ĐÁNH GIÁ kỹ THUẬT CHỤP BẠCH MẠCH số hóa xóa nền BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM cản QUANG QUA HẠCH bẹn

Hiện hình đường bạch mạch của kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn...15 1.4.. Dụng cụ và hình ảnh thu được của kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau ti

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

G : Đơn vị kích thước kim chọc (Gauge)

L : Đốt sống thắt lưng (Lombalis)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm phôi thai, giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính và bạch huyết liên quan4 1.2 Chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản quang qua hạch bẹn 11

1.2.1 Chỉ định 11

1.2.2 Chống chỉ định 12

1.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 12

1.2.4 Quy trình kỹ thuật 12

1.2.5 Một số biến chứng sau chụp 14

1.3 Hiện hình đường bạch mạch của kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn 15

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ thuật 18

1.4.1 Trên thế giới 18

1.4.2 Tình hình trong nước 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 20

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Tiến hành nghiên cứu 21

2.4.1 Các biến số nghiên cứu 21

2.4.2 Thu thập số liệu 25

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.6 Sai số và khống chế sai số 27

2.7 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Dự kiến kết quả theo mục tiêu 1 29

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.2 Chỉ định 30

3.1.3 Dụng cụ sử dụng 31

3.1.4 Thành công kỹ thuật 31

3.1.5 Biến chứng 32

3.2 Dự kiến kết quả cho mục tiêu 2 32

3.2.1 Kết quả hiện hình thân bạch huyết thắt lưng 32

3.2.2 Kết quả hiện hình bể dưỡng chấp 33

3.2.3 Kết quả hiện hình ống ngực 34

3.2.4 Kết quả hiện hình đoạn kết thúc ống ngực 35

3.2.5 Các tổn thương quan sát được 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu 1 21

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu 2 23

Bảng 3.1 Các biến chứng của kỹ thuật chụp 32

Bảng 3.2 Khả năng hiện hình thân bạch huyết thắt lưng 32

Bảng 3.3 Các biến thể giải phẫu thân ống ngực 34

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam, nữ được làm thủ thuật 29

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.3 Bệnh lý bạch mạch nghi ngờ 30

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tiền sử liên quan đến bệnh lý bạch mạch 30

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ lượng thuốc tê đã dùng 31

Biểu đồ 3.6 Khả năng thành công của kỹ thuật 31

Biểu đồ 3.7 Tiếp cận hạch thành công 32

Biều đồ 3.8 Tỷ lệ hiện hình bể dưỡng chấp 33

Biểu đồ 3.9 Vị trí bể dưỡng chấp ngang mức thân đốt sống 33

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ hiện hình thân ống ngực 34

Biểu đồ 3.11 Vị trí ống ngực so với thân đốt sống 34

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ hiện hình đoạn ống ngực đổ vào tĩnh mạch 35

Biểu đồ 3.13 Biều đồ thể hiện vị trí ống ngực đổ vào tĩnh mạch 35

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ các tổn thương bạch mạch chính trên phim DSA 36

Biểu đồ 3.15 Vị trí rò bạch mạch trên phim DSA 37

Hình 1.1 Sự phát triển của hệ bạch huyết 4Hình 1.2 Giải phẫu ống ngực và vị trí thắt ống ngực trong phẫu thuật 6Hình 1.3 Vị trí đổ vào của ống ngực 7Hình 1.4 Một số biến đổi giải phẫu bể dưỡng chấp và ống ngực có có ý

nghĩa lâm sàng 9Hình 1.5 Cấu tạo hạch bạch huyết (trái) và hình ảnh DSA khi tiêm cản

quang vào hạch (phải) 11Hình 1.6 Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang

hạch bẹn 13Hình 1.7 Dụng cụ và hình ảnh thu được của kỹ thuật chụp bạch mạch số

hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn 15Hình 1.8 Tiếp cận hạch 16Hình 1.9 Hiện hình bình thường của đường bạch huyết vùng thân 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý đường bạch mạch rất hiếm gặp, tổn thương đường bạch mạchchính chiếm 70%, chủ yếu hai nhóm rò và tắc bạch mạch Một số hình thái dòbạch mạch như: Tràn dịch màng phổi, cổ trướng dưỡng chấp, nang bạchhuyết, rò bạch huyết ra ngoài cơ thể hay những trường hợp đái dưỡng chấp cóthể sau phẫu thuật, chấn thương, có thể không tìm thấy nguyên nhân Trongkhi đó, tắc bạch huyết có thể do giun chỉ, sau xạ trị, viêm bạch mạch

Từ lâu, những bệnh này vẫn được coi là “vùng tối” của y học mà gầnđây người ta đang dần quan tâm, hiểu biết nhiều hơn về nó Cái khó trongnghiên cứu về các bệnh bạch mạch nằm ở chỗ: Nó gần như vô hình và cónhiều biến thể giải phẫu; không có dòng chảy mạnh như động mạch, tĩnhmạch; tổn thương bạch mạch có nhiều hình thái và không có phương phápđiều trị chung cho mỗi loại hình tổn thương; những hiểu biết về giải phẫubạch mạch đến nay vẫn còn hạn chế

Một số phương pháp thăm khám hình ảnh đường bạch mạch vùng thânđược áp dụng như: Chụp cộng hưởng từ (CHT), ghi hình phóng xạ, chụpmạch số hóa xóa nền (DSA) Gần đây, can thiệp bạch mạch qua da là phươngpháp điều trị hiệu quả, nhiều ưu điểm so với các phương pháp điều trị trướcđây Muốn thực hiện tốt thủ thuật can thiệp bạch mạch qua da cần có mộtphương pháp chẩn đoán hình ảnh có khả năng hiện hình tốt đường bạch mạchchính và thuận tiện hướng dẫn can thiệp điều trị Kĩ thuật chụp bạch mạch sốhóa xóa nền tiêm cản quang qua hạch bẹn ra đời đã đáp ứng được hai tiêu chí

đó [4]

Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cảnquang qua hạch bẹn dưới siêu âm lần đầu tiên được thực hiện bởi ItkinMaxim năm 2012 [5] Kỹ thuật này đã thay thế hoàn toàn kỹ thuật chụp bạch

mạch qua kẽ ngón chân vì những ưu điểm về thời gian, khả năng hiện hìnhđường bạch mạch chính và hướng dẫn các thủ thuật can thiệp qua da Hiệnnay, kỹ thuật này đã lan tỏa đến rất nhiều Quốc gia

Trên thế giới, cũng đã có vài nghiên cứu về can thiệp ống ngực qua dadưới màn tăng sáng bằng phương pháp tiêm cản quang hạch bẹn xong chủyếu dừng lại ở các báo cáo ca, chùm ca lâm sàng Ở Việt Nam, năm 2017,Bệnh viện Đại học y Hà Nội tiến hành thành công ca chụp bạch mạch quahạch bẹn đầu tiên Đến nay kỹ thuật này vẫn còn rất mới, chưa có nghiên cứunào đánh giá về kỹ thuật cũng như can thiệp bạch mạch qua da

Với lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản quang qua hạch bẹn” Với hai mục tiêu sau:

1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kỹ thuật chụp số hóa xóa nền đường bạch mạch chính bằng tiêm cản quang qua hạch bẹn.

2: Đánh giá kết quả chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản quang qua hạch bẹn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm phôi thai, giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính

có nhiều nối thông với nhau, sau đó hai phần ba dưới ống bên phải và mộtphần ba trên của ống bên trái cùng với nối thông ngang mức D4-D6 phát triểnthành ống ngực, phần trên của ống bên phải phát triển thành ống bạch huyếtphải Các phần còn lại của ống ngực nguyên thủy sẽ thoái triển, tùy vị trí vàmức độ thoái triển trong thời kỳ này có thể sinh ra nhiều biến thể giải phẫu[7],[8]

Tiếp theo là túi bạch huyết sau phúc mạc tại gốc mạc treo ruột, thu nhậnbạch huyết nội tạng và cơ hoành Nối với bể dưỡng chấp, nhưng teo nhữngnối thông với tĩnh mạch lân cận

Cuối cùng là đôi túi bạch huyết chậu (phải và trái), phát triển từ thànhcác tĩnh mạch chậu Các túi bạch huyết chậu tạo ra các đám rối mạch bạchhuyết thu nhận bạch huyết của thành bụng, các tạng vùng chậu và 2 chi dưới

Các túi bạch huyết chậu nối với bể dưỡng chấp và teo những nối thông vớicác tĩnh mạch chậu Ngoại trừ phần trước của túi phát triển thành bể dưỡngchấp, túi bạch huyết bị xâm nhập bởi các tế bào trung mô và được chuyểnthành các nhóm hạch bạch huyết [9]

Hình 1.1 Sự phát triển của hệ bạch huyết [7]

A Khi thai 8 tuần, cho thấy những túi bạch huyết đầu tiên

B Khi thai 9 tuần, ống ngực nguyên thủy hai bên kết hợp và thoái triển tạo thành ống ngực duy nhất

1.1.2 Giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính và bạch huyết liên quan

Đường bạch huyết chính hay bạch huyết vùng thân kéo dài từ bể dưỡngchấp đến đoạn đổ vào tĩnh mạch, dẫn lưu 80-90% bạch huyết toàn cơ thể,ngoại trừ nửa người phải phía trên cơ hoành [10]

 Bể dưỡng chấp

Bể dưỡng chấp được định nghĩa là sự giãn nở 200% của ống ngực, là vịtrí hợp lưu của 2 thân bạch huyết thắt lưng và thân bạch huyết ruột Bể dưỡng

chấp có dạng thon hai đầu, dài 3cm, đường kính khoảng 10mm, là đoạn đầutiên của hệ bạch huyết có cấu tạo dạng ống chính thức Do có đường kính lớnnhất nên nó có vai trò quan trọng trong tiếp cận can thiệp bạch mạch qua da.

Bể dưỡng chấp thường nằm ngang mức thân đốt sống D12-L2, bên phải độngmạch chủ và phía sau cột trụ phải của cơ hoành [11], [12]

Kết quả nghiên cứu của Marios Loukas năm 2007 trên 150 trường hợp:

Bể dưỡng chấp tìm thấy trong 83%, dựa trên các thân hình thành, vị trí liênquan đến mức đốt sống được phân thành bốn loại:

- Loại I (45%): Một bể dưỡng chấp duy nhất được hình thành bởi sự kếthợp của thân thắt lưng trái và thân ruột

- Loại II (30%): Bể dưỡng chấp được hình thành bởi thân ruột và thânthắt lưng phải, thân thắt lưng trái, các nhánh bạch huyết sau phúc mạc và cácnhánh từ bạch huyết liên sườn tham gia thay đổi

- Loại III (20%): Bể dưỡng chấp được hình thành bởi thân thắt lưng phải

và thân ruột

- Loại IV (5%): Không thể phân loại vào các nhóm trên

Bể dưỡng chấp nằm ngang mức thân đốt sống từ D12-L2 chiếm 84%trường hợp, 75% nằm ở khoang sau phúc mạc và nằm bên phải động mạchchủ bụng[13]

 Ống ngực

Ống ngực là đoạn cuối cùng của hệ bạch huyết, kéo dài từ bể dưỡngchấp đến hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn trái Có thể dài đến 45cm,đường kính 2-5mm, dẫn lưu khoảng 1-2 lít dịch bạch huyết/ngày [11] Đi lên

ở sau động mạch chủ, qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành vào lồng ngực.Trong lồng ngực, nó đi lên ở trung thất sau, phía trước cột sống, phía sau tĩnhmạch đơn, động mạch chủ xuống và thực quản Lúc đầu, nó đi trên đườnggiữa hoặc hơi lệch sang phải giữa động mạch chủ xuống (nằm bên trái) và

tĩnh mạch đơn (nằm bên phải) Tới ngang mức thân đốt sống ngực D6[12] bắt chéo sang trái, đi phía sau động mạch chủ và ở bên trái của thựcquản đến khi cao hơn xương đòn 2 -3 cm để tận cùng ở nền cổ đổ vào hợp lưutĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn trái Trong đoạn đi qua trung thất sau, ốngngực tiếp nhận các mạch bạch huyết từ các hạch bạch huyết hoành sau, cáchạch gian sườn sau và các hạch trung thất sau Ở cổ, nó tiếp nhận thân phếquản trung thất trái và các thân bạch huyết từ phía trái của đầu, cổ và chi trênbên trái.

D4-Hình 1.2 Giải phẫu ống ngực và vị trí thắt ống ngực trong phẫu thuật [7]

Vị trí kết thúc ống ngực

Thông thường ống ngực sẽ đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong- dướiđòn trái (32%), nó có thể đổ vào tĩnh mạch cảnh trong (46%), dưới đòn (18%)hoặc có thể đổ vào tĩnh mạch khác, nói chung là trong khoảng 2 cm so vớihợp lưu tĩnh mạch Tại đây, một van tác dụng chỉ cho bạch huyết chảy theomột chiều từ ống ngực sang tĩnh mạch, không cho máu trào ngược Do đó,không thể hiện hình ống ngực khi bơm cản quang ngược dòng từ các tĩnhmạch chi trên

Năm 2013 K Phang đã tổng hợp 12 nghiên cứu, trên 509 trường hợp tìmthấy ống ngực, 76% có 1 vị trí đổ vào tĩnh mạch, 24% có từ 2 điểm đổ vào tĩnh mạch trở lên [8],[14]

 Một số biến thể giải phẫu có liên quan đến lâm sàng

Giải phẫu điển hình của đường bạch mạch chính ước tính nó chỉ hiệndiện ở 40-60% người bình thường [16], biến thể giải phẫu ống ngực có thểxảy ra ở bất kỳ vị trí nào nó phụ thuộc vào việc kết hợp và teo các thành phầntrong quá trình phát triển phôi thai Một số biến thể tác động trực tiếp đến canthiệp bạch mạch qua da đã được Johnson mô tả [8]

- Vắng mặt bể dưỡng chấp:

Bể dưỡng chấp có mặt ở 83% người bình thường [8], [13] Trong một sốtrường hợp, các thân bạch huyết thắt lưng và thân ruột kết hợp với nhau tạo

thành ống ngực kích cỡ bình thường mà không có sự giãn nở khu trú đáp ứngcác tiêu chí cho một bể dưỡng chấp Can thiệp ống ngực qua da có thể gặpthách thức về mặt kỹ thuật nhưng chắc chắn không phải là không thể, để tiếpcận vào ống ngực có thể kiên trì tiếp cận trực tiếp, cách khác có thể tiếp cậnngược dòng qua tĩnh mạch cánh tay, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnhtrong bên trái.

- Ống ngực và bể dưỡng chấp nằm hoàn toàn bên trái đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn trái

Trên lâm sàng, bác sĩ can thiệp phải cảnh giác khi tiếp cận bể dưỡngchấp, do nó gần với động mạch chủ Một cách tiếp cận khác vào thân thắtlưng phải hoặc nhánh bạch huyết ruột có thể được xem xét, tuy nhiên đây làthách thức kỹ thuật do mạch bạch huyết kích thước nhỏ

Trên phim thẳng, ống ngực hiện hình nằm hoàn toàn bên trái cột sốngngực (So với đường nối gai sau các đốt sống)

- Ống ngực và bể dưỡng chấp nằm hoàn toàn bên phải, đổ vào hợp lưu

tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn phải

Bể dưỡng chấp và ống ngực nằm hoàn toàn bên phải đường, không bắtchéo sang bên đối, kết thúc ở hội lưu tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dướiđòn bên phải Đây có thể được coi là một thể giải phẫu bình thường

Trên phim thằng ống ngực nằm hoàn toàn bên phải đường giữa (Đường nốicác gai sau các đốt sống)

Hình 1.4 Một số biến đổi giải phẫu bể dưỡng chấp và ống ngực có có ý

Ống ngực có thể bị tách đôi ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường đi của nó.

Có thể gần hoặc xa bể dưỡng chấp, trước khi tham gia để tạo thành một ốngngực chung duy nhất và đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn trái.Nguyên nhân do một phần ống bạch huyết 2 bên không thoái triển trong thời

kỳ phôi thai Tổn thương ống ngực có thể ở một hoặc cả hai thân Phải cẩnthận để nút tắc cả hai thân trong trường hợp tách đôi đoạn gần

- Biến thể ống ngực dạng đám rối

Ống ngực có thể tạo thành một mạng lưới các kênh phức tạp sau đó kếthợp lại thành một thân chung để đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dướiđòn trái Nguyên nhân của trường hợp này do ống bạch huyết nguyên thủyphải và trái không teo đi trong quá trình phát triển phôi thai Tiếp cận ốngngực trong trường hợp này sẽ gặp nhiều thách thức và dễ thất bại do kích cỡnhỏ và nhiều thân quanh co giống như đám rối Một cách tiếp cận ngược dòngthông qua một tĩnh mạch chi trên bên trái và đi vào ống ngực tại hợp lưu củatĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới trái có thể được xem xét trong trườnghợp này Trên hình ảnh DSA không thấy hình ảnh ống ngực bình thường, thayvào đó có nhiều kênh nối thông nhỏ dạng đám rối

- Các hạch bạch huyết

Hạch bạch huyết là những cơ quan nhỏ, có đường kính 1 - 20 mm, nằmdọc đường đi của các mạch bạch huyết Các hạch thường nằm thành nhóm tạinhững vị trí xung yếu của cơ thể Chúng có hình tròn hay bầu dục, màu sắctuỳ vị trí (ở gan màu nâu, phổi màu đen, ruột màu trắng sữa…) Mỗi hạchbạch huyết được bọc bởi một bao xơ Từ mặt trong bao xơ có những bè tiếnvào trong chất hạch Chất hạch chủ yếu được cấu tạo bằng mô lưới lymphochứa nhiều tế bào lympho và đại thực bào Có 4-5 mạch bạch huyết đến từngoài vào đi vào hạch ở mặt lồi của hạch và một mạch bạch huyết đi đi ra

khỏi hạch ở mặt lõm (rốn) của hạch

Trên hình ảnh DSA thấy được các mạch bạch huyết đi vào và đi ra khỏi hạch

Hình 1.5 Cấu tạo hạch bạch huyết (trái) và hình ảnh DSA khi tiêm cản

quang vào hạch (phải)[16].

Nhóm hạch bẹn nằm phía dưới dây chằng bẹn, gồm các hạch bẹn nông

và hạch bẹn sâu ngăn cách nhau bởi mạc đùi Các hạch bạch huyết bẹn nông

có số lượng từ 4- 25 hạch, nằm trong tam giác đùi

- Thân bạch huyết thắt lưng

Có hai thân bạch huyết thắt lưng phải và trái được hình thành bởi hệthống mạch bạch huyết kết nối các hạch dọc theo bó mạch chậu hai bên.Chúng làm nhiệm vụ dẫn lưu bạch huyết 2 chi dưới, các tạng và thành bụngvùng chậu đi lên đổ vào bể dưỡng chấp

1.2 Chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản quang qua hạch bẹn

1.2.1 Chỉ định

- Các trường hợp rò bạch huyết: tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng, màngphổi, ổ tụ dịch bạch huyết không thay đổi sau phẫu thuật, đái dưỡng chấpkhông rõ nguyên nhân

- Các trường hợp ứ trệ bạch mạch gây phù bạch mạch cần xác định vị

trí bị tổn thương đường dẫn lưu bạch huyết: sau xạ trị, bệnh giun chỉ, viêmbạch mạch…

1.2.2 Chống chỉ định

- Nhiễm trùng nặng, nhiễm khuẩn huyết, viêm nhiễm nhiều vùng bẹn hai bên

- Rối loạn đông máu, dị ứng với lipiodol

- Tràn dịch ổ bụng hay màng phổi do nguyên nhân khác

- Bệnh tim bẩm sinh có shunt phải - trái

1.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Đánh giá chống chỉ định thực hiện thủ thuật với bệnh nhân

- Khai thác cặn kẽ: tiền sử phẫu thuật, can thiệp và xạ trị, diễn biến củađợt bệnh này

- Giải thích lại cho bệnh nhân về mục đích, phương pháp, cách thức tiếnhành thủ thuật, lợi ích và nguy cơ có thể gặp phải của thủ thuật

- Bệnh nhân được khám làm các thăm dò khác Đối với những trườnghợp rò bạch mạch đã được xác định bằng xét nghiệm dịch là dịch dưỡng chấp,các thăm khám hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính

1.2.4 Quy trình kỹ thuật

Bước 1: Chuẩn bị

- Bệnh nhân thay quần áo mổ Đặt đường truyền tĩnh mạch

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp

- Siêu âm vùng bẹn hai bên bằng đầu dò line: tìm hạch lớn, xoang và vỏhạch rõ nằm nông và dùng bút đánh dấu trên da

- Sát khuẩn vùng bẹn bìu; trải toan vô khuẩn Bọc đầu dò siêu âm

- Nối dây truyền với xi lanh xoáy 3ml, có chứa lipiodol và tiến hành đuổi khí

Bước 2: Tiếp cận hạch bạch huyết và đánh giá lưu thông bạch mạch.

- Gây tê ít dưới da tại vị trí đánh dấu hạch bằng lidocain 1%

- Dùng kim nhỏ khoảng 21-25G chọc vào hạch theo một góc khoảng 30-45º

dưới hướng dẫn siêu âm, đầu kim cố định ở vị trí giữa xoang hạch và vỏ hạch.`

- Sau khi kiểm tra chắc chắn đầu kim đã ở vị trí mong muốn, nối đầu kimvới bộ xi lanh lipiodol đã nối với dây truyền

- Bơm vào hạch với tốc độ chậm 1ml/3phút, cùng một lúc hai bác sỹtiêm ở hai bên bẹn với tốc độ tương ứng

- Chiếu kiểm tra sự lưu thông của Lipiodol trong hệ bạch huyết 5 phút/ lần

- Quá trình chụp kết thúc khi Lipiodol lưu thông qua ống ngực bắt đầuvào hệ tuần hoàn ở tĩnh mạch

Hình 1.6 Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang

hạch bẹn (Bệnh nhân Nguyễn Thị L)

A: Chọc kim vào hạch vùng bẹn dưới hướng dẫn của siêu âm

B: Chụp và kiểm tra đảm bảo thuốc vào đúng trong hệ bạch huyết C: Kỹ thuật thành công khi hiện hình đường dẫn lưu bạch mạch cả hai bên

Bước 3: Đánh giá kết quả:

 Thành công về mặt kỹ thuật khi: Tiếp cận được hạch bẹn, thuốc lưu thông được từ ống ngực sang tĩnh mạch

 Thành công về mặt hình ảnh: Hiện hình được 2 thân bạch huyết thắt

lưng, bể dưỡng chấp, ống ngực trong trường hợp bình thường và các tổn thương đường bạch huyết chính.

 Kỹ thuật thất bại khi: Không tiếp cận được hạch, không hiện hình đường đường dẫn lưu bạch mạch

Bước 4: Kết thúc thủ thuật

- Thủ thuật kết thúc khi thuốc cản quang chảy từ ống ngực vào tĩnh mạch

- Rút kim chọc hạch

- Siêu âm kiểm tra vùng bẹn đánh giá tình trạng tụ máu vùng bẹn

- Người định bệnh nằm tại giường trong vòng 6 giờ đầu, vận động tại chỗ, theo dõi mạch, huyết áp

1.2.5 Một số biến chứng sau chụp

- Chụp bạch mạch dưới DSA hầu như rất ít biến chứng

- Những trường hợp tụ máu vùng bẹn vị trí chọc: băng ép, theo dõi huyếtđộng và theo dõi tại vị trí máu tụ

- Dị ứng thuốc cản quang: cấp cứu theo phác đồ chống sốc phản vệ

- Tắc mạch phổi do quá liều lipiodol (dùng tối đa 20ml lipiodol cho mỗi lần chụp)

- Rất hiếm tắc mạch não do lipiodol

Hình 1.7 Dụng cụ và hình ảnh thu được của kỹ thuật chụp bạch mạch số

hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn[16]

A Kim 25G được nối với xilanh qua một dây nối B Tiếp cận hạch bẹn hướng dẫn bằng siêu âm C Hình ảnh kim (mũi tên) tiếp cận vào hạch bạch

bẹn phải và hiện hình hạch bạch huyết và các mạch bạch huyết xung quanh

D Hiện hình thân bạch huyết thắt lưng (mũi tên) và bể dưỡng chấp (đầu mũi tên) E Dòng bạch huyết tiếp tục đi lên ống ngực, bể dưỡng chấp (đầu mũi

tên) và hình ảnh rò bạch huyết ở vùng ngực trên (mũi tên)

1.3 Hiện hình đường bạch mạch của kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn.

- Hiện hình: Sự tương phản của cấu trúc chứa thuốc cản quang khi đượcchiếu tia so với các cấu trúc xung quanh

- Hạch bẹn hiện hình khi thuốc cản quang bơm vào hạch chảy vào mạchbạch huyết xung quanh hạch Không thoát thuốc cản quang ra ngoài hạch vàđường bạch mạch

- Tiếp cận hạch không thành công: Thuốc cản quang không lan được rađường bạch mạch xung quanh.

- Hạch vỡ: Thuốc cản quang thoát ra khỏi hạch

- Đường bạch mạch hiện hình được là có thuốc chảy trong các mạchbạch huyết tạo thành dòng

- Thân thắt lưng hiện hình: Thuốc cản quang đi lên thành dòng qua cáchạch, các mạch từ vùng bẹn đi lên hướng về phía cột sống

- Bể dưỡng chấp hiện hình: Sự giãn của đoạn đầu ống ngực chứa thuốccản quang, thuôn hai đầu

- Ống ngực hiện hình: Ống dẫn bạch huyết chứa thuốc cản quang đi lêndọc theo thân các đốt sống ngực

- Đoạn ống ngực đổ vào tĩnh mạch hiện hình: thấy thuốc cản quang đổtừng đợt vào tĩnh mạch

 Thông thường sẽ hiện hình được các thành phần sau:

- Thân bạch huyết thắt lưng: Một bên hoặc cả hai bên tùy theo tiêm cảnquang hạch hạch bẹn 1 bên hoặc cả hai bên

- Bể dưỡng chấp: Hình ảnh giãn đoạn đầu ống ngực, thuôn hai đầu, nằmngang mức thân đốt sống D12-L2

- Ống ngực: Đi lên bên phải cột sống bắt chéo sang trái ngang D4-D6

- Vị trí đổ vào tĩnh mạch: Có 1 vị trí đổ vào hội lưu tĩnh mạch cảnhtrong- dưới đòn bên trái

Hình 1.9 Hiện hình bình thường của đường bạch huyết vùng thân [12],

[14]

A.Hiện hình một hạch bẹn phải thuốc cản quang đi ra khỏi rốn hạch vàomạch bạch huyết xung quanh Kim 22-G (mũi tên trắng) B.Hiện hình thânthắt lưng phải (mũi tên trắng) C Hiện hình bể dưỡng chấp ngang mức D12(mũi tên đen phía dưới), ống ngực đi lên bắt chéo sang trái và có 1 điểm đổvào hội lưu tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn trái

 Hiện hình bất thường đường bạch huyết trung tâm:

- Rò bạch mạch: Hình ảnh lipiodol thoát ra khỏi đường dẫn lưu bạch

mạch: vị trí vùng chậu, bể dưỡng trấp hay ống ngực

- Tắc : Không thấy dòng chảy bạch mạch ở phía trên, tuần hoàn bạch mạch phía dưới ứ trệ, giãn bạch mạch phía dưới

- Một số biến thể giải phẫu đường bạch huyết chính đã được mô tả tại mục 1.2

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ thuật

1.4.1 Trên thế giới

Các báo cáo về kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản

quang hạch bẹn chủ yếu là báo cáo ca và chùm ca lâm sàng Một vài nghiêncứu về kỹ thuật được mô tả trong các nghiên cứu can thiệp ống ngực qua da.Năm 2012, Nadolski và Itkin lần đầu tiên nghiên cứu về tính khả thi của kỹthuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn dướihướng dẫn siêu âm trong can thiệp nút tắc ống ngực qua da trên 6 bệnh nhântràn dịch màng phổi dưỡng chấp[5] Kết quả, với phương pháp chụp bạchmạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn, ống ngực được hiện hình

và tiếp cận nhanh hơn cho thủ thuật can thiệp ống ngực so với kỹ thuật chụpbạch mạch qua kẽ ngón chân

Năm 2016, Itkin báo cáo 7 bệnh nhân viêm phế quản nhựa bạch huyết.Dùng CHT bạch huyết có tiêm đối quang từ và chụp bạch mạch số hóa xóanền sau tiêm cản quang hạch bẹn để chẩn đoán và nút tắc ống ngực qua da.Kết quả kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạchbẹn được thực hiện thành công trên cả 7 bệnh nhân, 6/7 bệnh nhân thấy đượcđường rò bạch huyết vào phế quản (86%), nút tắc ống ngực được thực hiệnthành công trên cả 7 bệnh nhân [18]

Năm 2017, Yannes đã báo cáo hồi cứu trên 57 tràn dịch màng phổidưỡng chấp sau phẫu thuật Các bệnh nhân đã được chụp bạch mạch số hóaxóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn đơn thuần (≤ 500ml dịch/ ngày và

không nhìn thấy hình ảnh rò bạch huyết trong quá trình chụp) hoặc kết hợpvới nút tắc ống ngực Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cảnquang hạch bẹn thành công ở tất cả các bệnh nhân, thành công về mặt lâmsàng ở 40/57 bệnh nhân chiếm 70%, có 1 biến chứng lớn (1.7%) và 2 biếnchứng nhỏ (3.4%) [19]

Năm 2018, Majdalany đã báo cáo 11 trẻ em tràn dịch màng phổi, cổtrướng dưỡng chấp[20] được chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cảnquang hạch bẹn, nút tắc ống ngực từ tháng 11/2015 đến tháng 5/ 2017 Chụpbạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn hai bên đã thành công

về mặt kỹ thuật ở tất cả 11 bệnh nhân (100%) Ống bạch huyết trung tâm hiệnhình trong 8/11 thủ thuật (67%)

1.4.2 Tình hình trong nước

Tính đến năm 2019, tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về kỹthuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền cũng như can thiệp bạch mạch qua da.Vài bài báo cáo ca, chùm ca lâm sàng của Nguyễn Ngọc Cương đăng trong kỷyếu Hội nghị điện quang y học hạt nhân lần thứ 20 năm 2018, Hội nghị điệnquang can thiệp toàn quốc lần thứ 6 năm 2018

Năm 2019, Nguyễn Ngọc Cương báo cáo ca lâm sàng tiến hành chụpbạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn và nút rò bạch mạchvùng chậu ở bệnh nhân biến chứng rò bạch mạch sau mổ cắt ruột thừa [21] Năm 2019, Lê Tuấn Linh, Nguyễn Ngọc Cương báo cáo ca lâm sàngnút tắc ống ngực qua da dưới DSA bằng phương pháp tiêm cản quang hạchbẹn ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dưỡng chấp trên tạp chí Breathe [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Đại học y Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01/06/2019 đến ngày 31/08/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân không phân biệt giới tính, nghề nghiệp có chỉ địnhchụp bạch mạch số hóa xóa nền qua hạch bẹn có hoặc không kèm theo canthiệp ống ngực qua da tại bệnh viện đại học y từ tháng 06/ 2017 đến tháng8/2020 có các tiêu chuẩn sau:

- Có biểu hiện lâm sàng của dò bạch mạch: Tràn dịch màng phổi dưỡngchấp, cổ trướng dưỡng chấp, nang bạch huyết, rò bạch huyết ra ngoài cơ thểhay đái dưỡng chấp Dịch trắng đục như sữa

- Dịch, hoặc nước tiểu có nồng độ cholesterol cao, triglycerid từ 110 mg/

dl trở lên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những đối tượng không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Những trường hợp hồ sơ bệnh án, hình ảnh không đủ thông tin các biến

số, chỉ số

- Các trường hợp chụp bạch mạch số hóa xóa nền xuyên nhu mô gan

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả.

2.3.2 Chọn mẫu

- Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác xuất (mẫu thuận tiện)

- Bệnh nhân được chụp bạch mạch số hóa xóa nền qua hạch bẹn tại bệnh việnĐại học y Hà Nội từ tháng 07/2017 đến tháng 06/2020 đủ tiêu chuẩn lựa chọn thìđưa vào nghiên cứu, tiếp tục lựa chọn bệnh nhân cho đến khi đủ cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: dự kiến 20 bệnh nhân

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu 1

Danh mục

Bệnh án nghiên cứu

Tiền sử

Phẫu thuật/ Chấn thương/ bình thường Danh

mục

Bệnh án nghiên cứu

đông máu

nghiên cứu

Dị ứng

lipiodol

nghiên cứuTràn dịch

Bệnh án nghiên cứu

Số lượng

Số lượng thuốc cản quang đã dùng (ml)

Biến liên tục

Bệnh án nghiên cứu

Thuốc tê

Lượng lidocain 1% đã dùng (ml)

Biến rời rạc

Bệnh án nghiên cứu

rời rạc

Phân tích trên hình ảnh DSA/ bệnh ánh nghiên cứu

Số hạch vỡ

Số lượng hạch có thuốc cản quang loang ra ngoài bất thường

Biến rời rạc

Phân tích trên hình ảnh DSA

mạch phổi

Có/ không Nhị phân Bệnh án nghiên

cứuTắc

mạch não

Có/ không Nhị phân Bệnh án nghiên

cứu