Chẩn đoán và góp phần điều trị chảy máu mũi tái phát nặng bằng kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền

Tuy nhiên phương pháp này có những hạn chế như không thể cầm máu ở những nhánh động mạch hàm ngoài hốc mũi, các biến chứng có thể có như gây rò họng mũi, gây tổn thương dây thần kinh dướ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG MINH

CHẨN ĐOÁN VÀ GÓP PHẦN ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU

MŨI TÁI PHÁT NẶNG BẰNG KỸ THUẬT

CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Tp Hồ Chí Minh – 2009

NGUYỄN TRỌNG MINH

CHẨN ĐOÁN VÀ GÓP PHẦN ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU

MŨI TÁI PHÁT NẶNG BẰNG KỸ THUẬT

CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

Chuyên ngành: Mũi Họng Mã số : 62.72.53.05

Người hướng dẫn khoa học:

GS VÕ TẤN

TS TRẦN MINH TRƯỜNG

Tp Hồ Chí Minh – 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Trọng Minh

MỞ ĐẦU Trang 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các phương pháp điều trị chảy máu mũi hiện nay 3

1.1.1.Tác giả trong nước 3

1.1.2.Tác giả nước ngoài 4

1.1.3 Chụp DSA và ứng dụng trong chẩn đoán chảy máu mũi 6

1.1.3.1 Đại cương 6

1.1.3.2 Xử trí chảy máu mũi 7

1.2 Thuyên tắc mạch 11

1.2.1 Đại cương 11

1.2.2 Chất liệu nút mạch 11

1.2.3 Chỉ định làm nút mạch 12

1.2.4 Biến chứng của nút mạch

12 1.2.5 Kết quả làm nút mạch 14

1.3 Hệ thống mạch máu liên quan 14

1.3.1 Hệ thống cung cấp máu (cơ thể học) 14

1.3.2 Hệ thống cung cấp máu (hình chụp DSA)

16 1.3.3 Nguyên nhân chảy máu

25

1.3.4 Đánh giá mức độ chảy máu

27 1.3.5 Đánh giá mức độ mất máu & truyền máu

29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG 31

2.1.1 Đối tượng 31

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.2 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 32

2.2.3 Tiến hành thủ thuật & chụp mạch 32

2.2.3.1 Chuẩn bị 32

2.2.3.2 Chụp mạch 33

2.2.3.2 Làm tắc mạch (nút mạch) 41

2.2.4 Đánh giá kết quả với các mục tiêu đề ra 42

2.2.4.1 Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học các trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng trong mối tương quan với vị trí của các trường hợp chảy máu mũi nặng gặp tai BVCR 42

2.2.4.2 Một số nguyên nhân và chỉ định việc ứng dụng kỹ thuật DSA trong chẩn đoán vị trí chảy máu mũi nặng 42

2.2.4.3 Đánh giá kết quả thuyên tắc mạch 42

Chương 3: KẾT QUẢ 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 45

3.1.1 Giới 45

3.1.2 Tuổi 45

3.1.3 Địa phương 46

3.1.4 Thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho đến khi được tiếp nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy 46

3.1.5 Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA 47

3.1.6 Nguyên nhân chảy máu mũi 48

3.1.7 Đánh giá sự mất máu trước khi làm DSA 48

3.1 8 Đánh giá mức độ mất máu 49

3.1 9 Đơn vị máu phải truyền trước khi làm DSA 50

3.2 ỨNG DỤNG DSA TRONG CHẨN ĐOÁN 51

3.2.1 Ứng dụng trong chẩn đoán vị trí chảy máu 51

3.2.2 Ứng dụng trong xử trí chảy máu mũi 58

3.2.3 Ứng dụng trong lựa chọn phương pháp điều trị 58

3.2.4 Đánh giá kết quả làm nút mạch 69

Chương 4: BÀN LUẬN 72

4.1 CÁC CHỈ SỐ THỐNG KÊ CHUNG 72

4.1.1 Giới 72

4.1.2 Tuổi 72

4.1.3 Địa phương 73

4.1.4 Nguyên nhân chảy máu mũi 73

4.1.5 Đánh giá sự mất máu 75

4.1.6 Đánh giá lượng máu mất 76

4.2 ỨNG DỤNG DSA TRONG CHẨN ĐOÁN & PP NÚT MẠCH 77

4.2.1 Chẩn đoán vị trí chảy máu 77

4.2.2 Cầm máu mũi bằng phương pháp nội soi mũi xoang 85

4.2.3 Chỉ định điều trị kết hợp 86

4.2.4 Điều trị cầm máu mũi bằng phương pháp nút mạch 79

4.3 BIẾN CHỨNG SAU LÀM NÚT MẠCH 84

4.3.1 Biến chứng nhẹ 84

4.3.2 Biến chứng nặng 85

4.4 SO SÁNH KẾT QUẢ VỚI CÁC TÁC GIẢ KHÁC 86

4.4.1 Tác giả trong nước 86

4.4.1 Tác giả nước ngoài 88

BỆNH ÁN MINH HỌA 92

BỆNH ÁN 1 92

BỆNH ÁN 2 97

BỆNH ÁN 3 100

KẾT LUẬN 105

ĐỀ XUẤT 108

ĐỀ XUẤT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẦM MÁU MŨI - 109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIAû ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHUÏ LUÏC 3 PHUÏ LUÏC 4 PHUÏ LUÏC 5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá lượng máu mất 30

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 45

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 45

Bảng 3.3 Địa phương 46

Bảng 3.4 Thời gian bị chảy máu trước khi nhập viện 46

Bảng 3.5 Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA 47

Bảng 3.6 Nguyên nhân chảy máu mũi 48

Bảng 3.7 Chỉ số Hematocrit trước khi chụp DSA 48

Bảng 3.8 Các mức độ mất máu 49

Bảng 3.9 Số đơn vị máu phải truyền 50

Bảng 3.10 Các động mạch bị tổn thương qua phát hiện bởi DSA 51

Bảng 3.11 Vị trí chảy máu mũi 52

Bảng 3.12 Nguyên nhân & tổn thương mạch máu 52

Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí cầm máu 58

Bảng 3.14 Cầm máu mũi qua nội soi 59

Bảng 3.15 Số điểm chảy 59

Bảng 3.16 Vị trí chảy máu thường gặp trong hốc mũi 59

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật nội soi 60

Bảng 3.18 Số lần chảy máu mũi trước khi làm tắc mạch 62

Bảng 3.19 Năm dạng tổn thương của động mạch hàm 62

Bảng 3.20 Loại tổn thương và mạch máu liên quan 63

Bảng 3.21 Vị trí chảy máu từ động mạch hàm 63

Bảng 3.24 Nguyên nhân tái phát sau làm nút mạch 65

Bảng 3.25 Biến chứng tại nơi chọc kim 67

Bảng 3.26 Biến chứng do chất cản quang 68

Bảng 3.27 Biến chứng sau làm nút mạch 69

Bảng 3.28 Kết quả theo dõi sau 6 tháng 69

Bảng 3.29 Kết quả theo dõi sau 1 năm 70

Bảng 3.30 Kết quả theo dõi sau 2 năm 70

Bảng 4.1 So sánh một số biến chứng 86

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thành công với nhiều tác giả khác 88

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Số lần chảy máu mũi trước khi chụp DSA 47

Biểu đồ 3.2 Chỉ số Hematocrit 49

Biểu đồ 3.3 Số đơn vị máu phải truyền 50

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Loét cánh mũi do đặt ống Foley quá chặt và lâu ngày 8

Hình 1.2 Cung cấp máu vùng mặt 15

Hình 1.3 Sự phân bố mạch máu vách ngăn mũi 15

Hình 1.4 Sự phân bố mạch máu cuốn mũi & vách mũi xoang 16

Hình 1.5 Động mạch chủ và hệ cảnh gốc ( chụp qua DSA) 16

Hình 1.6 Động mạch cảnh trong (DSA) 17

Hình 1.7 Động mạch cảnh ngoài và các nhánh (DSA) 17

Hình 1.8 Động mạch hàm và các nhánh (cơ thể học) 20

Hình 1.9 Động mạch hàm và các nhánh (DSA) 20

Hình 1.10 Động mạch bướm khẩu cái và các nhánh (DSA) 21

Hình 1.11 Động mạch hàm, đoạn qua lỗ bướm khẩu cái (DSA) 22

Hình 1.12 Động mạch hàm và các nhánh cho mũi 23

Hình 1.13 Liên quan giữa các nhánh động mạch cảnh và xoang hang 23

Hình 1.14 Rò tự ý giữa động mạch cảnh trong-xoang hang (4 loại) 24

Hình 2.1 Máy DSA hiệu Shimadzu Digitex 2400 32

Hình 2.2 Các ống thông với các kích cỡ khác nhau 33

Hình 2.3 Kim luồn, ống thông và dây dẫn 33

Hình 2.4 Dây dẫn với các kích cỡ đường kính khác nhau 34

Hình 2.5 Vị trí xuyên kim và đưa ống thông ngược dòng 34

Hình 2.6 Động mạch hàm bình thường(mũi tên) 34

Hình 2.9 Rò động mạch cảnh trong - xoang hang 39

Hình 2.10 Phình động mạch cảnh trong 39

Hình 2.11 Giả phình động mạch hàm trong 40

Hình 2.12 Máu đang chảy từ nhánh của động mạch hàm trong 40

Hình 2.13 Hình ảnh DSA của u xơ vòm và u mạch mũi xoang 40

Hình 2.14 Hình ảnh DSA chụp lần 1 và chụp kiểm tra 1 tháng sau

43

Hình 3.1 Hình ảnh quai động mạch chủ và động mạch cảnh gốc 53

Hình 3.2 Động mạch cảnh trong (thẳng, nghiêng) 53

Hình 3.3 Động mạch cảnh gốc (mũi tên) 54

Hình 3.4 Hình ảnh động mạch hàm bình thường 54

Hình 3.5 Rò động mạch cảnh trong – xoang hang 54

Hình 3.6 Phình động mạch cảnh trong và vỡ xoang bướm 55

Hình 3.7 Phình động mạch hàm (mũi tên) 55

Hình 3.8 Chảy máu do vỡ nhánh động mạch hàm 56

Hình 3.9 Hình ảnh u mạch máu xoang hàm & xương hàm trên 56

Hình 3.10 U xơ vòm họng 57

Hình 3.11 Hình ảnh bất thường động mạch hàm và động mạch mặt 57

Hình 3.12 U mạch máu xoang hàm và xương hàm trên 61

Hình 3.13 Rò động mạch cảnh trong – xoang hang 61

Hình 3.14 Chảy máu từ nhánh động mạch huyệt răng trên (đoạn 3) 64

Hình 3.15 Giả phình nhánh động mạch khẩu cái xuống (đoạn 3) 64

Hình 3.16 Tổn thương dạng phình của động mạch hàm 66

Hình 3.17 Hình ảnh tổn thương vỡ động mạch hàm 66

Hình 3.18 Hình ảnh u mạch tân sinh trong u xơ vòm 67

Hình 3.19 Tân sinh mạch của động mạch hàm và động mạch mặt 67

Hình 4.1 U mạch máu xương hàm trên từ động mạch hàm 84

Hình 4.2 Đám mạch bất thường từ động mạch hàm & động mạch mặt 84

2 BS Bóng sàng

3 Cao HA Cao huyết áp

4 CHT (MRI) Chụp cộng hưởng từ

5 CLLNM Chất liệu làm nút mạch

6 CMCT Chụp mạch can thiệp

7 DSA Chụp mạch kỹ thuật số hoá xoá nền

8 ĐTCL Chụp điện toán cắt lớp

9 XQQU Chụp XQ quy ước

10 CCBN Cơ chân bướm ngoài

12 ĐM, Đ.m Động mạch

13 ĐMBKC Động mạch bướm khẩu cái

14 ĐMCG Động mạch cảnh gốc (chung)

15 ĐMCN Động mạch cảnh ngoài

16 ĐMCTr Động mạch cảnh trong

17 ĐMCS Động mạch cột sống

18 ĐMDĐ Động mạch dưới đòn

19 ĐMH Động mạch hàm

20 ĐMHRD Động mạch huyệt răng dưới

21 ĐMHRTrS Động mạch huyệt răng trên sau

22 ĐMKCB Động mạch khẩu cái bé

23 ĐMKCL Động mạch khẩu cái lên

24 ĐMKCLớn Động mạch khẩu cái lớn

25 ĐMKCX Động mạch khẩu cái xuống

26 ĐMM Động mạch mặt

27 ĐMSS Động mạch sàng sau

28 ĐMSTr Động mạch sàng trước

29 ĐMTDN Động mạch thái dương nông

30 ĐMTDS Động mạch thái dương sâu

31 ĐĐQNS Đốt điện qua nội soi

32 HAHCT Hình ảnh học can thiệp

33 HCL Hồng cầu lắng

36 LBKC Lỗ bướm khẩu cái

37 LDHM Lỗ dưới hốc mắt

39 PTNSXCN PThuật nội soi xoang chức năng

42 RĐMC-XH Rò động mạch cảnh – xoang hang

43 RĐTM Rò động tĩnh mạch

46 TNLĐ Tai nạn lao động

47 TNGT Tai nạn giao thông

49 TB Onodi Tế bào Onodi

50 TB sàng Tế bào sàng

51 TĐM Thắt động mạch

52 TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

53 TTM (TAE) Thuyên tắc mạch (nút mạch)

54 TMCN Tĩnh mạch cảnh ngoài

55 TMCT Tĩnh mạch cảnh trong

56 TMCTr Tĩnh mạch cảnh trước

57 Pre-TAE Trước làm nút mạch

58 XQCĐ X quang chẩn đoán

62 XSS Xoang sàng sau

63 XSTr Xoang sàng trước

CÁC TỪ ĐỒNG NGHĨA SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

Chẩn đoán hình ảnh X- Quang chẩn đoán

Kỹ thuật chụp mạch số hóa xoá nền Chụp DSA

Động mạch dưới hốc mắt Động mạch dưới ổ mắt (V2) Động mạch miệng Động mạch má

Động mạch ống chân bướm Động mạch Vidien

Hình ảnh học can thiệp X Quang can thiệp

Hốc mắt Ổ mắt

Huyệt răng Ổ răng

Khe mũi Ngách mũi

Tắc mạch Nút mạch

MỞ ĐẦU

Chảy máu mũi là triệu chứng hay gặp nhất trong bệnh lý tai mũi họng [4],[7],[15],[22] và chảy máu mũi có thể dẫn đến tử vong Chảy máu mũi cần tìm được nguyên nhân để giải quyết, đặc biệt trong chảy máu mũi tái phát và nặng [1],[33], [35] Chảy máu mũi xảy ra ở khoảng 60% người trưởng thành trong đó có khoảng 6 – 10% trường hợp cần được xử trí tại bệnh viện [67],[72],[77] Mức độ trầm trọng của chảy máu mũi thất thường tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vị trí của CMM, chảy máu mũi trước chiếm tỷ lệ lớn nhưng thường lành tính [85] Chảy máu mũi sau hiếm gặp hơn, nhưng thường nặng do sự chảy máu nhiều hoặc hay tái phát đe dọa tính mạng bệnh nhân Một trong những biện pháp can thiệp cầm máu mũi đầu tiên là nhét bấc, đã được áp dụng gần 200 năm nay [37],[71] và phương pháp này vẫn được áp dụng rộng rãi cho đến nay Tuy nhiên việc nhét bấc có những nhược điển như gây viêm xoang, tắc vòi, phù nề khẩu cái, loét canh mũi [41] Đến những năm 1910 -1920 [8],[55],[67] một phương pháp khác được đưa ra trong việc cầm máu mũi là phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài, đến năm 1929 phương pháp thắt động mạch hàm qua xoang hàm được đề cặp [13],[56],[57],[60],[73],[82] Các phương pháp trên cho kết quả tốt ở nhiều trường hợp tuy nhiên các phương pháp này vẫn có những khuyết điểm đó là không hoàn toàn biết chính xác bên nào phải thắt, hơn nữa phải thực hiện đường mổ ngoài, việc săn sóc vết mổ cũng có nhiều khó khăn và để lại vết sẹo vùng cổ Đến những năm của thập niên 1970 -1980 phương pháp cầm máu mũi qua nội soi được đề cập và cho kết quả thành

2

công khoảng 80%[18],[19],[27],[28],[80] Tuy nhiên phương pháp này có những hạn chế như không thể cầm máu ở những nhánh động mạch hàm ngoài hốc mũi, các biến chứng có thể có như gây rò họng mũi, gây tổn thương dây thần kinh dưới hốc mắt và chảy máu tái phát Đến thập niện

1950 phương pháp chụp mạch can thiệp ra đời, thập niên 1970 là kỹ thuật chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) ra đời [70] Ngày nay kỹ thuật DSA đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới để chẩn đoán vị trí chảy máu, cũng như qua đó áp dụng phương pháp làm tắc mạch (nút mạch) và đã cho những kết quả đáng khích lệ, tỷ lệ cầm máu mũi thành công cao (từ

80 - 100%) [5],[9],[11][16],[36],[78] Chụp DSA được áp dụng lần đầu tại chuyên khoa tai mũi họng BVCR năm 2000 cho những trường hợp u xơ vòm họng và áp dụng với những trường hợp chảy máu mũi năm 2001 và từ đó DSA được dùng như một phương pháp chẩn đoán và điều trị một số trường hợp chảy máu mũi nặng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá bước đầu vai trò của DSA trong chẩn đoán vị trí gây chảy máu mũi và kết quả của phương pháp làm nút mạch cho những trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng, với những mục tiêu sau:

1 Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học lâm sàng các trường hợp chảy máu mũi nặng tái phát trong mối tương quan với vị trí của các trường hợp chảy máu mũi nặng gặp tại bệnh viện Chợ Rẫy

2 Một số nguyên nhân và chỉ định việc ứng dụng kỹ thuật DSA trong chẩn đoán vị trí chảy máu mũi nặng

3 Đánh giá kết quả điều trị cầm máu mũi bằng phương pháp nút mạch

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các phương pháp điều trị chảy máu mũi hiện nay

1.1.1 Tác giả trong nước

VÕ TẤN (1973) [22]

Nhét bấc mũi là một trong những phương pháp cầm máu mũi đã được áp dụng từ lâu, trong những trường hợp chảy máu mũi thì nhét bấc mũi trước là phương pháp được chọn nhiều nhất Trong những trường hợp còn chảy sau khi đã nhét bấc mũi trước thì nhét bấc mũi sau được sử dụng Nếu vẫn chảy thì phải thắt động mạch hàm hoặc thắt động mạch sàng qua đường mổ hở và cuối cùng là thắt động mạch cảnh

LƯƠNG SĨ CẦN, PHẠM KHÁNH HOÀ, TRẦN LỆ THUỶ (1986) [4]đã xử trí chảy máu mũi bằng cách:

Nhét bấc mũi trước và nhét bấc mũi sau vẫn là phương pháp được chọn đầu tiên cho những ca chảy máu mũi, trong đó các tác giả nêu bật việc nhét mũi sau bằng ống Foley bơm căng nước bên trong Giải pháp sau cùng là thắt động mạch hàm qua xoang hàm xuyên qua xoang hàm hoặc qua miệng (Phẫu thuật Caldwell - Luc)

NGÔ NGỌC LIỄN, NGUYỄN HOÀNG SƠN, PHẠM KHÁNH HÒA (1987) [15]

Mô tả các bước cầm máu mũi từ đơn giản đến phức tạp như ép nhẹ cánh mũi, dùng bấc thấm antipirin 20%, đốt bằng nitrat bạc (AgN03), nếu

4

còn chảy thì nhét bấc mũi trước, hoặc cần cả nhét bấc mũi sau (cục gạc mũi sau đã được cột chặt bằng 3 sợi chỉ), các tác giả cùng nêu giải pháp sau cùng là thắt động mạch theo thứ tự ưu tiên động mạch sàng trước và sàng sau, động mạch hàm hoặc động mạch cảnh ngoài

PHAN THỊ THẢO (2005) [24],[25] áp dụng thuyên tắc mạch cho 35

ca để hạn chế chảy máu khi mổ u xơ vòm họng, tác giả cho rằng hơn hai thập niên qua với sự góp phần của kỹ thuật chụp động mạch và can thiệp làm tắc mạch máu nuôi khối u không những đã giúp cho việc chẩn đoán chính xác hơn, mà còn hạn chế chảy máu trong và sau khi phẫu thuật.Với

35 ca được làm thuyên tắc mạch tác giả cho rằng những kỹ thuật này đã cho kết quả tốt là giảm chảy máu một cách đáng kể khi mổ và tạo điều kiện tốt hơn để lấy được khối u

Tính đến thời điểm này nghiên cứu sinh không có tài liệu hoặc có trong tay đề tài nào thuộc chuyên nhành Tai Mũi Họng đề cập đến phương pháp làm nút mạch trong những trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng

1.1.2 Tác giả nước ngoài

Theo nhiều tác giả [29], [36],[42] có khoảng 6% dân chúng đã từng ít nhất một lần chảy máu mũi, trong số này có khoảng 10 – 20% cần sự can thiệp của y khoa (sơ cứu, nhập viện) Các phương pháp cầm máu cũng đã

được y văn đề cặp đến như Hippocrates (460- 375) trước công nguyên,

ông đã đưa ra cách đè cánh mũi khi chảy máu, đến những năm 1800 phương pháp cầm máu bằng nhét bấc (meches) cũng được đề cặp và được ứng dụng rộng rãi cho rất nhiều trường hợp, dù thời gian thay đổi, chất

liệu được dùng cũng thay đổi, loại bấc có khác nhau ra đời nhằm giúp việc cầm máu mũi hiệu quả hơn, làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn Tuy nhiên phương pháp nhét bấc vẫn có nhiều nhược điểm như thất bại từ 25-50% và biến chứng ở 20-60% các trường hợp [55], so với 26-52% và 2-68% [67] Cụ thể các biến chứng như viêm xoang, tắc vòi tai, viêm tuyến lệ, phù nề khẩu cái mềm, khó nuốt, sặc khi ăn, hẹp tiểu trụ do trầy sước trong quá trình nhét bấc, sặc khi ăn, viêm tuỷ xương, loét cánh mũi, dính n.mạc, nhiễm trùng máu, rối loạn nhịp tim và đau tai[37],[38],[47],[51] Một trong những phương pháp mới được giới thiệu để dùng kiểm soát chảy máu mũi là thắt động mạch cảnh ngoài [55],[67],[70] Tuy nhiên phương pháp này vẫn có những nhựơc điểm khó khắc phục đó là sự chính xác của bên thắt (tuỳ thuộc hoàn toàn vào quan sát trên lâm sàng), can thiệp lớn vì phải thực hiện phẫu thuật, để lại sẹo ngoài da nhưng thất bại của phương pháp này còn cao khoảng 45% [74] do có sự nối mạch giữa động mạch cảnh ngoài hai bên hoặc giữa cảnh ngoài và cảnh trong Năm

1929 Seiffert là người giới thiệu đầu tiên phương pháp thắt động hàm qua ngả xoang hàm với phẫu thuật Cald well-Luc cải tiến, phẫu thuật này có thể tiếp cận trực tiếp đến hố chân bướm khẩu cái với các nhánh khẩu cái xuống và nhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm đến những năm 1960 thì phương pháp này thực thự được ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành TMH, đến năm 1984 phương pháp này được Maceri và Makielski [58],[59] giới thiệu có cải tiến qua đượng miệng (Intra-oral ligation) Nhìn chung phương pháp thắt động mạch hàm cho kết quả cao hơn so với phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài (85-90%) vì thực hiện việc thắt

6

nhánh động mạch chọn lọc hơn nhưng tỷ lệ thất bại còn cao (8.3-24%) biến chứng (3-47%)[67] Cũng trong khoảng thời gian này phương pháp thắt động mạch sàng được giới thiệu, tuy nhiên phương pháp này cũng có một số biến chứng nguy hiểm như mù mắt, đột quỵ, tràn nước mắt, liệt vận nhãn [40] Năm 1970 phương pháp thắt động mạch qua nội soi được giới thiệu bởi Prades và thực sự được ứng dụng rộng rãi vào những năm

1987 -1992 phương pháp này dùng để thắt động mạch bướm khẩu cái ở những trường hợp chảy máu mũi khó trị, chảy máu tái phát Tỷ lệ thành công của phương pháp này khá cao (80-90%) và một số biến chứng như dính cuốn mũi, vách ngăn, viêm tắc ống lệ-mũi, giảm khứu giác [18], [61], [62], [64], [75], [80], [81], [84], [91]

1.1.3 Chụp DSA và ứng dụng trong chẩn đoán chảy máu mũi

1.1.3.1 Đại cương

Năm 1895 giáo sư người Đức Wihelm Conrad Roentgen (1845-1923) phát minh ra tia X mở ra một kỷ nguyên mới cho nhân loại trong cuộc đấu tranh chống bệnh tật của mình vì chỉ một năm sau khi phát minh ra tia X (1896) tia X đã bắt đầu được áp dụng bởi Hascheck và Lindenthal trong chẩn đoán một số bệnh trên mạch máu người chết Đầu những năm 1920 các nhà khoa học đã bắt đầu thử dùng thuốc cản quang trong chẩn đoán như Sicard, Forestier v.v nhưng còn gặp thất bại, đến năm 1927 Monitz thực hiện đầu tiên khi bơm thốc cản quang vào mạch máu não và thấy đường đi của chúng, năm 1924 Saito đã thành công khi dùng Lipiodol bơm vào mạch máu, đến năm 1927 Dossatos đã đặt cơ sở của phương pháp chụp động mạch chủ bụng bằng phương pháp chọc kim trực tiếp qua

thắt lưng Năm1953 là năm đánh dấu sự thành công khi Seldinger là người đầu tiên thực hiện thành công dùng kim luồn vào mạch máu qua da để có thể từ đây bơm thuốc cản quang vào mạch máu, kỹ thuật này được cho là tiền thân của chụp mạch can thiệp (interventinal angiography) và ngày nay kỹ thuật này vẫn được áp dụng một cách rộng rãi và được gọi là phương pháp Seldinger, cũng trong năm này đánh dấu sự hoàn thiện của các ống thông cản quang (catheter) và các thuốc cản quang thích hợp có thể tan trong nước, phương pháp chụp mạch can thiệp đã thực sự trở thành phương pháp thăm khám cực kỳ hữu hiệu trong chẩn đoán cũng như điều trị một số bệnh lý 1974 Sokolhoff là người đầu tiên mô tả phương pháp điều trị tắc mạch động mạch bằng Spongel và 1979 Merland và cộng sư đã thực hiện việc tắc mạch thành công trong trường hợp chảy máu mũi ở những trường hợp chấn thương và u bứu [78],[79],[86]

1.1.3.2 Xử trí chảy máu mũi

1.1.3.2.1 Đốt cầm máu

 Đốt bằng hoá chất Nitrat bạc –AgNO3 (10%)

 Đốt điện đơn cực, hai cực

 Quang đông bằng Laser (không phổ biến)

1.1.3.2.2 Nhét bấc mũi [37]

Theo một số tài liệu thì nhét bấc mũi đã có lịch sử gần 200 năm Từ năm 1800 người ta đã dùng thịt heo muối để nhét bấc mũi, vì không có tủ lạnh người ta đã dùng thịt heo ngâm với muối để có thể dùng lâu tránh nhiễm trùng và thịt heo ngâm với muối đã được dùng cả một thời gian dài Sau này khi công nghệ cao phát triển, khả năng bảo quản tốt loại

8

“bấc” đặc biệt này ngày một được cải tiến và vẫn được dùng nhiều và có nhiều cải tiến mang tính sinh học, đem lại cảm giác dễ chịu nhất với cơ thể như:

 Dễ đặt vào mũi & dễ lấy ra với cảm giác ít đau đớn nhất

 Nằm theo khuôn hốc mũi và bám chắc trong mũi nhất

 Có thể chèn theo nhiều hướng khác nhau trong hốc mũi

 Có bề mặt mềm khi tiếp xúc với niêm mạc mũi

 Có khả năng hấp thu máu và huyết thanh một cách hiệu quả

 Giữ được độ ẩm

 Có bề mặt trơn để tránh dính những nguyên bào sợi vào bấc mũi Tuy có nhiều thay đổi trong việc sử dụng các chất liệu của bấc xong việc nhét bấc mũi vẫn còn được chọn cho đến tận ngày nay

Những bất lợi do nhét bấc mũi gây ra

+ Nhét (bấc) mũi là cách làm thông thường nhất trong cầm máu mũi như vừa nêu ở trên, nhưng cũng gây ra nhiều biến chứng như tắc vòi, tai đau và phù nề khẩu cái mềm (màn hầu), khó nuốt, nghẹt mũi, sặc khi ăn, viêm ống lệ mũi, hoại tử cánh mũi, hẹp tiểu trụ, hẹp cửa mũi trước, dính niêm mạc hốc mũi, viêm xoang, rối loạn tim mạch, nhiễm trùng máu, viêm tuỷ xương sọ Ngoài ra nhét bấc mũi không phải là phương pháp luôn luôn thành công, đặc biệt những ca sau chấn thương nặng có chảy máu tái phát

Hình 1 1 Loét cánh mũi do đặt ống Foley quá chặt và lâu ngày

1.1.3.2.3 Thắt động mạch

Phương pháp này được dựa trên theo dõi lâm sàng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Đó là thắt động mạch hàm, thắt động mạch sàng, thắt động mạch cảnh chung và thắt động mạch cảnh ngoài

1.1.3.2.4 Chỉ định chụp DSA

Hệ thần kinh:

Dị dạng mạch máu não, phình mạch, rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch bẩm sinh hoặc sau chấn thương, u não, viêm tắc tĩnh mạch não v.v

Ngực và ạch máu:

Khảo sát các mạch máu lớn, khảo sát động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, động mạch chủ xuống, khảo sát hệ động, tĩnh mạch trước mổ đối với các u trung thất, u phổi, khảo sát hệ động mạch phổi và khảo sát động mạch phế quản trong các chẩn đoán ho ra máu chưa rõ nguyên nhân

Bụng và Các tạng: Như thận, gan, lách và ruột v.v.v

Động mạch vùng chậu và tứ chi

Các bệnh lý u vùng chậu, chấn thương, u hệ niệu sinh dục, dị dạng mạch máu v.v

Đầu mặt cổ:

Dị dạng mạch máu vùng đầu – mặt – cổ, chảy máu mũi do chấn thương, khối u vùng mũi xoang, các u ác hoặc lành tính giàu mạch máu nuôi, u xương (u xương hàm trên và xoang hàm), u xơ mạch người trẻ (u

xơ vòm) và khảo sát hệ mạch máu tiền phẫu.v.v

10

1.1.3.2.5 Chống chỉ định chụp DSA

Chống chỉ định tương đối:

 Dị ứng I-ốt (I- ốt là thành phần của thuốc cản quang)

 Nhồi máu cơ tim mới, loạn nhịp tim trầm trọng

 Suy thận, suy tim, rối loạn đông máu

 Phụ nữ mang thai

 Bệnh nhân không khả năng nằm

 Barium còn lại trong bụng, có xuất huyết mới

 Nhũn não mới, phù não hoặc nhiễm trùng toàn thân

Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn huyết động trầm trọng

1.1.3.2.6 Biến chứng

Tại chỗ: Khối máu tụ nhỏ (chiếm khoảng >5%), khối máu tụ lớn cần phẫu thuật (< 0,5%), rò động tĩnh mạch ( 0,05%), phình mạch (0,01%), huyết khối mạch (0,1%), viêm dây thần kinh

Biến chứng do chất cản quang: Suy thận, suy tim

Biến chứng do ống thông và dây dẫn: Cục máu đông

1.1.3.2.7 Các tổn thương mạch máu thường gặp khi chụp mạch

Tắc mạch được thực hiện khi có những tổn thương mạch máu từ những nhánh của động mạch hàm và động mạch mặt, với các dạng:

 Túi phình động mạch: Túi phình hình thoi hoặc hình bầu dục, bờ rõ

 Giả phình: Là phình thứ phát sau khi có vỡ khu trú của động mạch, làm máu thoát ra ngoài tạo thành túi máu có đập

 Vỡ động mạch: Hình ảnh chó thấy thoát thuốc cản quang liên tục từ nhánh động mạch

 U mạch máu: Nhiều mạch máu tân sinh tụ thành đám từ những nhánh của động mạch

Sau thủ thuật cố định vùng bẹn nơi chích và luồn kim chọc dò bằng băng thun và bất động trong 24 giờ, theo dõi mạch và huyết áp trong 24 giờ sau thủ thuật

1.2 Thuyên tắc mạch (nút mạch)

1.2.1 Đại cương

Nút mạch được làm ngay sau việc chẩn đoán của DSA, tức là sau khi đã khảo sát hai hệ cảnh trong và ngoài, xác định rõ vị trí chảy máu Tắc mạch trong những trường hợp chảy máu mũi là phương pháp dùng những chất có thể làm tắc mạch tạm thời hoặc vĩnh viễn được bơm vào lòng mạch để cầm máu đang chảy chủ yếu xuất phát từ những nhánh của động mạch hàm

Một khi có chỉ định làm thuyên tắc mạch thì cần phải xem sét kỹ sự thông nối giữa hai hệ cảnh (cảnh ngoài hai bên với nhau và hai hệ cảnh trong), phải xác định cho được nhánh của động mạch hàm đang gây chảy máu hoặc sẽ gây chảy máu sau đó như trong trường hợp hình thành túi phình, trong hầu hết các trường hợp chảy máu vùng mũi thường là do những nhánh của động mạch hàm gây nên

1.2.2 Chất liệu làm nút mạch

Chất liệu làm nút mạch được chia ra làm hai loại, tạm thời và vĩnh viễn dưới nhiều dạng khác nhau như:

12

1 Chất tắc mạch tạm thời:

- Gelfoam với kích thước từ < 1mm được sử dụng dưới dạng lỏng khi pha loãng với thành phần khác như nước muối sinh lý và chất cản quang với tỷ lệ 50:50

2 Chất tắc mạch vĩnh viễn:

- Dạng phân tử: Polyvinyl alcohol (PVA) với kích thước được sử dụng từ 150-300 µm

- Dạng chất liệu cứng: Lò xo kim loại, bóng

- Dạng dung dịch như keo sinh học, ethanol, histoacryl

1.2.3 Chỉ định làm nút mạch

Thuyên tắc: Trong những trường hợp sau

 Xuất huyết đường tiêu hoá, tổn thương tạng do chấn thương, chảy máu động mạch phế quản, u xơ tử cung, chảy máu sau phẫu thuật

 Tổn thương mạch máu như di dạng động tĩnh mạch, rò động tĩnh mạch, giả phình, chảy máu mũi từ nhánh đm hàm, đm mặt

 Các tổn thương khác

Thuyên tắc mạch để hỗ trợ phẫu thuật:

U xơ vòm, u mạch máu, rò động tĩnh mạch

Thuyên tắc mạch để điều trị trong trường hợp tắc mạch máu nuôi khối u (kỹ thuật TOCE), ho ra máu, chảy máu mũi từ đm hàm, đm mặt

1.2.4 Biến chứng của nút mạch: Chiếm tỷ lệ thấp, tỷ lệ từ 0,1-1% tuỳ tác giả

Biến chứng nhẹ:

 Sốt

 Rối loạn cảm giác vùng mặt: Biểu hiện lâm sàng là đau và tê mặt do việc tắc mạch ảnh hưởng nuôi dưỡng đến dây thần kinh dưới hốc mắt (nhánh V2 của thần kinh tam thoa, dây V)

 Khít hàm do co thắt cơ nhai

 Loét phần mềm khẩu cái hoặc amiđan do tắc động mạch khẩu cái bé (một nhánh nhỏ của động mạch khẩu cái lớn)

Biến chứng nặng: Theo tác giả Merland [63] thì biến chứng của nút mạch khoảng < 0,1%; Walshe Peter [88]: 1%; Justin M Ortiz[54]: 11-25%, Pope L.E.R[68]: 17-27% Biến chứng của nút mạch có nhiều dạng từ nhẹ như đau mặt, sốt, loét amiđan cho đến những biến chứng nặng như mù, đột qụy, liệt mặt, liệt nửa người trong đó:

- Mù mắt do tắc mạch ảnh hưởng trực tiếp đến động mạch mắt, gây tổn hại võng mạc do các vòng nối giữa nhánh của động mạch cảnh ngoài và cảnh trong cụ thể như sau: Nhánh động mạch thái dương sâu trước và động mạch mắt, nhánh đm màng não phụ ( của động mạch hàm) với động mạch cảnh trong; nhánh đm đá của đm màng não giữa ( của động mạch hàm) với động mạch cảnh trong; nhánh động mạch hốc mắt của đm màng não giữa (động mạch hàm) với nhánh mắt của đm cảnh trong; nhánh cảnh (động mạch hầu lên của đm hàm) với động mạch cảnh trong

- Đột qụy: Nguyên do có sự thông nối giữa một số nhánh của động mạch hàm và nhánh của động mạch cảnh trong như sau:

14

 Động mạch lỗ tròn nhỏ và động mạch cảnh trong

 Động mạch màng não phụ và động mạch cảnh trong, nhánh

TK III và VII

 Nhánh cảnh và nhánh vòi nhĩ của động mạch hầu lên với động mạch cảnh trong

- Liệt VII ngoại biên do tắc mạch nhánh xương đá (của đm màng não giữa) và động mạch trâm chũm làm ảnh hưởng đến dây TK VII

1.2.5 Kết quả của làm nút mạch

Tỷ lệ thành công của nút mạch nhìn chung là cao (từ 80 - 100% tùy tác giả), cụ thể như sau:

 Pia Juul [67] là 71%; Hicks và Vitek [44], [87]: 90%; Rogmagli M [72]: 90-94%; Tseng EY [86]: 97% và Oguni T [66]: 74-97%

 Tác giả Tseng và cộng sư [86] tỷ lệ thành công 97% trong thời gian đầu sau khi thực hiện (không nói rõ thời gian) và 84% trong thời gian dài

 Theo Roberson GH [71] thì tỷ lệ thành công khi làm tắc mạch động mạch hàm trong là 85 - 89%

 Tác giả Vitek JJ [87] thì tỷ lệ thành công của việc làm tắc mạch là hơn 97%

1.3 Hệ thống mạch máu liên quan

1.3.1 Hệ thống cung cấp máu (Hình ảnh cơ thể học)[10],[20],[21],[41]

Nguồn cung cấp máu chủ yếu cho vùng đầu mặt là hệ cảnh gốc, trong đó động mạch cảnh trong cung cấp chủ yếu cho nội sọ và động mạch cảnh ngoài cung cấp chủ yếu vùng mũi xoang ngoài sọ

1 Động mạch sàng

2 Động mạch ngang mặt

3 Động mạch mặt

Hình1.2 Cung cấp máu vùng mặt

“Nguồn: Frank Netter (2002) [41]

1 Động mạch ổ răng dưới (đoạn 1)

2 Động mạch chân bướm (đoạn 2)

3 Động mạch khẩu cái xuống (đoạn 3)

4 Động mạch bướm khẩu cái(đoạn 3)

Hình1.3 Sự phân bố mạch máu vách ngăn mũi

“Nguồn: Frank Netter (2002) [41]

16

1 Động mạch hàm

2 Động mạch bướm khẩu cái

3 Động mạch sàng sau

4 Động mạch sàng trước

Hình1.4 Sự phân bố mạch máu cuốn mũi & vách mũi xoang

“Nguồn: Frank Netter (2002) [41]

1.3.2 Hệ thống cung cấp máu (Hình chụp qua DSA) [43]

Hình1.5 Động mạch chủ và hệ cảnh gốc (chụp DSA)

“Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” [43]

Đ.m cảnh gốc phải

Đ.m dưới đòn phải

Thân cánh tay đầu

Quai đm chủ

Đ.m cột sống trái Đ.m cảnh gốc trái Đ.m dưới đòn trái

Hình 1.6 Động mạch cảnh trong (DSA)

“Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” [43]

Hình1.7 Động mạch cảnh ngoài và các nhánh (DSA)

“Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” [43]

1.3.2.1 Giải phẫu động mạch hàm [46],[49]

Động mạch hàm (ĐMH) là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, sau khi tách ra từ động mạch cảnh ngoài ở phía sau cổ xương hàm dưới trong tuyến mang tai, đi ra trước giữa xương hàm dưới và dây chằng bướm hàm Sau đó ĐMH theo một đường đi khúc khuỷu vắt ngang

Đ.m thái dương

nông

Đ.m chẩm, nhánh cơ

Động mạch hàm

Động mạch mặt

Động mạch lưỡi

Đoạn qua vùng cổ Đ.m cảnh ngoài Đ.m cảnh gốc

18

mặt ngoài (đôi khi mặt trong) cơ chân bướm ngoài, rồi chui sâu vào khe chân bướm khẩu cái đến hố chân bướm khẩu cái và tận cùng bằng các nhánh tận ở đó

Đoạn 1: Nằm trước cơ chân bướm ngoài chủ yếu cung cấp máu nuôi tổ chức xương quanh đó Động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não giữa, động mạch nhĩ trước và động mạch tai sâu

Đoạn 2: Nằm ngay cơ chân bướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương và màng não Động mạch thái dương sâu trước, động mạch thái dương sâu sau, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm và động mạch má

Động mạch thái dương sâu trước: Chạy ngang qua mặt ngoài cơ chân bướm ngoài (CCBN) đến cơ thái dương Động mạch này sau đó thông với động mạch thái dương giữa Nếu động mạch hàm nằm sâu CCBN thì động mạch thái dương sâu sau uốn quanh bờ dưới và mặt ngoài của CCBN đi đến cơ thái dương nuôi cơ và màng xương sọ, cánh lớn xương bương

Động mạch cơ cắn: Xuất phát từ động mạch hàm, cùng với dây thần kinh

cơ cắn chạy qua khuyết hàm dưới Động mạch cơ cắn chạy giữa mỏn lồi cầu xương hàm dưới và bờ sau gân cơ thái dương đến mặt trong hay mặt sâu của cơ cắn để nuôi dưỡng cơ, bao khớp

Các nhánh chân bướm: Cung cấp máu cho CCBN và CCBT

Động mạch má: Chạy hướng ra trước và xuống dưới cùng với thần kinh má, nằm sát phía trong với bờ trước của gân cơ thái dương và mỏnm quạ xương hàm dưới

Ở mặt ngoài của CCBN, động mạch chạy xuống dưới và ra trước giữa đầu dưới của CCBN và cơ thái dương, băng chéo qua chân trước cơ thái dương đến khoảng giữa cớ cắn và cơ má, động mạch này còn phân nhánh tận nuôi cơ má, niêm mạc má và nôi thông với các nhánh của động mạch mặt, động mạch ngang mặt

Đoạn 3: Cung cấp máu nuôi vùng xương và niêm mạc Gồm những đm, đó là động mạch dưới ổ mắt, động mạch huyệt răng trên sau, động mạch ống chân bướm, động mạch khẩu cái xuống và động mạch bướm khẩu cái Các nhánh chính của động mạch hàm trong

Các nhánh của đoạn I

2 Động mạch tai sâu & màng nhĩ dưới

3 Động mạch màng não giữa

4 Động mạch ổ răng dưới

Các nhánh của đoạn II & III

5 Động mạch thái dương sâu; 9 Đm ổ răng trên

6 Động mạch chân bướm; 10 Đm dưới ổ mắt

7 Động mạch cơ cắn; 11 Đm Bướm khẩu cái

8 Động mạch má; 12 Đm khẩu cái xuống

13 Động mạch ống chân bướm

20

Hình1.8 Động mạch hàm và các nhánh (cơ thể học)

“Nguồn: Johennes W; Chihiro Yokochi (2002)[46]

Hình1.9 Động mạch hàm và các nhánh (Chụp DSA)

“Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” [43]

Theo một số tác giả[8],[11],[29],[45],[46],[52],[58]: Chảy máu mũi có liên quan chính đến đoạn 2 và 3 của động mạch hàm, trong đó đoạn 3 với các nhánh sau, đó là đm dưới ổ mắt, đm ổ răng trên, động mạch khẩu cái xuống và động mạch bướm khẩu cái

Đ.m ngang mặt

Đ.m màng não giữa,

nhánh trước

Đ.m thái dương sâu trước

Đ.m thái dương sâu giữa

Đm dưới ổ mắt

Đ.m bướm khẩu cái

Đ.m khẩu cái xuống

Đ.m huyệt răng trên

Đ.m màng não giữa, nhánh sau

Đ.m thái dương nông Đ.m màng não giữa

Các nhánh cơ nhai Đ.m huyệt răng dưới

Hình1.10 Đ.m bướm khẩu cái và các nhánh (DSA)

“Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” [43]

Động mạch ổ răng trên sau (huyệt răng sau) là một nhánh khá to, xuất phát từ động mạch hàm ở hố thái dương trước khi vào hố chân bướm khẩu cái, động mạch này có thể xuất phát từ một thân chung với động mạch dưới hốc mắt, động mạch ống chân bướm và động mạch thái dương sâu

Động mạch khẩu cái xuống (ĐMKCX) là một nhánh tận của ĐMH xuất phát ở chân bướm khẩu cái Động mạch chạy vào hố chân bướm khẩu cái rồi qua ống khẩu cái lớn, tại đây động mạch tách ra các nhánh mũi sau dưới vào ổ miệng cùng với các nhánh mũi của thần kinh khẩu cái Các nhánh mũi nuôi cuốn mũi dưới và thành ngoài hốc mũi

Nhánh chính của động mạch này chui qua lỗ khẩu cái lớn Một hoặc hai nhánh nhỏ hơn là động mạch khẩu cái bé đến ổ miệng nuôi khẩu cái mềm, phần trên amiđan khẩu cái và nối thông với các nhánh của động

Đ.m bướm khẩu cái, nhánh vách ngăn sau

Đ.m bướm khẩu cái, các nhánh mũi bên

sau

Đ.m huyệt răng trên

(đ.m ổ răng trên)

22

mạch khẩu cái lên Từ lỗ khẩu cái lớn động mạch khẩu cái lớn chạy qua trước ở lớp dưới niêm mạc khẩu cái cứng trong một rãnh ở giữa mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mặt trong của mỏm huyệt răng

ĐMBKCX chạy một khoảng ngắn trong hố chân bướm khẩu cái rồi vào ống khẩu cái lớn, dài khoảng 10mm ở trong ống ở phía dưới trước và hướng vào phía trong để thoát ra lỗ khẩu cái lớn ở vùng răng hàm trên thứ

2 và 3

Hình1.11 Động mạch hàm, đoạn qua lỗ bướm khẩu cái (DSA)

“Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” [43]

Động mạch bướm khẩu cái (ĐMBKC)

Là nhánh tận của ĐMH cung cấp máu cho hốc mũi, chạy từ phần trên của hố chân bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái vào hốc mũi, ĐMBKC phân

ra các nhánh nuôi cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và niêm mạc mũi, các nhánh nhỏ hơn xuyên qua thành ngoài hốc mũi đến niêm mạc xoang sàng, xoang trán và xoang sàng

Đoạn qua lỗ bướm khẩu cái Đ.m khẩu cái xuống

Đoạn qua lỗ bướm khẩu cái Đ.m khẩu cái xuống

Hình1.12 Động mạch hàm và các nhánh cho mũi

“Nguồn: Harnsberger H Ric 2006” [43]

1.3.2.2 Sự liên quan của tĩnh mạch

Hai bên hố yên có hai xoang tĩnh mạch, xoang này có nhiều khoang nhỏ, hay những đám rối tĩnh mạch Xoang hang nhận máu từ ổ mắt bởi tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới từ tĩnh mạch đi cạnh xương bướm Xoang hang được thông nối với xoang đá trên và xoang đá dưới, xoang bên, xoang sigma Xoang hang bên này được nối với xoang hang bên kia bởi xoang nối trước và xoang nối sau

Hình 1.13 Liên quan giữa các nhánh động mạch cảnh và xoang hang

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995"[21]

Đ.m bướm khẩu cái

Đ.m bướu khẩu cái, các nhánh mũi Đ.m khẩu cái xuống Đ.m thái dương

nông