, dưới tuyến trên cơ ngực lớn, và dưới cơ ngực lớn Chúng tôi khôngghép mỡ vào mô tuyến

- Tránh ghép mỡ dồn cục một chỗ

- Tránh ghép mỡ quá nông ngay dưới da

- Nhận biết bằng dấu hiệu hai hiện tượng trên bằng “ mảng da cam”trong khi đang ghép mỡ

- Thể tích mỡ ghép được ghi nhận theo các số liệu: tổng thể tích

mỡ hỗn hợp được hút, tổng thể tích mỡ sau chiết xuất, tổng thể tích mỡghép, thể tích mỡ ghép vào từng lớp

- Khâu đóng các vết rạch da là đường vào của kim hút mỡ bằng chỉ nylon4/0

Hình 2.13 Xác định các vị trí ghép mỡ

Bệnh nhân Nguyễn Hải Y, MBA: 15083872; Bệnh nhân Trần Thi T, MBA: 15030882

Hình 2.14 Kỹ thuật ghép mỡ.

- Cố định mảnh ghép – tương tự cố định mảnh ghép da – bằngbăng thun dính ngay sau phẫu thuật

2.4.6.4 Mang hệ thống giãn da BRAVA ngay trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật:

- Bệnh nhân được chúng tôi hướng dẫn trực tiếp để mang BRAVA ngaytrong 6 giờ đầu sau phẫu thuật